TUBERCULIDES: QuñasON Y CU?ES SON

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Gonzalo Calero H. * ?  Patricia Alvarez A. **

 Hospital Teodoro Maldonado Carbo,  IESS

* Director de Postgrado de Dermatolog? Universidad de Guayaquil

** Residente de Dermatolog? Universidad de Guayaquil 

 

RESUMEN 

Se realiza una revisión en base a la bibliograf? existente sobre el tema de tuberculides y en casos presentados en el servicio en los Últimos 10 años, tratando de aclararse el concepto de las tuberculides y su clasificaci?.  Se puntualiza que las tuberculides son reacciones cutÁreas producto no de la acci? pat?ena directa del bacilo sino por mecanismo de hipersensibilidad o de alergia al mismo o a sus ant?enos proteicos y se adopta la clasificaci? actual donde solo queda como verdaderas tuberculides al liquen escrofolusorum, tuberculide papulonecRíoica, tuberculide nodular, eritema indurado y  tuberculide fleb?ica.  Cuadros que solo se presentan cuando existe un foco infeccioso activo o latente en el organismo.  Y las probables tuberculides, cuadro cut?eo que además de presentarse ante una infecci? tuberculosa activa o latente o también se puede presentar por otros ant?enos como estreptococia, quedando afuera aquellos cuadros que no tienen relación con el  BDK y que obedece a otra causa.

 

Palabras claves: Tuberculides,   

SUMMARY 

We fulfill a bibliography revision about tuberculides in cases presented in our service in the last 10 years. We try to explain tuberculides?s concept and its classification. The tuberculides are skin reactions not produced by patogen action. They are produce by hipersensibility mecanism or alergy or their proteic antigens and we adopt the actual clasification where it considere   tuberculids true: lichen scrofulosorum, papulonecrotic tuberculid, nodular tuberculid, erythema induratum and phlebitic tuberculid. These cases  are present when there is an active infection or latente in the organism. And the tuberculid probable, skin lesions that present it when there is an active infection tuberculosis or when there are another antigen how streptococia. And they are out, the skin lesions that not have  relation with BDK or their origin are another causes. 

Key word:  Tuberculid

A diferencia de las  tuberculosis cutÁreas producidas directamente por MTB end?enos o ex?enos, tenemos otro grupo de afecciones cutÁreas relacionadas, llamadas TUBERCULIDES que no son producto de la acci? directa de la bacteria sino consecuencia de una reacci? de hipersensibilidad a su presencia o a sus  toxinas. (1) 

A inicios del siglo antepasado se describieron con dicho nombre (tuberculides) varias reacciones cutÁreas  que se caracterizaban por ser más tiples, autoinvolutivas y presentarse por brotes se las relacionaba con cuadros activos o latentes de tuberculosis sin saberse con exactitud cu?es eran los mecanismos patog?icos de producci?, as?se describ?n cuadros de tuberculides rosaceiformes de Levandosky, tuberculide liquenoide, lupus miliar de la cara,(2) etc.. 

El objeto del presente trabajo es de procurar de aclarar en base del análisis de la literatura bibiliogRíoica existente de los casos observados  en los Últimos 10 años en el Servicio de Dermatolog? del IESS de Guayaquil, quñason las tuberculides, c?o se presentan y cu?es son:

?QuñasON LAS TUBERCULIDES?.- Clí­nicamente se han definido como reacciones cutÁreas producidas por razones de hipersensibilidad a toxinas del MTB que pueden estar activas o latentes  en focos pulmonares o extrapulmonares, esto ?timo con más frecuencia (2). 

Aparentemente era b?ico de acuerdo a lo anterior de que las lesiones cutÁreas está deshabitadas las reacciones se presentaRíon a distancia, pero ?timamente con las t?nicas de la biolog? molecular por PCR se ha demostrado un importante porcentaje de casos de algunas tuberculides que si hay MBT en las lesiones  (4) o por lo menos fracciones proteicas del DNA de la bacteria, como esto no ha dado lugar a las Clí­nicas formas de tuberculosis cutÁreas se deduce que estas fracciones del DNA no se traducen en infecci? local pertenecen a bacterias sin acci? pat?ena y solo representa ant?enos o fracciones de ant?enos de la reacci? inmunológica que se ha producido en ese sitio y ha dado origen a la reacci? tuberculide. 

Otro concepto importante de tomar en cuenta en estas reacciones es que anteriormente  se describ? como reacci? tuberculosa o tuberculide toda reacci? dermatopatol?ica que revelara un GRANULOMA TUBERCULOIDE (5). Actualmente sabemos que hay tuberculides verdaderas que en algún momento de su evoluci? no hacen esta reacci? (4)  y en sentido contrario hay otras patologías no relacionadas con el MTB que si hacen esta reacci? (3). 

