Dr. Carlos Esteves Edderman
Jefe del Servicio de Cirugía
?Hospital Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado C.?
Director de Post-Grado de Cirugía
Fac. de CC.MM. de Universidad de Guayaquil
Dr. Carlos Esteves Díaz
Jefe del Servicio de Cirugía General
Hosp. de la Polic? de Guayaquil
Dr. Carlos Esteves Mendiburo
Residente Becario de Post-Grado de Cirugía
?Hospital Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado C.?
Introducci?
En las grandes intervenciones quirúrgicas, especialmente del tracto gastrointestinal, en los primeros días del post-operatorio se pierden alrededor de 0.35 Kgm por Kilogramo de su peso y si desde ya el paciente llega a Cirugía desnutrido, se encuentra además inmunológicamente comprometido lo cual hace aumentar el porcentaje de complicaciones y de la mortalidad, si llegan a perder mas de 5 Kgm la mortalidad es 19 veces mayor.
Objetivos
El objetivo nuestro es darle a los pacientes que reciben
una Cirugía de alta complejidad del tubo digestivo, un soporte nutricional
adecuado y oportuno durante el post-operatororio, utilizando la vía enteral
conservando los mecanismos fisiolúnicos de absorción, de inmunidad
mejorando con esto la homeostasia
metabásica, disminuye la respuesta hipermetabásica al trauma y al stress y
disminuir la estancia hospitalaria al disminuir las complicaciones sópticas
con resultados clínicos satisfactorios lo que implica ahorro para la
instituci?.
Significaci? del problema
La
terapia nutricional enteral ha evolucionado a través de la historia, el ser
humano a tratado de sostener la vida y los tratamientos médicoscon
reg?enes alimentarios.
Entre 1940 y 1960 se dispon? de Alimentación por
sondas con f?mula licuadas.
El trabajo de
Stanly, Dudrick y Jonathan Roads del Dpto. de Cirugía de la Universidad
de Pensilvania a mediados de los años sesenta, demostraron que era posible
suministrar suficiente Alimentación por vía endovenosa y dan la piedra angular
en la terapia nutricional.
En la actualidad la SMTN (soporte metabúnico y terapia nutricional) ha
evolucionado desde el simple
suministro de nutrientes necesarios hasta un soporte donde pueda mejorar el
stress y los resultados finales.
Inanici? Aguda
Hormonas
aceleran movilización de Prote?as endíaenas
Pacientes
hospitalizados en nuestro medio llegan con: 30-55% de desnutrición
El porcentaje de
desnutrición que ingresan en Cirugía es del 50%
En el post-operatorio pierden 4 al 8% del Peso Corporal, lo cual tiene su Impacto sobre la
cicatrizaci?, complicaciones, mortalidad y estancia hospitalaria.
En la inanici? aguda las
hormonas aceleran la movilización de proteínas endíaenas, así como la tasa e
intensidad de utilización calótica, con el catabolismo proteico aumentado y
las fuentes endíaenas son las óticas que dan oRÃoen al suministro de energía,
la falla orgótica es irreversible y progresiva y llega a la muerte.
La incidencia de la desnutrición en los pacientes hospitalizados tiene rangos estimados entre 30% a 55%, en los pacientes quirúrgicos la media es del 50%. La desnutrición ejerce un impacto claro sobre la cicatrizaci?, grado de complicación, estancia hospitalaria morbilidad y mortalidad.
Hip?esis
La actividad mioel?trica del intestino se reinicia a las
6 horas de la Cirugía, aunque no se ausculten ruidos intestinales.
Por medio de sonda de Flexiflo post-pilótica se puede
administrar Alimentación enteral temprana.
Las complicaciones factibles del más odo:
diarreas, flatulencia, Náuseas
Tiene gran ventaja soportarlas ante los problemas de las dehiscencias y
fugas anastoMédicas.
Nuestra hip?esis se basa en que como la actividad mioel?trica del intestino comienza a las 4 o 6 horas después de la gran Cirugía aunque Clínicamente no se detecten ruidos hidroaereos, se puede colocar una sonda de FlexiFlo cuya punta es de Tungsteno y radio/opaca y administrar Alimentación temprana completa y balanceada de una manera mas econótica que la Alimentación parenteral. Es segura debido a la posición post pilótica que evitaRÃo el reflujo al estómago, en la Extirpación del p?oro estaRÃocolocada mas distal a la óptima anastomosis, dando en pocos casos pequeños intolerancias como diarrea, flatulencia y Náuseas, esto está asociado con menos complicaciones sópticas y disminución de la respuesta hipermetabásica al trauma quiRÃogico.
MATERIALES Y METODOS
Estudio prospectivo aleatorio. Desde Junio del
año 2000
Hospital Reg. del IESS ?Dr. TMC?.
Servicio de Cirugía General
Universo de 25 pacientes.
Todos operados de Cirugía Gastrointestinal de
alta complejidad
Se les coloc?sonda de Flexi-Flo Intra Op.
Hemos realizado un estudio prospectivo
aleatorio, en el servicio de Cirugía general del Hospital Regional del IESS
?Dr. Teodoro Maldonado C.?, de la ciudad de Guayaquil, con un universo de 25
pacientes, quienes fueron sometidos a Cirugía de alta complejidad y a
quienes se les efectu?Alimentación enteral prec? por medio de una sonda de
FlexiFlo colocada intra-operatoria.
