Traqueotomás y Traqueostomás

Es importante definir y conocer los t?minos que a continuaci? mencionaremos como lo son Traqueotomás , Cricotiroideostomás , Traqueostomás o Coniostomás . T?minos que en su tiempo generaron gran controversia a nivel Mundial por lo que fue necesario establecer sus diferencias.

Coniotomás , Cricotiroidotomás o Traqueotomás es la simple apertura de la traquea y colocaci? de una c?ula de manera urgente, con el ?ico objetivo de mantener y liberar la vía Aárea de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia.

Cricotiroideostomás , Coniostomás o más bien conocida como Traqueostomás se considera que es toda t?nica quiRíogica que comunica a la traquea con el medio ambiente, a través de un puente de piel o de traquea. Es una operación electiva del médico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo según sea su necesidad. El termino de Cricotiroideostomás más bien se refiere al sitio de realizar la traqueostomás , la mencionamos debido a que fue muy popular por personas no Médicas para ser realizada, ya que es muy f?il localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cart?ago tiroideo, ya que en esta zona solo se encuentra por encima de ella la piel, alternativa usada por los soldados en el frente de batalla como medida de salvataje o por médico s que no contaban con lo necesario. Chevalier Jackson condeno a esta t?nica como una cualquier t?nica de punci?, por el riesgo de estenosis laRíogea que producen. Autores seguidores de Jackson manifiestan que es preferible transformar a la primera oportunidad a una de localizaci? Infra o trans tiroidea. Weymuller y Cummings además demostraron que la cricotiroideostomás aplicada a un paciente que ha sometido a una entubaci? prolongada aumenta el numero de complicaciones en la laringe y en la traquea.

Existen alternativas como t?nicas para asegurar la vía respiratoria en un momento determinado como lo es la entubaci? endotraqueal, que consiste en la colocaci? de un tubo de pl?tico con un globo inflable que permite asegurarlo a la traquea, que se introduce por la boca o por la nariz, que podría evitar la operación de urgencia. No sin olvidar que esta t?nica altera transitoriamente la fisiolog? laRíogea y que su complicaci? mas importante es la estenosis de la traquea, ocasionada por el bal? inflable ubicado de 2 a 3 cm de su punta que compresiona a la traquea. Muchos discuten el tiempo que este manguito inflable puede permanecer inflado, tanto as?que se considera un termino de 3 a 14 d?s. Entonces sugirieron que para evitar estas complicaciones debe considerarse ciertos factores como lo son: a) Maniobras de entubaci? atrauMédicas, b) colocaci? del tubo de un di?etro adecuado, c) utilizaci? de tubos con manguitos de baja Presión, d) desinflar el bal? cada 3 a 4 horas por el lapso mayor de tiempo que se pueda mantener.

Es una t?nica antiqué ima, tanto as?que se la menciona ya en algunos Papiros Egipcios que datan desde los 3.600 años antes de Jesucristo.

Cuentan las leyendas que Alejandro Magno realiz?una traqueotomás con la punta de su espada durante una de sus batallas. El estudioso Demaldent menciona que algunos médico s griegos de los siglos V a II antes de Jesús, discutieron su t?nica. después Galeno informa sobre su realizaci? en el siglo II antes de Cristo.

En el siglo XIII, fue Fabricius quien difunde y populariza este más odo, incluso fue denominado como la deshonra de la Cirugía provocando un gran esc?dalo en su época. Puesto que fue considerado como una verdadera carniceRío.

La primera Traqueotomás realizada con ?ito a un paciente que padec? de absceso en la Traquea se le atribuye al médico Italiano Antonio Musa Prasolava, en el siglo XV.

Cuatro siglos más tarde, es decir el siglo XIX, se la indic?para desobstru? la vía respiratoria. Bretonneau, en el a? de 1826 opeRíoy salvo la vida de un ni? de 5 años con difteria.

En 1833, Trousseau, presenta una casu?tica de 200 Traqueotomás s, siendo el primero en indicarla para el cáncer de Laringe en su publicaci?.

En 1850, Krishaber creo la c?ula para realizar la traqueostomás que es como se conoce hasta su actualidad, lo ?ico que ha cambiado son los materiales con que se lo construye y además se le ha adicionado un bal? inflable para dar firmeza en la colocaci?.

A principio del siglo XX, la mortalidad postoperatoria tard? era muy alta, pero Jackson en 1921, demostRíoque observando los cuidados de la c?ula y un correcto manejo de asepsia y limpieza disminuyeron estos ?dices de mortalidad, a un nivel muy bajo.

Posteriormente en 1943 Galloway la indica para el tratamiento de pacientes con poliomielitis que sufRíon de paRíoisis secundaria, por lo que se pod? aspirar sus secreciones y asistir la ventilaci?.

En la actualidad se puede decir que es una t?nica segura, si es realizada por manos expertas y por supuesto se guardan las normas de asepsia, antisepsia y cuidados de enfermeRío adecuados, por lo que tiene indicaciones muy bien precisadas a continuaci?.

