TrAquíeotomás y TrAquíeostomás

Es importante definir y conocer los términos que a continuación mencionaremos como lo son TrAquíeotomás , Cricotiroideostomás , TrAquíeostomás o Coniostomás . T?minos que en su tiempo generaron gran controversia a nivel Mundial por lo que fue necesario establecer sus diferencias.

Coniotomás , Cricotiroidotomás o TrAquíeotomás es la simple apertura de la trAquíea y colocación de una célula de manera urgente, con el único objetivo de mantener y liberar la vía Aárea de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia.

Cricotiroideostomás , Coniostomás o más bien conocida como TrAquíeostomás se considera que es toda técnica quirúrgica que comunica a la trAquíea con el medio ambiente, a través de un puente de piel o de trAquíea. Es una operación electiva del médico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo según sea su necesidad. El termino de Cricotiroideostomás más bien se refiere al sitio de realizar la trAquíeostomás , la mencionamos debido a que fue muy popular por personas no Médicas para ser realizada, ya que es muy fácil localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartílago tiroideo, ya que en esta zona solo se encuentra por encima de ella la piel, alternativa usada por los soldados en el frente de batalla como medida de salvataje o por médicosque no contaban con lo necesario. Chevalier Jackson condeno a esta técnica como una cualquier técnica de punción, por el riesgo de estenosis laRíogea que producen. Autores seguidores de Jackson manifiestan que es preferible transformar a la primera oportunidad a una de localización Infra o trans tiroidea. Weymuller y Cummings además demostraron que la cricotiroideostomás aplicada a un paciente que ha sometido a una entubaci? prolongada aumenta el numero de complicaciones en la laringe y en la trAquíea.

Existen alternativas como técnicas para asegurar la vía respiratoria en un momento determinado como lo es la entubaci? endotrAquíeal, que consiste en la colocación de un tubo de plÓptico con un globo inflable que permite asegurarlo a la trAquíea, que se introduce por la boca o por la nariz, que podrá evitar la operación de urgencia. No sin olvidar que esta técnica altera transitoriamente la fisiolog? laRíogea y que su complicación mas importante es la estenosis de la trAquíea, ocasionada por el bal? inflable ubicado de 2 a 3 cm de su punta que compresiona a la trAquíea. Muchos discuten el tiempo que este manguito inflable puede permanecer inflado, tanto asíque se considera un termino de 3 a 14 días. Entonces sugirieron que para evitar estas complicaciones debe considerarse ciertos factores como lo son: a) Maniobras de entubaci? atrauMédicas, b) colocación del tubo de un diámetro adecuado, c) utilización de tubos con manguitos de baja Presión, d) desinflar el bal? cada 3 a 4 horas por el lapso mayor de tiempo que se pueda mantener.

Es una técnica antiqué ima, tanto asíque se la menciona ya en algunos Papiros Egipcios que datan desde los 3.600 años antes de Jesucristo.

Cuentan las leyendas que Alejandro Magno realiz?una trAquíeotomás con la punta de su espada durante una de sus batallas. El estudioso Demaldent menciona que algunos médicosgriegos de los siglos V a II antes de Jesús, discutieron su técnica. después Galeno informa sobre su realización en el siglo II antes de Cristo.

En el siglo XIII, fue Fabricius quien difunde y populariza este más odo, incluso fue denominado como la deshonra de la Cirugía provocando un gran esc?dalo en su época. Puesto que fue considerado como una verdadera carniceRío.

La primera TrAquíeotomás realizada con éxito a un paciente que padec? de absceso en la TrAquíea se le atribuye al médico Italiano Antonio Musa Prasolava, en el siglo XV.

Cuatro siglos más tarde, es decir el siglo XIX, se la indic?para desobstru? la vía respiratoria. Bretonneau, en el año de 1826 opeRíoy salvo la vida de un niño de 5 años con difteria.

En 1833, Trousseau, presenta una casuÓPTICA de 200 TrAquíeotomás s, siendo el primero en indicarla para el cáncer de Laringe en su publicación.

En 1850, Krishaber creo la célula para realizar la trAquíeostomás que es como se conoce hasta su actualidad, lo único que ha cambiado son los materiales con que se lo construye y además se le ha adicionado un bal? inflable para dar firmeza en la colocación.

A principio del siglo XX, la mortalidad postoperatoria tardía era muy alta, pero Jackson en 1921, demostRíoque observando los cuidados de la célula y un correcto manejo de asepsia y limpieza disminuyeron estos índices de mortalidad, a un nivel muy bajo.

Posteriormente en 1943 Galloway la indica para el tratamiento de pacientes con poliomielitis que sufRíon de paRíoisis secundaria, por lo que se podía aspirar sus secreciones y asistir la ventilaci?.

En la actualidad se puede decir que es una técnica segura, si es realizada por manos expertas y por supuesto se guardan las normas de asepsia, antisepsia y cuidados de enfermeRío adecuados, por lo que tiene indicaciones muy bien precisadas a continuación.

La TRíouea es un conducto que sigue a la laringe y termina en el tórax dando dos ramas de bifurcaci?, los bronquios. En el vivo, la tRíouea termina más abajo que en el cadíaer, a nivel de la quinta víatebra dorsal, empezando por arriba en el borde inferior de la sexta víatebra cervical.

