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NUTRICIÓN ENTERAL PREC?

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Dr. Carlos Esteves Edderman

Jefe del Servicio de Cirugía

?Hospital Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado C.?

Director de Post-Grado de Cirugía

Fac. de CC.MM. de Universidad de Guayaquil

     

Dr. Carlos Esteves D?z

Jefe del Servicio de Cirugía General

Hosp. de la Polic? de Guayaquil

Dr. Carlos Esteves Mendiburo

Residente Becario de Post-Grado de Cirugía

     ?Hospital Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado C.?

Introducci? 

En las grandes intervenciones quirúrgicas, especialmente del tracto gastrointestinal, en los primeros d?s del post-operatorio se pierden alrededor de 0.35 Kgm por Kilogramo de su peso y si desde ya el paciente llega a Cirugía desnutrido, se encuentra además   inmunológicamente comprometido lo cual hace aumentar el porcentaje de complicaciones y de la mortalidad, si llegan a perder mas de 5 Kgm  la mortalidad es 19 veces mayor.

 

Objetivos

El objetivo nuestro es darle a los pacientes que reciben una Cirugía de alta complejidad del tubo digestivo, un soporte nutricional adecuado y oportuno durante el post-operatororio, utilizando la vía enteral  conservando los mecanismos fisiol?icos de absorci?, de inmunidad mejorando con esto la homeostasia  metab?ica, disminuye la respuesta hipermetab?ica al trauma y al stress y disminuir la estancia hospitalaria al disminuir las complicaciones s?ticas con resultados clínicos satisfactorios lo que implica ahorro para la instituci?.

 

Significaci? del problema 

 La terapia nutricional enteral ha evolucionado a través de la historia, el ser humano a tratado de sostener la vida y los tratamientos médico s con reg?enes alimentarios.

Entre 1940 y 1960 se dispon? de alimentaci? por sondas con f?mula licuadas. 

El trabajo de Stanly, Dudrick y Jonathan Roads del Dpto. de Cirugía de la Universidad de Pensilvania a mediados de los años sesenta, demostraron que era posible suministrar suficiente alimentaci? por vía endovenosa y dan la piedra angular en la terapia nutricional.

En la actualidad la SMTN (soporte metab?ico y terapia nutricional) ha evolucionado desde el  simple suministro de nutrientes necesarios hasta un soporte donde pueda mejorar el stress y los resultados finales. 

 

Inanici? Aguda 

 Hormonas aceleran movilizaci? de Prote?as end?enas

 Pacientes hospitalizados en nuestro medio llegan con: 30-55% de desnutrición

 El porcentaje de desnutrición que ingresan en Cirugía es del 50%

En el post-operatorio pierden  4 al 8% del Peso Corporal, lo cual tiene su Impacto sobre la cicatrizaci?, complicaciones, mortalidad y estancia hospitalaria. 

En la inanici? aguda las hormonas aceleran la movilizaci? de proteínas end?enas, así como la tasa e intensidad de utilizaci? cal?ica, con el catabolismo proteico aumentado y las fuentes end?enas son las ?icas que dan oRíoen al suministro de energía, la falla org?ica es irreversible y progresiva y llega a la muerte. 

La incidencia de la desnutrición en los pacientes hospitalizados tiene rangos estimados entre 30% a 55%, en los pacientes quiRíogicos la media es del 50%. La desnutrición ejerce un impacto claro sobre la cicatrizaci?, grado de complicaci?, estancia hospitalaria morbilidad y mortalidad.

 

Hip?esis 

La actividad mioel?trica del intestino se reinicia a las 6 horas de la Cirugía, aunque no se ausculten ruidos intestinales.

Por medio de sonda de Flexiflo post-pil?ica se puede administrar alimentaci? enteral temprana.

Las complicaciones factibles del más odo:  diarreas, flatulencia, Náuseas

Tiene gran ventaja soportarlas ante los problemas de las dehiscencias y fugas anastoMédicas. 

Nuestra hip?esis se basa en que como la actividad mioel?trica del intestino comienza a las 4 o 6 horas después de la gran Cirugía aunque Clí­nicamente no se detecten ruidos hidroaereos, se puede colocar una sonda de FlexiFlo cuya punta es de Tungsteno y radio/opaca y administrar alimentaci? temprana completa y balanceada de una manera mas econ?ica que la alimentaci? parenteral. Es segura debido a la posición post pil?ica que evitaRío el reflujo al está ago, en la extirpaci? del p?oro estaRíocolocada mas distal a la ?tima anastomosis, dando en pocos casos peque?s intolerancias como diarrea, flatulencia y Náuseas, esto está asociado con menos complicaciones s?ticas y disminución de la respuesta hipermetab?ica al trauma quiRíogico.

