TUBERCULIDES: Que son Y
CuálES SON
Gonzalo Calero H. * ? Patricia Alvarez A. **
Hospital Teodoro Maldonado Carbo, IESS
* Director de Postgrado de Dermatología Universidad de
Guayaquil
** Residente de Dermatología Universidad de Guayaquil
RESUMEN
Se realiza una
revisión en base a la bibliograf? existente sobre el tema de
tuberculides y en casos presentados en el servicio en los Últimos
10 años, tratando de aclararse el concepto de las tuberculides y su
clasificación. Se puntualiza que las tuberculides son
reacciones cutáneas producto no de la acción pat?ena directa del
bacilo sino por mecanismo de hipersensibilidad o de alergia al mismo
o a sus ant?enos proteicos y se adopta la clasificación actual donde
solo queda como verdaderas tuberculides al liquen escrofolusorum,
tuberculide papulonecRÃoica, tuberculide nodular, eritema indurado
y tuberculide flebásica. Cuadros que solo se presentan
cuando existe un foco infeccioso activo o latente en el organismo.
Y las probables tuberculides, cuadro cutóseo que además de
presentarse ante una infección tuberculosa activa o latente o
también se puede presentar por otros ant?enos como estreptococia,
quedando afuera Aquíellos cuadros que no tienen relación con el
BDK y que obedece a otra causa.
Palabras claves:
Tuberculides,
SUMMARY
We
fulfill a bibliography revision about tuberculides in cases
presented in our service in the last 10 years. We try to explain
tuberculidesís concept and its classification. The tuberculides are
skin reactions not produced by patogen action. They are produce by
hipersensibility mecanism or alergy or their proteic antigens and we
adopt the actual clasification where it considere
tuberculids true: lichen scrofulosorum, papulonecrotic tuberculid,
nodular tuberculid, erythema induratum and phlebitic tuberculid.
These cases are present when there is an active infection or
latente in the organism. And the tuberculid probable, skin lesions
that present it when there is an active infection tuberculosis or
when there are another antigen how streptococia. And they are out,
the skin lesions that not have relation with BDK or their
origin are another causes.
Key word: Tuberculid
A diferencia de las
tuberculosis cutáneas producidas directamente por MTB endíaenos o
ex?enos, tenemos otro grupo de afecciones cutáneas relacionadas,
llamadas TUBERCULIDES que no son producto de la acción directa
de la bacteria sino consecuencia de una reacción de hipersensibilidad
a su presencia o a sus toxinas. (1)
A inicios del siglo
antepasado se describieron con dicho nombre (tuberculides) varias
reacciones cutáneas que se caracterizaban por ser más
tiples, autoinvolutivas y presentarse por brotes se las relacionaba
con cuadros activos o latentes de tuberculosis sin saberse con
exactitud Cuáles eran los mecanismos patogúnicos de producción, así se
describ?n cuadros de tuberculides rosaceiformes de Levandosky,
tuberculide liquenoide, lupus miliar de la cara,(2) etc..
El objeto del
presente trabajo es de procurar de aclarar en base del análisis de la
literatura bibiliogRÃoica existente de los casos observados
en los Últimos 10 años en el Servicio de Dermatología del IESS de
Guayaquil, Que son las tuberculides, cómo se presentan y Cuáles son:
?Que son LAS
TUBERCULIDESão.-
Clínicamente se han definido como reacciones cutáneas producidas
por razones de hipersensibilidad a toxinas del MTB que pueden estar
activas o latentes en focos pulmonares o extrapulmonares, esto
último con más frecuencia (2).
Aparentemente era
búnico de acuerdo a lo anterior de que las lesiones cutáneas está
deshabitadas las reacciones se presentaRÃon a distancia, pero
óptimamente con las técnicas de la biolog? molecular por PCR se ha
demostrado un importante porcentaje de casos de algunas tuberculides
que si hay MBT en las lesiones (4) o por lo menos fracciones
proteicas del DNA de la bacteria, como esto no ha dado lugar a las
Clínicas formas de tuberculosis cutáneas se deduce que estas
fracciones del DNA no se traducen en infección local pertenecen a
bacterias sin acción pat?ena y solo representa ant?enos o fracciones
de ant?enos de la reacción inmunológica que se ha producido en ese
sitio y ha dado origen a la reacción tuberculide.
