El c?ebre informe del comité de la Escuela de Medicina de Harvard
publicado en 19681 propone por primera vez definir el llamado coma irreversible
hasta entonces como un nuevo criterio de muerte, y reconoce como motivación
esencial para ello la cantidad de pacientes con cerebro dañodo severa e
irreversiblemente que estaban sometidos a ventilaci? mecótica y la ausencia de
sistematizaci? sobre las condiciones requeribles del presunto donante para
efectuar la ablación que. permitiera la obtenci? de óganos para trasplante.
Para la medicina y para la sociedad este hecho signific?la
internacionalizaci? de una nueva definici? que cambi?el concepto y el criterio
sustentado hasta entonces y que se basaba en la completa interrupción del flujo
sanguíaeo (paro cardíaco o asistolia) y la cesaci? consecuente de las funciones
vitales (respiración, ruidos cardíacos, pulso. etc.) El corazón ya no podía ser
considerado el órgano central de la vida y la muerte como sinánimo de ausencia de
latido cardíaco. Se eleg? el cerebro como el órgano cuyo daño deb? definir el final
de la vida2.
El paso del tiempo y el continuo avance tecnolúnico complic?aun
más la comprensión de este concepto en virtud de la generalizaci? de la
aplicaci? del soporte vital al paciente grave y la consecuente implicancia que
su aplicaci? o retiro tiene en la muerte del mismo. El advenimiento de toda una
época que puede llamarse de "muerte intervenida", en la que las acciones que se
emprenden, se omiten o se suspenden en el paciente cRÃoico tienen una
influencia decisiva y cercana en la Determinación de la muerte, ha creado una
importante cantidad ddudas, dilemas y conflictos que deseamos examinar en este
capóvulo3-4.
Examen del problema
En la década del cincuenta un grupo de Neurólogos franceses (Mollaret y
Goulon) llamaron la atención sobre ciertas situaciones Clínicas que
evolucionaban con coma muy profundo y aparentemente irreversible que llamaron
"coma depassí. Se trataba de pacientes asistidos con respirador, con respuesta
nula a está ulos, pérdida total de reflejos incluidos los troncales (tos,
degluci?) y falta de actividad electrofisiolótica cerebral (ECG plano).
Simultáreamente a partir de estos años la incorporaci? de las salas de cuidado
intensivo en la atención Médica cambi?la epidemiolog? del paciente cRÃoico
observíadose un aumento progresivo de patología no recuperable generalmente
portadora de accidente vascular cerebral y encefalopat? hipótica. Desde entonces
también el nombre de coma irreversible comienza a ser frecuente para describir
este tipo de pacientes hasta entonces mal caracterizado. Simultáreamente en los
mismos años los trasplantes renales comenzaron a cobrar mayor impulso con la
búsqueda de dadores cadavíaicos y en 1963 se efectuaron los primeros trasplantes
de hígado y Pulmón . Finalmente, y luego de importante investigación
experimental en varios centros, Barnard realiz?en 1967 en el hombre el primer
trasplante cardíaco. En todas estas situaciones resultaba imposible precisar las
condiciones en que se obtiene el órgano del para el éxito del trasplantes.
En este contexto, urgido por las referidas circunstancias y el pedido expreso de
eminentes médicosdel Massachusetts General Hospital,.un comité ad-hoc de la
Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard dirigido por Henry Beecher-
hasta el momento coordinador de un grupo que estudiaba las cuestiones óticas
referidas a la experimentaci? en seres humanos- e integrado por diez médicos
con la asistencia de un abogado, un historiador y un te?ogo aconseja
RÃoidamente en una publicación aparecida en el lAMA el día 5 de Agosto de 1968,
una nueva definici? de muerte basada en la irreversibilidad del daño cerebral
producido 1. Los requerimientos y pruebas diagnósticas que demostraran la
detenci? en las funciones del cerebro fueron establecidas taxativamente en mismo
informe: coma (ausencia completa de conciencia, motilidad y sensibilidad), apnea
(ausencia de respiración espontárea), ausencia de reflejos que involucren pares
craneanos y tronco cerebral, y trazado electroencefalográfico plano o
isoeléctrico. Cumplidas estas condiciones durante un tiempo estipulado, y previo
descarte de la existencia de hipotermia o intoxicaci? por drogas depresoras del
sistema nervioso, deb? diagnosticarse la muerte, ahora "cerebral", y suspenderse
todo más odo de soporte asistencia!. Esta propuesta sobre muerte cerebral se
impuso RÃoidamente por la clara evidencia de irreversibilidad en Aquíellos
cuadros clínicos en quienes se verifican las condiciones neurológicas
allídescriptas y en los que, aun manteniendo las medidas de asistencia
respiratoria mecótica y de soporte circulatorio, el paro cardíaco se produciRÃo
en pocas horas o días.