La TRíouea es un conducto que sigue a la laringe y termina en el t?ax dando dos ramas de bifurcaci?, los bronquios. En el vivo, la tRíouea termina más abajo que en el cad?er, a nivel de la quinta víatebra dorsal, empezando por arriba en el borde inferior de la sexta víatebra cervical.

Además tiene la forma de un tubo cil?drico, aplanado hacia atRío. La superficie plana posterior ocupa una cuarta o quinta parte de su circunferencia. La curvatura del cilindro traqueal no es regular. La traquea se encuentra ligeramente aplanada y transversalmente hacia arriba. Además presenta del lado izquierdo dos depresiones: una en el tercio superior del conducto conocida como impresión tiroidea y la otra por encima de su bifurcaci? llamada impresión a?tica.

La tRíouea desciende oblicuamente hacia abajo y atRío; as?en su parte cervical se sit? a 15 mil?etros de los tegumentos en su extremidad superior y a 3 cent?etros a nivel de la horquilla esternal.

La longitud total de la traquea en los adultos es de 12 cent?etros en el hombre y de 11 cent?etros en la mujer. El calibre en el adulto es de 12 mil?etros de termino medio, siendo en los cad?eres un poco más ancho.

Relaciones: En el cuello, la traquea se relaciona: 1) Hacia adelante con el itsmo del cuerpo tiroideo, que recubre los anillos segundo, tercero, cuarto y se adosa ligeramente a los ligamentos interanulares correspondientes; con la arteria tiroárea de Neubauer, con las venas tiroÁreas inferiores, con el timo o su vestigio celuloadiposo; más superficialmente con los más culos infrahioideos y con la aponeurosis superficialmente con los más culos infrahioideos y con la aponeurosis cervical media, con el espacio supraesternal, con la aponeurosis cervical superficial y con la piel. 2) Hacia atRío con el esófago, el cual se une a la traquea por un tejido celular bastante laxo hacia abajo, denso hacia arriba y por tractos musculoel?ticos llamados por algunos autores más culos traqueoesofísicos. 3) Lateralmente, con los lóbulos del cuerpo tiroides, a los cuales el primer anillo traqueal se adosa fuertemente, con el paquete vasculonervioso del cuello, con la arteria tiroárea inferior, con los nervios recurrentes y con los ganglios de la cadena recurrencial.

A consecuencia de la desviaci? del esófago hacia la izquierda y de la traquea hacia la derecha, el nervio recurrente izquierdo asciende aplicado a la estrecha parte de la cara anterior del esófago que sobrepasa la traquea; el nervio recurrente derecho esta situado en el ?gulo de enlace del borde derecho del esófago con el borde posterolateral derecho de la traquea. La traquea, el esófago, as? como los nervios recurrentes, está situados en la vaina visceral.

Constituci? de la TRíouea: Se encuentra constituida por dos t?icas: a) Una externa que es fibromusculocartilaginosa y b) una t?ica interna que es de mucosa.

Cart?agos: Son los anillos cartilaginosos, en numero de 16 a 20 situados unos por debajo de los otros. Estos anillos son incompletos; les falta su cuarta o quinta parte posterior. Son aplanados desde el exterior hacia la luz del tubo. Sin embargo, su configuraci? no es uniforme; su altura varia de 2 a 5 mil?etros, variando su distancia entre cada uno de ellos sensiblemente.

Membrana fibroel?tica: Esta membrana envuelve a los cart?agos y los une entre s? Los intervalos comprendidos entre los cart?agos está también ocupados por l?inas fibroel?ticas, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares. Esta membrana envuelve a los cart?agos y los une entre s? Los intervalos comprendidos entre los cart?agos está también ocupados por l?inas fibroel?ticas, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares.

Fibras musculares: Conocido como el más culo traqueal, existen sobre la cara posterior aplanada de la traquea, por delante de la l?ina transversa, formando una l?ina continua de fibras musculares lisas de 1 a 2 mil?etros de espesor que forma el más culo traqueal. Las fibras son transversales y se insertan en la cara interna de las extremidades de los anillos cartilaginosos y también en la membrana fibroel?tica ocupando el espacio entre los cart?agos.

La traquea se encuentra recubierta por una capa de mucosa, pero solamente en el intervalo de los anillos cartilaginosos, por una capa de tejido celuloadiposo.

Las arterias proceden de las arterias tiroides, de las arterias mamarias internas, de las arterias bronquiales y de la arteria tiroárea inferior de Neubauer.

Las venas drenan en las venas tiro?es y esof?icas. Los vasos linfísicos nacidos de las redes mucosas y submucosas, se vierten en los ganglios peritraqueobronquiales hacia abajo.

Su inervaci? viene de: 1) Neumog?trico, por medio de los recurrentes y de los plexos pulmonares; 2) De los ganglios cervicales y de los primeros ganglios toRíoicos del simp?ico.

La funci? b?ica de la traquea es respiratoria, permitiendo el paso desde y hacia los pulmones. Se puede considerar a la traquea como una prolongaci? de la laringe, por lo tanto interviene en la fonaci?, respiraci?, protecci? de las vías respiratorias bajas, en el condicionamiento del aire inspirado, complementóndose el calentamiento, humidificaci? y depuraci? del mismo; además de poseer la funci? mucociliar que trabaja en Dirección a la laringe.

