TICS Y TRASTORNO DE TOURETTE: IMPORTANCIA Y ENFOQUE PRACTICO DE UN TRASTORNO QUE GENERALMENTE SE INICIA EN LA INFANCIA CON EL FIN DE PROTOCOLIZAR SU TRATAMIENTO

RESUMEN 

El Trastorno de Tics es una patología neuropsiqui?rica que generalmente se inicia en la infancia, y que en la mayoRío de casos es transitoria por lo que puede desaparecer espontáreamente, sin embargo hay individuos en los que se vuelve un trastorno cRíoico, necesitando descartar o confirmar un Trastorno de Tourette, es importante hacer un buen Diagnóstico para proceder a su correcto tratamiento. Además se releva la necesidad de diferenciar el Trastorno de Tics de otras patologías psiqui?ricas con las que podría haber alguna confusi?, ya que esto incide a la hora de armar un plan terap?tico adecuado para el trastorno. El objetivo de la presente revisión, con un enfoque pRíotico, es recopilar los aspectos importantes del trastorno para realizar un protocolo de tratamiento lo más completo posible como ayuda a los médico s que se enfrentan a ?ta patología, de tal manera que pueda servir además de guía terap?tica como una guía con puntos referenciales muy espec?icos para coordinar una investigaci? del tema.

Palabras clave: Tics; Trast. de Tourette; Diagnóstico de Tics; Aspectos importantes; Protocolo de Tratamiento.

ABSTRACT.-

Tics' disorder is a neuropsychiatric pathology that generally begins during childhood and that is transitory in the majority of cases; therefore it can vanish spontaneously.  However, there are individuals who develop a chronic disorder, that needs to be categorized as Tourette's or not, in order to give proper treatment.  Furthermore, it reveals the need to differentiate Tics' disorder from other psychiatric entities with which might create confusion, since it influences both, therapeutic approach and planning.  The object of this revision is to gather the most relevant aspects of the disorder in order to present a treatment protocol as complete as possible, so it can become a valuable tool for those physicians facing this pathology.  It is our hope it can also provide a therapeutic guide with very specific reference points in order to coordinate an investigation of this matter. 

KEY WORDS: Tics; Tourette's syndrome; Tics diagnosis; relevant aspects; treatment protocol. 

 INTRODUCCION 

La mayoRío de los tics en los niños de edad escolar son transitorios, afectando alrededor del 15% de la población infantil (2), y se presentan como una respuesta de liberaci? en épocas de gran estRío, o ante una fuerte tensi? interna o externa de tipo familiar o social, percibida por ellos como intolerable. Vemos que puede ser frecuente que los tics aparezcan ante grandes cambios en la vida de ?tos pacientes, y que ellos tengan pocos mecanismos para afrontar tales cambios. 

Los tics pueden ser vocales o motores dependiendo si se trata de sonidos o movimientos; los tics también en ambos grupos pueden ser simples o complejos (estos Últimos involucran varios grupos musculares). Se los diagnostica según el DSM IV y o el CIE 10 en transitorios si duran semanas o varios meses, pero no más de un a?, pasado este tiempo ya el trastorno pasa a ser un problema de tics cRíoico, y según su severidad y complicaciones puede darse el Diagnóstico de Trastorno de Tourette. Te?icamente es muy f?il definirlos pero en la pRíotica Médica la lárea que divide uno de otro trastorno de tics suele ser de dif?il dilucidaci?, por lo que se requiere  de mucha paciencia y pericia. El Trastorno de Tourette afecta al 1% de la población. 

Para el grupo de estudio sobre el Trastorno de Tourette los tics son movimientos breves (tics motores) o sonidos (tics vocales) que ocurren intermitentemente y de modo imprevisible fuera del trasfondo de la actividad motora normal (10). Los movimientos son Ríoidos (a veces pasan desapercibidos), no Ríomicos, oscilantes (se incrementan o disminuyen por épocas), son repetitivos, y generalmente cambiantes (esto se ve más en los tics transitorios), su reproducción es irresistible, aunque es posible suspenderlo a través de la voluntad, por un limitado tiempo, demanda gran energía ps?uica por parte del individuo que lo padece (9). 