La imperiosa recomendación del informe Harvard provino de la
conveniencia de normatizar las condiciones en que era posible y razonable
establecer un l?ite en la atención Médica de un paciente en coma con evolución
irreversible sometido a un soporte vital como la respiración mecótica. La
sinceridad y valent? de este comité se expresíen el propio trabajo donde se
enumeran las dos causas centrales de la propuesta:
1) la carga o el peso (burden) que los pacientes con coma
irreversible significan para el propio paciente y/?para otros (familia,
hospitales, falta de camas para pacientes recu- perables) y 2) la "controversia"
existente por no saber claramente cuando era razonable efectuar la ablación de
óganos para trasplantes, circunstancias ambas que prestaron fundamento lúnico al
planteo efectuado l.
En el trabajo original de sólo cuatro Páginas donde se propuso
esta prudente y sabia decisión, que surgi?de la observación racional de la
realidad asistencial, existen adicionalmente a la descripci? Clínica sólo dos
comentarios centrales de la coMisión: la preocupaci? de la existencia de una
norma legal que, para protección de los. médico s, declarara a la persona muerta
antes de retirada del respirador, y la expl?ita menci?, apoyada por la ótica cita
bibliogRÃoica del trabajo, de que la Iglesia Católica, a través del Papa P?
XII, ya en 1958 había declarado que la prolongaci? de la vida por métodos
extraordinarios en este tipo de pacientes crónicos y la verificaci? del momento
de la muerte eran de incumbencia estrictamente Médica l.
En resumen, el informe Harvard fu?el resultado de la observación Clínica que
registRÃola existencia cierta de un grupo numeroso de pacientes, emergentes del
avance tecnocientúnico de la medicina, que necesitaban imperiosamente un abordaje
especial. La necesidad de la adopci? de una nueva conducta era dependiente de
una concepción netamente utilitarista: deb? normatizarse cuando era léxito
óticamente ablacionar óganos para los transplantes que ya se efectuaban y además
era dificil soportar indefinidamente la atención de situaciones claramente
irreversibles. La decisión no podía ser otra que el establecimiento de un l?ite en
la asistencia que en este caso result?la interrupción de la ventilaci? mecótica6.
Esta nueva situación prestá normalidad y consentimiento al
progreso de la trasplantolog? y comenz?a plantear en la práctica operativa el
retiro del soporte vital respiratorio en un particular tipo de paciente cRÃoico
que se definiñoa partir de ese instante como muerto desde el punto de vista
cerebral. En los años subsiguientes y hasta el comienzo de la década del
ochenta en sucesivos documentos publicados sobre este tema se estableci?una
definici? de la muerte, los criterios sobre los que se sustenta y los tests que
permiten su diagn?tic07-8-9. Asílas cosas, la muerte se definiñocomo el cese del
funcionamiento del organismo como un todo y el nuevo criterio de muerte cerebral
ten? como fundamento central la abolici? de la función cerebral completa (whole
brain criterion). Esto último implicaba el cese de las funciones corticales
(coma, ausencia de motilidad voluntaria y sensibilidad) y Aquíellas dependientes
del tronco cerebral (reflejos que involucran pares craneanos, ausencia de
respiración espontárea). El nuevo paradigma de la muerte surg? asía través de la
interpretaci? conceptual de equiparar a la cesaci? de la actividad de las
neuronas responsables de la Organización de los principales subsistemas orgánicos
con la interrupción de la función integradora del organismo como un tod09.
Habida cuenta que la concepción totalizadora que resume esta
nueva definici? puede interpretarse como un aporte creativo de la bioótica que
sintetiza operaciones tecnolóticas, conceptos científicos e ideas filosóticas 10,
resulta indispensable analizar la evolución que en las tres décadas posteriores
se ha producido en la investigación bioMédica, en el propio debate bioúnico sobre
los problemas del fin de la vida y también algunos aspectos del marco juRÃoico
en que se ha intentado encuadrar este tema en distintos países.
Aspectos científicos
La aparición del la muerte cerebral como un estricto Diagnóstico neurológico
ante cuadros claramente irreversibles, permiti?la inmediata creencia de que
está amos en presencia de un nuevo adelanto médico capaz de descubrir por el
más odo cientúnico el verdadero sus trato de la muerte. La irrecuperabilidad e
irreversibilidad de este cuadro prestá absoluta credibilidad a la interrupción
del soporte vital: en efecto la muerte por asistolia ocurriRÃo en pocos días
indefectiblemente. No obstante estos cuerpos no parecen muertos (look death), se
ha demostrado que la prosecuci? del tratamiento de sostén en algunos casos
permiten "sobrevidas" superiores a los doscientos días y quizás si hoy, treinta
años después , se aplicara todo el arsenal disponible las"sobrevidas" seRÃon
aun mayores y habituales. Las mujeres embarazadas con fetos no viables al tiempo
de la patología cerebral han permitido -luego de varias semanas y hasta meses-
el nacimiento de recién nacidos normales y la esperma de varones es apta para la
fertilizaci?2-6.