Debe realizarse por obstrucci? repentina de la vía aérea superior, para conservar permeable la respiraci?. Como ocurre en el Trauma Maxilofacial que pueda comprometer la vida del paciente o de en un cuerpo extra? que se ha atascado en la laringe, por un tumor a nivel del cuerpo gl?ico, ante la imposibilidad de colocar un tubo endotraqueal o nasotraqueal para ventilar al enfermo. Es por eso que Roe menciona que la Traqueotomás es una t?nica quiRíogica tan simple y urgente que se puede efectuarla inclusive en la cama del paciente, axioma muy discutido, puesto que a? en manos muy expertas y en un medio hospitalario presenta muchas dificultades, más a? en un paciente que se encuentra sediento de aire y con miedo, por lo tanto en continuo movimiento. Todos estos factores aumentan el riesgo de provocar hemorragias, lesiones de los nervios recurrentes, da? del cart?ago y de infecci? severa.

Gracias a Dios, la pRíotica de maniobras de entubaci? y los usos más frecuentes del broncoscopio flexible ha permitido solucionar los casos de urgencias de manera inmediata, por lo que ha transformado esta t?nica pRíoticamente en una Cirugía electiva. Pero siempre contar con ella en aquellos casos que no se pueda realizar entubaci? naso u orotraqueal, o no se cuente con los medios tecnol?icos necesarios.

La Traqueotomás como Cirugía electiva debe de realizarse antes de que un paciente la necesite de emergencia, siendo preferible efectuarla antes como programaci? de una Cirugía.

Debiendo ser utilizada para:

a) Para liberar la vía respiratoria superior, que se encuentra obstruida posiblemente por:

1) Por lesiones de: Traquea, Laringe, cuello, Maxilofacial y en el t?ax.

2) Por obstrucci?: En forma ExtRíoseca como lo son los tumores de Orofaringe, rinofaringe, esófago o de tiro?es. En la forma IntRíoseca como lo son los cuerpos Extraños atascados en la traquea, edema, tumores de laringe y de glotis.

3) Infecciosa: Abscesos Periamigdalinos muy avanzados, abscesos del piso de la boca que desplace estructuras.

4) Por alteraciones funcionales: Como lo son las que se presentan en aquellos pacientes que recibieron Cirugías deformantes del tracto respiratorio superior o por patologías que provocaron alteraciones anatópicas, o simplemente presenta un cuello de dif?il entubaci? endotraqueal, que por seguridad hacia el paciente se programás su traqueotomás para realizar su Cirugía; también en el edema laRíogeo, estenosis laringotraqueal y paRíoisis de los recurrentes.

b) Para el manejo de respiraci? asistida prolongada, en ocasiones es conveniente primero valorar la verdadera utilidad de este más odo, sobre todo para aquellos pacientes que necesitan que sea controlada la ventilaci? con Presión positiva y que se encuentre con entubaci? endotraqueal, en donde probablemente seRíopor un tiempo indeterminado, convirti?dose en un verdadero dilema el manejo de las secreciones que se producen en estos enfermos. La insuficiencia respiratoria es muy importante el poder reducir el espacio muerto que deja el tubo endotraqueal y las aspiraciones de las secreciones que se acumulan en los bronquios y traquea se convierten en dif?iles de manejar, a pesar de los cuidados que se puedan dar al paciente, al usar la traqueotomás se reduce el espacio muerto de 150 cm3 a 50 cm3 y además actúa reduciendo la resistencia inspiratoria, disminuyendo las complicaciones de la ventilaci? asistida, por eso es indicada en patologías de encamamiento prolongado como:

1) En lesiones neurol?icas del tipo benigna: Como ocurren en la infecciones y eventos cerebro vasculares, lesiones congénitas y malignas.

2) En el traumatismo extensos de otras Áreas como los del t?ax, abdomen y de la Medula espinal, asegurando la vía aérea.

3) En pacientes con Quemaduras Graves o extensas, según su necesidad.

Es un organismo de los Estados Unidos de NorteaMédica que regula y dicta normas de manejo y procedimientos a efectuar sobre un paciente que ha recibido un trauma de cualquier naturaleza. Por lo tanto ha protocolizado el uso de la traqueotomás y entubaci? traqueal.

Como por ejemplo en aquel paciente que ha sufrido una lesi? de la medula espinal sobretodo a nivel cervical confiriendo a este un potencial peligro de paRíoisis o distress respiratorio y advierte el peligro de realizarlo en pacientes menores de 13 años de edad. Tambi? en donde se presente potencialmente una obstrucci? debido a sus lesiones directamente en su traquea o del tracto respiratorio superior en donde el sangrado o sus secreciones puedan ser probablemente aspirado y as?agravar su estado.

Es una t?nica que debe efectuarse con un instrumental adecuado y por ningún concepto debe ser relegada a un cirujano de menor experiencia puesto que en ocasiones resulta muy complicado la realizaci? de esta operación a? en manos expertas. Debe considerarse que hay que realizarla en un quiRíoano de preferencia para as?guardar las normas b?icas de asepsia, buen instrumental, buena luz, aspiraci? y apoyo log?tico de personal suficiente.

