Intensivista - Especialista en microbiolog?
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El hígado graso o Esteatosis es un cuadro clínico muy frecuente que en general se diagnostica en forma casual durante rastreos ecogrúnicos de abdomen (hígado hiperecogúnico) realizados para la evaluación de diferentes patologías .
Normalmente el hígado tiene 5g de contenido de grasa por cada 100g de peso, siendo los fosfolácidos los que más abundan llegando a constituir aproximadamente hasta el 50% del contenido total, en menos proporción (7%) se hayan los triglicácidos y colesterol no esterificado (1).
Por lo tanto el Diagnóstico de hígado Graso se establece cuando el órgano tiene más de un 5% de su peso total con contenido lipidito y predominante constituido por triglicácidos. Para entender mejor esta enfermedad es necesario conocer anatópicamente como es el hígado normal y como cambia cuando se acumula con grasa.
ASPECTO MACROSCOPICO
EN LAS FOTOS SUPERIORES SE PUEDE COMPARAR EL ASPECTO MACROSCOPICO DE UN HIGADO NORMAL CON UN HIGADO GRASO ( STEATOSIS ).
EN LAS FOTOS INFERIORES IGUAL COMPARACION AL CORTAR EL HIGADO, COMO VEN EL HIGADO GRASO ES DE MAYOR TAMaño Y DE COLORACION AMARILLA.
LA MAGNITUD DE LA ACUMULACION DE GRASA EN EL HIGADO ES VARIABLE
EL HIGADO NORMAL ESTA DIVIDIDO EN DOS LOBULOS, DERECHO E IZQUIERDO Y CADA
LOBULO EN CIENTOS DE LOBULILLOS
ASPECTO MICROSCOPICO
CADA LOBULILLO ESTA CONSTITUIDO POR MILLONES DE CELULAS HEPATICAS DISTRIBUIDAS EN CORDONES DENOMINADOS SINUSOIDES POR LOS QUE CIRCULA LA SANGRE
EN EL CENTRO DE CADA LOBULILLO ESTA LA VENA HEPATICA CENTRAL Y EN LA PERIFERIA LAS LLAMADAS
TRIADAS PORTALES QUE SE CARACTERIZAN PORQUE
TIENEN UN CONDUCTO BILIAR, UNA RAMA DE LA ARTERIA HEPATICA Y OTRA DE LA VENA PORTA.
TRIADA PORTAL NORMAL
TRIADA PORTAL RODEADA DE AREAS DE HIGADO GRASO
ACUMULACION DE GRASA EN HIGADO, FOTO BAJO PODER
HIGADO GRASO, FOTO MAYOR PODER
Cuando se estudia la acumulaci? de grasa en el hígado se deben de considerar dos escenarios
1) Que la acumulaci? de grasa no sea muy fuerte ni progresiva y no este asociada a inflamación hepótica en lo que se denomina ESTEATOSIS
ESTEATOSIS = ACUMULACION DE GRASA EN CELULAS HEPATICAS
2) Que la infiltración con grasa sea más pronunciada y daño a las células hepáticas produciendo inflamación en lo que se denomina ESTEATOHEPATITIS.
ESTEATOHEPATITIS = ACUMULACION DE GRASA EN CELULAS HEPATICAS + INFLAMACION
Hay que aclarar que cuando nos referiremos a esteatohepatitis sería a la forma no alcohótica ( No secundaria a la ingesta de alcohol )
Estas dos terminolog?s ( esteatosis y esteatohepatitis ) son con mucha frecuencia confundidas y aunque tienen mucho
en comás su pronóstico es diferente
ES IMPORTANTE SABER QUE LA ESTEATOHEPATITIS MANTENIDA POR años PUEDE DESENCADENAR ENCIRROSIS AL HIGADO
LA ESTETOHEPATITIS MANTENIDA POR años ES UNA DE LAS PROBABLES CAUSAS DE CIRROSIS DE CAUSA DESCONOCIDA O CRIPTOGENETICA
ETIOLOGIA
Son varias las razones que pueden originar HIGADO GRASO ( ESTEATOSIS ), por lo que se ha visto en la necesidad de clasificar las causas para mejor comodidad de estudio de la enfermedad (2).
