TRATAMIENTO CLINICO DE LAS ENFERMEDADES TROMBOEMBOLICAS  EN Cirugía ORTOPEDICA  CON HBPM

Reporte preliminar

DR. JAIME BENITES SOLIS MD FCCM

Medico especialista en medicina cRíoica y terapia intensiva, Hospital Miguel H. Alcí­var, Guayaquil-Ecuador 

RESUMEN: 

El  trombo-embolismo venoso (TEV) y la trombosis venosa profunda (TVP) es una comás y potencial seria complicaci? de la Cirugía ortop?ica. Esta demostrado la draMédica reducci? en la incidencia de TVP post-quiRíogica con la introducción de heparinas de bajo peso molecular (HBPM). La ?tima duración de la profilaxis post-quiRíogica para trombo-embolismo venoso (TEV) todavía está siendo confirmado aunque en la pRíotica la profilaxis es usualmente dada hasta que abandona el hospital (entre 5-14 d?s).              Como quiera recientes estudios han demostrado que el riesgo de TEV persiste durante 5 a 6 semanas posterior a una Cirugía ortop?ica. Este trabajo refleja la necesidad de redefinir el uso de trombo-profilaxis y el tratamiento ambulatorio con HBPM en Cirugía ortop?ica.

PALABRAS CLAVES: trombo-embolismo venoso (TEV), trombosis venosa profunda (TVP), Reemplazo total de cadera (RTC), Heparina de bajo peso molecular (HBPM).

ABSTRACT: 

Venous thromboembolism (VTE) and deep vein trombosis (DVT) is a common and potentally serious complication  of orthopaedic surgery . Demonstrated the dramatic reduction  in  the incidence  of  postoperative  DVT with the introduction  of low-molecular ?weight heparins (LMWHs) . The optimal duration  of postoperative prophylaxis for venous thromboembolism  (VTE) has yet to be confirmen although in practice prophylaxis is usually given until hospital discharge ( typically 5-14 days ). However recent studies have demonstrated that the risk of  VTE persists for 5-6 weeks following either orthopaedic surgery. This review refleeting the need to refine the use of thromboprophylaxis and ambulatory LMWHs therapy in orthopaedic surgery.

KEY WORDS:venous thromboembolism (VTE), deep vein thrombosis (DVT),  total hip replacement  (THR),  low ?molecular ?weight heparins (LMWHs).

INTRODUCCION: 

La profilaxis y el tratamiento de la enfermedad trombo-emb?ica  ha sido practicada por varias décadas. En 1972, un estudio multicentrico internacional  demostRíonbsp; la draMédica  disminución  en la incidencia  de TVP posquiRíogica, con heparina no fraccionada           (heparina standard).

La introducción de las heparinas fraccionadas, heparinas de bajo peso molecular (HBPM)  durante  la década  de los 80, marco otro gran paso en la terapia anticoagulante, al proveer un Ríoimen mas efectivo y seguro, comparado con heparina no fraccionada.

Sin embargo, al final de la década de los 90, la TVP y su principal secuela TEP y insuficiencia venosa postromb?ica, permanecen como principal  causa de morbi-mortalidad en el mundo desarrollado, combinada con una persistente tendencia a subestimar el riego de TVP y solo en esta ultima década que la trombo profilaxis ha sido ampliamente adoptada.

La eficacia y seguridad HBPM en la heparinizaci? profil?tica, esta fuera de duda y es incuestionable, en comparaci? con la heparina standard.

Las ventajas de las HBPM comparada con la heparina no fraccionada, es en cuanto a su versatilidad, ya que puede se usada tanto hospitalariamente como ambulatoriamente, debido a su administración subcutárea y no necesita de monitorizaci?, ?puede realizarse tratamiento a largo plazo en rangos anticoagulantes con heparinas fraccionadas (HBPM)?. Otras de las ventajas de las HBPM es que tienen una biodisponibilidad del 100%, cuando son administradas por vía subcutárea, debido a su buena absorci?, una vida media plasMédica de 2 a 4 veces mas prolongada  que las heparinas no fraccionadas (heparina standard ). Menor riesgo de fenómenos hemorRíoicos, baja incidencia de trombocitopenia inducida por heparina(TIH), debido a su baja uni? a las plaquetas.

