TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN ESTUDIO DE LESIONES VISCERALES EN 163 CASOS (EMERGENCIA DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA)

. DR. FERNANDO MONCAYO ASNALEMA: médico RESIDENTE IV H.L. V. . . DR. José BARRERA TOALA: médico CIRUJANO.
. DR. DANIEL RODRíoUEZ SILVESTRE: médico CIRUJANO.
. DR. H?TOR más DEZ CONTRERAS: médico CIRUJANO.
. DR. WILSON TENORIO MINA: médico CIRUJANO.


RESUMEN

De los 163 pacientes operados en Unidad de Emergencia del Hospital Luis Vernaza, 90% son hombres y 10% son mujeres con una edad promedio de 28.7 años.

La ultrasonografía fue el medio de Diagnóstico en un 70% de los casos, se detect?líquido peritoneal en un 60% de los casos con 5 falsos negativos, se detect?estado et?ico en un 70% con trauma asociado en un 36.6%.

La causa más comás del trauma cerrado fue el accidente de tRíosito.

PALABRAS CLAVES:
Trauma abdominal, Trauma cerrado.

SUMMARY

Of the 163 patients operated at the Emergency unit of the "LUIS VERNAZA" hospital, 90% were men and 10% were women, with a mean age of 28. 7 years.
Ultrasound was diagnostic in 70% of cases, disclosed the presence of free intraperitoneal fluid in 60% of cases 5 false negatives, etilic state was detected in 70%, they were associated injuries in a 36.6 % The most common cause was traffic- accident.

Key words: ABDOMINAL TRAUMA, BLUNT TRAUMA

INTRODUCCION

La frecuencia de traumatismo s abdominales (1-2-3) contin? en aumento siendo la mortalidad más alta en aquellos que sufren traumatismo s contusos (trauma cerrado) que los que tienen traumas penetrantes.(4) A menudo el paciente está consciente, por intoxicaci? alcoh?ica, toxicoman?, choque o lesiones concurrentes de la cabeza (T. CE.).

Definitivamente los accidentes de tRíosito ocupan el primer lugar como causa de trauma cerrado de abdomen, siendo el ?gano más frecuentemente lesionado el bazo (5- 6), en segundo lugar el hí­gado (7-S) y luego riñón, vejiga, etc.

En nuestro hospital hemos atendido pacientes con trauma cerrado de abdomen cuyo mecanismo de lesi? y forma de presentaci? han sido diversos, entre ellos:

a) Mecanismo de Lesi?.- (9)

1.- Por aumento brusco e intenso de la Presión abdominal creado por fuerza externa que puede provocar rotura de vÚlceras huecas el estallido de un ?gano sácido.
2.- Por comprensión de las vÚlceras abdominales, entre la fuerza aplicada a la pared anterior y la jaula toRíoica posterior o la columna vertebral, puede causar una herida por aplastamiento (hí­gado, bazo, etc.).
3.- La fuerza brusca de deslizamiento puede provocar desgarre de óganos o ped?ulo vasculares (Mesenterio, ligamentos triangulares, gastroespl?ico, etc.).

b) Forma de Presentación.-(lO)

1. Síndrome de choque hipotensivo.- Palidez, sudoraci?, taquicardia, obnubilaci?, etc..
2. Síndrome de peritonitis.- Fiebre, taquicardia, dolor abdominal e hipersensibilidad.

MATERIAL Y METODO

Se examinaron retrospectivamente 163 historias con Diagnóstico de trauma cerrado de abdomen comprobados, para verificar el ?gano más frecuentemente lesionado, mecanismo de lesi? y traumas asociados. Además examinaremos el más odo de Diagnóstico más confiable.

RESULTADOS

En nuestro estudio de 163 pacientes operados con Diagnóstico de trauma cerrado de abdomen comprobados, 143 pacientes corresponden al sexo masculino y 20 al sexo femenino, de todos ellos el ?gano más frecuente afectado fue el bazo seguido muy de cerca por el hí­gado, esto se debe a que ambos óganos (1112) poseen tejidos friables, es decir, que se desgarran o se aplastan con facilidad (13).

Las edades comprendidas entre 20 y 35 años, 80% fueron provocados por accidentes de tRíosito, 20% fueron provocados por ?idas, golpes contusos, etc.
Hubo estado de ebriedad en un 70% de los casos.



a) Organos lesionados: (14)

(Duodeno 3%, Colon 2%, P?creas 4%, Epipl? 2%)

b) Lesiones extra - abdominales acompa?ntes.

c) Ectomás s realizadas:

DISCUSION

El más odo de Diagnóstico en el trauma de abdomen depende de la estabilidad hemodin?ica del paciente.