Además tiene la forma de un tubo cil?drico, aplanado hacia atRío. La superficie plana posterior ocupa una cuarta o quinta parte de su circunferencia. La curvatura del cilindro trAquíeal no es regular. La trAquíea se encuentra ligeramente aplanada y transversalmente hacia arriba. Además presenta del lado izquierdo dos depresiones: una en el tercio superior del conducto conocida como impresión tiroidea y la otra por encima de su bifurcaci? llamada impresión aÓPTICA.

La tRíouea desciende oblicuamente hacia abajo y atRío; asíen su parte cervical se sit? a 15 milímetros de los tegumentos en su extremidad superior y a 3 cent?etros a nivel de la horquilla esternal.

La longitud total de la trAquíea en los adultos es de 12 cent?etros en el hombre y de 11 cent?etros en la mujer. El calibre en el adulto es de 12 milímetros de termino medio, siendo en los cadíaeres un poco más ancho.

Relaciones: En el cuello, la trAquíea se relaciona: 1) Hacia adelante con el itsmo del cuerpo tiroideo, que recubre los anillos segundo, tercero, cuarto y se adosa ligeramente a los ligamentos interanulares correspondientes; con la arteria tiroárea de Neubauer, con las venas tiroÁreas inferiores, con el timo o su vestigio celuloadiposo; más superficialmente con los más culos infrahioideos y con la aponeurosis superficialmente con los más culos infrahioideos y con la aponeurosis cervical media, con el espacio supraesternal, con la aponeurosis cervical superficial y con la piel. 2) Hacia atRío con el esófago, el cual se une a la trAquíea por un tejido celular bastante laxo hacia abajo, denso hacia arriba y por tractos musculoelÓpticos llamados por algunos autores más culos trAquíeoesofísicos. 3) Lateralmente, con los lóbulos del cuerpo tiroides, a los cuales el primer anillo trAquíeal se adosa fuertemente, con el pAquíete vasculonervioso del cuello, con la arteria tiroárea inferior, con los nervios recurrentes y con los ganglios de la cadena recurrencial.

A consecuencia de la desviación del esófago hacia la izquierda y de la trAquíea hacia la derecha, el nervio recurrente izquierdo asciende aplicado a la estrecha parte de la cara anterior del esófago que sobrepasa la trAquíea; el nervio recurrente derecho esta situado en el ángulo de enlace del borde derecho del esófago con el borde posterolateral derecho de la trAquíea. La trAquíea, el esófago, así como los nervios recurrentes, está situados en la vaina visceral.

Constituci? de la TRíouea: Se encuentra constituida por dos tópicas: a) Una externa que es fibromusculocartilaginosa y b) una tópica interna que es de mucosa.

Cart?agos: Son los anillos cartilaginosos, en numero de 16 a 20 situados unos por debajo de los otros. Estos anillos son incompletos; les falta su cuarta o quinta parte posterior. Son aplanados desde el exterior hacia la luz del tubo. Sin embargo, su configuraci? no es uniforme; su altura varia de 2 a 5 milímetros, variando su distancia entre cada uno de ellos sensiblemente.

Membrana fibroelÓPTICA: Esta membrana envuelve a los cartílagos y los une entre sí Los intervalos comprendidos entre los cartílagos está también ocupados por l?inas fibroelópticas, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares. Esta membrana envuelve a los cartílagos y los une entre sí Los intervalos comprendidos entre los cartílagos está también ocupados por l?inas fibroelópticas, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares.

Fibras musculares: Conocido como el más culo trAquíeal, existen sobre la cara posterior aplanada de la trAquíea, por delante de la l?ina transversa, formando una l?ina continua de fibras musculares lisas de 1 a 2 milímetros de espesor que forma el más culo trAquíeal. Las fibras son transversales y se insertan en la cara interna de las extremidades de los anillos cartilaginosos y también en la membrana fibroelÓPTICA ocupando el espacio entre los cartílagos.

La trAquíea se encuentra recubierta por una capa de mucosa, pero solamente en el intervalo de los anillos cartilaginosos, por una capa de tejido celuloadiposo.

Las arterias proceden de las arterias tiroides, de las arterias mamarias internas, de las arterias bronquiales y de la arteria tiroárea inferior de Neubauer.

Las venas drenan en las venas tiro?es y esofóticas. Los vasos linfísicos nacidos de las redes mucosas y submucosas, se vierten en los ganglios peritrAquíeobronquiales hacia abajo.

Su inervaci? viene de: 1) Neumogástrico, por medio de los recurrentes y de los plexos pulmonares; 2) De los ganglios cervicales y de los primeros ganglios toRíoicos del simpúnico.

La función básica de la trAquíea es respiratoria, permitiendo el paso desde y hacia los pulmones. Se puede considerar a la trAquíea como una prolongaci? de la laringe, por lo tanto interviene en la fonaci?, respiración, protección de las vías respiratorias bajas, en el condicionamiento del aire inspirado, complementóndose el calentamiento, humidificaci? y depuraci? del mismo; además de poseer la función mucociliar que trabaja en Dirección a la laringe.