MATERIALES Y METODOS

Estudio prospectivo aleatorio. Desde Junio del a? 2000

Hospital Reg. del IESS ?Dr. TMC?. Servicio de Cirugía General

Universo de 25 pacientes.

Todos operados de Cirugía Gastrointestinal de alta complejidad

Se les coloc?sonda de Flexi-Flo Intra Op.

Hemos realizado un estudio prospectivo aleatorio, en el servicio de Cirugía general del Hospital Regional del IESS ?Dr. Teodoro Maldonado C.?, de la ciudad de Guayaquil, con un universo de 25 pacientes, quienes fueron sometidos a Cirugía de alta complejidad y a quienes se les efectu?alimentaci? enteral prec? por medio de una sonda de FlexiFlo colocada intra-operatoria.

A todos se les inici?alimentaci? enteral temprana a las 6 horas del Post-Op. Con Lactato de Ringer 1 litro a flujo de 20 ml. por hora.

Se administRíoen forma cont?ua con bomba de infusi? Abbott/Shaw, Life Car Pump Model 4.

A partir de las 12 horas se comienza a pasar soluci? de proteínas de alimentaci? poliMédicas.

C?culo total de caloRíos:

 Peso pcte. en Kilos x 30 x1.1 x 1.4

 Dosificaci?:

 1er d?: 40% del total de Kcal.

 2do. D?: 60% 

 A partir del 3er d? 100%

P?oro evita regurgitaci? hacia está ago

 

Complicaciones:

Diarrea. Ileo, Vómitos, fístulas.

Resultados

 

Distribuci? por sexo

Masc. 14 pacientes ( 56%)

Fem. 11 pacientes ( 44%)

  

 


Frecuencia por grupos de edades

Edad                # de casos      Porcentaje

< 25                      1                        ( 4% )

De 26 a 45            4                        ( 16% )

De 46 a 65            7                        ( 28 % )

> 65                     13                       ( 52 % )

 

Distribuci? por Diagnóstico

Diagnóstico                      # de casos          Porcentaje

cáncer cardioesofísico          3                        12%

cáncer G?trico                     16                       64%

cáncer de P?oro                     1                        4%

?cera G?trica                       2                        8%

Iatrogenia de Vías B.              2                         8%

Quiste de Colónoco                1                         4%

 

   

 

Complicaciones de la Nutrición

Tipo de complicaci?           # de casos          Porcentaje

Diarrea                                           4                     16%

F?tula                                            1                      4%

Ileo                                                 1                      4%

Reflujo                                            1                      4%

Sin trastornos                                 18                     72%

 

  

Estancia Hospitalaria por grupos de pacientes

# de pacientes             d?s /cama

          9                                 7

          4                                 8

          3                                 9

          8                               10

1                               28

 

Discusi? 

En todas las operaciones de alta complejidad se produce y a veces se agrava la desnutrición.

Se utilizan diversidades de métodos tratando de corregir este problema.

La alimentaci? parenteral no lo soluciona.

La alimentaci? enteral es lo ideal, no permite la atrofia de la mucosa intestinal. 

La grandes intervenciones quirúrgicas siempre acarrean un grado de desnutrición y disproteinemia. Se ha tratado de sostener la vida con diferentes métodos, siendo el eje de la atención del paciente y un signo vital similar a la medici? de la Presión arterial, frecuencia cardiaca, etc., los médico s deben utilizar esta herramienta para tratar las reservas nutricionales depletadas. 

La nutrición parenteral preconizada por los cientípicos de la Universidad de Pensilvania a mediados del 1960, suscita Interés pero no resuelve el problema, ya que lleva a la atrofia de la mucosa del intestino. 

La terapia nutricional ha evolucionado hasta brindar un soporte que puede modificar la respuesta al stress y dar buenos resultados finales.

 

Conclusiones 

  • Los pacientes desnutridos se recuperan lentamente y dan un alto porcentaje de complicaciones.

  • Existen diferentes métodos de soporte nutricional, el parenteral no resuelve el problema y es costoso, lleva a la atrofia intestinal.

  • Como el reflejo mioel?trico se reinicia a las 4 o 6 horas de terminada la I.Q. Nos permite inciar alimentaci? prec? por vía enteral.

  • Las complicaciones del más odo son más imas.

  • El paciente se recupera Ríoidamente sin complicaciones.

  • Disminuyen las incidencias de fístulas, dehiscencia anastoMédicas y sepsis.

  • Disminuye la estancia hospitalaria.

  • Disminuye significativamente el costo de atención a cada uno de estos pacientes.

 

Bibliograf?

 

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