Otro concepto
importante de tomar en cuenta en estas reacciones es que
anteriormente se describ? como reacción tuberculosa o
tuberculide toda reacción dermatopatolótica que revelara un GRANULOMA
TUBERCULOIDE (5). Actualmente sabemos que hay tuberculides
verdaderas que en algún momento de su evolución no hacen esta reacción
(4) y en sentido contrario hay otras patologías no
relacionadas con el MTB que si hacen esta reacción (3).
Aclarado estos dos
conceptos búnicos podemos DECIR CuálES SON LAS TUBERCULIDES.
Cuáles SON LAS
TUBERCULIDESão
Actualmente se
consideran dos grupos de tuberculides: las VERDADERAS y las
PROBABLES; dejando a un lado algunas que siendo consideradas
como tales antes, ahora sabemos que NO tienen ninguna relación con
el MBT y se denominan por costumbre FALSAS TUBERCULIDES.
TUBERCULIDES
VERDADERAS.-
Estas reacciones cutáneas que son varias como veremos adelante
dependen siempre de la infección tuberculosa a distancia sea en forma
activa o latente y en su evolución presentan histopatologicamente una
reacción tuberculoide (granuloma tuberculoide) (3). Y comprenden:
Liquen Escrofolusorum, Tuberculide PapulonecRÃoica, Tuberculide
Nodular, Eritema Indurado y Tuberculide Flebásica (11).
El eritema indurado
ha sido cuestionado por algunos autores que opinan como veremos más
adelante que es una reacción semejante al eritema nodoso
que también podrá presentarse en reacción a otras causas o
etiologías (10).
LIQUEN
ESCROFULOSORUM.-
Son lesiones caracterizadas por p?ulas más tiples pequeños de 0,5 a
5 mm cada una generalmente asintoMédicas o con discreto prurito,
son foliculares o perifoliculares de superficie plana ligeramente
descamativa que se agrupan formando placas ?peras y liquenoides; se
presentan por brotes más frecuentes en niños y adultos
jóvenes (6,11), siempre está asociados a infección tuberculosa por lo
general cRÃoica y de localización extrapulmonar, ganglios linfísicos
y huesos, con poca frecuencia aparecen después de la vacuna de BCG,
histolóticamente presentan francos granulomas tuberculoides no
caseificantes en la dermis más superficial, con localización
perifolicular y ecrina.
TUBERCULIDE
PAPULONECRÓNICA .-
Se presentan como p?ulas oscuras o nódulos que tienden a producir
necrosis central y dejar cicatrices varioliformes, tienen
predilecci? por las superficies extensoras de las extremidades,
aunque también pueden afectar orejas y región genital, es poco
frecuente en niños. Histolóticamente presentan Áreas de necrosis en
V o en Cuál desde la parte superior de la dermis hasta la epidermis,
existe vasculitis obliterante (8) que a veces origina trombosis y
oclusi? completa de los vasos superficiales, los granulomas pueden
ser bien diferenciados. La prueba de la tuberculina es
fuertemente positiva y las lesiones responden a fármacos
antituberculosos. Se ha podido mediante PCR encontrar ADN de MTB en
la piel lesionada.
TUBERCULIDE NODULAR.-
Corresponde a una variedad de la anterior, las lesiones son
más profundas, toman tejido subcutóseo (1), se ven más que nada en
las extremidades inferiores de mujeres.
ERITEMA INDURADO.-
Clínicamente se caracteriza por la presencia en las pantorrillas en
especial de mujeres de nódulos y/o placas induradas eritematosas y
dolorosas con frecuencia bilaterales, persistentes o recurrentes y
tiende a diferencia del eritema nodoso a ulcerar y cicatrizar.