A todos se les inici?Alimentación enteral
temprana a las 6 horas del Post-Op. Con Lactato de Ringer 1 litro a flujo de
20 ml. por hora.
Se administRÃoen forma cont?ua con bomba de
infusi? Abbott/Shaw, Life Car Pump Model 4.
A partir de las 12 horas se comienza a pasar
solución de proteínas de Alimentación poliMédicas.
Cálculo total de caloRÃos:
Peso
pcte. en Kilos x 30 x1.1 x 1.4
Dosificaci?:
1er día:
40% del total de Kcal.
2do. D?: 60%
A partir del 3er día 100%
P?oro evita regurgitaci? hacia estómago
Complicaciones:
Diarrea. Ileo, Vómitos, fÃstulas.
Resultados
Distribuci? por sexo
Masc. 14 pacientes ( 56%)
Fem. 11 pacientes ( 44%)
Frecuencia por grupos de edades
Edad # de casos Porcentaje
< 25
1
( 4% )
De 26 a 45
4
( 16% )
De 46 a 65
7
( 28 % )
> 65
13
( 52 % )
Distribuci? por Diagnóstico
Diagnóstico
# de casos
Porcentaje
cáncer cardioesofísico
3
12%
cáncer G?trico
16
64%
cáncer de P?oro
1
4%
?cera gástrica
2
8%
Iatrogenia de Vías B.
2
8%
Quiste de Colónoco
1
4%
Complicaciones de la Nutrición
Tipo de complicación # de casos Porcentaje
Diarrea
4
16%
F?tula
1
4%
Ileo
1
4%
Reflujo
1
4%
Sin trastornos
18
72%
Estancia Hospitalaria por grupos de pacientes
# de pacientes
días /cama
9
7
4
8
3
9
8
10
1
28
Discusi?
En todas las operaciones de alta complejidad se produce y a veces se
agrava la desnutrición.
Se utilizan diversidades de métodos tratando de corregir este
problema.
La Alimentación parenteral no lo soluciona.
La Alimentación enteral es lo ideal, no permite la atrofia de la mucosa
intestinal.
La grandes intervenciones quirúrgicas siempre acarrean un grado de
desnutrición y disproteinemia. Se ha tratado de sostener la vida con
diferentes métodos, siendo el eje de la atención del paciente y un
signo vital similar a la Medición de la Presión arterial, frecuencia
cardiaca, etc., los médicosdeben utilizar esta herramienta para
tratar las reservas nutricionales depletadas.
La nutrición parenteral preconizada por los científicos de la
Universidad de Pensilvania a mediados del 1960, suscita Interés pero no
resuelve el problema, ya que lleva a la atrofia de la mucosa del
intestino.
La terapia nutricional ha evolucionado hasta brindar un soporte que
puede modificar la respuesta al stress y dar buenos resultados finales.
Conclusiones
-
Los pacientes desnutridos se recuperan lentamente y dan un alto porcentaje de complicaciones.
-
Existen diferentes métodos de soporte nutricional, el parenteral no resuelve el problema y es costoso, lleva a la atrofia intestinal.
-
Como el reflejo mioeléctrico se reinicia a las 4 o 6 horas de terminada la I.Q. Nos permite inciar Alimentación prec? por vía enteral.
-
Las complicaciones del más odo son más imas.
-
El paciente se recupera RÃoidamente sin complicaciones.
-
Disminuyen las incidencias de fÃstulas, dehiscencia anastoMédicas y sepsis.
-
Disminuye la estancia hospitalaria.
-
Disminuye significativamente el costo de atención a cada uno de estos pacientes.
Bibliograf?
1.
Bernstein L.H., Shaw-Stiffel T.A., Schorrow M., Brouillette R.:
Financial impplications of malnutrition. Clin Lab. Med. 1993, 13:
49-570.
2.
Bristian B.R., C Vitale J. Et al,:
Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA 1976, 235:
1567-1570.
3.
Bristian B.R., Bristian B.R., Halowell E., Heddle R.:
Protein status of generl surgical patients. JAMA 1974, 230: 858-860.
4.
Buzby G.P., Mullen J.L., Maatthews D.C., et al:
Pronostic nutritional index in gastrointestina surgery. AM. J. Surg.
1980, 139: 160-167.
5.
Burt M.E., Stein T.P., Brennam M.F.:
A controlled randomized trial evaluating the effects of enteral and
parenteral nutrition on protein metabolism incancer bearing.man. Am Surg
Res 1983, 34: 303-314.
6.
Barents group KPMG:
The clinical and cost-efectiveness of mediccal nutrition therapy
evidence and stimates of
potential Medicare saving from the use of select nutritions
interventions. NS/1996; 1-99.
7.
Bower R.H., Talami M.A:, Sax H.C., et al:
Postoperative enteral vs Parenteral nutrition. Arch Surg 1986; 121:
1040-1045.
8.
Carey M., Guillespie S.:
Cost-effectiveness of medical nutrition therapy. J Am Diet Asocc 1995;
95: 88-91.
9. Christensen K.S.: Hospital wide screening increase revenue under prospective payment system. J Am Diet Asocc 1986; 107: 1234-1235.