Para valorar un trauma de abdomen cerrado ESTABLE debemos de valemos de varios paRíoetros desde:

a) EXAMEN FISICO.- (cuadro No. 1) A menudo los pacientes con traumas cerrados de abdomen son dif?iles de valorar cuando se ve por primera vez en el departamento de emergencia, ya que muchos tienen lesiones sintoMédicas en otras partes del cuerpo (Tc.E.) o lesiones adyacentes al abdomen (t?ax) o por encontrarse en estado de choque, intoxicado por alcohol, drogas, etc. por lo cual se imponen muchas modalidades de Diagnóstico en estos pacientes. (15)

b) LABORATORIO.- Una disminución en el hematocrito seriado en el momento refleja pérdida intravascular de sangre. Un aumento en la amilasa s?ica puede referimos lesiones pancre?icas (también aumenta en lesiones de paRíoida y de testá ulos).

c) ECOGRAFIA.- En nuestra Emergencia (H.L.Y.) hemos utilizado con mucha frecuencia la ultrasonografía en caso de trauma cerrado estable antes de una Cirugía (16). Debido a su bajo costo, rapidez para realizarlo, no ser invasivo y su buena resoluci? en manos capacitadas, permite examinar además t?ax, retroperitoneo, permite la detección de colecciones l?uidas (sangre libre en cavidad). No es muy selectivo para diagnosticar perforaci? de vÚlceras huecas, pues no se puede distinguir entre el aire intraluminal del extraluminal.

d) RADIOGRAFIA.- Es poco concluyente en los traumas cerrados de abdomen estables, pero pueden observarse lesiones relacionadas como fracturas de las costillas, que en el lado izquierdo pueden provocar trauma espl?ico, el aire subdiafragmédico nos habla de perforaci? de vÚlceras huecas (se observa en RX de t?ax con el paciente de pie) (17).

Las fracturas de pelvis pueden provocar descenso del hemat?rito y de la Presión arterial que puede confundimos. Algunos autores calculan que se requieren por lo menos 800cc de sangre intraperitoneal para que se observen algunos signos radiol?icos como el signo de la franja (separaci? del colon ascendente o descendente del peritoneo parietal por interposición de líquidos), signo de la oreja de perro (opacidad bilateral a cada lado de la vejiga).

d) PARACENTESIS.- No es un examen confiable y tiene un bajo porcentaje de efectividad. Algunos autores dictaminan que para que sea positiva para paracentesis debe haber más de 200 cc de sangre libre en cavidad.

f) LAVADO PERITONEAL.- No es selectivo en traumas retroperitoneales y consiste en realizar una incisi? subumbilical e introducir un cat?er de di?isis (alto costo) o una sonda Nelaton y pasar por ? a la cavidad peritoneal, un litro de soluci? salina durante 5 a 10 minutos, luego se extrae el líquido por sif? y se envía a laboratorio para cuantificar según la norma (cuadro No. 2).

g) TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.- Proporciona imás enes excelentes de las vÚlceras abdominales y su resoluci? es igual para óganos sácidos como: hí­gado, bazo, páncreas, riñón, etc., es el mejor más odo de estos casos, pero de alto costo económico.

CONCLUSIONES

El trauma abdominal ha ido incrementóndose paulatinamente a? tras a? y esto también es proporcional al incremento de los accidentes de tRíosito, teniendo como denominador comás a la ingesta excesiva de alcohol (en nuestro trabajo se detect?ebriedad en un 70% de los casos). El ?gano más comás mente afectado fue el bazo y luego el hí­gado, esto se debe probablemente a que ambos óganos son de consistencia friables, es decir que se desgarran o se aplastan con facilidad, las lesiones vesicales fueron también comunes y ?tas se asociaron principalmente a fracturas de pelvis.

El principal más odo de Diagnóstico que se utiliz?fue la ultrasonografía por su bajo costo y su facilidad para detectar líquido (sangre) intraperitoneal. La tomograf? computarizada fue la segunda forma de Diagnóstico con más exactitud. Sobretodo en los traumatismos de vÚlceras s?idasYS)

Actualmente la Cirugía de acceso mínimo (laparascop?) se ha establecido por s? misma como un instrumento de utilidad para los pacientes traumatizados; en el futuro promete posibilidades excitante s en este campo. (19-20-21-22)

La estabilidad hemodin?ica del paciente constituye un más odo de selecci? muy importante para el tratamiento "no operatorio" en un grupo muy seleccionado de pacientes con trauma cerrado de abdomen sobretodo en los traumas hep?icos. (23-24-25)



CUADRO I EXAMEN FISICO

INSPECCION: EQUIMOSIS, ABRASIONES, ETC. EN EL ABDOMEN

PALPACION: DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA, DEFENSA MUSCULAR, SIGNO DE REBOTE.