PATOGENIA
Los mecanismos patogúnicos por los cuales puede desarrollarse el hígado graso no está completamente dilucidados. Sin embargo se sospecha que las causas pueden ser por alteraciones metabásicas intrínsecamente originadas en la propia célula hepótica o como consecuencia de un aporte de grasa y/o carbohidratos hac? el hígado que supere la capacidad secretora de los lácidos por ?te órgano (3).
PATOGENIA
Los mecanismos patogúnicos por los cuales puede desarrollarse el hígado graso no está completamente dilucidados. Sin embargo se sospecha que las causas pueden ser por alteraciones metabásicas intrínsecamente originadas en la propia célula hepótica o como consecuencia de un aporte de grasa y/o carbohidratos hac? el hígado que supere la capacidad secretora de los lácidos por ?te órgano (3).
La posibilidad de evolución de esteatosis a esteatohepatitis se ha podido establecer a través de diferentes estudios de seguimientos de éstos pacientes, los mismos que han permitido establecer pautas de vigilancia para determinar quienes tendrán mejor o peor pronóstico (4).
En la población pediátrica (6), también ha sido demostrada la existencia de ésta enfermedad que igualmente puede variar desde una simple Esteatosis a una Esteatohepatitis. Hasta el momento no se conoce porqué un paciente puede evolucionar de una fase aparentemente benigna de Esteatosis a una fase de mal pronóstico de Esteatohepatitis. Sin embargo existen diferentes hipótesis que tienen un buen sustento cientúnico para pensar que hay diferentes mecanismos patogúnicos entre los cuales hay que citar:
1) Resistencia a la Insulina: Esta hipótesis se basa en el hecho que muchos de éstos pacientes con Esteatohepatitis no Alcohótica, ( no secundaria a ingesta de alcohol ), presentan marcadores bioquímicos de resistencia a la insulina ( HORMONA PANCRE?ICA que regula carbohidratos y grasas ) año en ausencia de obesidad ?diabetes (7). El mecanismo de resistencia a la insulina puede ser desde el punto de vista de la acción de la insulina tanto a nivel perifísico como sobre la célula hepótica (8).
1.a: La resistencia a la acción de la Insulina a nivel del hepatocito bloquear? la glucogénesis y en su lugar se incrementar? la formación de glucógeno por vías diferentes a la glucosa (Neo-glucogénesis). (Fig.3)
(Fig. 3) Consecuencias de la Resistencia periférica a la Insulina
1.b: La insulina normalmente mediante un proceso conocido como Lipog?esis convierte a los ácidos grasos libres (AGL) en triglicácidos (Tg) mediante: (1) la oxidaci? en las mitocondrias del hepatocito, (2) oxidaci? perisosomal o (3) a través de un proceso de resterificaci?. Estos (Tg) son posteriormente empAquíetados en forma de Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), los cuales son exportados desde Aquíhac? el torrente circulatorio (9).
En los casos de resistencia a la Insulina se bloquean estas acciones y se origina un incremento en de los AGL y de Tg y bloquea la formación de éstos en Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Esto ocasionar? un incremento los dePólito de grasa (Triglicácidos) en el hígado, asi mismo se originara un proceso de peroxidaci? , que puede causar tanto la muerte celular, ( apoptosis ) como estimular a las células de hepatocito para que produzcan Colóneno y un proceso de fibrosis - cirrosis.
1) acción de los ácidos Grasos Libres: Esta hipótesis se basa en el hecho que hay pacientes con hígado Graso pero sin evidencias de Esteatohepatitis, que sin embargo tienen resistencia a la acción de la Insulina, lo Cuál indica que hay otros mecanismos que co-participan en el desarrollo de la misma. Por esto se postula que los ácidos grasos libres se forman como consecuencia de la resistencia a la Insulina ?por otras vías como: el Citocromo P450, la sobrecarga de hierro, Factor de Necrosis Tumoral, etc., los cuales actuar?n produciendo daño directamente sobre el hepatocito (10, 11). Además éstos ácidos grasos libres originar?n por si mismo también resistencia a la insulina, lo Cuál agravar? más ?te proceso. De ésta manera igual que en la hipótesis anterior se producir? por un lado daño directo del hepatocito así como aumento en la producción de Colóneno y fibrosis. (Fig.4).
