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médico cirujano graduado en la
Universidad Estatal de Guayaquil,
Medico del Centro de especialidades
Nahin Isaños, Director Medico de
Lab. Recalcine, Director del
Dispensario medico del Cuerpo de
Bomberos de Guayaquil, Mayor del
Cuerpo de Bomberos de Guayaquil jefe
de la División Ambulancias Cuerpo
de Bomberos de Guayaquil, Instructor
de la Academia de Bomberos, Primap,
Brec, etc.
atención inicial del traumatizado
El primer paso
en la
atención
prehospitalaria de urgencia y en la
evaluaci? del paciente
politraumatizado, es evaluar la
escena del accidente y los
eventos ocurridos, dando
respuesta a las siguientes
interrogantes:
1.- ?Como se presenta
la escena?
2.- ?Qui? le peg?a
que?
3.- ?A que
velocidad?
4.- ?Que tan largo
fue el tiempo de detenci??
5.- ?Usaban las
vÚltimas alg? medio de protecci??
6.-
?Los cinturones de
seguridad
sujetaron adecuadamente a las
vÚltimas o se soltaron?
7.- ?Fueron las
vÚltimas expulsadas fuera del
veh?ulo?
Las
respuestas a estas preguntas deben
proporcionar información muy
importante para predecir el tipo de
da? que el accidentado (victima)
pueda tener.
Además esta valoraci? nos permite
establecer que la muerte
causada por lesiones puede ocurrir
durante este peRÃodo de tiempo o
sea luego del trauma, en la etapa
más precoz, la muerte sobreviene en
los primeros segundos o minutos
después del accidente y
generalmente es causada por
laceraciones cerebrales, de tronco
cerebral, de medula espinal alta,
lesiones cardiacas, ruptura de aorta
y grandes vasos. Muy pocos de estos
pacientes pueden ser salvados.
Tambi? podemos identificar en un
segundo momento de muerte ocurre
entre los primeros minutos y algunas
horas de producido el traumatismo
como consecuencia de hematoma
subdural o epidural, hemoneumot?ax,
ruptura del bazo, laceraci? hep?ica,
fractura de pelvis o lesiones más
tiples asociadas con hemorragia
severa.
Y en
un tercer momento o etapa más
tard?, la muerte sobreviene varios
d?s o semanas después del
traumatismo y suele ser secundaria a
sepsis o falla org?ica más tiple.
La calidad de la atención dada
durante cada una de las etapas
previas tiene influencia en el
pron?tico final y en esta ultima
fase. Por esta raz? la primera
persona que eval? y trata a un
politraumatizado tiene la
posibilidad de influir positivamente
en el resultado final.
Función de un
rescatador:
Llevar hasta el Hospital la mayor
cantidad posible de heridos vivos.
Otro principio fundamental incluye
que no se puede ofrecer a un
paciente cRÃoicamente traumatizado
los cuidados definitivos en el sitio
del accidente, por lo que hay que
trasladarlo lo más RÃoidamente
posible debidamente estabilizado a
un Hospital donde pueda cumplirse
este postulado.
HORA DORADA.
Es el tiempo que media entre el
momento del accidente y los cuidados
definitivos. La atención
prehospitalaria en el sitio del
accidente debe circunscribirse a los
primeros 10 minutos de esa hora, por
lo que algunos lo llaman los
10 minutos de
platino.
OBJETIVOS DE
LA ATENCION
PREHOSPITALARIA
-
Identificar RÃoidamente al
traumatizado con lesiones
cRÃoicas.
-
Establecer prioridades de
atención. (Triage).
-
Estabilizaci? esencial,
apropiada y eficiente tanto en
el campo como en el trayecto.
POLITRAUMATIZADO
Es
una entidad con daños
multisistÃpicos casi siempre de
naturaleza quiRÃogica con
necesidades especiales o especificas
de tratamiento que rebasan los
normales.
HAY
NECESIDAD DE:
-
Realizar una evaluaci? RÃoida
del paciente cRÃoicamente
traumatizado.
-
Tratamiento del estado de shock
e hipoxemia.
-
RÃoido transporte a un
Hospital adecuado.
EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE
En primer lugar
determinar en el paciente el estado
en que se encuentra en cuanto a sus
probabilidades de vida o muerte.