Debe realizarse por Obstrucción repentina de la vía aérea superior, para conservar permeable la respiración. Como ocurre en el Trauma Maxilofacial que pueda comprometer la vida del paciente o de en un cuerpo extraño que se ha atascado en la laringe, por un tumor a nivel del cuerpo glúnico, ante la imposibilidad de colocar un tubo endotrAquíeal o nasotrAquíeal para ventilar al enfermo. Es por eso que Roe menciona que la TrAquíeotomás es una técnica quirúrgica tan simple y urgente que se puede efectuarla inclusive en la cama del paciente, axioma muy discutido, puesto que año en manos muy expertas y en un medio hospitalario presenta muchas dificultades, más año en un paciente que se encuentra sediento de aire y con miedo, por lo tanto en continuo movimiento. Todos estos factores aumentan el riesgo de provocar hemorragias, lesiones de los nervios recurrentes, daño del cartílago y de infección severa.

Gracias a Dios, la práctica de maniobras de entubaci? y los usos más frecuentes del broncoscopio flexible ha permitido solucionar los casos de urgencias de manera inmediata, por lo que ha transformado esta técnica prácticamente en una Cirugía electiva. Pero siempre contar con ella en Aquíellos casos que no se pueda realizar entubaci? naso u orotrAquíeal, o no se cuente con los medios tecnolúnicos necesarios.

La TrAquíeotomás como Cirugía electiva debe de realizarse antes de que un paciente la necesite de emergencia, siendo preferible efectuarla antes como programaci? de una Cirugía.

Debiendo ser utilizada para:

a) Para liberar la vía respiratoria superior, que se encuentra obstruida posiblemente por:

1) Por lesiones de: TrAquíea, Laringe, cuello, Maxilofacial y en el tórax.

2) Por Obstrucción: En forma ExtRíoseca como lo son los tumores de Orofaringe, rinofaringe, esófago o de tiro?es. En la forma IntRíoseca como lo son los cuerpos Extraños atascados en la trAquíea, edema, tumores de laringe y de glotis.

3) Infecciosa: Abscesos Periamigdalinos muy avanzados, abscesos del piso de la boca que desplace estructuras.

4) Por alteraciones funcionales: Como lo son las que se presentan en Aquíellos pacientes que recibieron Cirugías deformantes del tracto respiratorio superior o por patologías que provocaron alteraciones anatópicas, o simplemente presenta un cuello de dificil entubaci? endotrAquíeal, que por seguridad hacia el paciente se programás su trAquíeotomás para realizar su Cirugía; también en el edema laRíogeo, estenosis laringotrAquíeal y paRíoisis de los recurrentes.

b) Para el manejo de respiración asistida prolongada, en ocasiones es conveniente primero valorar la verdadera utilidad de este más odo, sobre todo para Aquíellos pacientes que necesitan que sea controlada la ventilaci? con Presión positiva y que se encuentre con entubaci? endotrAquíeal, en donde probablemente seRíopor un tiempo indeterminado, convirti?dose en un verdadero dilema el manejo de las secreciones que se producen en estos enfermos. La insuficiencia respiratoria es muy importante el poder reducir el espacio muerto que deja el tubo endotrAquíeal y las aspiraciones de las secreciones que se acumulan en los bronquios y trAquíea se convierten en dificiles de manejar, a pesar de los cuidados que se puedan dar al paciente, al usar la trAquíeotomás se reduce el espacio muerto de 150 cm3 a 50 cm3 y además actúa reduciendo la resistencia inspiratoria, disminuyendo las complicaciones de la ventilaci? asistida, por eso es indicada en patologías de encamamiento prolongado como:

1) En lesiones neurológicas del tipo benigna: Como ocurren en la infecciones y eventos cerebro vasculares, lesiones congénitas y malignas.

2) En el traumatismo extensos de otras Áreas como los del tórax, abdomen y de la Medula espinal, asegurando la vía aérea.

3) En pacientes con Quemaduras Graves o extensas, según su necesidad.

Es un organismo de los Estados Unidos de NorteAmérica que regula y dicta normas de manejo y procedimientos a efectuar sobre un paciente que ha recibido un trauma de cualquier naturaleza. Por lo tanto ha protocolizado el uso de la trAquíeotomás y entubaci? trAquíeal.

Como por ejemplo en Aquíel paciente que ha sufrido una lesión de la medula espinal sobretodo a nivel cervical confiriendo a este un potencial peligro de paRíoisis o distress respiratorio y advierte el peligro de realizarlo en pacientes menores de 13 años de edad. también en donde se presente potencialmente una Obstrucción debido a sus lesiones directamente en su trAquíea o del tracto respiratorio superior en donde el sangrado o sus secreciones puedan ser probablemente aspirado y así agravar su estado.

Es una técnica que debe efectuarse con un instrumental adecuado y por ningún concepto debe ser relegada a un cirujano de menor experiencia puesto que en ocasiones resulta muy complicado la realización de esta operación año en manos expertas. Debe considerarse que hay que realizarla en un quiRíoano de preferencia para asíguardar las normas básicas de asepsia, buen instrumental, buena luz, aspiración y apoyo logÓptico de personal suficiente.