En el caso que sea de urgencia sera necesario un elemento cortante de preferencia una hoja de bistuRíoo un tRíoar grueso que pueda perforar la piel y la membrana cricotiroidea o de la traquea. Cuando se trata de forma electiva debemos contar una hoja de bistuRío dos separadores de Farabeauf, dos pinzas hemost?icas peque?s, una tijera de Metzembaun y un portagujas, como instrumental muy b?ico.

Es muy f?il la colocaci? del paciente si se encuentra con entubaci? endotraqueal puesto que se encuentra asegurada la vía respiratoria, se lo puede poner en dec?ito dorsal y también hiperextendiendo el cuello, inclusive se puede colocar un rodillo por debajo de los hombros permitiendo mejorar la exposición de la traquea, provocando que ascienda y se superficialice.

En el paciente que tenga una obstrucci? del tracto respiratorio y sin posibilidades de entubaci?, ya sea por nariz o boca, debe de coloc?selo en posición semisentado, por que le permite respirar mejor al paciente aunque no extienda el cuello y la operación sea más inc?oda, inclusive cuando el paciente requiera una apertura urgente de la traquea, sin olvidarnos que es importante calmar la sed de aire del paciente.

Los l?ites del campo operatorio superior, se considera desde el borde inferior del maxilar inferior; en el borde inferior hasta el 2do. espacio intercostal; y lateralmente hasta los hombros y bordes de los trapecios. Debemos considerar también que si la operación es efectuada con anestesia local, no es conveniente tapar la cara del paciente con los campos de tela operatorios y recordar que se trata de un acto quiRíogico debiendo usar ropa está il y en un quiRíoano.

Cuando se trata de anestesia general es más f?il realizar la operación por cuanto no existe el riesgo de tener un enfermo intranquilo y desesperado por aire, porque se encuentra asegurada una vía aérea permeable con una entubaci? endotraqueal. En los casos de tratarse de una obstrucci? severa y sin posibilidades de entubaci? previa, debemos colocar al paciente en posición semisentado, hasta descubrir la traquea y abrirla, para más luego terminar el procedimiento en forma adecuada. La anestesia local es aplicada en forma romboidal y luego siguiendo la lárea de la incisi?, con infiltraci? de Lidocañaa al 2 % diluida de preferencia con soluci? salina isot?ica en partes iguales; al actuar sobre la traquea es importante el uso de Lidocañaa al 2 % sobre la mucosa traqueal para disminuir o eliminar el reflejo tus?eno.

La di?esis o incisi? se la puede realizar en forma transversal o vertical. Cuando la traqueotomás es la primera etapa de una intervenci? mayor en el aérea de cabeza y cuello, es aconsejable planificar la incisi? según el abordaje cervical propuesto para dicha operación. La incisi? horizontal es la más adecuada, el borde inferior del cart?ago cricoides constituye el punto de reparo para marcarla, aproximadamente a un cent?etro por debajo del mismo, extendi?dola hacia afuera hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. El abordaje vertical es más sencillo, permite llegar a la traquea por espacios avasculares, pero no se puede combinar con otras cervicotomás s.

En el caso de abordar a través de una incisi? horizontal exige el tallado de los colgajos de la piel superior e inferior, y en ocasiones la ligadura de las venas yugulares anteriores. Traccionando con los separadores de Farabeauf, en sentido cefalo caudal se secciona por la lárea media de uni? de los más culos prelaRíogeos, que es un espacio avascular. Una vez expuesta la gl?dula tiroidea es levantada por los Farabeauf a nivel del itsmo o en el peor de los casos seccionarla cuando es de gran volumen, por supuesto debiendo suturar la gl?dula para evitar su hemorragia. Expuesta la traquea, debemos hacer un recuento de la Hemostasia para as?asegurar el traque?omo.

Los innumerables autores y detractores, sugieren la colocaci? del traque?omo a nivel del 2 y 3 anillos trAquíles, exceptuando que exista alguna contraindicaci? para ello, como lo es en las neoplasias laRíogeas con extensi? subgl?ica, en las que el tratamiento quiRíogico posterior impliquen la necesidad de resecar el traqueostomo e instalarlo más abajo. La traqueotomás más alta puede provocar edema de la región subgl?ica y también condritis del cart?ago cricoides, ocasionando estenosis laRíogea e imposibilidad de decanular al paciente.

La apertura en el cuarto anillo puede ocasionar dificultad para colocar la c?ula y poder contribuir con la aparición de un neumot?ax o peor a? de un neumomediatino. La colocaci? muy baja disminuye el espacio con el tronco arterial, aumentando el riesgo de hemorragia por comPresión y consiguiente lesi? de la pared arterial.

La traqueotomás puede realizarce de diferentes di?esis y abordajes como:

1) Incisi? vertical: Es tradicional, se la deja a un lado en el adulto, pero aconsejable en el ni?.

2) Incisi? circular: Hewlett y Ranger resecan un segmento circular de cara anterior de tRíouea y piel, para luego suturarlas entre ellas, evitando la posible complicaci? que en el recambio de la c?ula se pueda introducir en el espacio pretraqueal. Montgomery comunico los beneficios de utilizar un fenestrador traqueal por lo que es menos traumédico , simple de usar y lograr un orificio perfectamente circular.

