SEROPREVALENCIA DE DENGUE EN LA CIUDAD DE GUAYAQUIL Y DURAN, ECUADOR, ABRIL DEL 2000

Real Cotto Jhony-Master en Epidemiolog? SNMT Ecuador Alava Alprech Aracelly-Jefe Microbiolog? INH-Ecuador Mosquera Martínez Carlos jefe de Laboratorio de Virolog? INH-Ecuador Russell Kevin Jefe de laboratorio de Virolog? NMRCD, Watts Douglas Director Cient?ico NMRCD.

RESUMEN.-

Desde 1988 hasta 1989, en la ciudad de Guayaquil, DuRío y el pa? se hab? detectado circulando el Den-1, Den- 2 y Den-4 genotipo americano. Un incremento de casos sospechosos en la Provincia del Guayas y en un 90%, en la ciudad de Guayaquil y DuRío, se incrementónen la segunda semana de marzo y hasta el 7 de abril del 2000 ya se registraba 8069 casos sospechosos, con 938 casos confirmados por el I.N.H. Se escogieron 2 Áreas de Alta incidencia en el momento del brote Epid?ico que fueron Sauces y DuRío; y 2 Areas de Baja incidencia: Carbo y Trinitaria.

El tamaño muestral estad?ticamente significativo para cada una de las Áreas escogidas. Empleando un nivel de confianza del 95%, precisión del 5%, y seroprevalencia del 50%, requiri?dose muestrear aproximadamente 383 personas de manera aleatoria, de Trinitaria y Carbo y 384 en Sauces y DuRío.

Cada una de las cuatro Áreas se dividi?en manzanas o divisiones de igual tamaño. Cada área se numera. Se seleccionaron manzanas al azar. Se realizaron pruebas ELISA de captura para IgM e IgG con todas las muestras, en el Laboratorio de Virolog? del NMRCD.

Brindando una mejor apreciaci? de cuantas infecciones recientes ocurrieron dentro de los Últimos meses y cuales son los antecedentes de infecci? previa a cualquier serotipo de dengue en el pasado en una muestra estratificada por edad.

Una vez realizado el estudio, se observíaque en la localidad Carbo de baja incidencia tuvo una prevalencia alta de riesgo para que se desencadene Dengue HemorRíoico con un 4.3% y del 58.6% de infecciones pasadas. En la Trinitaria hubo una prevalencia del 4.9% de personas en riesgo con respuesta inmune secundaria reciente, y del 62.7% de infecciones pasadas ( siendo el área más susceptible).

En Sauces y DuRío, la población present?respuesta inmune pasada más baja que las localidades de baja incidencia y el área Sauces present?en la población respuesta inmune secundaria reciente más baja de las Áreas estudiadas.

El sexo de mayor prevalencia en las Áreas de alta y baja incidencia fue el sexo femenino. El grupo et?eo mayormente prevalente es de 15 a 44 años, seguido del grupo de 5 a 14 años, los datos encontrados revelan que las caracteRíoticas de la transmisión de esta enfermedad no concuerdan con el grupo et?eo afecto.

La prevalencia de desencadenar dengue hemorRíoico puede ser en las localidades que tuvieron alta o baja incidencia, no es por el hecho que en un momento determinado una localidad tenga una baja incidencia, eso no significa que no tenga un nútero considerable de susceptibles y de personas con mayor riesgo de tener Dengue HemorRíoico, como en las localidades de mayor incidencia durante un brote epid?ico.

En lo posterior es importante mantener la observaci? a los grupos et?eos menores de 15 años por constituirse una población mayormente vulnerable (en riesgo).

Es recomendable un plan integral sostenible en la lucha contra el dengue en el Ecuador en un futuro pRíoimo y seRío fundamental en los actuales momentos, ampliar a otras ciudades del pa? este tipo de estudio, con la finalidad de conocer la producci? de la infecci? en la población y el riesgo de Dengue HemorRíoico.

Summary.-

From 1988 until 1999, the city of Guayaquil, DuRío and the country had been detected Den 1, Den 2 and Den 4 American genotipe. An increase of suspicious cases in fue Province of the Guayas and in a 90%, in the City of Guayaquil and DuRío, was increased in the second week of March and until 7 of April of the 2000 already were registered 8069 suspicious cases, with 938 cases confmned by fue I.N.H. There were chosen 2 high Incidence Areas in the moment of fue Epidemic Outbreak:Sauces and Duran; and 2 Decrease Areas Incidence, Carbo and Trinitaria.

The size statistically of showed meaningful for each one of the chosen afeas. Employing on a believed level of fue 95%, precision level of the 5% and seroprevalency waited of the 50%, was required approximately 383 samples in persons ofrandom way ofTrinitaria and Carbo and 384 in Sauces and Duran.