En el caso que sea de urgencia sera necesario un elemento cortante de preferencia una hoja de bistuRíoo un tRíoar grueso que pueda perforar la piel y la membrana cricotiroidea o de la trAquíea. Cuando se trata de forma electiva debemos contar una hoja de bistuRío dos separadores de Farabeauf, dos pinzas hemostópicas pequeños, una tijera de Metzembaun y un portagujas, como instrumental muy búnico.

Es muy fácil la colocación del paciente si se encuentra con entubaci? endotrAquíeal puesto que se encuentra asegurada la vía respiratoria, se lo puede poner en decéxito dorsal y también hiperextendiendo el cuello, inclusive se puede colocar un rodillo por debajo de los hombros permitiendo mejorar la exposición de la trAquíea, provocando que ascienda y se superficialice.

En el paciente que tenga una Obstrucción del tracto respiratorio y sin posibilidades de entubaci?, ya sea por nariz o boca, debe de coloc?selo en posición semisentado, por que le permite respirar mejor al paciente aunque no extienda el cuello y la operación sea más incómoda, inclusive cuando el paciente requiera una apertura urgente de la trAquíea, sin olvidarnos que es importante calmar la sed de aire del paciente.

Los l?ites del campo operatorio superior, se considera desde el borde inferior del maxilar inferior; en el borde inferior hasta el 2do. espacio intercostal; y lateralmente hasta los hombros y bordes de los trapecios. Debemos considerar también que si la operación es efectuada con anestesia local, no es conveniente tapar la cara del paciente con los campos de tela operatorios y recordar que se trata de un acto quiRíogico debiendo usar ropa está il y en un quiRíoano.

Cuando se trata de anestesia general es más fácil realizar la operación por cuanto no existe el riesgo de tener un enfermo intranquilo y desesperado por aire, porque se encuentra asegurada una vía aérea permeable con una entubaci? endotrAquíeal. En los casos de tratarse de una Obstrucción severa y sin posibilidades de entubaci? previa, debemos colocar al paciente en posición semisentado, hasta descubrir la trAquíea y abrirla, para más luego terminar el procedimiento en forma adecuada. La anestesia local es aplicada en forma romboidal y luego siguiendo la lárea de la incisión, con infiltración de Lidocaída al 2 % diluida de preferencia con solución salina isotópica en partes iguales; al actuar sobre la trAquíea es importante el uso de Lidocaída al 2 % sobre la mucosa trAquíeal para disminuir o eliminar el reflejo tusíeno.

La di?esis o incisión se la puede realizar en forma transversal o vertical. Cuando la trAquíeotomás es la primera etapa de una intervención mayor en el aérea de cabeza y cuello, es aconsejable planificar la incisión según el abordaje cervical propuesto para dicha operación. La incisión horizontal es la más adecuada, el borde inferior del cartílago cricoides constituye el punto de reparo para marcarla, aproximadamente a un cent?etro por debajo del mismo, extendi?dola hacia afuera hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. El abordaje vertical es más sencillo, permite llegar a la trAquíea por espacios avasculares, pero no se puede combinar con otras cervicotomás s.

En el caso de abordar a través de una incisión horizontal exige el tallado de los colgajos de la piel superior e inferior, y en ocasiones la ligadura de las venas yugulares anteriores. Traccionando con los separadores de Farabeauf, en sentido cefalo caudal se secciona por la lárea media de unión de los más culos prelaRíogeos, que es un espacio avascular. Una vez expuesta la glándula tiroidea es levantada por los Farabeauf a nivel del itsmo o en el peor de los casos seccionarla cuando es de gran volumen, por supuesto debiendo suturar la glándula para evitar su hemorragia. Expuesta la trAquíea, debemos hacer un recuento de la Hemostasia para así asegurar el trAquíe?omo.

Los innumerables autores y detractores, sugieren la colocación del trAquíe?omo a nivel del 2 y 3 anillos trAquí­les, exceptuando que exista alguna contraindicación para ello, como lo es en las neoplasias laRíogeas con extensión subglótica, en las que el tratamiento quiRíogico posterior impliquen la necesidad de resecar el trAquíeostomo e instalarlo más abajo. La trAquíeotomás más alta puede provocar edema de la región subglótica y también condritis del cartílago cricoides, ocasionando estenosis laRíogea e imposibilidad de decanular al paciente.

La apertura en el cuarto anillo puede ocasionar dificultad para colocar la célula y poder contribuir con la aparición de un neumotórax o peor año de un neumomediatino. La colocación muy baja disminuye el espacio con el tronco arterial, aumentando el riesgo de hemorragia por comPresión y consiguiente lesión de la pared arterial.

La trAquíeotomás puede realizarce de diferentes di?esis y abordajes como:

1) incisión vertical: Es tradicional, se la deja a un lado en el adulto, pero aconsejable en el niño.

2) incisión circular: Hewlett y Ranger resecan un segmento circular de cara anterior de tRíouea y piel, para luego suturarlas entre ellas, evitando la posible complicación que en el recambio de la célula se pueda introducir en el espacio pretrAquíeal. Montgomery comunico los beneficios de utilizar un fenestrador trAquíeal por lo que es menos traumédico , simple de usar y lograr un orificio perfectamente circular.