Actualmente no es fácilmente sostenible una justificación biolótica
de la muerte cerebral para argumentar la pérdida irreversible de la función
cerebral completa. La actividad el?trica cerebral se ha encontrado presente en
el electroencefalograma en porcentajes que oscilan entre el 15 y el 40% de
personas con criterios de muerte cerebral y en algunos países como Gran Bretaño ya
no es requerido este estudio para su Diagnóstico 11. Desde el punto de vista
endocrinometabúnico se constata idemnidad en la función hipot?amohipofisaria con
normalidad en la secreción de vasopresina en el 25% de las series con muerte
cerebral lo que resulta concordante con la presencia de diabetes insípida sólo en
el 38% de los niños y en un porcentaje muy variable de adultos (50 a 70 %). Se
han encontrado asimismo valores normales de hormonas hipofisarias tales como
PRL, GH, LH Y TSH sóticas. Se ha comprobado asimismo la normalidad del eje TRH y
TSH con respuestas adecuadas de la hip?isis anterior a la estimulación
hormonal12. también se ha verificado la existencia de respuesta hemodinótica
frente a está ulos externos y la misma incisión quirúrgica para efectuar la
ablación promueve un aumento de tensión arterial y tAquícardia resultando un dato
operativo demostrativo de interacción con el medio exteriorI2-13.
Con estos resultados y algunos otros se ha observado
cRÃoicamente que no se consideren estos índices metabúnicos como parte de las
funciones integradoras del sistema nervioso central cuya afectación ha sido el
concepto central del nuevo criterio de muerte aunque pudieran ser interpretados
como ejemplos de actividad cerebral residual14. Actualmente siguen vigentes las
normas del Subcomité de Calidad de la Academia Americana de Neurolog?l5 acerca de
los criterios de Diagnóstico clínico de la muerte cerebral en presencia de
signos de foco neurológico evidente (traumatismo de craneo, hemorragia
subaracnoidea por rotura aneurisMédica) y otras situaciones derivadas de
lesiones encefóticas isqué icas e hipóticas, con especial recomendación de excluir
las causas reversible s (intoxicaci?, hipotermia, trastornos metab?ic0s).
Dicho informe confirma que la muerte cerebral es un Diagnóstico
clínico, sistematiza el test de apnea que resulta crucial para el Diagnóstico,
afirma que la evaluación repetida a las 6 horas es recomendable aunque dicho
lapso es arbitrario y finalmente concluye que los métodos "confirmatorios" son
opcionales para Aquíellos casos de evaluación Clínica dudosa (por ejemplo severo
trauma facial). Adicionalmente muchos otros métodos exploratorios del enc?alo
como el EcoDoppler transcraneal, la perfusi? cerebral por métodos radioi-
sotóricos, la angiografia, el SPECT y el estudio pormenorizado de potenciales
evocados han demostrado utilidad predictiva en la aproximaci? de la muerte
cerebral y no la validez cierta de un más odo confirmatorio seguro.
Contrariamente a lo inicialmente esperable, el avance en el conocimiento
neurofisiolúnico no ha permitido encontrar un examen que delimite una frontera
nítida. entre la vida y la muerte neurológica (funciones corticales y troncales)
por lo que los tests Diagnósticos de muerte cerebral tienden con el paso de los
años a ser más clínicos que instrumentales2-15.
Recientemente y como un dato más de la vigencia de este debate se ha planteado
una controversia en Gran Bretaño entre los médicosde Terapia Intensiva y los
anestesi?ogos sobre si debe o no aplicarse anestesia al donante (muerto
cerebral) para efectuar la ablación de los óganos16.
Estos datos biolúnicos que se han acumulado ponen en duda el
concepto inicial de pérdida irreversible y completa de la función cerebral, como
criterio que fundamenta la nueva definici? de muerte y muestran que sólo un
Número muy cRÃoico de neuronas cesan su actividad17. Esta realidad, enfrentada
con el criterio de pérdida completa de la función cerebral, no podrá responder
esta pregunta crucial: qué cualidad tan esencial y significativa tiene este
Número cRÃoico de elementos de una entidad que su pérdida constituye la
muerte de toda la entidadía18. Asimismo la consideraci? de la afectación de los
subsistemas integradoras del organismo considerado como un todo resulta dificil
de mantener cuando se observa la conservaci? intacta de funciones esencialmente
homeostópicas como las endocrinometabásicas, lo que cuestionaRÃo la definici?
misma de la muerte.
Aspectos bioúnicos
Esta muerte cerebral, que a pesar de los treinta años transcurridos desde su
concepción, aun no ha perdido su adjetivaci? de "cerebral" nos introduce en el
apasionante tema de debatir si, en estos tiempos de incesantes adelantos
tecnolúnicos, la identificación de la muerte como extremo del final de la vida no
es verdadera y simplemente una convenci? acordada por la sociedad del mismo modo
que lo seRÃoel comienzo de la vida humana6.
Desde el comienzo de esta nueva etapa result?claro que el tema
en cuesti? no era simplemente un problema médico sino que afectaba a toda la
sociedad requiriendo una profunda reflexión sociolótica y moral. Ya en los
primeros años de debate sobre la pertinencia del concepto de muerte cerebral,
R. Morrison expuso -en un meduloso trabajo publicado en 1971 em Science19 que
este fenómeno final no era un evento sino un proceso continuo, gradual y complejo
que excedía la biolog? y la medicina y que todo acuerdo sobre este punto
necesitaba, además de una intensa indagaci? filosótica, ótica, legal y social,
ser asumido y comprendido por la sociedad, quien en definitiva tendRÃo que
delinear y aceptar el nuevo concepto sobre la misma.