Deben establecerse paRÃoetros de
base de las condiciones
Respiratorias, Circulatorias y
Neurol?icas. A continuaci? buscar y
determinar la presencia de aquellas
condiciones que ponen en peligro la
vida para iniciar con urgencia la
intervenci? y resucitaci?.
Finalmente, deben identificarse y
manejarse todas las situaciones que
requieran de atención previa a la
movilizaci? del paciente. Todo debe
ser efectuado RÃoida y
eficientemente. Si existe trauma
multisist?ico, los pacientes en
estado cRÃoico no deben permanecer
en el escenario a menos que está
atrapados o existan otras
complicaciones que impidan el
transporte temprano. Administrar en
el sitio del accidente solamente los
cuidados tendientes a salvarle la
vida con objeto de circunscribir la
el tiempo de atención definitiva
del paciente a la
"Hora Dorada".
El escenario.
Existen tres factores b?icos para
efectuar la evaluaci? de la escena:
1.
Seguridad. 2. Escena. 3. Situaci?.
- Seguridad.
Evaluaci? de todos los peligros,
asegurarse de que ninguno existe
para la protecci? del paciente y de
los rescatadores evitando que estos
Últimos se conviertan en vÚltimas.
- Situaci?.
?Que fue lo que realmente pas?
Edad
y nútero de personas involucradas.
La
evaluaci? de los pacientes debe ser
efectuada de manera ordenada,
atendiendo primero aquellas
condiciones que ponen en peligro la
vida, en segundo lugar las que
pueden causar pérdida de una
extremidad y por ?timo el resto de
los problemas, lo que se conoce como
establecimiento de prioridades.
EVALUACION PRIMARIA
En el
paciente cRÃoico con trauma
multisistemico, es de primordial
importancia efectuar la
identificaci? y manejo de las
condiciones que ponen en peligro la
vida, realizando una evaluaci?
RÃoida y transporte temprano al
Hospital, sin descartar el hecho de
administrar un cuidado
prehospitalario significativo, lo
que en este caso puede traducirse
como:
Evaluaci? inmediata simult?ea
La
evaluaci? primaria está dirigida a
detectar las condiciones que ponen
en peligro la vida. La evaluaci?
secundaria del paciente identifica
lesiones que posiblemente ponen en
peligro las extremidades.
La
evaluaci? primaria comienza por la
obtenci? simult?ea de un panorama
global del estado Respiratorio,
Circulatorio y Neurol?ico del
paciente e identifica cualquier
hemorragia externa importante.
Los
cinco pasos de la evaluaci? primaria
quedan resumidos como sigue:
A. V? a?ea con control de
columna cervical.
B. Ventilaci?.
C. circulación y control de
hemorragias.
D.
D?icit Neurol?ico
(Miniexamen Neurol?ico) con un
más odo simplificado ARIP
que explora de forma RÃoida:
E. Exposici? y ex?en.
Resucitaci?
La
piedra angular de la resucitaci? es
la iniciaci? del manejo de la
hipoxemia y el shock.
El
apoyo ventilatorio debe ser iniciado
en el momento que sea detectado el
problema e incluir la administraci?
de altas concentraciones de ox?eno
tan pronto como sea posible y si el
paciente muestra signos de
insuficiencia ventilatoria con
niveles disminuidos de intercambio
de aire se hace necesario la
asistencia ventilatoria mediante
Bolsa de Reanimaci? con V?vula y
más cara (BVM).
Restablecimiento del sistema
cardiovascular a un estado de
perfusi? adecuada tan pronto como
sea posible, mediante la aplicaci?
en ruta hacia el hospital de dos
cat?eres EV gruesos y cortos por
abordaje venoso perif?ico
reemplazando volumen con
Ringer-Lactato. Control de la
hemorragia externa severa,
empaquetamiento RÃoido del paciente
para su transporte e iniciar de
forma RÃoida y segura su traslado
al Hospital. Lo anterior debe
acompa?rse de medidas convencionales
de tratamiento del shock, tales como
el mantenimiento de la temperatura
corporal y de posici? adecuada.
Adicionalmente considerar el uso de
Pantal? Neumédico Antishock (PNA).