3) Horizontal: Se abre la trAquíea entre dos anillos, Conley menciona no tener estenosis después de haber usado esta incisión por más de treinta años.

4) Con colgajo de trAquíea: De pedíaulo inferior, se basa en que la pared anterior de los anillos tercero y cuarto, sea suturado a la piel. Cuidando de no estrechar la base del colgajo, por que es causa de necrosis, aumentando la incidencia de estenosis tardía. Este puente de trAquíea facilita luego la recolocación de la célula al cambiarla, algunos autores manifestaron que existe una grave complicación sobre esta técnica que en el momento en que se suelte este puente de trAquíea esta queda como una lengésta que podrá obstruir la luz trAquíeal y además reportaron estenosis tardía.

5) incisión en T: Fue descrita por Burke, el cual sutura los borde de la trAquíea a la piel, aparentemente no presenta mayores beneficios a la anterior.

6) En Cruz: Es la técnica más Ríoida de realizar, puesto que sus ángulos son suturado igualmente a la piel, prácticamente no presenta complicaciones inmediatas o tardías. Al colocar estos puntos tiene la finalidad de mantenerla abierta y facilita el recambio, se colocan puntos de material absorvible tardía o de material no absorvible según sea el caso. Cuando se desea cerrar la trAquíeotomás , basta con extraer los puntos del material inabsorvible y retirar la célula.

Muchas de las complicaciones han sido enumeradas durante el desarrollo de este capóvulo pero que Aquí­seRío clasificadas, explicadas y mencionaremos las diferentes formas de evitarlas, debido que aumentan significativamente la Mortalidad a nuestros enfermos. Ya que esta vaRío según sea realizada en condiciones adecuada. Por ejemplo cuando es realizada en forma electiva las cifras globales oscilan entre el 0.3 y 3 %. En cambio en los pacientes de alto riesgo con problemas Neuroquirúrgicos o Cardiovasculares, según Conley vaRío entre el 20 y 40 %. A su vez kier y Romer, manifestaron que en sus estudios fue del 46 %.

En 1975 Salmon, public?una casuÓPTICA de 2577 pacientes, con una mortalidad del 42 %, pero que al considerar exclusivamente la mortalidad de la técnica de trAquíeotomás en una población de 2818 pacientes, solamente obtuvo el 2.7 % de Mortalidad. Y en igual forma al estudiar la población infantil fue más alta. En donde emite un enunciado que consiste que para evitar tan alta Mortalidad debe ser realizada antes de llegar a situaciones extrema como lo es la asfixia.

Por eso presentamos dos grandes grupos de complicaciones:

1) Complicaciones Intraoperatorias:

1) Localizaci? de la trAquíea: Se presenta esta dificultad sobre todo en los infantes, en donde sus estructuras son diminutas y muy delicadas. En Aquíellos pacientes que tienen el cuello corto y tienen dificultad para hiperextender el cuello.

2) también se presentan problemas cuando la glándula tiroidea se encuentra hipertrofiada, o tenga un tumor que pueda desplazar la vía aérea, torn?dose muy dificultosa la operación.

3) Por eso es aconsejable realizarla de preferencia con anestesia general y con entubaci? endotrAquíeal de antemano.

4) Hemorragia: La razón más frecuente de sangrado durante el acto operatorio fue la lesión inadvertida de una vaso comunicante anterior o de los vasos pretiroóseos, inclusive de la vena yugular anterior. Por ejemplo Jarvis informás sobre dos casos en que la arteria caRíoida primitiva derecha cruzaba transversalmente la trAquíea, recomendando primero palpar en la lárea media buscando siempre latidos, antes de efectuar la incisión y sin olvidarnos de que el cayado aÓptico puede alcanzar el manubrio esternal.

5) Neumotórax, Neumomediastino: Esta óptima es una complicación observada por Champneys en 1884. La causa probable se debe a el aumento de la Presión respiratoria a consecuencia de una Obstrucción parcial del tracto respiratorio y su lárea de salida la encuentra a través de la aponeurosis cervical profunda y origina un neumomediastino.

6) El Neumotórax se produce cuando se exagera la diSección de la trAquíea, sobre todo en los niños que sus estructuras son diminutas y sus células pleurales son más alta que en el adulto y que amenudo se extienden hasta por encima de las clavíaulas, apesar de ello es una complicación rara en manos de un especialista en Cirugía.

7) Paro Respiratorio y edema agudo pulmonar: Fue alertado por Greene en el año de 1959, sobre la posibilidad del paro respiratorio en el postoperatorio de una trAquíeotomás . Debido a que se produce una brusca liberación de la vía respiratoria en Aquíellos pacientes de patología cRíoica. Además mencionaremos que la salida en gran cantidad del CO2 puede provocar graves arritmias cardacas, hipertensión arterial y paro respiratorio por el barrido del anh?rido carbúnico, debiendo tener en cuenta en ellos, el probable uso de asistencia ventilatoria.