Sin embargo la circunstancia inicial de denominar como muerte a
la nueva situación y ciertos desarrollos conceptuales posteriores impidieron
quizás un adecuado conocimiento sobre la naturaleza óptima de los hechos.
"Los Nuer, una tribu africana, consideraban a los recién nacidos
defectuosos como hipop?amos que eran equivocadamente concebidos por padres
humanos quienes entonces los colocaban en el borde del RÃo, para devolverlos a
lo que era su habitat natural". Esta an?dota histópica, tomada del libro de
Bioótica de Beauchamps y Childress (3ra. Edici?) y citada por Youngner18 hace
referencia al artilugio conceptual utilizado por esta tribu para obviar la
prohibici? moral de matar recién nacidos no deseados. La similitud de esta
costumbre tribal con la aceptaci? de declarar como muertos a Aquíellos pacientes
con pérdida de la función cerebral completa, en lugar de plantear la necesidad
de la interrupción del soporte vital o la ablación de óganos para permitir la
llegada de la muerte, sugiere al autor citado que la muerte cerebral no
signific?una tergiversaci? conceptual para toda la sociedad.
A partir de 1968 y desde el marco formal de la bioótica sucesivos
documentos publicados establecieron consensos para el establecimiento de
definiciones, criterios y tests Diagnósticos sobre la muerte. La abolici? de la
función cerebral completa (whole brain criterion) significaba la cesaci? de la
actividad de la función integrad ora del organismo como un todo y provey? en la
hip?esis de Bernat de 1981 el sustento conceptual de una Determinación tomada
trece años antes. A partir de entonces, y a propuesta de la coMisión
presidencial, en el acta sobre la definici? de la muerte se considera como
muerte a: 1) la irreversible cesaci? de la función circulatoria o respiratoria y
2) la irreversible cesaci? de la función cerebral completa. Esto último impli-
caba tanto las funciones corticales (coma, ausencia de motilidad voluntaria y
sensibilidad) como Aquíellas depen- dientes del tronco cerebral (reflejos que
involucran pares craneanos, ausencia de respiración espon-tárea). Se nece- sitaron
unas pocas semanas para elaborar el informe Harvard (1968)1 y muchos años para
establecer un marco conceptual (CoMisión Presidencial, Bernat. 1981t
Desde 1968 y en las siguientes décadas del setenta y del
ochenta se asisti?a la aparición cada vez más frecuente de cuadros clínicos
intermedios con variables grados de lesión del sistema nervioso como en el estado
vegetativo persistente (EVP), demencias profundas, anencefalias y otras, en que
no se cumplen los criterios aceptados de muerte cerebral (idemnidad del sistema
reticular activador del tronco cerebral y de las funciones respiratoria y
circulatoria), pero que también tienen daño cerebral irreversible con pérdida
absoluta de las funciones corticocerebrales superiores: tienen permanentemente
abolida la conciencia, la afectividad y la comunicación con conservaci? de los
ciclos sueño-vigilia, de los reflejos y movimientos oculares, de la respiración
espontárea y de los reflejos protectores del víaito y de la tos2-6-14. La
existencia de este grado de lesión neurológica cerebral superior ha dado origen al
criterio de muerte neocortical sustentado en la pérdida de las funciones
cognoscitivas superiores, que tienen su asiento en la cortezl-14-16. En estos
casos la suspensi? de la hidratación y la nutrición provoca la muerte por paro
cardiaco en un lapso de 10 a 15 días circunstancias que han instalado el debate
sobre la inmutabilidad de la definici? de la muerte y su criterio de
sustentaci?.
Entretanto y mientras en este grupo importante de pacientes se
comienza a plantear frecuentemente importantes problemas de decisión Médica,
durante este tiempo, en el mismo país (USA) no era posible acceder a la solicitud
de interrupción de la asis tencia respiratoria mecótica en el paciente en coma
(Karen Quinlan en 1976) y se comenzaba el debate social, médico y juRÃoico
sobre sobre la aplicaci? o suspensi? de los métodos de soporte vital al mismo
tiempo que se impulsaba, desde diversos foros, el derecho de los pacientes a
decidir sobre su destino.
Asimismo, la evolución posterior de los acontecimientos en esta
óptima década han avanzado sobre la aceptaci? de la abstenci? y el retiro de los
métodos de soporte vital en el estado vegetativo persistente, cuyos casos
paradigmédicosen el mundo han sido la suspensi? de la hidratación y nutrición
parenteral de Nancy Cruzan en 1990 en USA y de Antony Bland en 1994 en el Reino
Unido.