PACIENTES  Y METODOS : 

Este estudio prospectivo, incluye a 3 pacientes a quienes se les realizo Cirugía  ortop?ica programada : Artroplastia total de rodilla (ATR), en 2 pacientes y artroplastia total de cadera (ATC), en 1 paciente , a lo largo del a? 2.000. Todos los pacientes fueron seguidos en el pre y  postoperatorio, y cuando fueron dados de alta  con  estudios venograficos no invasivos (eco doppler color por comPresión).

Se realizo, eco doppler por comPresión  de venas proximales y de la pantorrilla ( hueco popliteo),en el pre y post-quiRíogico.                                                                                                                          El  sexo de todos los pacientes es femenino y su edad promedia de 60 años (rango 50-70 años) , todas las pacientes tuvieron como complicaci? , trombosis venosa profunda de la pantorilla( trombosis venosa distal).

Las 3 pacientes recibieron tratamiento en el hospital y ambulatorio: con  una heparina de bajo peso molecular, Nandroparina calcica 15.000 AXa , correspondiente a 5.700 UI anti- Xa (0.6ml) inyecci?  subcutárea cada 12 horas.

El tiempo de tratamiento  ambulatorio fuera del hospital , fue arbitrario durante 2 meses.  A todos los pacientes se les realizo controles posteriores ambulatorios, con eco doppler por comPresión,  cada mes del tratamiento.

A todos los pacientes se realiz?un control basal de Exámenes de laboratorio biometRío heMédica completa, plaquetas, pruebas de coagulaci? (TP y TPT), fibrin?eno, Ac antifosfolácidos ( Ig G y Ig M ), anticoagulante l?ico, pruebas hep?icas. El primer d? de cada  semana se les  realizaba un control de plaquetas, y recuento  de glóbulos rojos.

Además se les practic?una densitometRío área antes del tratamiento y al finalizar el tratamiento, por la posibilidad de osteoporosis con el uso de HBPM.

RESULTADOS: 

Todas las pacientes tratadas presentaron  en el control  eco grafico, realizado en el primer mes de tratamiento, resoluci? de su trombosis distal Ninguna   present?complicaciones inherentes al tratamiento antitrombotico: sangrado, plaquetopenia, el control de las plaquetas se  realizaba el primer d? de cada semana, durante los  2 meses, que recibi?ambulatoriamente las inyecciones subcutÁreas de HBPM, además , se ped? un recuento de glóbulos rojos. 

En todos los pacientes hubo una buena tolerancia local a la inyecci? subcutárea periumbilical, ausencia de hematomas y de reacciones al?gicas de la piel.

Ninguna de las tres pacientes tuvo una evidencia de severa osteoporosis después del control con la densitometRío área.

DISCUSI?: 

Este estudio prospectivo, tiene muchas limitaciones debido al peque? universo de la muestra, y a la imposibilidad de realizar estudios Diagnósticos prequiRíogicos y post-quiRíogicos (venograf? y ecografías- doppler), en forma rutinaria a todos los pacientes, a pesar que en la instituci? donde se hizo el estudio, se realizan muchas Cirugías ortop?icas.  Los pacientes debeRíon tener entre su valoraci? prequiRíogica, un medio de Diagnóstico no invasivo. (por ejemplo: eco-doppler por comPresión), para diagnosticar enfermedad trombo embolica.

Los pacientes a quien se les realiza Artroplastia Total de Cadera, son candidatos de alto riesgo, para sufrir Enfermedad Tromboemb?ica Venosa (TEP Fatal y TVP) y esta alta incidencia es prevenible.( 1,2,3,4,5,6,7). La  Enfermedad Tromboemb?ica: TVP, TEP y muerte s?ita, son las complicaciones más graves de la Cirugía electiva de cadera.(8,9,10).     

