Las lesiones por quemaduras ocupan un importante lugar en el ?dice poblacional de los pacientes sometidos a grandes traumas; en pa?es desarrollados tales como EE.UU. en la década de los 70-80 se hospitalizaron alrededor de 100.000 pacientes con una mortalidad de 12.000 pacientes, esto va en aumento en la ?oca actual (aumento de poblaci? en Áreas urbanas, hacinamiento, mayores factores de riesgo).  Debemos de tomar en cuenta que no todos los pacientes van a un centro hospitalario, ya que alrededor de un 5% mueren en el lugar del accidente. 

Es con ese paciente que va al hospital con el que debemos lidiar todos aquellos médico s y paramédico s que nos dedicamos a tratar a estos pacientes.

FISIOPATOLOGIA

La quemadura se caracteriza por destrucci? de la piel que act? como barrera para protegerse del entorno, mantener la regulaci? t?mica, la homeostasis hidroelectrol?ica y evita infecciones bacterianas.

Su alteraci? fundamental es circulatoria, comprometiendo la macro y micro circulación, aumento de la permeabilidad capilar con escape de agua, electrolitos y prote?as, ocasionando un edema generalizado con hipovolemia, alterando la perfusi? tisular, con hipoxia, acidosis metab?ica y shock, as?mismo los cambios micro vasculares (vasoconstricci?) son mediados por la hipovolemia y la liberaci? de sustancias vasoactivas liberadas por el tejido quemado.

Hay también un edema intersticial y estacia circulatoria, con aumento del fibrin?eno y hemoconcentraci?.

Las infecciones contaminantes son de gran importancia para tener en cuenta, p?s siempre se encuentra presente y es una de las principales fuentes para combatir.

En el quemado se producen cambios importantes:

• En el manejo y distribuci? de agua, electrolitos y prote?as.

• En el equilibrio acido base.

• En el mecanismo de conservaci? de calor.

• En la respuesta integrada eje hipot?amo hipofisis-suprarrenal.

Manejo de agua electrolitos y prote?as, hay disminuci? del volumen plasmédico , el l?uido escapa al 3er. espacio y al exterior, en las primeras 48-72 horas aparece edema y aumento del espacio extracelular reteni?dose l?uidos en el espacio insterticial y disminuyendo en el intravascular, hay pérdida de prote?as en gran cantidad. 

Se manifiesta con:

• Hipotensi? arterial

• Taquicardia con colapso venoso perif?ico

• Reducci? P.U.C.

• Hemoconcentraci?, hipoalbueminervia (edema pulmonar y cerebral)

• Reducci? flujo sangu?eo

• Estacis circulatorio (tendencia a trombosis)

• Oliguria

• SOC hipovol?ico

• Hiper potasemás

En el metabolismo general los cambios se relacionan con la destrucci? del tejido producido por hipoxemia e infecci?, hay aumento del metabolismo general y proteico a expensas principalmente de la alb?ina, aumento del consumo de O2 con hipoxia tisular.

Liberaci? de ?idos org?icos  

• Disminuci? de eliminaci? de hidrogeniones por ri?n (acidosis).

• Alteraci? del mecanismo ?ido-bajo.

• Insuficiencia renal aguda por hipo-perfusi?, hasta taponamiento tubular.

• Eje hipot?amo-hipoficiario, por una secreci? aumentada de glucocorticoides y de tiroxina causan un aumento de la gluconeogenesis con aumento del metabolismo proteico, hiperglicemia, aparición de insulinazas y resistencia a la insulina.

• Liberaci? de ADH por la neuroliposis produciendo oliguria.

• Aumento de la aldosterona con retenci? de sodio y agua, y mayor excreci? urinaria de potasio.

• Mecanismo de conservaci? de calor alterados.

• Aumento de pérdida de agua por evaporaci?, con pérdida de energ?.

• Taquipnea aumenta la pérdida de calor.

• pérdidas insensibles aumentan 2 y 3 veces hasta un 40% con mayor consumo de energ?. 

PERIODOS EVALUATIVOS

Periodo agudo inicial (1era. Semana) 

• Dolor más impacto ps?uico.

• Reacci? neurog?ica con vaso dilataci? periférica.

• Alteraciones titulares y metab?icas (shock del quemado) alcanza su más imo en las primeras 48-72 horas del trauma..

• Hipovolemia por extravasaci? plasMédica..

• Shock hipovol?ico severo.

• Alteraciones electrol?icas y prote?icas a nivel intersticial.

• Intensa respuesta neurohormonal.

• D? 3 o 4 se normaliza permeabilidad.

• Disminuci? de aldosterona con poliuria. 

PeRíodo de transici? (intermedios)

• A partir del d? 7.

• Fusi? de edemas.

• Repitelizaci?.

• Quemado profundo hasta 4 a 5 semanas.

• Predominio de problemas típicos, s?ticos y nutricionales.

Causas de las quemaduras

Las más frecuentes:

• Por llama variando en extensi? y profundidad.

• El?tricas la energ? t?mica creada por el paso de la corriente destruye los tejidos sobre todo aquellos con mayor resistencia como piel y huesos, peligroso por su trayecto oculto y dificulta para localizar la totalidad de su extensi?.

• Qu?icas las menos frecuentes en nuestro medio, sea por ?idos o ?calis; dependiendo su gravedad de la concentraci?, tiempo del contacto, penetrabilidad y resistencia del tejido al agente casual.