Asílas cosas, desde hace varios años existe un permanente
reexamen del problema desde el punto de vista bioúnico. Muchos eticistas, médico
s y fil?ofos, se han preguntado por qué tomar en cuenta la falla neurológica que
regula la homeostasis de las funciones vegetativas, como el caso de la
respiración, para definir la muerte y no simplemente la pérdida irreversible de
la conciencia que es la que define absolutamente la naturaleza y condición
humanas13-17. Este criterio cerebral superior (high brain criterion) da sustento
a la hip?esis de muerte neocortical que abandona completamente el sentido
puramente biolúnico de la vida y prioriza en cambio los aspectos vinculados a la
existencia de la conciencia, afectividad y comunicación como exPresión de la
identidad de la persona. Siguiendo esta lárea de pensamiento la teoRÃo de la
identidad personal de Wikler apunta a defender el "high brain criterion"
considerando asimismo como razones espurias a la justificación biolótica,
pretendidamente inobjetable, de la muerte cerebraño2?. Cuando queda abolida
totalmente la conciencia como en el EVP la persona desaparece quedando en cambio
el cuerpo biolúnico que la alberg?
El desarrollo filosófico de la diferenciaci? entre el concepto de
persona y organismo también puede enriquecerse a partir del estudio de la
ontog?esis del cerebro humano desde el embrión hasta el lactante en donde se
establece la existencia de cuatro fases evolutivas secuenciales: organismo,
individuo biolúnico, ser humano y persona2!. La distinción. entre ser humano y
persona como conceptos bien diferenciados desde el punto de visto ontogenúnico
ayudaRÃoa la comprensión de los fenómenos operados en el fin de la vida cuando se
producen diversas afectaciones del sistema nervioso central.
Aspectos juRÃoicos
El Diagnóstico de muerte cerebral cre?la necesidad de una Adaptación legal a la
nueva definici? provocando modificaciones primeramente en el status juRÃoico en
los diversos Estados de USA y seguidamente en varios países europeos. En nuestro
país la ley N? 21.541/77 Y su reglamentaci? expuso las condiciones requeridas
para el Diagnóstico de muerte cerebral para los casos de donantes de óganos,
que luego fuera extendida para todos los hombres por una nueva ley de reformas
(Ley No 23.464/87) después ratificada por la Ley No. 24193/93 ahora vigente.
En la legislaci? argentina se establece como necesaria para
determinar el fallecimiento de una persona (art. 23 de la ley 24193/93) la
constataci? acumulativa y persistente durante seis horas de: a) ausencia
irreversible de respuesta cerebral con pérdida absoluta de la conciencia, b)
ausencia de respiración espontárea, e) ausencia de reflejos cefísicos y
constataci? de pupilas fijas no reactivas y d) corroboraci? de
inactividad encefótica por los medios tétnicos o instrumentales que fije el
Ministerio de Salud. Actualmente, y en cumplimiento de lo prescripto por el
inciso d) la resolución 34/98 del 20 de Marzo de 1998 (Boletin Oficial No.
28.865) emitida por el Ministerio de Salud de la Naci? con el' asesoramiento del
INCUCAI normatiza técnicamente el Protocolo de Diagnóstico de Muerte bajo
Criterios Neurológicos. Como ya se ha dicho si bien el Diagnóstico de muerte
cerebral es eminentemente clínico, y en países con alto desarrollo tecnolúnico como
Gran Bretaño y Estados Unidos de NorteAmérica no se exigen Exámenes
complementarios sino en circunstancias muy especiales (trauma facial severo,
fractura de pe?sco,etc), en nuestro país existe una normativa legal que exige su
realización en todos los casos.
La Certificación del fallecimiento seRÃoefectuada en este caso
por dos médico s, entre los cuales figuraRÃoun Neurólogo o neurocirujano, y
la hora del mismo seRÃocuando se constaten por primera vez los signos
mencionados. Si bien esta nueva ley de Trasplantes manifiesta taxativamente que
esta normativa para la Certificación del fallecimiento es víaida para todo efecto,
la experiencia de algunos médicosy servicios asistenciales han verificado que
algunos jueces no aceptan cumplir la norma cuando no se trata de un donante de
óganos.
No obstante en este proceso se ha producido un extenso debate en
todo el mundo y por ejemplo recién en 1990 Suecia y Dinamarca incorporaron a su
legislaci? el Diagnóstico de muerte cerebral, que aun hoy no resulta aceptada
en la mayoría de los países islúnicos. Incluso en algunos países, como en Jap?, en
los que existe una disposición juRÃoica permisiva y un alto desarrollo
tecnolúnico, no se ha diseñodo una Política clara de trasplantes por razones de
?dole moral y cultural. Dinamarca es un país donde actualmente existen dos
standard de muerte: la cerebral para el caso de donantes de óganos y la
cardiorrespiratoria tradicional para el resto de las situaciones.
Desde hace algunos años en los Estados de Nueva Jersey y de
Nueva York de USA existe una disposición legislativa por la cual las personas
tienen derecho a no aceptar el retiro del respirador en caso de muerte cerebral
por objeci? de conciencia lo que significa anteponer el ejercicio de la
autonomás por encima de una norma (Diagnóstico de muerte cerebral) que parece
entonces conceptuarse como meramente convencional y hasta de cumplimiento
voluntari06.