En ausencia de medidas preventivas la TVP ocurre en 40-60% de pacientes que sufren RTC y Embolismo Pulmonar Fatal en 2.3-3.4% ( 2,5,6,8,11).

La profilaxis contra Enfermedad Tromboemb?ica, posterior a Artroplastia de Cadera, permanece controversial y solo es justificable si las complicaciones de tal profilaxis, no producen una morbimortalidad alternativa (por ejemplo: sangrado).

Dos metanalysis, demostraron que dosis bajas de Heparina no fraccionada y Heparina de bajo peso molecular, disminuyen la incidencia de Trombosis Venosa Profunda venograficamente diagnosticadas posterior al Reemplazo Total de Cadera, de un 45% a 23% , respectivamente(13). 

Es muy frecuente descontinuar la profilaxis, cuando el paciente abandona el hospital(14).   Hay insuficientes evidencias para recomendar Tromboprofilaxis posterior a la salida del hospital(15).Un estudio piloto, sugiere que un significativo riesgo de TVP, contin? al menos durante 2 meses post RTC(16).  La frecuencia de muerte s?ita post RTC, es elevada, por lo menos durante 3 meses(17).

El peRíodo de tiempo de profilaxis con Heparina de bajo peso molecular (HBPM), más efectivo es desconocido.

Estudios clínicos publicados, han reportado buenos resultados con la administración de 7 a 14 d?s.  Este peRíodo es arbitrario y está determinado por el tiempo de movilizaci? y el d? de alta del hospital. (18) 

Sin embargo, el uso de anestesia peridural o rAquíea, la comPresión neuMédica intermitente, el tiempo quiRíogico corto y la temprana movilizaci?, más una adecuada profilaxis, disminuye sustancialmente la prevalencia de Trombosis Venosa Profunda tanto proximal como distal y TEP Fatal, después del Reemplazo Total de Cadera. (19) 

La Trombosis de la pantorrilla ocurre casi 2.5 veces más frecuente, posterior a Artroplastia Total de Rodilla, que de Cadera (67% versus 27%).  La Artroplastia Total de Rodilla tiene mayor incidencia significativa de Trombos grandes y peque?s en la pantorrilla, que la Artroplastia de Cadera, aunque la incidencia de trombos proximales y embolismo pulmonar es casi igual(20).

Estudios han demostrado que el tamaño del co?ulo, es un importante indicador de riesgo, para desarrollar TEP, usualmente asintomédico (21, 22,23 ) No se ha definido el tamaño cRíoico de la TVP.

Los trombos distales y proximales peque?s, aunque pueden embolizar, son usualmente bien tolerados por el sistema pulmonar.  Esto confirma que los trombos distales no son Clí­nicamente significativos a menos que empiece a crecer. 

En el tratamiento de la enfermedad tromboemb?ica hay varios metaanálisis publicados. El primero de ellos,  realizado en 1995, se incluyeron 13 estudios clínicos, en los que se inclu? a pacientes con TVP y se comparaba la eficacia de las HBPM respecto a las heparinas no fraccionadas. Los autores concluyeron que las HBPM eran al menos tan efectivas y seguras como las heparinas no fraccionadas,( ₂₄). En todos los estudios las HBPM se asociaron con reducci? significativa en la mortalidad, menor nútero de episodios hemorRíoicos mayores y menor extensi? del trombo. No se observaron diferencias significativas en cuanto a la recurrencia de fenómenos tromboemb?icos (₂₅ ).  

 CONCLUSI?: 

La Cirugía ortop?ica conduce a un alto riesgo TVP postquiRíogico y Embolismo Pulmonar, el uso rutinario de agentes Tromboprofil?ticos, tales como la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM), en pacientes con reemplazo total de cadera o rodilla; y fractura de cadera, son los más convenientes por tener las mayores evidencias en disminuir la incidencia de TVP y ser más segura y eficaz que la Heparina no fraccionada; además , la falta de un monitoreo, hacen que aquellos agentes sean la droga de elecci? en el tratamiento ambulatorio domiciliario de TVP.

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