(Fig.4) Consecuencias de la Resistencia a la Insulina en el Hepatocito.
ESTEATOSIS ?HIGADO GRASO vs ESTEATOHEPATITIS.
LA SINTOMATOLOGIA DE LOS PACIENTES CON ESTEATOSIS O ESTEATOHEPATITIS ES MUY VARIABLE.
PUEDE NO HABER SINTOMAS, SER ESCASOS O MODERADAMENTE MOLESTOSOS
AL EXAMEN FISICO DEL PACIENTE SE PUEDE APRECIAR:
EN GRAN NUMERO DE PACIENTES LA SOSPECHA DE HIGADO GRASO Y ESTEATOHEPATITIS SE HACE AL REALIZAR UNA ECOSONOGRAFIA O ULTRASONIDO DEL ABDOMEN SUPERIOR QUE PIDE EL MEDICO ESPECIALISTA AL RADIOLOGOCOMO PARTE DE UNA EVALUACION GENERAL DEL PACIENTE
SIN EMBARGO LO MAS IMPORTANTE PARA QUE EL MEDICO PUEDEA DIFERENCIAR ENTRE UNA ESTEATOSIS Y UNA ESTEATOHEPATITIS SON LOS EXAMENES DE LABORATORIO EN DONDE LAS PRUEBAS HEPATICAS SON CLAVES
ESTEATOSIS = PRUEBAS HEPATICAS NORMALES
ESTEATOHEPATITSI = PRUEBAS HEPATICAS ANORMALES
Es muy importante una cuidadosa historia Clínica (13), en donde la investigación acerca de la ingesta de alcohol (14) y medicamentos o drogas debe ser muy minuciosa, especialmente si conocemos que los fármacos pueden causar alteraciones 10 a 50 días después de la ingesta (15). Asímismo es importante tener presente que pueden existir hepatopat?s tópicas adquiridas por sustancias que pueden estar en el ambiente, como ha sido reportado anteriormente (16). Por otro lado los pacientes debería tener negativos los marcadores de hepatitis viral B, C, D,G, etc.
En pacientes asintomédico s, un momento de dificil decisión es que hacer cuando óticamente contamos con la presencia de un hígado graso hecho por ecografía, con pruebas hepáticas tanto bioqué icas como serolóticas virales normales. Para saber Cuál es el verdadero grado de lesión que existe en ese momento en el órgano, habrֵía que recurrir a la biopsia hepótica ya que es el estudio histolúnico de la muestra que nos va a indicar la presencia o ausencia de ciertos tipos de lesión y por lo tanto a orientar sobre el pronóstico del paciente. Sin embargo ?te es un procedimiento rechazado por los pacientes. No obstante siempre habrֵíaque evaluar los riesgos-beneficios de ésta medida que nos da mucha información y en manos expertas tiene pocas complicaciones. En la actualidad el requerimiento de la biopsia hepótica es controversial.
Al realizar una biopsia de hígado, la muestra debe ser interpretada por un médico patólogo con experiencia en el estudio de ?te tejido y debe tener la información Clínica pertinente para que mediante ésta, junto con las técnicas de tinción respectivas se haga la descripci? microscótica siguiendo las recomendaciones del último consenso de expertos en hepatología realizados recientemente.
En relación a las pruebas de laboratorio existen varias que orientan a establecer como posible esteatosis no alcohótica, como la relación Transferrina desilada / Transferrina total (17), AST mitocondria / AST total (18), Aumento de la Pseudocolinesterasa (19), sin embargo ninguna de ellas ha sido del todo sensible y específica como para ser consideradas como pruebas de rutina, además son costosas y dificiles de realizar.
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
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Autor:
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Dr.
JAIME BENÍTES SOLÍS
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