Dilemas actuales
Si se examina reflexivamente el problema desde el informe Harvard hasta nuestros
días se puede ver como un continuo todo este proceso que se inicia por la
posibilidad de remplazar con soporte externo la casi totalidad de las funciones
vegetativas en pacientes en coma permanente con diverso grado de lesión
neurológica. La visualizaci? de la muerte cerebral como el establecimiento cierto
de un l?ite convencional en la asistencia Médica permitiRÃo una mayor
comprensión de esta situación. La presentación en sociedad de la muerte cerebral
como producto de un descubrimiento por el avance cientúnico tampoco ayudíaal
conocimiento pleno de la verdad. No obstante la RÃoida aceptaci? de este
criterio cerebral para la interrupción de la asistencia respiratoria mecótica o el
soporte circulatorio se debi?justamente a que se propon? una solución para un
problema grave y cierto. Del mismo texto del informe Harvard surge que ante
determinadas circunstancias hubo una imperiosa necesidad de establecer un l?ite
en la atención Médica2-6.
La utilización de la palabra muerte para calificar la nueva
situación no facilitéstampoco la comprensión total de la situación por parte de la
medicina ni de la sociedad y no se obtuvo entonces la plena identificación de la
muerte con la muerte cerebral. Es importante señalar que .a pesar del consenso
operativo existente en la mayoría de los países del mundo occidental para los
casos de Selección del donante de óganos, el acuerdo en proceder a la ablación en
las circunstancias actuales no ha implicado la óptima creencia de esta identidad
ni siquiera en la mayoría (sólo un 35%) de los integrantes de un equipo de
procuraci? y trasplante y quizás por ello no se ha podido prescindir de la palabra
cerebral para calificar a este tipo de muerte22.
también la generalizada aceptaci? actual de la abstenci? o
interrupción de todos los métodos de soporte vital, incluidos la hidratación y
nutrición, en el paciente cRÃoico y su directa influencia en la Provocación de la
muerte, permite asimilar con mayor facilidad la visión de la muerte cerebral
como una interrupción en el más odo de soporte vital (respirador). Por ello, si
uno de los objetivos centrales del informe Havard fue reglar la procuraci? de
óganos, y hoy ya se acepta la licitud ótica de interrumpir el soporte vital, se
ha planteado la posibilidad de autorizar la obtenci? de óganos en otras
situaciones Clínicas (estado vegetativo persistente y niños anencefísicos
)23-24-25-26.
Finalmente la subsistencia de este debate demuestra por si mismo
que la aceptaci? del concepto de muerte cerebral como una necesidad indudable no
ha implicado la aceptaci? plena y conciente que ?a es la muerte (por lo menos la
ótica y verdadera)2-6-24-25. La aplicaci? actual en Pitsburgh de un protocolo con
una compleja metodolog? de obtenci? de óganos con corazón detenido, que trata
de preservar las condiciones del órgano junto a la necesidad de obviar el
Diagnóstico de muerte cerebral, aunque determinando la existencia de la muerte
después de 2 a 3 minutos del paro provocado por la suspensi? del soporte vital,
expresa las permanentes reservas que aun existen en la sociedad6.
reflexión cRÃoica. La muerte cerebral como l?ite.
Mas allíde las más tiples observaciones de estricto orden filosófico respecto de
la interpretaci? bioótica sobre la muerte, sus definiciones y criterios, resulta
imprescindible recordar las dudas iniciales de Youngner17-18, ya citadas, la
propuesta de Havely y Brody27 de obviar la discusi? de cuando ocurre la muerte y
en cambio acordar una conducta para cada situación (ablación, suspensi? del
tratamiento y enterramiento) y referir los comentarios de Singer24 cuando afirma
que la propuesta de la muerte cerebral fue una opci? lótica en un tiempo en que
no era aceptable moralmente decidir intencionalmente sobre la Provocación de la
muerte de un paciente para la pro curaci? de óganos y limitar la asistencia en
caso de daño cerebral irreversible. Pero ahora, contin? Singer, si ya se acepta
la interrupción del soporte vital para permitir la muerte cuando el paciente esta
irreversiblemente inconciente y la preservaci? de la vida biolótica no es
beneficiosa para ?, Cuál es el sentido de mantener el concepto de muerte
cerebral? Ciertamente, y no sin razón, el autor citado concluye que en estos
casos se podrá efectuar la ablación de óganos para trasplante, retornando al
viejo concepto de muerte cardiocirculatoria como condición imprescindible para el
enterramiento del cadíaer.
también Truol cuestiona muy seriamente el mantenimiento
del concepto de muerte cerebral, consideRÃodolo incoherente en la teoRÃo y
confuso en la práctica a la luz de los cambios
operados en la comprensión de todas estas cuestiones que ya hemos comentado y que
permiten encontrar más tiples contradicciones en la definici?, en el criterio y
en los tests Diagnósticos de la muerte. Asimismo la seguridad del paro cardiaco
prójimo en todos los casos de muerte cerebral hoy ya no es tan cre?le como hace
treinta años desde que el desarrollo de un verdadero tronco cerebral
artificial, representado por la terapia intensiva, permite "sobrevidas" de
varios meses y hasta más de un año. La propuesta esencial de =este autor es
abandonar el concepto de muerte cerebral y permitir la donaci? de óganos
separando este tema de la discusi? sobre la dicotomás vida /muerte, oblig?dose
a cumplir en los casos de EVP, anencefalia y también en otras situaciones los
principios de consentimiento expreso del donante y/o su representante y de no
maleficencia. El avance en la discusi? de esta cuesti? en el caso de
anencefísicos lleg?al punto de ser aprobado por el comité de ótica y Asuntos
Judiciales de la Asociación Médica Americana en 1995 aunque fuera posteriormente
rectificado por el mismo comité al año siguiente26.