EVALUACION SECUNDARIA
Consiste en la evaluaci? del
paciente de la cabeza a los pies. El
paciente severamente traumatizado no
debe ser retenido en el escenario
para efectuar esta evaluaci?, debe
ser transportado de forma inmediata.
Antes
de iniciar la evaluaci? secundaria
es necesario desvestir al paciente,
lo que se realiza dando un corte con
tijeras a la ropa en la parte
anterior de las mangas, pantalones y
porciones toRÃoicas y abdominales
de la misma, permitiendo su remoci?
por los lados.
En la
evaluaci? secundaria, se hace un
ex?en f?ico regional pormenorizado,
inspeccionando, percutiendo,
palpando y auscultando donde sea
necesario con el siguiente orden:
1. Cabeza
2. Cuello
3. T?ax
4. Abdomen
5. Pelvis
6. Extremidades
7. Ex?en
Neurol?ico
8. Ex?en
Sensorial
CUIDADOS EN EL ESCENARIO
Dentro de la evaluaci? y tratamiento
se encuentran incluidas las
destrezas de empaquetamiento,
transportaci? y comunicaci?.
Empaquetamiento
Siempre que se disponga de tiempo,
se debe efectuar la estabilizaci?
cuidadosa de las fracturas
utilizando f?ulas espec?icas, pero
cuando las condiciones del paciente
son cRÃoicas, todas las fracturas
deben ser estabilizadas en bloque
inmovilizando al paciente en una
tabla larga. Si es necesario las
heridas deben ser vendadas en forma
apropiada y el paciente inmovilizado
a la tabla.
Transportaci?
La
reevaluaci? del paciente y la
continuaci? de las medidas de
resucitaci? pueden ser efectuadas en
ruta al Hospital y este debe ser
elegido pensando siempre que sea el
más indicado donde reciba los
cuidados definitivos.
Comunicaci?
La
comunicaci? con el Departamento de
Urgencias debe iniciarse tan
RÃoidamente como sea posible,
transmitir al Hospital a donde van a
ser llevados los lesionados la mayor
cantidad de datos a fin de que este
se prepare adecuadamente para la
recepci?.
Igualmente importante son los
registros por escrito por que: Lo
que no aparece escrito, significa
que no fue hecho.
TRIAGE DE TRAUMA
El
objetivo del Triage es lograr la
mayor sobrevida posible de pacientes
lesionados.
Los
pacientes son clasificados en
diferentes categoRÃos con fines de
atención.
El
prop?ito del Triage es salvar el
mayor numero posible de pacientes,
determinado ello por las
circunstancias y recursos
disponibles. Las decisiones deben
ser tomadas en relaci? de quien
recibiRÃotratamiento primero o de
si lo recibiRÃo Las reglas
habituales acerca de salvar vidas en
la experiencia diaria, no se aplican
cuando existen vÚltimas en masas.
El
Esquema de Clasificaci? mas
recientemente utilizado divide a los
pacientes en cinco categoRÃos,
basado en las necesidades de
atención y probabilidades de
sobrevida.
Inmediato, Primera
Prioridad, Roja:
Pacientes cuya lesi?
es cRÃoica pero se puede resolver
en más imo tiempo con poco equipo,
con pron?tico bueno de sobrevida.
Retardado, Segunda
Prioridad, Amarilla:
Pacientes con
lesiones serias pero que no
requieren de manejo inmediato para
salvar su vida o su extremidad.
Expectante, Segunda
Prioridad, Amarilla:
Pacientes cuya lesi?
es tan severa que solo tienen una
más ima posibilidad de sobrevida.
más ima, Tercera
Prioridad, Verde:
Pacientes con
problemas menores que pueden esperar
a ser tratados, o que pueden incluso
ayudar en el rescate.
Fallecidos, Ultima
Prioridad, Negra:
Paciente que no
responde, sin pulso y sin
respiraci?.
MANEJO DE
LA VIA AEREA Y DE LA
VENTILACION
El
manejo médico integral del paciente
traumatizado implica asegurar que
cada c?ula del organismo sea
perfundida con la cantidad adecuada
de ox?eno a fin de prevenir el
metabolismo anaeRÃoico y mantener
el metabolismo aeRÃoico.