Each one afilie tour afeas was split into apples or equal size divisions. Each area is numbered. The apples were selected at random. There were accomplished tests ELISA lof apprehension for IgM and IgG with all the samples, in Ithe Laboratory of Virology of the NMRCD.

Offering a better appraisal of how much infections occurred within fue last months and what are fue previous infection precedents to any serotipe of fastidiousness in the sample stratified by age.

Once fue study was accomplished was observed that in Carbo of low incidence had a high prevalency of risk so that is unnfecttered Fastidiousness Hemorragic with a 4.3% and of the 58.6% of past infections. In Trinitaria had a prevalency of the 4.9% of persons in,risk with recent secondary exempt response, and of the 62. % of past infections (being fue afea of more susceptible). In Sauces and DuRío, the population presented bottornmost past exempt response than decrease localities incidence and fue Sauces afea presented in the population recent secondary exempt response bottommost of the studied afeas.

The great sex prevalency in the areas of high and low incidence was the femenine sexo The group of age mostly prevalent is of 15 to 44 years, followed group is of 5 to 14 years, the found data reveal that the characteristics of the transmision of this disease do not agree with the group of age affected.

The prevalency of unfettering fastidoiusness hemorragic can be in the localities with high had or low incidence, it is not because that in a deterrnined moment a locality has an low incidence, that not mean that it does not may have a considerable number of susceptible and of persons with greater risk of having Fastidiousness Hemorragic, as in the great incidence localities during an epidemic outbreak.

In what is subsequent is important to maintain the observation to fue groups of age 15 year old smallers by be constituted a population mostly vulnerable (in risk).
1t is recomendable a sustainable integral plan in the struggle against the fastidiousness in Ecuador in a next future and would be fundamental in the current moments, to widen to other cities of the country this type of study, in order to know the production of the infection in the population and the Fastidiousness Hemorragic risk.
 

ANTECEDENTES

Desde 1988 hasta 1999, la ciudad de Guayaquil, DuRío y el pa? se hab? detectado circulando el Den 1, Den 2 y Den 4 genotipo americano, por lo que la vigilancia epiderniol?ica ha tenido un rol importante, considerando que los datos provenientes de los puestos centinelas reflejan de manera precisa la situación de dengue que se viene desenvolviendo en la ciudad, el ejemplo de la confirmaci? por laboratorio de la positividad a IgM mide de la manera más acertada la carga de la enfermedad en toda la ciudad. Todos los pacientes IgM positivos procesados en el laboratono desde el 1 de enero hasta el 24 de marzo del a? en curso fueron ubicados en un gran mapa de la ciudad de Guayaquil y sus alrededores. Esto le brind?al equipo una mejor apreciaci? da la distribuci? de la enfermedad en la ciudad.

Cabe indicar, como se observa en el gRíoico #1, se ven? registrando un incremento de casos sospechosos en la Provincia del Guayas y en un 90%, en la Ciudad de Guayaquil y DuRío, el mismo que se incrementa en la segunda semana de marzo y hasta el 7 de abril del 2000 (semana epidemiol?ica 14) ya se registraba 8069 casos sospechosos, con 938 casos confirmados por el LN.H.l , que comparado con los Últimos 5 años ten?n un promedio de 300 a 500 casos por a? 2, por lo expuesto está amos frente a un brote epid?ico.

METODOLOG?.-

A fin de evitar la percepci? equivocada de que la presencia de un nútero de casos en un área simplemente refleja una población densa, también se incluyeron tasas de infecci? en el mapa. Además , todos los aislamientos que se han identificado a la fecha, incluyendo las muestras procesadas por el CDC (Centro de Control de Enfermedades en Puerto Rico), el NMRCD e Instituto Nacional de Higiene del Ecuador (INH), fueron colocadas en el mapa. A fin de conocer sobre la distribuci? de los serotipos a lo largo de toda la ciudad.