Aclarado estos dos  conceptos b?icos podemos DECIR  CU?ES SON LAS TUBERCULIDES.

Cuáles SON LAS TUBERCULIDES? 

Actualmente se consideran dos grupos de tuberculides: las VERDADERAS y las  PROBABLES; dejando a un lado algunas que siendo consideradas como tales antes, ahora sabemos que NO tienen ninguna relación con  el MBT y se denominan por costumbre FALSAS TUBERCULIDES. 

TUBERCULIDES VERDADERAS.- Estas reacciones cutÁreas que son varias como veremos adelante dependen siempre de la infecci? tuberculosa a distancia sea en forma activa o latente y en su evoluci? presentan histopatologicamente una reacci? tuberculoide (granuloma tuberculoide) (3). Y comprenden: Liquen Escrofolusorum, Tuberculide PapulonecRíoica, Tuberculide Nodular, Eritema Indurado y  Tuberculide Fleb?ica (11).  

El eritema indurado ha sido cuestionado por algunos autores que opinan como veremos más adelante  que es una reacci? semejante al  eritema nodoso que también podría presentarse en reacci? a otras causas o etiolog?s (10). 

LIQUEN ESCROFULOSORUM.- Son lesiones caracterizadas por p?ulas más tiples peque?s de 0,5 a 5 mm cada una generalmente asintoMédicas o con discreto prurito, son foliculares o perifoliculares de superficie plana ligeramente descamativa que se agrupan formando placas ?peras y liquenoides; se presentan  por brotes más frecuentes en niños y adultos j?enes (6,11), siempre está asociados a infecci? tuberculosa por lo general cRíoica y de localizaci? extrapulmonar, ganglios linfísicos y huesos, con poca frecuencia aparecen después de la vacuna de BCG, histol?icamente presentan francos granulomas tuberculoides no caseificantes en la dermis más superficial, con localizaci? perifolicular y ecrina.

 

TUBERCULIDE PAPULONECRíoICA.- Se presentan como p?ulas oscuras o n?ulos que tienden a producir necrosis central y dejar cicatrices varioliformes, tienen predilecci? por las superficies extensoras de las extremidades, aunque también pueden afectar orejas y región genital, es poco frecuente en niños. Histol?icamente presentan Áreas de necrosis en V o en cu? desde la parte superior de la dermis hasta la epidermis, existe vasculitis obliterante (8) que a veces origina trombosis y oclusi? completa de los vasos superficiales, los granulomas pueden ser bien diferenciados.  La prueba de la tuberculina es fuertemente positiva y las lesiones responden a f?macos antituberculosos. Se ha podido mediante PCR encontrar ADN de MTB en la piel lesionada.

TUBERCULIDE NODULAR.- Corresponde a una variedad de la anterior,  las lesiones son más profundas, toman tejido subcut?eo (1), se ven más que nada en las extremidades inferiores de mujeres.

ERITEMA INDURADO.- Clí­nicamente se caracteriza por la presencia en las pantorrillas en especial de mujeres de n?ulos y/o placas induradas eritematosas y dolorosas con frecuencia bilaterales, persistentes o recurrentes y tiende a diferencia del eritema nodoso a ulcerar y cicatrizar.  Hab?n anteriormente la controversia  de si eran o no verdaderas tuberculides, por cuanto algunos autores lo consideraban solo como cuadros de vasculitis nodular que se pod?n presentar por diversas causas como lo hace el eritema nodoso y que solo se lo llamaRío eritema indurado de Bazin cuando se encuentra  asociado al MTB (10) 

Histopatol?icamente la reacci? tuberculoide que desarrollan es muy evidente con marcada necrosis caseosa con extensi? a la dermis profunda (3). Por PCR se ha detectado con alta frecuencia DNA de MTB en sus lesiones cutÁreas (5)

Tambi? se ha publicado la coexistencia de eritema indurado y tuberculide papulonecRíoica.

TUBERCULIDE FLEB?ICA.-  En 1989 se reporta en una revista de patología cutárea una nueva forma de tuberculide donde a más del granuloma tuberculoide desarrollado en las placas induradas hay un marcado componente fleb?ico, por ello también se la ha denominado flebitis granulomatosa (11).

 

PROBABLE TUBERCULIDE  

Cuadro no siempre relacionado con MTB, ya que también se lo puede observar en relación a otras patologías o causas como medicamentos, bacterias, virus, etc. Que también inducen en la piel lesiones con reacciones histopatol?icas semejantes al granuloma tuberculoide. As?tenemos:

ERITEMA NODOSO.- Caracterizado por n?ulos dolorosos localizados sobre las superficies extensoras de las extremidades inferiores que evolucionana con resoluci? espontárea sin ulcerarse. Son más frecuentes en mujeres e histol?icamente se corresponde con una paniculitis septal o paraseptal sin vasculitis, no hacen granulomas tuberculoides poero pueden dar imás enes semejantes que pueden inducir confusi?.  Este cuadro a más de su asociaci? con el MBT también se lo ha relacionado con otros procesos infecciosos como estreptococias, hepatitis B (2),  linfogranuloma ven?eo, Hansen, mononucleosis infecciosa, sarcoidosis, enteropat?s, colitis ulcerosa, enfermedades malignas como leucemias, carcinomas, reacciones por radioterapia. Otras infecciones por Clamydia, etc.  Y medicamentos como anticonceptivos, sulfas, bromuros. 