3) Horizontal: Se abre la traquea entre dos anillos, Conley menciona no tener estenosis después de haber usado esta incisi? por más de treinta años.

4) Con colgajo de traquea: De ped?ulo inferior, se basa en que la pared anterior de los anillos tercero y cuarto, sea suturado a la piel. Cuidando de no estrechar la base del colgajo, por que es causa de necrosis, aumentando la incidencia de estenosis tard?. Este puente de traquea facilita luego la recolocaci? de la c?ula al cambiarla, algunos autores manifestaron que existe una grave complicaci? sobre esta t?nica que en el momento en que se suelte este puente de traquea esta queda como una leng?ta que podría obstruir la luz traqueal y además reportaron estenosis tard?.

5) Incisi? en T: Fue descrita por Burke, el cual sutura los borde de la traquea a la piel, aparentemente no presenta mayores beneficios a la anterior.

6) En Cruz: Es la t?nica más Ríoida de realizar, puesto que sus ?gulos son suturado igualmente a la piel, pRíoticamente no presenta complicaciones inmediatas o tard?s. Al colocar estos puntos tiene la finalidad de mantenerla abierta y facilita el recambio, se colocan puntos de material absorvible tard? o de material no absorvible según sea el caso. Cuando se desea cerrar la traqueotomás , basta con extraer los puntos del material inabsorvible y retirar la c?ula.

Muchas de las complicaciones han sido enumeradas durante el desarrollo de este cap?ulo pero que AquíseRío clasificadas, explicadas y mencionaremos las diferentes formas de evitarlas, debido que aumentan significativamente la Mortalidad a nuestros enfermos. Ya que esta vaRío según sea realizada en condiciones adecuada. Por ejemplo cuando es realizada en forma electiva las cifras globales oscilan entre el 0.3 y 3 %. En cambio en los pacientes de alto riesgo con problemas NeuroquiRíogicos o Cardiovasculares, según Conley vaRío entre el 20 y 40 %. A su vez kier y Romer, manifestaron que en sus estudios fue del 46 %.

En 1975 Salmon, public?una casu?tica de 2577 pacientes, con una mortalidad del 42 %, pero que al considerar exclusivamente la mortalidad de la t?nica de traqueotomás en una población de 2818 pacientes, solamente obtuvo el 2.7 % de Mortalidad. Y en igual forma al estudiar la población infantil fue más alta. En donde emite un enunciado que consiste que para evitar tan alta Mortalidad debe ser realizada antes de llegar a situaciones extrema como lo es la asfixia.

Por eso presentamos dos grandes grupos de complicaciones:

1) Complicaciones Intraoperatorias:

1) Localizaci? de la traquea: Se presenta esta dificultad sobre todo en los infantes, en donde sus estructuras son diminutas y muy delicadas. En aquellos pacientes que tienen el cuello corto y tienen dificultad para hiperextender el cuello.

2) Tambi? se presentan problemas cuando la gl?dula tiroidea se encuentra hipertrofiada, o tenga un tumor que pueda desplazar la vía aérea, torn?dose muy dificultosa la operación.

3) Por eso es aconsejable realizarla de preferencia con anestesia general y con entubaci? endotraqueal de antemano.

4) Hemorragia: La raz? más frecuente de sangrado durante el acto operatorio fue la lesi? inadvertida de una vaso comunicante anterior o de los vasos pretiro?eos, inclusive de la vena yugular anterior. Por ejemplo Jarvis informás sobre dos casos en que la arteria caRíoida primitiva derecha cruzaba transversalmente la traquea, recomendando primero palpar en la lárea media buscando siempre latidos, antes de efectuar la incisi? y sin olvidarnos de que el cayado a?tico puede alcanzar el manubrio esternal.

5) Neumot?ax, Neumomediastino: Esta ?tima es una complicaci? observada por Champneys en 1884. La causa probable se debe a el aumento de la Presión respiratoria a consecuencia de una obstrucci? parcial del tracto respiratorio y su lárea de salida la encuentra a través de la aponeurosis cervical profunda y origina un neumomediastino.

6) El Neumot?ax se produce cuando se exagera la diSección de la traquea, sobre todo en los niños que sus estructuras son diminutas y sus células pleurales son más alta que en el adulto y que amenudo se extienden hasta por encima de las clavíaulas, apesar de ello es una complicaci? rara en manos de un especialista en Cirugía.

7) Paro Respiratorio y edema agudo pulmonar: Fue alertado por Greene en el a? de 1959, sobre la posibilidad del paro respiratorio en el postoperatorio de una traqueotomás . Debido a que se produce una brusca liberaci? de la vía respiratoria en aquellos pacientes de patología cRíoica. Además mencionaremos que la salida en gran cantidad del CO2 puede provocar graves arritmias cardacas, hipertensión arterial y paro respiratorio por el barrido del anh?rido carb?ico, debiendo tener en cuenta en ellos, el probable uso de asistencia ventilatoria.