Los tics suelen agravarse en situaciones de estRío, ansiedad, enfado o fatiga, pero también cuando se anticipa algo agradable. Suelen aumentar en presencia de familiares, amigos o cuando está solos, o pueden ser inducidos por ciertos está ulos: tos, gestos, la presencia de ciertas personas. Generalmente desaparecen cuando el chico o persona que los padece se encuentran absorbidos por alguna tarea que les agrade (5, 9). 

Es importante se?lar que ciertos medicamentos los disparan o agravan, por ejemplo el metilfenidato, la dextroanfetamina, pemolina, agonistas noradren?gicos como la efedrina que contienen algunos descongestionantes, antigripales, medicamentos para el asma (2). 

Los tics pueden aparecer como resultado de un traumatismo craneal, una encefalitis, infecciones estreptoc?icas, pero generalmente son idiop?icos (10). La mayoRío de las investigaciones Médicas se han enfocado en las alteraciones neuroqué icas en el cerebro, principalmente del sistema dopamin?gico, y existe la suficiente evidencia farmacol?ica que lo apoya (5). Tambi? hay mecanismos serotonin?gicos involucrados por hallazgos de la reducci? de metabolitos de la serotonina en ?tos pacientes. Además se investiga la participaci? del sistema gaba?gico y noradren?gico en el trastorno, así como el de los opioides end?enos (2, 5). 

En el Tourette el modelo de transmisión gen?ica es autos?ico dominante, hered?dose la vulnerabilidad a padecer el trastorno, y la exPresión del trastorno es variable, con más posibilidades para los  hombres que para las mujeres (2, 5). Sin embargo el cuadro cl?ico no siempre se presenta con las mismas caracteRíoticas, las más tiples variantes Clí­nicas podría n reflejar cierta complejidad etiol?ica subyacente (1).

1.- Tabla de la clasificaci? de los tics motores y vocales 

2.- Tabla  del Diagnóstico de los Trastornos de Tics según el DSM IV, y acorde con el CIE 10 

Ref. BibliogRíoica (11, 12)

IMPORTANCIA DEL TEMA (DIAGNOSTICO DIFERENCIAL) 

El motivo por el que me pareci?importante abordar este tema en PsiquiatRío es por lo bizarro que puede aparecer el trastorno, pudi?dose confundir muchas veces con los pRíoromos de una esquizofrenia donde aparecen conductas extraños y estereotipadas antes de desencadenarse una verdadera crisis psic?ica (2).  Otro trastorno con el que se puede hacer muy dif?il su diferenciaci? es con el Trastorno Obsesivo Compulsivo (2, 4, 5) (aunque se estima que son dos patologías muy relacionadas, y que comparten gen?ica), y se describe en la literatura Médica que muchos pacientes con Trast. de Tics o Tourette pueden exhibir ?tas obsesiones y compulsiones (8). Además hay que hacer un buen diferencial con los Trastornos de Ansiedad, y/o ADHD severos. La importancia de una buena diferenciaci? a tiempo es evitar dar medicaciones o emplear esquemas terapéuticos inadecuados, ya que al darse esto no sólo podría empeorar la condición del paciente sino también desesperanzarlo en su tratamiento. Hay que tener en cuenta que muchas condiciones psiqui?ricas requieren la utilizaci? de dosis farmacol?icas elevadas, mientras que los Trastornos de Tics y el Tourette generalmente se manejan con dosis bajas.

Otras condiciones que son de rutina descartar en el diferencial de Tics son: reacciones inmunes por estreptococia; epilepsia (por sus automatismos); la Corea de Sydenham; la enfermedad de Wilson; el abuso cRíoico de anfetaminas; disquinesias tard?s y otros trastornos del movimiento que hacen imperiosa una buena evaluación Médica general y neurol?ica (2, 5). 