EVALUACION

Superficie de quemadura la importante determinar el ?ea cRíoica de la quemadura, que es el porcentaje de superficie corporal en que no se puede compensar la perdida de fluidos y se deben instaurar l?uidos intravenosos para evitar el shock, los l?ites cRíoicos aparecen en quemaduras del 15% en adultos y el 10 en niños la regla más   aplicada es la regla de los 9.

ADULTOS

                        Cabeza                                    9%

                        Tronco anterior                       18%

                        Tronco posterior                     18%

                        Brazos                                    9%

                        Piernas                                  18%

                        Perine                                      1%

                        Cara                                         1%

LACTANTES Y NI?S

1 mes a 4 años             Cabeza                                 19%

                                   Miembros superiores               9 1/2% c/u

                                   Tronco entero posterior           32%

                                   Miembros inferiores                15% c/u

5 ? 9 años                   Cabeza                                  15%

                                   Miembros superiores               9 1/2 % c/u

                                   Tronco antero posterior           32%

                                   Miembros inferiores                 17% c/u

10 ? 14 años               Cabeza                                  13%

                                   Miembros superiores               9 1/2 % c/u

                                   Tronco antero posterior           32%

                                   Miembros inferiores                 18% c/u

Esta regla puede errar por exceso y por sobre valorar el tamaño de las quemaduras.

TRATAMIENTO PERI-OPERATORIO 

• Muy importante controlar la pérdida de l?uidos en las primeras 24 ? 48horas.

• Utilizamos f?mula de parkland (4cc lactato de ringer / kg / superficie quemada / 24 horas.  Se repone en las primeras 8 horas 50% del d?icit y el resto en las siguientes 16 horas. En los d?s subsiguientes se repondRíosi es necesario alb?ina, sangre total, y los requerimientos energ?icos.

MANEJO DE LA VIA AREA

Suministrar O2 humidificado, estar atento a la dificultad para tragar saliva, uso de más culos accesorios, estridor, examinar orofaringe y v?s respiratorias altas en busca de lesiones, tales como edemas que pueden obstruir las v?s respiratorias, quemadura facial, pelos nasales quemados, esputo manchado de holl?,  nos habla de lesiones en v? a?ea, ante esto el diagnostico se hace por broncoscopio, intubaci? con tubo fino, se debe estar atento a cambios posturales, en caso de no poder fijar con cinta adhesiva se utiliza seda amarrada a los diente.  Traqueostomás contra indicada en quemadura de cuello, actualmente se halla en aumento el uso de mascara laringea.

MONITOREO 

• P.A. en grandes quemadas usar l?ea arterial.

• P.V.C. cat?er se coloca en primera instancia.

• E.K.G. electrodos en Áreas libres de quemaduras, si no la hay sostenerlas con compresas está iles.

• OximetRío de pulso siempre debe utilizarse, en sitios alternos como lengua, pezones, pabell? auricular, labios, septun nasal cuando no es posible en los dedos.

• Capnograf? medir curva de CO2, por lo general son pacientes hipermetab?icos.

• Temperatura utilizar termás etros electRíoicos, esof?icos, Ríotales.

DROGAS ANESTESICAS 

• Premedicaci? más usada benzodeazepinas (midazolan).

• Utilizamos opiodes especialmente fentanyl y recientemente remifentanyl pero no olvidar medicaci? post-anestá ica para mantener analgesia.

• Anestéticos IV propofol y ketamina esta ?tima tiene una estabilidad a nivel de P.A. y un control de v? a?ea adecuado lo cual la convierte en una alternativa viable para más tiples anestesias los inconvenientes taquifilaxia, descenso o enmascaramiento de bajas en P.A., alucinaciones, se lo debe administrar siempre con una benzodiazepina.

• Los agentes inhalatorios como halotane, isorane, ethrane, fueron ampliamente utilizados, desde su introducci? hace 10 años el sevorane se ha vuelto nuestro agente de elecci?. 

RELAJANTES MUSCULARES 

• Evitar la succinil colina por su efecto al elevar los niveles de K+ que pueden llevar al paro cardiocirculatorio.

• Relajantes no despolarizantes los más usados, rocuronio, vecuronio, atracurio, son los más seguros y permiten repetidas utilizaciones.  Actualmente utilizamos la mascara laringea, debido a las numerosas curaciones a las que se deben someter el paciente quemado, justifica su utilizaci?, ya que evita las lesiones que pueden producir las numerosas intubaciones.  

MANEJO DE DOLOR

Opiodes

• Los más usados morfina recomendada en altas dosis, disminuye el disstres post ?traumédico .

• El fentanilo en bolo para el tratamiento operatorio y post-operatorio da excelentes resultados, otros opiodes también son utilizados.

Ketamina

• Usada en dosis analg?icas suprime las propiedades temporales y espaciales de la hiperalgesia, dando un mejor resultado que la morfina.

Acetaminofen

• Es un analg?ico suave con efecto antipiRíoico en niños e infantes y en combinaci? con opiodes da excelentes resultados, precauci? en tratamiento a largo plazo por la toxicidad hep?ica.

Aines

• De utilidad en dolor moderado, o asociado a opiodes, reduce inflamaci? y dolor.  Riesgo de sangrado digestivo y deterioro renal se deben tener presentes.