 

2) Complicaciones Postoperatorias:

Una vez concluido el acto operatorio, el paciente pasa a su unidad de cuidados intensivos o a recuperaci?, según sea el caso, sin olvidarnos de que probablemente pueda existir una complicaci? de importancia, debiendo ser revisado constantemente por el personal del área. Sin embargo se presentan complicaciones como:

1) Enfisema subcut?eo: Es espectacular por lo deformante sobre la anatomás del sujeto, siendo los familiares los primeros en reclamar y alarmarse. Complicaci? que es rara, pero benigna si se puede llamar as? puesto que rara vez llega a ser mortal.

Existen diversos factores a que se le atribuyen, como por ejemplo: Incisi? muy larga de la traquea, cañaa del colgajo superior, c?ula obstruida total o parcialmente, sutura de la herida muy ajustada alrededor de la c?ula; accesos de tos o simplemente una colocaci? de los ap?itos muy compresiva que provoca un efecto valvular y difusi? del aire espirado por el subcut?eo. En la mayoRío de casos se soluciona revisando peri?icamente el traqueostomo que se encuentra en buena funci?.

2) Hemorragia: Al igual que en el transoperatorio se produce por una lesi? inadvertida por el cirujano de un vaso sanguíaeo o por el contacto de la c?ula sobre ello, produciendo erosi? del mismo.

3) El Neumot?ax y el neumomediastino se produce por el uso y abuso de los respiradores mal calibrados o se encuentran muy elevado la Presión positiva.

4) Infección: Se considera que es una complicaci? grave y severa, a pesar de que las medidas de asepsia observadas al realizar la operación, una traqueotomás esta contaminada a las pocas horas. Las manos del enfermo o del personal encargado de su cuidado, la saliva, las sondas de aspiraci?, las condiciones generales del medio, los aparatos para ventilaci? asistida, entre otras causas, contribuyen f?ilmente a la contaminaci?.

5) Cuando la herida se infecta, la misma actúa como abierta, con drenaje adecuado. La contingencia grave es la infecci? traqueal, pulmonar o del mediastino, o un punto de partida del traqueostomo. Una lesi? muy comás de ver, es originada en la condritis del anillo traqueal, que es la aparición del granuloma.

6) Esfacelaci? o Necrosis: Generalmente se produce por la colocaci? inadecuada del calibre de la c?ula o que posee una mala curvatura, la lesi? que produce la punta del traqueotomo o a su vez el bal? inflable a gran Presión puede dar como resultado una lesi? de la mucosa, llegando incluso a la necrosis de la pared de la traquea.

7) Si se dejan los punto de sutura de la piel muy ajustados, pueden necrosar el borde traqueal, al igual que un ped?ulo muy angosto cuando en la traqueotomás se tallo un colgajo inferior.

          8) Una de las complicaciones postoperatorias de más dif?il manejo la constituyen las secreciones                 bronquiales que llegan a ser espesas y costrosas. Causadas b?icamente por que al entrar aire sin humidificar, ni calentar y sin tener un filtro de impurezas, provocan un espesamiento de las secreciones, favoreciendo la constituci? de un tap? mucoso y si a eso se adiciona el cambio sufrido por los cilios bronquiales alterados, puede llegar a la consolidaci? de este y producir una obstrucci? de la luz de la c?ula.

9) Lesi? de las cuerdas vocales: Se debe a la que recibe el paciente en forma directa sobre ellas o aquellas indirectas como la lesi? de los laRíogeos recurrente en forma inadvertidas, durante una Cirugía de emergencia, pero probablemente la más comás es por estenosis cicatrizal, requiriendo Cirugía correctiva inmediata.

10) Afon?: Esta es realmente una consecuencia del uso prolongado de la traqueotomás , se basa fundamentalmente por la imposibilidad de fonaci? y unas cuerdas vocales perezosas, por falta de uso. Esto se soluciona utilizando traqueostomos especiales de doble luz, que permita el paso de aire a la parte superior y permita la fonaci? controlada por el paciente, factor que debe ser muy tomado en cuenta si el paciente no puede comunicarse por escrito.

11) Estenosis: La causa fundamental la produce el uso inadecuado del manguito inflable del tubo o del traque?omo. Pero también existen otros factores que inciden, como lo son: El tipo de incisi? en la traquea, incisiones iterativas, reSección de la traquea, trauma, infecciones, granulomas o procesos orgánicos que la comprimen externamente.

12) F?tulas Traqueoarteriales: Esta es una complicaci? fatal, pero que felizmente según Jarvis solo ocurre en el 0,4 % de las traqueotomás s. Se origina por el contacto y erosi? de un vaso arterial, causales muy definidas anteriormente.

13) F?tulas traqueoesof?icas: Su incidencia es muy baja, pero en la publicaci? de Le Brigand y Roy, la encontraron en el 0,01 %. Pero otros autores manifiestan que dichas cifras deben de ser mayores, puesto que este tipo de lesi? son muy dif?iles de diagnosticarlas. podría n originarse por la Presión ejercida del bal? inflado sobre una sonda nasog?trica gruesa o acodada en el esófago que pase inadvertida, el cual erosiona al esófago y traquea, provocando necrosis de ambas paredes y comunicarse, además favorecida por la Presión positiva de un respirador. Mulder demuestra que existe una relación directa entre el tiempo que dura la incubaci?, por ejemplo una incidencia del 18 % si se mantiene por siete d?s y luego aumenta al 65 % si permanece por treinta d?s o más . Su resoluci? es quiRíogica, una vez identificada la lesi?, que es de dif?il Diagnóstico y localizaci?.