EVOLUCION, COMPLICACIONES Y SINTOMATOLOGIA DEL TOURETTE

(CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO) 

Previo a establecer cualquier esquema de tratamiento hay que enfocar todo lo referente al cuadro sintomatol?ico que acompa? la evoluci? de los tics, si se trata de un Trastorno de Tics Transitorio  podría pasar como un episodio dif?il en la vida del ni?, sin mayores consecuencias, dependiendo claro está del entorno y del apoyo social que ?te reciba. Pero vemos que muchas veces durante la época de los tics el paciente se torna irritable, agresivo, se le dificulta la concentraci?, y puede exhibir ciertas conductas ritualistas como parte del cuadro de tics (2), que son dificultades que necesitan de una intervenci? psicoterap?tica. Estas condiciones se ven con mayor representaci? en el Tourette.

3.- Cuadro de la sintomatolog? y complicaciones del Tourette

Ref. BibliogRíoica (1, 2, 5, 8)

Los criterios no son absolutos en cuanto a los trastornos por Tics o a su evoluci?, y en los casos pRíoticos vemos las excepciones (2), como en el cuadro que expondRíoa continuaci?. Pero todo chico con más tiples tics motores y fon?icos, aunque sean supresibles o mínimos, y que su condición permanezca por al menos un a? se le debe diagnosticar de Trastorno de Tourette, y para medicarlo hay que evaluar la severidad, su funcionamiento escolar y social, complicaciones y Sí­ntomas asociados. 

El trastorno puede ser muy variable durante peRíodos cortos o largos de tiempo, además que dentro del mismo hay varios grados: leve, moderado y severo (2), tomando como base la frecuencia y complejidad de los tics y el grado de discapacidad. Mucho tiene que influir el ni? en s?mismo, y los cambios que se den en su vida y c?o los afronte, sobre el trastorno. 

Hay que recalcar que muchos de los pacientes con tics severos pueden alcanzar un adecuado ajuste social en la adultez, claro está con su considerable dolor emocional. En la evoluci? y adaptaci? social se consideran factores importantes la inteligencia del individuo, los problemas atencionales y de aprendizaje, el grado de aceptaci? y apoyo familiar, y la fuerza interna, más que la severidad de los tics (2).

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

(CONSIDERACIONES PRíoTICAS)

Previo al tratamiento hay que dise?r un esquema o plan para el mismo basado en la siguiente guía:

?       Evaluaci? del o los tics dentro del contexto del historial cl?ico

Anotando: caracteRíoticas, frecuencia, intensidad, fluctuaci? y factores que inciden en los tics, así como las complicaciones y/o comorbilidad. Historial del problema

Dificultades y fortalezas del ni?, motivaci? al tratamiento y expectativas

Antecedentes personales (principalmente perinatales y de medicamentos recibidos)

Antecedentes familiares de Tics o TOC

?       Diagnóstico del Trastorno de Tics, Transitorio, CRíoico o Tourette y grado

?       Descartar patología Médica y/o neurol?ica (Exámenes de laboratorio, EEG)

?       Describir el medio social (entorno familiar y escolar)

?       Detectar el nivel de estRío del chico o cambios dif?iles de afrontar

?       Se?lar el nivel de funcionamiento del chico (a nivel social, familiar y escolar)

Con base a todo lo anterior se deciden los pasos que se van a dar en el tratamiento de los Tics, se recomienda en los casos de Tics Transitorios y CRíoicos utilizar ?icamente Psicoterapia individual y Familiar (exceptuando los casos complicados), y en cuanto al Tourette, la Asociación en Ohio para el estudio del mismo reporta que sólo el 70% de los pacientes reportan intervenci? psicofarmacol?ica (2).

De cualquier modo en todo Trastorno por Tics es mejor comenzar con psicoterapia y esperar a ver la progresi? de Sí­ntomas .

4.- Psicoterapia individual, de tipo cognitivo-conductual. 

Ref. BibliogRíoica (5, 9) 

El apoyo psicopedag?ico, la Terapia familiar son recursos que en gran cantidad de casos se necesita como requerimiento para la mejoRío del chico, así como la intervenci? del terapeuta en el medio escolar del chico (2). El trabajo con los padres mayormente va dirigido a la aceptaci? del ni? por ? mismo, esto le otorgaRíola seguridad que necesita para desarrollar un sano acercamiento al mundo que lo circunda. 