 

2) Complicaciones Postoperatorias:

Una vez concluido el acto operatorio, el paciente pasa a su unidad de cuidados intensivos o a recuperación, según sea el caso, sin olvidarnos de que probablemente pueda existir una complicación de importancia, debiendo ser revisado constantemente por el personal del área. Sin embargo se presentan complicaciones como:

1) Enfisema subcutóseo: Es espectacular por lo deformante sobre la anatomás del sujeto, siendo los familiares los primeros en reclamar y alarmarse. Complicaci? que es rara, pero benigna si se puede llamar así puesto que rara vez llega a ser mortal.

Existen diversos factores a que se le atribuyen, como por ejemplo: incisión muy larga de la trAquíea, caída del colgajo superior, célula obstruida total o parcialmente, sutura de la herida muy ajustada alrededor de la célula; accesos de tos o simplemente una colocación de los aPólitos muy compresiva que provoca un efecto valvular y difusi? del aire espirado por el subcutóseo. En la mayoría de casos se soluciona revisando perióticamente el trAquíeostomo que se encuentra en buena función.

2) Hemorragia: Al igual que en el transoperatorio se produce por una lesión inadvertida por el cirujano de un vaso sanguíaeo o por el contacto de la célula sobre ello, produciendo erosi? del mismo.

3) El Neumotórax y el neumomediastino se produce por el uso y abuso de los respiradores mal calibrados o se encuentran muy elevado la Presión positiva.

4) Infección: Se considera que es una complicación grave y severa, a pesar de que las medidas de asepsia observadas al realizar la operación, una trAquíeotomás esta contaminada a las pocas horas. Las manos del enfermo o del personal encargado de su cuidado, la saliva, las sondas de aspiración, las condiciones generales del medio, los aparatos para ventilaci? asistida, entre otras causas, contribuyen fácilmente a la contaminación.

5) Cuando la herida se infecta, la misma actúa como abierta, con drenaje adecuado. La contingencia grave es la infección trAquíeal, pulmonar o del mediastino, o un punto de partida del trAquíeostomo. Una lesión muy comás de ver, es originada en la condritis del anillo trAquíeal, que es la aparición del granuloma.

6) Esfacelaci? o Necrosis: Generalmente se produce por la colocación inadecuada del calibre de la célula o que posee una mala curvatura, la lesión que produce la punta del trAquíeotomo o a su vez el bal? inflable a gran Presión puede dar como resultado una lesión de la mucosa, llegando incluso a la necrosis de la pared de la trAquíea.

7) Si se dejan los punto de sutura de la piel muy ajustados, pueden necrosar el borde trAquíeal, al igual que un pedíaulo muy angosto cuando en la trAquíeotomás se tallo un colgajo inferior.

          8) Una de las complicaciones postoperatorias de más dificil manejo la constituyen las secreciones                 bronquiales que llegan a ser espesas y costrosas. Causadas básicamente por que al entrar aire sin humidificar, ni calentar y sin tener un filtro de impurezas, provocan un espesamiento de las secreciones, favoreciendo la constituci? de un tap? mucoso y si a eso se adiciona el cambio sufrido por los cilios bronquiales alterados, puede llegar a la consolidación de este y producir una Obstrucción de la luz de la célula.

9) Lesión de las cuerdas vocales: Se debe a la que recibe el paciente en forma directa sobre ellas o Aquíellas indirectas como la lesión de los laRíogeos recurrente en forma inadvertidas, durante una Cirugía de emergencia, pero probablemente la más comás es por estenosis cicatrizal, requiriendo Cirugía correctiva inmediata.

10) Afon?: Esta es realmente una consecuencia del uso prolongado de la trAquíeotomás , se basa fundamentalmente por la imposibilidad de fonaci? y unas cuerdas vocales perezosas, por falta de uso. Esto se soluciona utilizando trAquíeostomos especiales de doble luz, que permita el paso de aire a la parte superior y permita la fonaci? controlada por el paciente, factor que debe ser muy tomado en cuenta si el paciente no puede comunicarse por escrito.

11) Estenosis: La causa fundamental la produce el uso inadecuado del manguito inflable del tubo o del trAquíe?omo. Pero también existen otros factores que inciden, como lo son: El tipo de incisión en la trAquíea, incisiones iterativas, reSección de la trAquíea, trauma, infecciones, granulomas o procesos orgánicos que la comprimen externamente.

12) Fístulas TrAquíeoarteriales: Esta es una complicación fatal, pero que felizmente según Jarvis solo ocurre en el 0,4 % de las trAquíeotomás s. Se origina por el contacto y erosi? de un vaso arterial, causales muy definidas anteriormente.

13) Fístulas trAquíeoesofóticas: Su incidencia es muy baja, pero en la publicación de Le Brigand y Roy, la encontraron en el 0,01 %. Pero otros autores manifiestan que dichas cifras deben de ser mayores, puesto que este tipo de lesión son muy dificiles de diagnosticarlas. podrá n originarse por la Presión ejercida del bal? inflado sobre una sonda nasogástrica gruesa o acodada en el esófago que pase inadvertida, el cual erosiona al esófago y trAquíea, provocando necrosis de ambas paredes y comunicarse, además favorecida por la Presión positiva de un respirador. Mulder demuestra que existe una relación directa entre el tiempo que dura la incubaci?, por ejemplo una incidencia del 18 % si se mantiene por siete días y luego aumenta al 65 % si permanece por treinta días o más . Su resolución es quirúrgica, una vez identificada la lesión, que es de dificil Diagnóstico y localización.