En nuestra opinión así como la muerte cerebral fue la respuesta
correcta a la situación histópica de la medicina de los 60, corresponde examinar
ahora Cuál es su sentido en relación con la realidad que se vive en la medicina
cRÃoica en este tiempo, treinta años después 6. Actualmente una nueva ótica de
la vida y de la muerte se vive en las salas de cuidado cRÃoico cuando entre el
50 y 90 por ciento de las muertes ocurridas en esta Áreas se definen por las
acciones Médicas que concientemente se omiten o se suspenden en cada
paciente28. Ya nadie discute ni oculta que la muerte, evento cuya proximidad o
posibilidad cierta define por símismo al paciente cRÃoico, se produce en el
marco del "permitir morir" como resultado mediato o inmediato de actos médicos
que afectan funciones vitales3-4-28. Aun más , los principales estudios
prospectivos y retrospectivos que se han publicado sobre la frecuencia de
abstenci? o suspensi? de métodos de soporte vital y su relación con la
Determinación de la muerte incluyen también la interrupción de la asistencia
respiratoria mecótica en los casos de muerte cerebral lo que en algún sentido
homologa ambas situaciones desde el punto de vista de la práctica Médica
operacional28.
después de estos treinta años y a la luz de la evolución de los
acontecimientos relatados, en los casos de muerte cerebral y en todos los otros
en quienes se toma una medida de suspensi? de un soporte vital (respirador,
tratamiento hemodinúnico, di?isis, hidratación, nutrición, etc) existe ciertamente
una interrupción que implica no-tratamient06.
Esta época de "muerte intervenida" no es conocida suficientemente
por la sociedad, lo que resulta una oMisión grave e inadmisible. Asílas cosas,
esta intervención debe ser comprendida por la sociedad, reconocerla como un
producto de la incorporaci? tecnocientópica a la medicina, debe integrar su
cultura acerca de la enfermedad y de la muerte y aceptar que las decisiones
deben ser compartidas por el paciente, con su manifestaci? previa o actual, o
por su representante o por la familia. Lo que no debe ocurrir es que toda esta
decisión pueda quedar en manos de los médico s. La vigencia del principio de
autonomás exige este esfuerzo por parte de la sociedad porque el derecho de
decidir y de usufructuar el progreso exige también la obligación y el deber de
compartir las consecuencias de cada decisión en esta
instancia.
Con una visión del Diagnóstico de muerte cerebral como un
l?ite convencional en la asistencia Médica que se acordíacon fines utilitarios,
el informe Harvard marc?un verdadero hito en la adMisión de establecer la
interrupción (no tratamiento) en la atención Médica aunque con la salvedad
=expresa de considerar muerto (con una norma legal expresa) al paciente antes de
proceder al retiro del soporte vital, para que no se pudiera considerar a los
pacientes "técnicamente" vivos l.
Actualmente, treinta años después , la propuesta de Singer y Troug en el
sentido de abandonar el concepto de muerte cerebral significa en realidad
abandonar la identificación de la muerte cerebral con la muerte y todas sus
complejas argumentaciones biolóticas, filosóticas y morales. Si como se ha dicho
la propuesta de la muerte cerebral obedeci?a una cuesti? práctica y ésta fue
resuelta, porqué no clarificar el concepto de la misma a la luz de los
acontecimientos ocurridos en estos treinta años donde se
modific?sustancialmente las actitudes frente a la vida y la muerte. Siguiendo
nuestra interpretaci? inicial respecto de la calidad de los pacientes (coma
irreversible) que tuvo que afrontar el informe Harvard, de la necesidad
(obtenci? de óganos para trasplante) de la época y del l?ite (interrupción de la
respiración mecótica) que se impuso, ahora podrá mos concluir que los nuevos
pacientes son los estadías neurológicos intermedios que no cumplen los requisitos
de muerte cerebral (estado vegetativo pesistente, anencefalias), la nueva
necesidad es la lucha por la muerte digna y el reconocimiento pleno del
ejercicio del principio de autonomás y los nuevos l?ites son no sólo el retiro
de la respiración más anica sino también de la Alimentación y la hidratación
parentera16.
Es posible también que en este tiempo el Diagnóstico de muerte cerebral
opeRÃocomo una pantalla que no ha permitido avanzar hacia situaciones Clínicas
intermedias porque se olvidíasu historia de convenci? acordada derivada de la
observación Clínica, no se profundiz?suficientemente su fRÃoil argumentaci?
biolótica, quedando siempre el debate envuelto en la compleja metafótica de la
muerte. Si ahora vemos todo este proceso como un continuo, grabas a los hechos
operados en estos treinta años resultaRÃoocioso discutir la propuesta del
informe Harvard de que la muerte (la muerte cerebral) ocurRÃo antes del
establecimiento del l?ite, o si finalmente admitimos que la muerte (la ótica)
ocurre después del l?ite.