5.- Cuadro de los psicof?macos  recomendados  para el tratamiento del Tourette 

* los medicamentos más utilizados, Ref. BibliogRíoica con adaptaciones (2, 6, 7, 9)

PRINCIPIOS BASICOS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TAURETTE 

?       Elaborar un plan terap?tico con base a los Sí­ntomas del paciente,  ?Hay que analizar bien un caso antes de recetaRío Dr. Grau (3)

?       Ajustar el plan terap?tico al estilo de vida del paciente

?       Comenzar con las dosis más imas posibles,  ?Hay que empezar lento y avanzar lento? Dr. Kurlan (7)

?       Se aumentan las dosis gradualmente (atentos a la reducci? de Sí­ntomas y a los efectos secundarios), el incremento lento disminuye la posibilidad de efectos indeseables

?       Se espera la disminución de Sí­ntomas a un nivel tolerable

?       Mantener el medicamento el tiempo adecuado a una dosis efectiva (evitar retiradas bruscas o prematuras, que podría n agravar los Sí­ntomas y desesperanzar al paciente)

?       Mantener las dosis más imas efectivas, las dosis bajas son excelentes en ?te trastorno

?       La discontinuaci? de medicamentos debe ser cuidadosa (2)

?       Al usar varios f?macos es mejor ir paso a paso, instalando un f?maco a la vez para ver sus efectos.

PRACTICA: OBSERVACION Y COMPARACION DE DOS CASOS CON TICS 

CONCLUSI? 

Lo importante del trabajo es la recopilación de material sobre la experiencia en la progresi? y evoluci? de los pacientes con tics, y la protocolizaci? que se fue haciendo al investigar dos casos. Hay que anotar que en ambos casos el uso de antidepresivos complic?la evoluci? de los mismos (pues en el primer caso se exacerb?la impulsividad (con conductas maniformes), y en el segundo se exacerbaron los tics), sin embargo es un tema que merece investigarse mejor, ya que las complicaciones fueron diferentes, y la literatura Médica revisada apoya el uso de antidepresivos en pacientes con Tics y otras patologías sobrea?didas o como complicaci?. Algunos autores consideran la posibilidad de fracasos con cualquier medicaci?, por lo que se concluye que el uso  de tal en ?tos pacientes debe manejarse con especial cuidado con las indicaciones protocolizadas a fin de salvaguardar la bondad de sus efectos y el cRíoito social por ?tos en los pacientes que s?los necesitan.

BIBLIOGRAFIA 

(1) Alsobrook J. : A factor analysis of tic symptoms in Gilles de La Tourette Syndrome, Am. Journal of Psychiatry. 2002 Feb; 159 (2) 

(2)  Dowling R. et al : Guide to the diagnosis and treatment of Tourette (Tourette Syndrome Association) 1984

(3)  Grau A.: TOC y Síndrome de La Tourette, Conferencia en el VI Congreso Colombiano de Neuropsicofarmacolog?,  Feb. 2002

(4)  O`Connor : Clinical and psychological features distinguishing Obsessive-Compulsive and Chronic Tic Disorders, Clin. Psychol. Rev. 20001 Jun; 21 (4): 631-60

(5)  Kaplan H.: Sinopsis de PsiquiatRío. ED Panamericana, s?tima ed., Madrid 1996

(6)  Keltner N. et al: Psychotropic Drugs, Ed. Mosby,  St. Louis, Missouri 1997

(7)  Kurlan R.: Tratamiento de los Tics, Clinics of North America. Art. Del Bolet? 15 (1999) de la Asociación Espa?la para pacientes con Tics y Síndrome de Tourette

(8)  Kurlan R.: The behavioral spectrum of tics disorders. A community-based study. Neurology 2002 ; 59 :414-420 

(9) Salas Pamela: Tratamiento del Trastorno de Tics con Terapia Cognitivo Conductual. Comportamental.com 2002

(10)  Stanley F et al : Definitions and Classification of Tics Disorders, Archives of neurology. 1993; 50

(11) Varios: Manual Diagnóstico y Estad?tico de los Trastornos Mentales (APA), Ed. Masson, Barcelona 1995

(12)  Varios: CIE 10 Clasificaci? Internacional de los Trastornos Mentales y Conductuales, OMS, Meditor, Madrid, 1992