14) Alteraciones CosMédicas: Por supuesto que las incisiones tienen mucho que ver con esto, por ejemplo las del tipo horizontal, producen mejor estética que las verticales, pueden retraerse y deformar al cuello. Las cicatrices defectuosas está relacionadas con el tiempo de incubaci? y con las complicaciones que sufri?la trAquíeotomás .

15) El queloide, umbilicalizaci? de la piel y su fijeza a la trAquíea, son alteraciones cosMédicas sin mayores repercusiones funcionales, pudiendo solucionarse en forma sencilla, mediante una Cirugía con anestesia local.

 

Para colocar un trAquíe?omo a un paciente debe ser seleccionado en base a ciertos fundamentos como lo son: El diámetro, material de construcción, ángulo de quiebre, longitud, calidad del globo inflable, esterilidad y tersura de su superficie.

Desde la Clí­nica célula de plata de Krishaber a las siliconadas actualmente, existen una gran variedad de diseño y calidades en el comercio.

Originalmente se usaron las metópicas sin manguito, pero que en la actualidad, solo se indican cuando no se prevía trastornos en degluci? que impliquen la necesidad de aislar el ?bol trAquíeobronquial de probables aspiraciones pulmonares.

Las células de material sintúnico siliconadas pueden ser duras o blandas, construy?dose las primeras con y sin manguito de baja Presión. El bal? de baja Presión tiene además mayor superficie de contacto con la trAquíea, disminuyendo significativamente el riesgo de necrosis de la mucosa, puesto que su Presión es controlable a través de un bal? externo, misma que revela la Presión ejercida por el bal? interno. Deben ser utilizados cuando se trate de aislar completamente la vía aérea o someter al enfermo a un respirador con Presión positiva.

Todas las células poseen una guía o conocida como mandril, que sirve para que sea más fácil la colocación y la introducción en la trAquíea, además posee un dispositivo conocido como endocélula. Consistente en otro tubo interno de la célula, que al acumularse secreciones costrosas puede ser retirado, lavado y esterilizado y vuelto a colocar facilitando su limpieza. Las otras células necesitan ser vigilado por personal especializado, para que el menor signo de Obstrucción sea cambiado de inmediato y asíevitar complicaciones mayores.

también existen otras con fenestraci? en el tubo, que se encuentra en su convexidad, permitiendo el paso de aire hacia la laringe y asíel paciente pueda emitir fonaci?, previamente obstruyendo el orificio de salida del trAquíeostomo. Durante la espiraci? hacia la laringe se la utiliza en: La paRíoisis de los recurrentes bilaterales de causa trauMédica o por Cirugía de tiroides, antes de retirarlo para verificar que el enfermo respira bien y sin problemas, en Aquíellos pacientes crónicos con EPOC, que necesitaron su trAquíeotomás para aspiraciones de sus secreciones, en la insuficiencia respiratoria laRíogea intermitente como lo son los problemas neurológicos, edemas laRíogeos, etcáncera. Quedando también como alternativamente los tubos en T de Montgomery.

Los cuidados que deben recibir los pacientes son muy importantes para evitar las diversas tipos de complicaciones, que ya hemos mencionado. Debemos tener muy en cuenta el rol de enfermeRío, principalmente el de los residentes de Cirugía y de terapia intensiva, puesto que estos Últimos son los primeros en tomar en cuenta las posibles complicaciones que puede sufrir un paciente que recibióesta Cirugía y si está a su alcance el poder corregirlas.

Pero tenemos que cuidar esencialmente:

1) La humidificaci?: El aparato aerodigestivo superior tiene la función que en condiciones normales pueda filtrar, calentar y humidificar el aire. En el paciente trAquíeostomizado dichas funciones se encuentran abolidas y por lo tanto se tendRío que realizar artificialmente. Se la logra en forma directa con una Adaptación de mascarilla con oxigeno h?edo o en forma indirecta con vaporizadores y nebulizador de ambiente.

2) Higiene: Para mantener lo más limpio el trAquíeostomo, por las impurezas del medio ambiente del que el paciente respira, se puede utilizar una gasa humedecida en la boca del ostoma. Debiendo tener en cuenta que esta óptima puede cambiar la temperatura del aire inspirado.

Las secreciones bronquiales tienden a espesarse a causa de las partículas ambientales y de la irritación directa de la trAquíea, e inclusive pueden formarse costras. Sin olvidarnos del famoso tap? mucoso, que se encuentra favorecida por el agregado de sangre.

Si la humidificaci? es adecuada esta mantendRíotanto al tap? mucoso, como a las secreciones en forma flu?a y podríaser eliminada mediante el reflejo tusíeno o por una simple aspiración.