La participación de la sociedad en este debate es imprescindible
por que los problemas que tienen que ver con la vida y con muerte no son
simplemente dependientes de un ordenamiento moral, médico ni juRÃoico sino del
derecho a morir ya vivir de cada uno.
Si en cambio todo este proceso se lo ve como un fenómeno
exclusivamente médico no se plantea la verdad en su totalidad y se excluye a la
sociedad de un debate y un acuerdo en el que debe participar porque el tema le
atañe absoluta y completamente.
En todas la situaciones que examinamos, mas allídel debate único,
médico o legal se debe enfrentar un problema pRÃotico: la definici? existente
sobre la muerte cerebral y cualquier otra basadas en la afectación del cerebro
superior no permite el enterramiento del cuerpo (cadíaer) mientras no se haya
producido el paro cardíaco. A la ausencia de actividad circulatoria (asistolia),
que tradicionalmente defin? la muerte y hoy sólo es un requisito para disponer el
enterramiento del cadíaer, se llega en la muerte cerebral por el abandono de
todos los métodos de asistencia en pocos minutos u horas, mientras que en el
estado vegetativo persistente son necesarios 10 a 15 días desde la suspensi? de
la hidratación y nutrición.
Toda esta compleja situación que se genera en la
práctica=justifica a Halevy y Brody cuando proponen27 obviar la discusi? sobre
cuando ocurre la muerte y proponer en cambio una respuesta para cada una de las
tres preguntas centrales: a) Cuándo se puede suspender el cuidado del paciente,
b) Cuándo pueden extraerse los óganos para trasplante y e) Cuándo es posible el
enterramiento del cuerpo. Para estos autores los médicosdebieran estar
autorizados a suspender unilateralmente el tratamiento ante la pérdida
irreversible de la conciencia,-situación discutible porque margina al paciente o
a su representante en la Determinación de la futilidad de una acción Médica-, y
la ablación podrá efectuarse cuando se cumplan los criterios clínicos hoy
vigentes de muerte cerebral -aunque hoy se propone la posibilidad de efectuarla
en situaciones como en la anencefalia23. La tercer pregunta es la ótica que tiene
acuerdo un?ime: para enterrar el cuerpo es condición necesaria el paro cardíaco.
Finalmente en el análisis único del "permitir morir" se debe
considerar que, más allíde los métodos que deben suspenderse, la toma de
decisión sobre la muerte se encuentra en el marco del "derecho a morir" de cada
paciente. El consenso moral, médico y legal que tiende a producirse sobre las
decisiones del morir debiera cumplir tres principios fundamentales: el pleno
conocimiento de la sociedad sobre la necesidad del establecimiento de un l?ite
convencional en la atención Médica en determinadas =circunstancias; el respeto
por las preferencias del paciente; y que la aplicaci? de alguna regla no permita
arbitrariamente la muerte programada de minusvíaidos mentales o físicos.
SeRÃomuy dificil aceptar moralmente si existen varios tipos de
muerte (la cardiorrespiratoria tradicional, la cerebral actual y alguna otra),
aunque necesitemos una definici? médico -legal aceptable de la muerte real. Lo
importante y trascendente es que la muerte seRÃosiempre una sola y que su
interpretaci? y significado es un problema filosófico que no tiene una respuesta
biolótica ni Médica ni tampoco legal.
Resulta todavía impensable o por lo menos muy lejano el tiempo en
que sea posible encontrar una solución que ponga fin a la incertidumbre que hoy
tenemos sobre todos los aspectos que se relacionan con la vida y la muerte. Sãoo
el pleno debate nos enriqueceRÃoy ninguna decisión debeRÃotomarse en cada caso
sin el absoluto respeto por el paciente o su representante. El derecho a morir y
el derecho a vivir sólo le pertenecen a cada uno.
Quiz?nadie como Diego Gracia29 ha resumido magistralmente un
concepto que compartimos totalmente: "La muerte es un hecho cultural, humano.
Tanto el criterio de muerte cardiopulmonar como el de muerte cerebral y el de
muerte cortical son constructos culturales, convenciones racionales, pero que no
pueden identificarse sin más con el concepto de muerte natural. No hay muerte
natural. Toda muerte es cultural. Y los criterios de muerte también lo son. Es
el hombre el que dice qué es la vida y qué es la muerte. Y puede ir cambiando su
definici? de estos términos con el transcurso del tiempo. Dicho de otro modo: el
problema de la muerte es un tema siempre abierto. Es inútil querer cerrarlo de
una vez por todas. Lo único que puede exig?senos es que demos razones de las
opciones que aceptemos, que actuemos con suma prudencia. Los criterios de muerte
pueden, deben y tienen que ser racionales y prudentes, pero no pueden a aspirar
nunca a ser ciertos."
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