PERCUSION: DISMINUCION DE LA MATIDEZ H,EPATICA, O TIMPANISMO EXTENSO.

AUSCULTACION: DISMINUCION DE LOS RUIDOS HIDROAEREOS, SILENCIO ABDOMINAL POR ILEO REFLEJO

CUADRO 11 LAVADOPERITONEAL
 

BmLIOGRAFIA

1. TOM SHIRES.- "Traumatismos". Principio de Cirugía 15. Cap. #6 Schwartz p?.197 Vol. I Ed. 6 1.995 Interamericana.
2.AFf. R.-Traumatismos "Washington - Manuel de Cirugía"
Cap. 28 P?. 372, 1.998, Ed. Marban.
3. MORENO M.- Traumatismo Abdominal Rev Cirugía Espa?la. Vol 50 No.6 Dic. 1991
4. CUSHINE B.- Traumatismo No penetrantes y penetrantes. ?Ha cambiado algo? Clí­nica quiRíogica de NorteaMédica
6/1997 P?. 1281
5. AGUILAR 1.-"Controversias en el tratamiento de las lesiones de bazo"
Rev. Cirugía Espa?la. Vol. 59 Marzo 1996 No.3 P? 28 6. PERERA P.- "lesiones de bazo". Cirugía 7. LOPETEGUI P.- "Trauma Hep?ico" Rev. Chilena de Cirugía. Vol. 42 Junio 1.990 No. 2 P?. 143.
8. CORNADO R.- "Trauma Hep?icos Hoy" Rev. Cirugía Espa?la. Vol. 59 Febrero 1.996 No. 2 P?. 99.
9. McANENA R.- "Valoración inicial de paciente con traumatismo abdominal NO penetrante". Clí­nica QuiRíogica
de NorteaMédica. 3/1990 P?. 503.
10. SAUNDERS C.- "Trauma de abdomen". Forma de Presentación.
Diagnóstico y tratamiento de Urgencia".
P?.313 1.994. 4 Ed.
11. MOORE E.- "Organ Injury Scaling Spleen and Liver". The Joumal of Trauma. Vol. 38 NoJ March 1995.
12. ELICIANO D.- "Algorithm for the management of adult blunt abdominal" Trauma. P?. 492 third edition.
13. TESTUT L.-"hí­gado - Bazo" Anatomás Humana. P?. 569 y 711 Vol. 4 Ed. 9.
14. MELERO P.-"Lesiones gastrointestinales en los traumatismos abdominales" Rev. Cirugía Espa?la. Vol 50 Diciembre 1991 No.6 P?. 465
15. FELICIANO D.- "Modalidad de Diagnóstico en caso de trauma abdominal". Clí­nica QuiRíogica de NorteaMédica
2/1991 P?. 243.
16. ROZYCKI G.- "Aplicaci? Clí­nica del Ultrasonido en los pacientes
traumatizados". Clí­nica QuiRíogica de NorteaMédica.
P?. 281 2/1995.
17. KRESTIN G.- "Perforaci? de vÚlceras huecas". Diagnóstico por Imás enes P?. 97. Primera Edici? 1997 Editorial Marban.
18. KNUDSON M.- Tratamiento No operativo de las lesiones de óganos sácidos "Clí­nica QuiRíogica de NorteaMédica" 6/1999 P?. 13445
19. IVATURY R.-Laparoscopia en el Nuevo siglo "Clí­nica QuiRíogica de
NorteaMédica". 6.1999. P?. 1273.
20. GUIJARRO G.- "Laparascopia en trauma abdominal". Emergencia en el trauma. Primera Edici? A? 2000 P?. 169.
21. PACHECO A- Laparascopia en trauma penetrante de abdomen.
Rev. Chilena de Cirugía. Vol. 49 No. I A? 1997
P?. 88.
22. HOUBOLD B.- Intrahepatic Subcapsular hematoma. "Surtical- Laparoscopy. Vol. 8 No. 4 1998 P?. 304
23. ARMEGOL M.- Tratamiento no operatorio de los Traumas Hep?icos. "Revista Cirugía Espa?la". 1991 No.50 P?. 446.