14) Alteraciones CosMédicas: Por supuesto que las incisiones tienen mucho que ver con esto, por ejemplo las del tipo horizontal, producen mejor estética que las verticales, pueden retraerse y deformar al cuello. Las cicatrices defectuosas está relacionadas con el tiempo de incubaci? y con las complicaciones que sufri?la traqueotomás .

15) El queloide, umbilicalizaci? de la piel y su fijeza a la traquea, son alteraciones cosMédicas sin mayores repercusiones funcionales, pudiendo solucionarse en forma sencilla, mediante una Cirugía con anestesia local.

 

Para colocar un traque?omo a un paciente debe ser seleccionado en base a ciertos fundamentos como lo son: El di?etro, material de construcción, ?gulo de quiebre, longitud, calidad del globo inflable, esterilidad y tersura de su superficie.

Desde la Clí­nica c?ula de plata de Krishaber a las siliconadas actualmente, existen una gran variedad de dise? y calidades en el comercio.

Originalmente se usaron las met?icas sin manguito, pero que en la actualidad, solo se indican cuando no se prevía trastornos en degluci? que impliquen la necesidad de aislar el ?bol traqueobronquial de probables aspiraciones pulmonares.

Las células de material sint?ico siliconadas pueden ser duras o blandas, construy?dose las primeras con y sin manguito de baja Presión. El bal? de baja Presión tiene además mayor superficie de contacto con la traquea, disminuyendo significativamente el riesgo de necrosis de la mucosa, puesto que su Presión es controlable a través de un bal? externo, misma que revela la Presión ejercida por el bal? interno. Deben ser utilizados cuando se trate de aislar completamente la vía aérea o someter al enfermo a un respirador con Presión positiva.

Todas las células poseen una guía o conocida como mandril, que sirve para que sea más f?il la colocaci? y la introducción en la traquea, además posee un dispositivo conocido como endoc?ula. Consistente en otro tubo interno de la c?ula, que al acumularse secreciones costrosas puede ser retirado, lavado y esterilizado y vuelto a colocar facilitando su limpieza. Las otras células necesitan ser vigilado por personal especializado, para que el menor signo de obstrucci? sea cambiado de inmediato y as?evitar complicaciones mayores.

Tambi? existen otras con fenestraci? en el tubo, que se encuentra en su convexidad, permitiendo el paso de aire hacia la laringe y as?el paciente pueda emitir fonaci?, previamente obstruyendo el orificio de salida del traqueostomo. Durante la espiraci? hacia la laringe se la utiliza en: La paRíoisis de los recurrentes bilaterales de causa trauMédica o por Cirugía de tiroides, antes de retirarlo para verificar que el enfermo respira bien y sin problemas, en aquellos pacientes cRíoicos con EPOC, que necesitaron su traqueotomás para aspiraciones de sus secreciones, en la insuficiencia respiratoria laRíogea intermitente como lo son los problemas neurol?icos, edemas laRíogeos, etcáncera. Quedando también como alternativamente los tubos en T de Montgomery.

Los cuidados que deben recibir los pacientes son muy importantes para evitar las diversas tipos de complicaciones, que ya hemos mencionado. Debemos tener muy en cuenta el rol de enfermeRío, principalmente el de los residentes de Cirugía y de terapia intensiva, puesto que estos Últimos son los primeros en tomar en cuenta las posibles complicaciones que puede sufrir un paciente que recibi?esta Cirugía y si está a su alcance el poder corregirlas.

Pero tenemos que cuidar esencialmente:

1) La humidificaci?: El aparato aerodigestivo superior tiene la funci? que en condiciones normales pueda filtrar, calentar y humidificar el aire. En el paciente traqueostomizado dichas funciones se encuentran abolidas y por lo tanto se tendRío que realizar artificialmente. Se la logra en forma directa con una adaptaci? de mascarilla con oxigeno h?edo o en forma indirecta con vaporizadores y nebulizador de ambiente.

2) Higiene: Para mantener lo más limpio el traqueostomo, por las impurezas del medio ambiente del que el paciente respira, se puede utilizar una gasa humedecida en la boca del ostoma. Debiendo tener en cuenta que esta ?tima puede cambiar la temperatura del aire inspirado.

Las secreciones bronquiales tienden a espesarse a causa de las part?ulas ambientales y de la irritaci? directa de la traquea, e inclusive pueden formarse costras. Sin olvidarnos del famoso tap? mucoso, que se encuentra favorecida por el agregado de sangre.

Si la humidificaci? es adecuada esta mantendRíotanto al tap? mucoso, como a las secreciones en forma flu?a y podría ser eliminada mediante el reflejo tus?eno o por una simple aspiraci?.

Además considerar otros factores, como lo son la aplicaci? de oxígeno puro, ya que esta produce secamiento tanto de la mucosa como del tap? mucoso, acelerando la obstrucci?.

