Las lesiones vasculares más frecuentes suceden en las extremidades. En una revisión reciente en el Hospital Universitario San Vicente de Pa? de Medell? (Colombia), durante los años 1996-2000, de un total de 843 pacientes con lesiones vasculares, el 31% fueron de las extremidades superiores 28% de las inferiores, 21% trauma vascular abdominal, 10% de cuello y 10% de t?ax.  Los mecanismos de las lesiones en este grupo fueron: armas de fuego de carga ?ica en 49%, armas de fuego de carga más tiple en 10%, armas cortopunzantes en 33% y trauma cerrado en 7%.

El retraso en el Diagnóstico incrementa el riesgo de isquemia irreversible; por esto, el Diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son esenciales. El trabajo está dirigido al restablecimiento del flujo en las 6 horas siguientes al trauma. Aunque no hay un peRÃodo de oro absoluto para todas las lesiones, los resultados son menos favorables si la restauraci? del flujo no se puede asegurar durante ese intervalo. La presencia o ausencia de circulación colateral afecta este peRÃodo. Si hay adecuada circulación colateral, la extremidad seRÃomás tolerante a la isquemia y ese peRÃodo de oro podrÃa ser mayor de 6 horas.

Cuando la lesi? vascular es evidente, no hay discusi? acerca de la necesidad de restaurar el flujo ya sea de manera quiRÃogica o en algunas ocasiones por t?nicas endovasculares. En los casos menos obvios se requieren evaluaciones adicionales para aclarar el patRÃo de lesi?.

Ha habido una discusi? muy activa a trav? del tiempo sobre el momento de realizar una intervenci? quiRÃogica. La arteriograf? de rutina reemplaz?a la exploraci? quiRÃogica obligatoria que ten? una morbilidad significativa. Posteriormente se cuestion?la pRÃotica de este procedimiento obligado y en su lugar se propusieron la observaci? y la arteriograf? selectiva. La presencia de signos clÃnicos ?duros? o definitivos sugiere lesi? vascular e indica exploraci? quiRÃogica inmediata; ellos son: sangrado arterial, choque hemorRÃoico, ausencia de pulso, fRÃoito/soplo, hematoma en expansi? o signos de isquemia. En presencia de signos ?blandos?, posibles o dudosos tales como: antecedente de  sangrado, hematoma peque? que no aumenta de tamaño, signos que sugieren lesi? nerviosa, disminuci? del pulso y trayecto del proyectil en un territorio vascular, se debe sospechar lesi? vascular; sin embargo, no está indicada la exploraci? quiRÃogica obligatoria debido a la alta frecuencia con que resulta negativa; por lo tanto, se debe recurrir a los diferentes estudios Diagnósticos disponibles.

Frykberg y Dennis se refirieron a algunas situaciones que confunden la interpretaci? ClÃnica de los signos duros o definitivos de lesi? vascular: heridas por escopeta o carga más tiple, trauma grave de los tejidos blandos, fracturas conminutas, lesiones del op?culo toRÃoico y enfermedad vascular cRÃoica y propusieron que se haga arteriograf? cuando está presente alguna de ellas.

De la misma manera que la arteriograf? desplaz?a la exploraci? quiRÃogica rutinaria en la década de los años 80 debido a la alta incidencia de exploraciones quirúrgicas negativas y a la morbilidad consecuente, el an?isis juicioso de los hallazgos del examen f?ico condujo a la disminuci? del nútero de arteriograf?s practicadas.

En las situaciones ClÃnicas en que está indicada, la arteriograf? ha probado ser un examen altamente confiable para descartar lesi?: valor predictivo negativo 99-100%, sensibilidad 97-100%, especificidad 90-98% y una precisi? de 92-98%.¹⁰  Son indicaciones para realizar arteriograf? de extremidades traumatizadas las siguientes:  Lesiones por arma de fuego de carga más tiple, trauma cerrado, con o sin fractura, y disminuci? de pulso, luxaci? o luxofractura de rodilla o codo con o sin alteraci? del pulso,  trauma cerrado grave de los tejidos blandos, Diagnóstico tard? de lesi? arterial,  evaluaci? intra y postoperatoria de lesiones arteriales, seguimiento de lesiones arteriales tratadas en forma conservadora y  lesi? asociada a enfermedad oclusiva cRÃoica.   

La arteriograf? no es inocua; ocurren complicaciones entre 2 y 4% de los casos, en su mayoRÃo son menores.  En muchos hospitales transcurre tiempo mientras se puede realizar. Este retraso puede llevar a una isquemia irreversible si la extremidad tiene una circulación l?ite. SeRÃo por lo tanto muy ?il disponer de un estudio alternativo no invasivo de RÃoida ejecuci? y limitar la arteriograf? a los casos que requieren terapia endovascular.

En los Últimos años se ha incrementado el uso de la tomograf? helicoidal  en la evaluaci? de situaciones Médicas y quirúrgicas de urgencia. En el Hospital Universitario San Vicente de Pa? (HUSVP), de Medell?, Colombia,  se ha acumulado una interesante experiencia con la arteriograf? helicoidal computarizada para el Diagnóstico del trauma vascular de las extremidades. En  un peRÃodo de 19 meses (marzo de 1998 a septiembre de 1999) se evaluaron con angiotomograf? helicoidal computarizada 142 segmentos arteriales proximales de extremidades en 139 pacientes. Los estudios fueron interpretados por el radi?ogo de turno y luego, de manera retrospectiva, por dos radi?ogos expertos. Las lecturas de los estudios se compararon con los hallazgos quiRÃogicos, la arteriograf? convencional  y el seguimiento cl?ico. Se demostraron 61 lesiones. Las caracteRÃoticas operativas del estudio fueron: sensibilidad 95,1%, especificidad 98,7%, valor predictivo positivo 98,3% y valor predictivo negativo de 96,1% y no hubo diferencias entre la interpretaci? inicial del radi?ogo de turno y la evaluaci? por consenso de los radi?ogos expertos (Kappa = 1).²⁰

Este estudio y la experiencia posterior acumulada permiten concluir que la angiotomograf? helicoidal computarizada es un procedimiento seguro, confiable y

que puede constituirse en la prueba de oro para el Diagnóstico del trauma vascular en los segmentos proximales de las extremidades. El flujograma de actividades propuesto en la instituci? se presenta en la figura 1.

En poco tiempo se obtendRÃo imás enes más n?idas con la tecnolog? multicorte, por lo tanto se podrÃa esperar mejores resultados, examinar segmentos distales y  extremidades con proyectiles o esquirlas. (Figura 2)

Referencias bibliogRÃoicas

1.   Soto JA, más era F, Cardoso N, GuaRÃo N, Medina S. Diagnosis performance of helical CT angiography in trauma to large arteries of the extremities. J Comput Assist Tomogr 1999; 213: 321-339.

Soto JA, más era F, Morales C, Lopera JE, Holgu? D, GuaRÃo O, et al.  Focal arterial injuries of the proximal extremities: Helical CT arteriography as the initial method of diagnosis. Radiology 2001; 218: 188-194.