Se identificaron diversos focos de transmisión de dengue en este mapa. Como: Fertisa, Trinitaria, Los Esteros, Uni? Bananeros, Cooperativa Juan Montalvo, Sauces nI, Basti? Popular, Colinas de la Alborada, DuRío y Carbo. Entre todos estos, se discuti?sobre Trinitaria, Sauces, DuRío y Carbo como las Áreas potencialmente interesantes para incluir en un estudio de seroprevalencia. Estas Áreas parecen ser representativas de una variedad de estratos económicos y también representan transmisión alta, media y baja de dengue. Se determin?las tasa de enfermedad de dengue (nútero de pruebas IgM positivas sobre el nútero total de residentes de cada área). A continuaci?, pueden observarse los resultados: Cuadro 1
 

En el mapa de la ciudad de Guayaquil y DuRío, también se incluy?la distribuci? de los diversos serotipos de dengue, detectados a principios del a? 2000. El dengue 1 y el dengue 2 (genotipo americano) se encontraron en DuRío. El dengue 3 (por primera vez en el Ecuador (3)) y 4 fueron encontrados en Tarqui. El dengue 4 en Ximena. Aunque se encontRío1 caso de dengue 2, genotipo asi?ico que fue detectado en Febres Cordero, (por primera vez en Guayaquil) y la mayoRío se detect?fuera de la ciudad de Guayaquil (3 casos en Lago Agrio y 1 en Putumayo, siendo estos los primeros casos en el Ecuador (4))

Se determin?el tamaño muestral estad?ticamente significativo para cada una de las Áreas descritas anteriormente. Empleando un nivel de confianza del 95%, Presión del 5% y una seroprevalencia esperada del 50%, se requeRío muestrear aproximadamente 383 personas de manera aleatoria, de Trinitaria y Carbo y a 384 de Sauces y DuRío. Este nivel de seroprevalencia es el más conservador que puede emplearse. Una seroprevalencia mayor o menor tendRío como resultado la necesidad de un tamaño muestral total más bajo. Esto es importante, debido a que van a realizarse pruebas tanto para IgG como para IgM y se espera que menos personas resulten positivas al IgM, pero debe muestrearse un tamaño poblacional estad?ticamente significativo.

Cada una de las cuatro regiones se dividiRío en manzanas o divisiones de igual tamaño. Cada región se numera. Se seleccionaron manzanas al azar, mediante núteros aleatorios generados por paquete informédico Epi-info. Se escogieron por lo menos 30 manzanas seleccionadas aleatoriamente de cada región. No se escogi?más de 11 personas de cada manzana para muestreo ( menos personas si se escogen más de 30 manzanas). Estos 11 individuos deben provenir por lo menos de 2 familiares diferentes, que residen en casas separadas dentro de la misma manzana. La distribuci? por grupos de edad de estos 11 individuos va a comprender 2 personas menores de 1 a?, de 1 a 4 años, 5 a 14 años, 15 a 44 años y de 45 años y más , (la persona nútero 11 puede ser de cualquier grupo et?eo).

Trinitaria y Sauces fueron muestreados el mi?coles 5 de abril y DuRío y Carbo fueron muestreados el jueves 6 de abril. Se necesitaron 5 equipos de 2 personas cada una (una persona para tomar la muestra y la otra para llenar la ficha) para cada área cada d?. Por lo tanto, cada equipo se responsabiliz?por conseguir muestras de 7 manzanas diferentes y de 11 personas, estratificadas por edad. De cada manzana: 11 personas, 7 manzanas por equipo, 5 equipos = 385 personas muestreadas en cada área de las cuatro indicadas anteriormente.

Se obtuvo muestras en la parroquia Febres Cordero donde se encontRío dengue serotipo 2 genotipo asi?ico, esto es esencial para comprender mejor la diseminaci? de este genotipo virulento de dengue 2 en esta ciudad.

Todas las muestra se obtuvieron en tubos al vac? con tapa roja empleando precauciones universales de toma de muestra. Se manten?n en refrigeraci? y se almacenaron a-20?c.

Prueba de laboratorio.:

Se realizaron pruebas ELlSA para IgM e IgG5 con todas las muestras, en el Laboratorio de Virolog? del NMRCD. Esto brind?una mejor comprensión de cuantas infecciones recientes han ocurrido dentro de los Últimos meses y cuales son los antecedentes de infecci? previa a cualquier serotipo de dengue en el pasado en una muestra estratificada por edad.

Resultados:

Se pudo muestrear en las localidades seleccionadas a la población de un nútero que a continuaci? se detalla:

Se obtuvieron muestras sanguÁreas en la población estratificada por edad de las Áreas de Salud seleccionadas, las muestras fueron analizadas por la T?nica de Elisa de Captura IgM - IgG, cuyos resultados se expresan en el cuadro siguiente: (ver cuadro 1):
Cuadro 1 : Diagnóstico serol?ico por Localidad.

An?isis.-

De las 392 personas muestreadas del área Carbo, 21 personas (5.36%) con infecci? primaria reciente, 17 personas (4.34%) con infecci? secundaria reciente y 230 personas (58.67%) con infecci? secundaria o infecci? pasada (meses o años)

As?también, 341 personas muestreadas de la localidad de la Trinitaria, resultaron 16 personas (4.69%) con infecci? primaria reciente, 17 personas (4.99%) con infecci? secundaria reciente y 214 (62.76%) personas con infecci? pasada.