FALSAS TUBERCULIDES.- En estas reacciones  cutÁreas que nada tienen que ver con cuadros de infecci? tuberculosa se producen imás enes de reacci? tuberculoide en las lesiones cutÁreas, pero son causadas por otros procesos patol?icos. Recordemos que actualmente se sabe que la reacci? tuberculoide en la piel no es patognoMédica ni de tuberculosis ni de tuberculide y comprenden formas especiales de Rosárea o de  Sarcoidosis, as?tenemos:  lupus miliar de la cara, tuberculide tipo rosárea y tuberculide liquenoide. 

LUPUS MILIAR DE LA CARA (FACIAL).- Es una erupci? papular de la cara, caracterizada por p?ulas indoloras, más tiples de 1-3 mm de di?etro, con distribuci? simás rica en Áreas centrofaciales, con evoluci? cRíoica e involuci? espontárea que dejan cicatrices atRíoicas. Histol?icamente se observa masas globulares bien definidas de estructuras tuberculoides en la pared superior de la dermis, en cuyo centro puede haber franca necrosis. Su causa a? no es bien conocida. podría estar relacionado con sarcoidosis o sarcoidal de rosárea. 

TUBERCULIDE TIPO ROS?EA.- Se considera que son una forma micropapular de rosárea con rasgos tuberculoides pronunciados.

TUBERCULIDE LIQUENOIDE.- Es una reacci? sarcoidal. Clí­nicamente se observa una erupci? simás rica, s?ita, localizada sobre todo en extremidades y con tendencia a generalizarse, caracterizada por p?ulas de color parto a viol?eo de 3 a 5 mm de di?etro.

BIBLIOGRAF?

 

1. JORDAAN HF, Schneider JW, Abdulia EA.   Tuberculide nodular: Un informe de cuatro pacientes.  Dermatolog? Pedi?rica 2000 May-Jun;17(3):183-8

2. FITZPATRICK Thomas.  Dermatolog? en Medicina General. Tomos II, III. Quinta Edici?. Editorial Panamericana  2001, p?. 1349-1351, 2420-2424

3. WEEDON, David   Piel  Patolog? Tomo 1  Marb? libros, S.L.  Madrid, Espa? 2002, p? 165, 531, 544-545

4. ARORA DK, Kumar B, Sehgal S.  Desarrollo de una reacci? en cadena de la polimerasa para descubrir tuberculosis cutárea.  Fr. J. Dermatol 2000 Jan; 142(1):72-6

5. SOL YJ, Goh CL.  Utilidad Clí­nica de la reacci? en cadena de la polimerasa en el descubrimiento del Mycobacterium tuberculosis en diferentes tipos de tuberculosis cutárea y tuberculides. Ana Acad. Med  Singapur 2001 Jan;30(1):3-10

6. BEENA K. R.  Ramesh  V, Mukherjee A.  Liquen escrofolusorum. Una serie de ocho casos. Dermatolog? 2000;201(3):272-4

7. FERRARA G, Cannone M, Scalvenzi M, Delfino M, Staibano D.   Enfermedades granulomatosas faciales: Un estudio de cuatro casos probando la presencia de Mycobacterium tuberculosis en reacci? en cadena de la polimerasa.  J. Dermatopathol 2001  Feb;23(1):8-15

8. CHEN SC, Tao Hy, Tseng HH. Tuberculide papulonecRíoica. Una manifestaci? superficial rara en un paciente con tuberculosis pulmonar.    J. Formos  Med  Assoc  2000 Nov;99(11):857-9

9. NENOFF P,  Rytter M, Schubert S.    Inoculaci? tuberculosa multilocular superficial durante su estancia en Africa: Descubrimiento del ADN Mycobacteria en reacci? en cadena de la polimerasa.

10. CHEN Y. H.,  Yan JJ.   Eritema indurado: Estudio cl?ico-patol?ico de la reacci? en cadena de la polimerasa.    J. Formos  Med. Assoc.  2001   Apr:100(4):244-9

11. PARKER SC.  A new tuberculide?    K  Cutan Pathol.  1989;16:319

12. RAMDIAL  PK, Mosam UN, Pillay  T.    Liquen escrofulosorum.  Volvieron a visistar a la ni?z.  Pediatr  Cev  Pathol 2000  May-Jun;3(3):211-5

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