Existen tres componentes claves en
la ventilaci?:
1. Frecuencia Ventilatoria.
2. Volumen de cada respiraci?
(volumen ventilatorio)
3. Porcentaje de ox?eno en el
aire inspirado.
CONTROL DE LA VIA AEREA
Los
más odos de control de la v? a?ea
se pueden dividir en tres:
-
Manual
-
Mec?ico
-
Transtraqueal
El
uso de cualquiera de los tres,
requiere del control simult?eo de la
columna cervical, manteni?dola
alineada con el cuerpo.
METODOS MANUALES
La
lengua constituye la causa más
comás de obstrucci? en el paciente
inconsciente y puede lograrse su
desplazamiento mediante
Levantamiento Mandibular o con
Elevaci? del ment?.
METODOS MECANICOS
1. C?ulas orofaRÃogeas.
2. C?ulas nasofaRÃogeas.
1. Obturador Esof?ico (EOA).
2. C?ula de doble lumen: traqueal y
faRÃogeo (PTL) o Combi-Tube.
1. PTL.
2. Combi-Tubo.
1. Tubo Endotraqueal.
VENTILACION TRANSTRAQUEAL (VT)
La
ventilaci? transtraqueal es
necesaria para asegurar una v? a?ea
en el paciente traumatizado con
obstrucci? de la v? a?ea, en quien
la intubaci? es imposible.
La
indicaci? para ventilaci?
transtraqueal es la obstrucci? de la
laringe y las causas más frecuentes
son:
Los
más odos de ventilaci?
transtraqueal incluyen:
Se
debe seleccionar una maniobra de v?
a?ea en particular o maniobras
alternas de v? a?ea sobre una base
de individualizaci? de cada caso. La
selecci? debe basarse dependiendo de
las condiciones y necesidades del
paciente.
SUCCION
Antes
de efectuar succi?, el paciente debe
ser hiperventilado. La maniobra de
succi? no debe de demorar más de 5
a 10 segundos.
Los
mayores peligros de la succi? son la
hipoxia (por succi? prolongada),
retraso en la ventilaci?,
precipitaci? de arritmias por
estimulaci? vagal, e inducci? del
v?ito en presencia de reflejo
nauseoso conservado.
SHOCK Y RESUCITACION CON LIQUIDOS
El
primer paso es reconocer su
presencia y como segundo paso
identificar la causa probable, que
en la gran mayoRÃo de los pacientes
politraumatizados es hipovol?ico
aunque siempre es necesario
descartar la posibilidad de otro
tipo de shock.
La
hemorragia es la causa más comás
del estado de shock en el
traumatizado.
El tratamiento
inicial del shock se dirige a
restablecer la perfusi? de ?ganos y
células
con sangre oxigenada adecuadamente.
En el shock hemorRÃoico esto
significa aumentar la precarga o
restablecer un volumen circulante de
sangre mas que tratar de restablecer
la presi? del paciente o mejorar la
frecuencia del pulso. Por lo tanto,
los vasopresores está
contraindicados en el tratamiento
del shock hemorRÃoico.
La definici?
de shock no se basa en la presi?
arterial baja, la frecuencia del
pulso elevada, o en la
piel
sudorosa y fRÃo, estas son
meramente manifestaciones sist?icas
del proceso patol?ico global.
Alteraciones de l?uidos secundarias
a traumatismos de partes blandas
La
presencia de lesiones trauMédicas
severas de partes blandas y/o
fracturas complican el estado
circulatorio del paciente
traumatizado de dos maneras:
En
primer lugar, la sangre se acumula
en el sitio de la lesi?,
especialmente en el caso de
fracturas mayores. Ejemplo fractura
de tibia o hútero pueden causar
pérdidas de 750 ml y en fracturas
de f?ur, hasta 1500 ml.
El segundo
factor es el edema que
obligatoriamente se produce en los
tejidos
blandos que corresponde a l?uido
extracelular del cual forma parte el
plasma y por lo tanto tiene un
impacto directo en los cambios que
sufre el volumen sangu?eo
circulante.
EVALUACION
Evaluaci? Primaria
Al aproximarse
al paciente, se debe valorar la
situaci? general: posici? en que
está caido, coloración de la piel,
si está o no despierto, si hay
signos de hemorragia importante en
las ropas o en el
suelo
y cual fue la causa de la urgencia.
