Tratamiento de la Osteoporosis en la mujer
La prevención y
tratamiento de la Osteoporosis
en la mujer puede concretarse en
2 aspectos:
No Farmacol?ico
Farmacol?ico u hormonal
Tratamiento No
farmacol?ico incluye:
-Dieta: Adecuada ingesta
de caloRÃos ( evitar la malnutrición ), cubrir las necesidades de
calcio y vitamina D.
La ingesta de proteínas
en la dieta es importante para mujeres que han sufrido fracturas,
pues reducen la pérdida área y acortan el periodo de rehabilitaci?
(1)
Las necesidades de
calcio vaRÃon entre 800 y 1500 mg. Diarios. Las etapas que mas
requieren de calcio son la etapa de crecimiento, embarazo, periodos
de lactancia, menopausia y luego de los 65 años en toda persona.
La dosis de calcio
diaria debe ser dividida y en el caso del carbonato de calcio
administradas siempre luego de las comidas. El citrato de calcio
puede administrarse entre comidas.
Adicionalmente el
consumo de 1000 mg. De calcio elemental diario ha sido asociado con
incremento de las HDL colesterol, reducci? de las LDL colesterol
y de enfermedad
cardiovascular en mujeres postmenopausicas (2)
La mujer debe ingerir
800 UI de vitamina D diariamente.
-Ejercicio:
debe ser peri?ico y adecuado a la necesidad de la paciente
Toda mujer que desee
prevenir o tratar una osteoporosis debe realizar ejercicios de forma
prudente por lo menos 30 minutos diarios y 3 veces por semana, pues
la actividad f?ica esta relacionada con incremento de densidad área
en pre y postmenopausica (3) y reducci? de riesgo de fractura en
mujeres añosas (4). En estas Últimas la reducci? de la fractura
esta relacionada probablemente con la mejoRÃo de masa muscular,
pues el incremento de densidad mineral área es mínimo. Cualquier
programa de ejercicio, incluido caminar es aceptable.
No existe ninguna
evidencia que el ejercicio intenso ( aeRÃoicos o trotes ) sea mejor
que el caminar. El ejercicio extenuante en mujeres pre-menopausicas
puede asociarse con amenorrea y se causa de pérdida de peso y
osteoporosis.
-Modificar el estilo de
Vida:
Debe evita
fumar
Se recomiendo suprimir
el tabaco, porque este acelera la pérdida área. 20 cigarrillos
diarios a lo largo de años puede facilitar una pérdida de densidad
área entre 5 y 10 % (5), y reducir el efecto beneficioso que las
hormonas puedan tener sobre densidad área en la mujer postmenopausica
(6). Esto puede ser debido al efecto acelerador del metabolismo del
estRÃoeno con lo que se mantienen niveles s?icos
bajos (7).
Las medidas
anteriormente mencionadas se aplica a toda paciente con y sin riesgo
de osteoporosis.
Tratamiento Farmacol?ico
Las mujeres con
osteoporosis o gran riesgo de fractura deben recibir uno de los
siguientes f?macos.
Los f?macos que pueden
incluirse en este grupo son:
Bisfosfonatos:
Alendronato, Risedronato, Ibandronato
Terapia hormonal de
Reemplazo: estRÃoeno, estRÃoeno-gestageno
Tibolona
Raloxifeno
Calcitonina
Vitamina D, Vitamina D3
activa ( Calcitriol )
El objetivo del manejo
farmacol?ico de Osteoporosis es utilizar un f?maco para reducir el
riesgo de fractura. Objetivos adicionales pueden ser incrementar
masa área o alterar los marcadores de remodelado ?eo. Por lo tanto es
necesario conocer algunos aspectos importantes a la hora de decidir
que f?maco escoger.
En una mujer
postmenopausica con pérdidas Ãreas moderadas, sin fractura ni
otros factores de riesgo podemos utilizar raloxifeno, pues este ha
demostrado en este grupo de pacientes reducir el riesgo de fractura
vertebral ( Estudio More). Se puede utilizar THR aunque no hay
evidencia del efecto de estos sobre reducci? de fractura, y el
tiempo que se requiere para lograrlo en los reportes aislados es muy
largo ( 5-7 años ).