Además considerar otros factores, como lo son la aplicaci? de oxígeno puro, ya que esta produce secamiento tanto de la mucosa como del tap? mucoso, acelerando la Obstrucción.

también el uso de sondas de Nelaton para aspiración deben tener punta roma, para asíevitar la erosi? de la mucosa, herida y no sangre. Una maniobra importante para realizar el aspirado de secreciones es el uso del Toilette (lavado), con 3 cent?etros de solución salina al 0.9 %, instilado por el ostoma, para que con el reflejo tusíeno se elimina cualquier material acumulado en el trAquíeostomo y adicionar el drenaje postural y de masoterapia o conocida como percusi? del tórax, todo esto hecho por personal especializado.

3) La prevención de la infección severa sera siempre controlada con el uso corriente de antibióticos, apesar de que podrá presentarse o producir resistencia bacteriana y lo principal que esto no evitara la contaminación del ostoma.

El verdadero éxito se encuentra en la técnica operatoria en global, como por ejemplo la asepsia y antisepsia transquirúrgica como la que se realiza en los cuidados postoperatorios, es decir, manejo de la herida, curaci? y uso de materiales está iles aplicados sobre el paciente.

El principal objetivo de este punto es el poder controlar y aliviar la Obstrucción que frecuentemente presentare el enfermo en la trAquíeotomás , para disminuir asíla resistencia del flujo de aire inspirado y así disminuir el trabajo de respiración. Y se le debe ayudar a la movilidad y eliminación de secreciones con maniobras, como la masoterapia de manera efectiva; drenaje postural y estimulación de la tos.

Con una buena limpieza y adecuada curaci? tanto de la herida como del trAquíe?omo. Realizar un impresionante trabajo psicológico sobre el paciente de como manejarse con un trAquíe?omo y eliminar el miedo a su uso, detallando cuales son los cuidados personales del enfermo, explic?dole los diversos métodos de ayuda con que cuenta como lo son la humidificaci?, kinesiterapia, aspiración, oxigenoterapia h?eda y la limpieza de la célula. Y que siempre contaRío con la ayuda profesional que el requiera.

1. Busto, E.- TrAquíeotomás , Manual, Primera Edici?, Editorial de la Universidad Católica Argentina.- Buenos Aires, 1992.

2. Hiyama, D., et al.- Manual de Cirugía del Hospital Mont Reid, Segunda Edici?, Editorial MYB de Espaís S.A., 1992.

3. Travis, H..- The Parkland Trauma Handbook, Primera Edici?, Editorial Miguel Lopez-Viego, pg. 37-45, año 1995.

4. Becker, W.- Otorrinolaringología, Manual ilustrado, Segunda Edici?, Ediciones Doyma.- Barcelona, 1992.

5. Levy-Pinto, S.- Diccionario Clinicoterapeúnico de O.R.L., Primera Edici?, Editorial Cientópica PLM, S.A..- médico D.F., 1985.

6. Paparella, M., Shumrick, D.- Otorrinolaringología, Segunda Edici?, Editorial Panamericana, S.A..- Madrid, 1992.

7. Rouviere, H., Delmas, A.- Anatomás Humana, Novena Edici?, Editorial Masson, S.A.- Barcelona, 1992.

8. Testut, L., Jacob, O.- Anatomás TopogRíoica, Octava Edici?, Editorial Salvat, S.A., Tomo I, Barcelona, 1986.

9. Botey, R.- Tratado de Otorrinolaringología, Tercera Edici?, Editorial Salvat, S.A., Mallorca, 1918.

10. Clí­nicas quirúrgicas de NorteAmérica.- TÉCNICA QuiRíogica Numero de la Clí­nica Lahey, Edici? ótica, Editorial Interamericana, S.A., Philadelphia, Junio 1965.

11. Schrock, T..- Manual de Cirugía, Sexta Edici?, Editorial El Manual Moderno S.A. de C. V. médico D.F., pg. 210-211, año 1999.

12. Hospital General Universitario "Vall D'Hebron".- Manual de Urgencias de ORL, División Iquinosa, Editorial Grupo FAES, Barcelona, Espaís, año 1994.

13. Grant Harvey D., Murray Robert H. Jr., Manual Internacional de Urgencia y Rescate, Primeros Auxilios, Editorial Ciencia y TÉCNICA grupo Noriega, Volumen 2, médico D. F., pg. 223-225, año 1994.

14. Schwarts, Shires, Spencer.- Principios de Cirugía, Editorial Interamericana de Mc Graw-Hill, Quinta Edici?, pg. 656-659, año 1991.

15. Krupp Marcus A.,Chatton Milton J..- Diagnóstico Clínico y Tratamiento, Editorial El Manual Moderno, Edici? 14ava., médico D.F., pg. 126-127, año 1979.

16. Fuller Joanna R..- Instrumentaci? QuiRíogica, Principios y práctica, Editorial Panamericana, Tercera Edici?, pg. 488-490, año 1992.

17. Latarjet M., Ruiz Liard A..- Anatomás Humana, Tercera Edici?, pg. 1239-1281, año 1983.

18. Perera Santiago G., Garcí­a Hugo A..- Cirugía de Urgencia, Primera Edici?, Editorial Panamericana, pg. 85-88, año 1997.