Hab?n anteriormente la controversia de si eran o no verdaderas
tuberculides, por cuanto algunos autores lo consideraban solo como
cuadros de vasculitis nodular que se podían presentar por diversas
causas como lo hace el eritema nodoso y que solo se lo llamaRÃo
eritema indurado de Bazin cuando se encuentra asociado al MTB
(10)
Histopatolóticamente
la reacción tuberculoide que desarrollan es muy evidente con marcada
necrosis caseosa con extensión a la dermis profunda (3). Por PCR se
ha detectado con alta frecuencia DNA de MTB en sus lesiones
cutáneas (5)
también se ha
publicado la coexistencia de eritema indurado y tuberculide
papulonecRÃoica.
TUBERCULIDE FLEbásica.-
En 1989 se reporta en una revista de patología cutárea una nueva
forma de tuberculide donde a más del granuloma tuberculoide
desarrollado en las placas induradas hay un marcado componente
flebúnico, por ello también se la ha denominado flebitis
granulomatosa (11).
PROBABLE TUBERCULIDE
Cuadro no siempre
relacionado con MTB, ya que también se lo puede observar en relación
a otras patologías o causas como medicamentos, bacterias, virus,
etc. Que también inducen en la piel lesiones con reacciones
histopatolóticas semejantes al granuloma tuberculoide. Asítenemos:
ERITEMA NODOSO.-
Caracterizado por nódulos dolorosos localizados sobre las superficies
extensoras de las extremidades inferiores que evolucionana con
resolución espontárea sin ulcerarse. Son más frecuentes en mujeres e
histolóticamente se corresponde con una paniculitis septal o
paraseptal sin vasculitis, no hacen granulomas tuberculoides poero
pueden dar imás enes semejantes que pueden inducir confusión.
Este cuadro a más de su asociación con el MBT también se lo ha
relacionado con otros procesos infecciosos como estreptococias,
hepatitis B (2), linfogranuloma venóseo, Hansen, mononucleosis
infecciosa, sarcoidosis, enteropat?s, colitis ulcerosa, enfermedades
malignas como leucemias, carcinomas, reacciones por radioterapia.
Otras infecciones por Clamydia, etc. Y medicamentos como
anticonceptivos, sulfas, bromuros.
FALSAS TUBERCULIDES.-
En estas reacciones cutáneas que nada tienen que ver con
cuadros de infección tuberculosa se producen imás enes de reacción
tuberculoide en las lesiones cutáneas, pero son causadas por otros
procesos patolúnicos. Recordemos que actualmente se sabe que la
reacción tuberculoide en la piel no es patognoMédica ni de
tuberculosis ni de tuberculide y comprenden formas especiales de
Rosárea o de Sarcoidosis, asítenemos: lupus miliar de la
cara, tuberculide tipo rosárea y tuberculide liquenoide.
LUPUS MILIAR DE LA
CARA (FACIAL).-
Es una erupci? papular de la cara, caracterizada por p?ulas
indoloras, más tiples de 1-3 mm de diámetro, con distribuci? simás
rica en Áreas centrofaciales, con evolución cRÃoica e involuci?
espontárea que dejan cicatrices atRÃoicas. Histolóticamente se
observa masas globulares bien definidas de estructuras tuberculoides
en la pared superior de la dermis, en cuyo centro puede haber franca
necrosis. Su causa año no es bien conocida. podrá estar relacionado
con sarcoidosis o sarcoidal de rosárea.
TUBERCULIDE TIPO
ROSãoEA.-
Se considera que son una forma micropapular de rosárea con rasgos
tuberculoides pronunciados.
TUBERCULIDE
LIQUENOIDE.-
Es una reacción sarcoidal. Clínicamente se observa una erupci?
simás rica, síita, localizada sobre todo en extremidades y con
tendencia a generalizarse, caracterizada por p?ulas de color parto a
violóseo de 3 a 5 mm de diámetro.
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