Tambi? el uso de sondas de Nelaton para aspiraci? deben tener punta roma, para as?evitar la erosi? de la mucosa, herida y no sangre. Una maniobra importante para realizar el aspirado de secreciones es el uso del Toilette (lavado), con 3 cent?etros de soluci? salina al 0.9 %, instilado por el ostoma, para que con el reflejo tus?eno se elimina cualquier material acumulado en el traqueostomo y adicionar el drenaje postural y de masoterapia o conocida como percusi? del t?ax, todo esto hecho por personal especializado.

3) La prevención de la infecci? severa sera siempre controlada con el uso corriente de antibi?icos, apesar de que podría presentarse o producir resistencia bacteriana y lo principal que esto no evitara la contaminaci? del ostoma.

El verdadero ?ito se encuentra en la t?nica operatoria en global, como por ejemplo la asepsia y antisepsia transquiRíogica como la que se realiza en los cuidados postoperatorios, es decir, manejo de la herida, curaci? y uso de materiales está iles aplicados sobre el paciente.

El principal objetivo de este punto es el poder controlar y aliviar la obstrucci? que frecuentemente presentare el enfermo en la traqueotomás , para disminuir as?la resistencia del flujo de aire inspirado y as? disminuir el trabajo de respiraci?. Y se le debe ayudar a la movilidad y eliminaci? de secreciones con maniobras, como la masoterapia de manera efectiva; drenaje postural y estimulaci? de la tos.

Con una buena limpieza y adecuada curaci? tanto de la herida como del traque?omo. Realizar un impresionante trabajo psicológico sobre el paciente de como manejarse con un traque?omo y eliminar el miedo a su uso, detallando cuales son los cuidados personales del enfermo, explic?dole los diversos métodos de ayuda con que cuenta como lo son la humidificaci?, kinesiterapia, aspiraci?, oxigenoterapia h?eda y la limpieza de la c?ula. Y que siempre contaRío con la ayuda profesional que el requiera.

1. Busto, E.- Traqueotomás , Manual, Primera Edici?, Editorial de la Universidad Católica Argentina.- Buenos Aires, 1992.

2. Hiyama, D., et al.- Manual de Cirugía del Hospital Mont Reid, Segunda Edici?, Editorial MYB de Espa? S.A., 1992.

3. Travis, H..- The Parkland Trauma Handbook, Primera Edici?, Editorial Miguel Lopez-Viego, pg. 37-45, a? 1995.

4. Becker, W.- Otorrinolaringolog?, Manual ilustrado, Segunda Edici?, Ediciones Doyma.- Barcelona, 1992.

5. Levy-Pinto, S.- Diccionario Clinicoterape?ico de O.R.L., Primera Edici?, Editorial Cient?ica PLM, S.A..- médico D.F., 1985.

6. Paparella, M., Shumrick, D.- Otorrinolaringolog?, Segunda Edici?, Editorial Panamericana, S.A..- Madrid, 1992.

7. Rouviere, H., Delmas, A.- Anatomás Humana, Novena Edici?, Editorial Masson, S.A.- Barcelona, 1992.

8. Testut, L., Jacob, O.- Anatomás TopogRíoica, Octava Edici?, Editorial Salvat, S.A., Tomo I, Barcelona, 1986.

9. Botey, R.- Tratado de Otorrinolaringolog?, Tercera Edici?, Editorial Salvat, S.A., Mallorca, 1918.

10. Clí­nicas quirúrgicas de NorteaMédica.- T?nica QuiRíogica Numero de la Clí­nica Lahey, Edici? ?ica, Editorial Interamericana, S.A., Philadelphia, Junio 1965.

11. Schrock, T..- Manual de Cirugía, Sexta Edici?, Editorial El Manual Moderno S.A. de C. V. médico D.F., pg. 210-211, a? 1999.

12. Hospital General Universitario "Vall D'Hebron".- Manual de Urgencias de ORL, División Iquinosa, Editorial Grupo FAES, Barcelona, Espa?, a? 1994.

13. Grant Harvey D., Murray Robert H. Jr., Manual Internacional de Urgencia y Rescate, Primeros Auxilios, Editorial Ciencia y T?nica grupo Noriega, Volumen 2, médico D. F., pg. 223-225, a? 1994.

14. Schwarts, Shires, Spencer.- Principios de Cirugía, Editorial Interamericana de Mc Graw-Hill, Quinta Edici?, pg. 656-659, a? 1991.

15. Krupp Marcus A.,Chatton Milton J..- Diagnóstico Clínico y Tratamiento, Editorial El Manual Moderno, Edici? 14ava., médico D.F., pg. 126-127, a? 1979.

16. Fuller Joanna R..- Instrumentaci? QuiRíogica, Principios y PRíotica, Editorial Panamericana, Tercera Edici?, pg. 488-490, a? 1992.

17. Latarjet M., Ruiz Liard A..- Anatomás Humana, Tercera Edici?, pg. 1239-1281, a? 1983.

18. Perera Santiago G., Garcí­a Hugo A..- Cirugía de Urgencia, Primera Edici?, Editorial Panamericana, pg. 85-88, a? 1997.