En la localidad de DuRío de 353 personas muestreadas, resultaron 9 personas (2.55%) con infecci? primaria reciente, 17 personas (4.82%) con infecci? secundaria reciente y 175 personas (49.58%) con infecci? pasada.

Finalmente, 379 personas muestreadas de la localidad de Sauces, resultaron 13 personas (3.43%) con infecci? primaria reciente, 13 personas (3.43%) con infecci? secundaria reciente y 216 personas (56.99%) con infecci? pasada (meses o años).

Una vez considerada la respuesta inmune primaria desarrollar Dengue HemorRíoico es de la población en la que se encuentran una respuesta inmune secundaria que pondRío en evidencia la infecci? por un serotipo diferente, teniendo en Trinitaria 4.98%, Sauces 3.4%, DuRío 4.8% y Carbo 4.3%, por lo que podemos afirmar que en el momento del brote epid?ico de dengue existi?un promedio general del 4.37% de personas en riesgo evolucionando a tener Dengue HemorRíoico.

En lo que se refiere al sexo, en este estudio se ha observado una prevalencia en las mujeres, de las personas de mayor riesgo y susceptibles con el 56% y 65% respectivamente, que las infecciones recientes en el momento del brote epid?ico fueron los hombres con un 59%, (ver cuadro 2), debe notarse que el área de la Trinitaria (área de baja incidencia), el sexo masculino en las infecciones secundarias recientes result?ligeramente mayor.

Discusi?:

En este estudio de seroprevalencia fue utilizado solamente la t?nica de Elisa de captura IgM-IgG (5.6.7.8.9) que es un más odo de gran sensibilidad y especificidad con relación a las Elisas indirectas, 10 que nos permiti? evidenciar la prevalencia de infecci? y riesgo de DH. La incidencia observada en el momento del estudio fue la alta tasa de incidencia en DuRío y Sauces, y la baja tasa de incidencia en Trinitaria y Carbo. Pero, una vez realizado el estudio se observa que en la localidad Carbo de baja incidencia se tuvo una prevalencia alta de riesgo para que se desencadene Dengue HemorRíoico con un 4.3% y del 58.6% de infecciones pasadas (susceptibles).

As?mismo, el nútero de personas identificadas en este estudio en la Trinitaria tuvo prevalencia del 4.9% de personas en riesgo con respuesta inmune secundaria reciente, y del 62.7% de infecciones pasadas (siendo el área de más suceptibles).

Asi mismo, el sexo de mayor prevalencia en las Áreas de alta y baja incidencia fue el sexo femenino, así como el grupo et?eo mayormente prevalente es de 15 a 44 años, seguido del grupo et?eo de 5 a 44 años, los datos encontrados revelan que las caracteRíoticas de la transmisión de esta enfermedad no concuerdan con el grupo et?eo afectado, referido en la literatura internacional de dengue (5,7,10,11,12)

Como era de esperarse, el estudio para población al azar, la prevalencia ha sido baja en las infecciones recientes (IgM=> 1 :200) en las Áreas estudiadas, es decir que se escogi?un tamaño poblacional estad?ticamente significativo y además se valoraba las inmunoglobulinas M y G.

Conclusiones:

En s?tesis, la prevalencia de desencadenar dengue hemorRíoico puede ser en las localidades que tuvieron alta o baja incidencia, no es por el hecho que en momento determinado una localidad tenga una baja incidencia, eso no significa que no tenga un nútero considerable de susceptibles y de personas con mayor riesgo de tener Dengue HemorRíoico como en las localidades de mayor incidencia durante un brote epid?ico. En 10 posterior es importante mantener la observaci? a los grupos et?eos menores de 15 años por constituirse una población mayormente vulnerable (en riesgo) (5,7,10,11,12).

Se analiz?que en el brote epid?ico la prevalencia promedio fue de 4.37%, una cifra alta que pone a reflexionar a todos los sectores que hacen salud en Guayaquil y DuRío, y que amerite la real importancia del riesgo de tener futuros brotes de DH, según se vaya dispersando los virus Den-2 asi?ico y Den-3 en el resto de la ciudad y del pa? (14,15,t6)

Recomendaciones:

Una vez revisados los resultados de este tipo de estudio seRío fundamental en 10 posterior, ampliar a otras ciudades del pa?, con la finalidad de conocer la producci? de la infecci? en la población y el riesgo de Dengue HemorRíoico; además , es importante realizar el genotipo de dengue para tener el origen de las cepas, ya sea en épocas de endemia o de un brote epid?ico,

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