En una mujer
postmenopausica con pérdidas Ãreas importantes debe utilizarse
bisfosfonatos, pues estos demuestran en este grupo de pacientes su
eficacia para reducir el riesgo de fractura vertebral y de cadera.
Este efecto es mayor si existen
fracturas previas.
En este grupo puede
utilizarse raloxifeno, siempre que la paciente tenga menos de 60
años pues este f?maco
no ha demostrado reducir el riesgo de fracturas de cadera.
En pacientes añosas
menores a 70 años con presencia de alguna fractura los ?icos
medicamentos que deben utilizarse son los bisfosfonatos, pues la
fractura de cadera es más frecuente en este grupo de edad y estos
f?macos han demostrado reducir este riesgo a la mitad.
En pacientes con más de
75 años los bisfosfonatos no han demostrado reducir el riesgo de
fractura, probablemente porque la alteraci? de la microarquitectura
es tan grande que no hay f?maco que la mejore. La utilizaci? de
estos medicamentos no esta claramente indicada. Debemos utilizar 800
UI de vitamina D con
suplementos adecuado de calcio asociados a manejo no
farmacol?ico.
Si una mujer consume
corticoides y tiene un T score –1.5 debe recibir bisfosfonatos, pues
el calcio solo no la ayuda.
Un estudio grande de
calcitonina demostRÃoque la dosis de 200 UI reduc? el riesgo de
fractura vertebral . Este efecto no se observíaa nivel de cadera.
Los otros f?macos
incluidos como thr, tibolona o calcitriol no tienen estudios lo
suficientemente importantes que hayan demostrado reducci? de riesgo
de fractura.
Monitorizaci? del
tratamiento
Tradicionalmente se ha
mencionado que debemos practicar una DMO al a? de tratamiento y si
existe un aumento de masa área valorable (3-5%) el f?maco esta
funcionando y debeRÃomos continuar con el mismo tratamiento. Sin
embargo no existe muy buena correlación
entre ganancia de masa área y reducci? del riesgo de fractura
por lo que esta conducta debe ser revisada.
Un metanalisis de 12
estudios clínicos con antiresortivos concluye que el aumento de DMO
en columna explica solo en una peque? parte ( menos de 28% ) la
influencia sobre la reducci?
del riesgo de fractura ( 8). Con toda seguridad factores como
calidad de hueso (conectividad, resistencia,etc)
que no podemos medir son determinantes importantes del riesgo
de fractura.
Las DensitometRÃos
realizadas al a? de tratamiento deben ser valoradas con precauci?,
pues puede ocurrir que un grupo de pacientes pierda hasta 4% en el
primer a? de tratamiento. El 83% de estos pacientes tienen una
ganancia significativa durante el segundo a? utilizando el mismo
medicamento. Por el contrario existen
pacientes que ganan gran cantidad de masa área el primer a?,
perdiendo de forma
significativa en el segundo (9 ). estos efectos han sido reportados
con alendronato y raloxifeno, y es lo que se conoce con el nombre de
? Regresi? a la media?.
Es preferible combinar
la DensitometRÃo con un marcador de remodelamiento ?eo ( Ntx )
al inicio de tratamiento. Repetir luego el marcador
cada 3 meses y si se produce una cañaa importante ( 30-50% )
es probable que el medicamento este funcionando y lo vamos a
mantener por 2 años, tiempo en el que repetimos la
DensitometRÃo.
El manejo ideal de la
osteoporosis incluye una mezcla de todo lo anteriormente expuesto.
Mantener una buena ingesta de calcio, mantener un estilo de vida
saludable, evitar alteraciones hormonales en la pre-menopausia,
Utilizar THR en aquellas pacientes que lo ameriten.
Cuando existen pacientes
con osteoporosis y fractura los bisfosfonatos son la primera
indicaci?. Cuando hay pérdidas Ãreas discretas y sin fracturas el
raloxifeno puede ser una buena opci?, probablemente también la
calcitonina.
En pacientes de más de
75 años la opci? mas racional parece ser los suplementos de calcio
y vitamina D sin descuidar el manejo no farmacol?ico.
BIBLIOGRAF?
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9.- Cummings SR, Palermo L, Browner W,
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