A continuaci? valorar el pulso del
paciente (carot?eo), temperatura y
humedad de la piel en tanto se le
pregunta que fue lo que sucedi?
Una
respuesta verbal indica que la v?
a?ea está abierta y se esta
llevando a cabo la ventilaci?. La
calidad de las respuestas es una gu?
del estado mental.
Los
signos tempranos de shock son la
aceleraci? del pulso y frialdad de
la piel por vasoconstricci?, por lo
que no se debe perder tiempo
identificando el estado de la presi?
arterial y pensar que todo paciente
politraumatizado taquic?dico y fRÃo
está en shock hipovol?ico hasta
demostrar lo contrario.
V?
a?ea, Ventilaci? y Oxigenaci?
La
primera y más importante
preocupaci? en el escenario, debe
ser asegurar una v? a?ea adecuada,
iniciar ventilaci? con ox?eno al
100% y transporte RÃoido.
Perfusi?
La valoraci?
de la perfusi? comienza con el nivel
del estado de
conciencia.
A menos que otra sea la causa, debe
asumirse que todo paciente ansioso
y/o agresivo presenta isquemia
cerebral y metabolismo anaeRÃoico.
El
siguiente punto en la evaluaci? de
la perfusi? es el pulso
-
Pulso radial no es palpable con
sist?ica por debajo de 80 mm Hg.
-
Pulso femoral no es palpable con
sist?ica por debajo de 70 mm Hg.
-
Pulso carot?eo no es palpable
con sist?ica por debajo de 60 mm
Hg.
Luego
valorar sus caracteRÃoticas y
fuerza, frecuencia y regularidad.
coloración de la piel, su
temperatura, llenado capilar y
presi? arterial.
MANEJO
El
manejo de un paciente en shock está
encaminado a cambiar el metabolismo
anaeRÃoico a aeRÃoico nuevamente,
tratarlo como en todo
politraumatizado realizando A B C D,
valorar empleo de PNA de ser
necesario y la reposici? del volumen
perdido.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Por
su importancia merece una menci?
especial ya que el trauma
craneoencef?ico es la causa
principal de muerte en pacientes
traumatizados. La ?ica historia que
puede obtenerse a menudo es la
proporcionada por testigos y la
relativa a la evaluaci? de la
escena, porque con frecuencia el
paciente se encuentra inconciente.
El cuidado RÃoido y eficiente en el
escenario es lo que hace la
diferencia entre la recuperaci? del
paciente y la presencia de secuelas
de d?icit neurol?ico o muerte.
Se
debe siempre asumir que en todo
paciente con lesi? craneoencef?ica
significativa puede coexistir una
lesi? de columna cervical hasta que
no sea radiol?icamente descartada.
EVALUACION
VENTILACION
El
primer paso consiste en evaluar v?s
aÃreas y ventilaci?, efectuando la
correcci? inmediata de cualquier
deficiencia encontrada.
PRESION SANGUINEA
La
elevaci? de la presi? arterial sin
causa aparente, refleja un alza en
la Presi? Intracraneal (PIC).
La
hipotensi? en casos de traumatismo
craneoencef?ico cerrado es un evento
raro y terminal. Cuando se presenta
debe atribuirse a sangrado en
cualquier otra parte y buscarse
espec?icamente.
PULSO
La
elevaci? de la PIC puede producir
bradicardia. El pulso RÃoido
constituye un grave signo a menos
que sea por otra causa explicable.
La elevaci? progresiva de la PIC
puede producir taquicardia, la cual
es un evento a menudo preterminal.
EXAMEN NEUROLOGICO
Recordar el más odo simplificado
ARIP y cuando se disponga de un
tiempo mayor, aplicar la escala de
coma de Glasgow.
EXAMEN DE CABEZA Y COLUMNA
Ex?en detenido de cabeza en busca de
lesiones externas que puedan
orientar a las lesiones subyacentes.
ASEGURAMIENTO
Lego
de la valoraci? y como resultado
final si el paciente no amerita un
traslado pronto debe se ser
asegurado y colocado en posici? anti
choque lo que permite el
restablecimiento y una adecuada
ventilaci? y circulación asegurando
al paciente sobre todo que no haga
recaÃdas o se pueda agravar por
lesiones subsecuentes.
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