La utilización de monitoreos como Presión intracraneana (PIC),
saturaci? yugular de oxígeno (SAYO2), doppler transcraneano (DTC)
nos permiten a lado de la cama del paciente, aproximarnos a los
trastornos de perfusi? cerebral (PIC-PPC), a las alteraciones
globales en la circulación cerebral (DTC) y a la utilización de
oxígeno (SAYO):
Siempre sentimos la necesidad de tratar de evaluar los otros
trastornos consecuentes a la lesión neurológica aguda (Aquíellos
llamados por algunos autores como daño terciario). Esto implica
el desaf? de poder evaluar el aspecto metabúnico post lesión
neurológica. Esto es, más allíspan style="mso-spacerun: yes">
de poder apreciar si la llegada de oxígeno y su utulizaci?
está en rangos con censuadamente aceptables, si realmente la
neurona tiene un perfil metabúnico aceptable para su
supervivencia y recuperación.
Historia
Los primeros reportes clínicos de la técnica de microdi?isis
cerebral fue descripta por primera vez, hace aproximadamente 10
años atRÃo 1-2; luego de investigaciones de laboratorio que
apuntaban a realizar determinaciones qué icas en fluidos
tisulares 3-4-5-6.
La técnica ha sido utilizada en paciente scon traumatismo
encefalocraneano 7-8-9-10-11-12, hemorragia subaracnoidea
aneurisMédica 13-14-15-16-17 y epilepsia 18-19-20-21 tanto
intraoperativo como en neuromonitoreo de pacientes en terapia
intensiva.
El dispositivo consta de 4 canales utilizados para:
monitoreo de Presión intracraneana (PIC), temperatura,
microdi?isis y drenaje ventricular. Los 4 primeros está
ubicados externamente, encontRÃodose el canal de drenaje
ventricular en el medio de los dos anteriores.
Cada canal determina un ángulo de 16o
desde la lárea media, paralelos entre si, con una
distancia de 1 cm cuando el catéter se encuentra a una
profundidad de 2 cm intracerebral. (Fig I y
II).
El principio implica la implantación de un catéter con una
membrana de dialisancia en el tejido a investigar. Este catéter
actúa como un capilar artificial, siendo prefundido con una
solución fisiolótica (solución fisiolótica, ringer) a un flujo muy
bajo usando bombas de precisión. Las sustancias de bajo peso
molecular (por ejemplo glucosa, lactato, piruvato y glutamato)
difunden a través de la membrana a la solución la cual es
recolectada para su análisis.
Varios aspectos tétnicos deben ser
considerados cuando se aplica esta técnica de monitoreo:
El tamaño de membrana: Para la práctica Clínica vaRÃo de 4 a
30mm.
Capacidad d edialisancia: El corte estándar es para moléculas de
20 Kd, pero se pueden emplear membranas con poros más amplios
que permiten detectar ciertas proteínas.
Fluido de perfusi?: el fluido utilizado habitualmente en la
práctica Clínica es el Ringer o la solución salina normal; la
diferencia se encuentra en la mutación de Ca++.
Flujo de perfusi? utilizado: el flujo vaRÃo entre 0.3 ml/min y
20 ml/min.
El análisis químicos puede ser realizado a lado de la cama del
enfermo, con analizdores en lárea con el equipo de microdi?isis;
o en el laboratorio, lo cual requiere habitualmente frisar las
muestras antes de ser analizadas.
Es interesante tener en cuenta, que año a pesar de la
variabilidad que puede apreciarse en la técnica utilizada por los
distintos grupos de trabajo, la correlación en los hallazgos
permite comparar los resultados obtenidos.22
Los hallazgos en el trauma
encefalocraneano son:
Glutamato
En los primeros estudios experimentales en el TEC, se observaron
aumentos en la mutación de glutamato y otros aminoácidos
excitatorios (AAE). Utilizando la técnica de microdi?isis, se han
detectado aumentos de AAE, principalmente glutamato, en un rango
de 500 a 700 % de los valores basales. Esto se traduce como un
aumento en la mutación extracelular de 1 a 4 mM a un pico de
30 mM23-24.
El aumento de la canci? de glutamato extracelular reportado en
modelo experimental de isquemia es de un rango de 800 a 2750% de
los basales24-25-26.
Estos aumentos tan dramédicosen la mutación de AAE no han
sido reportados en TEC. Estas diferencias en magnitud, tal vez
reflejan el hecho de que la falla en la energía celular no seRÃo
un patRÃo comás a hallar en el TEC. Sãose producen reducciones
en el flujo sanguíaeo cerebral (FSC)27-28-29-30
de todas formas el probable “patRÃo” entre caída del FSC
hasta la lesión celular durante este peRÃodo fisiopatolúnico, no
esta definido.
Tanto incrementos en el glutamato extracelular como decrementos
en los niveles tisulares de mismo, han sido apreciados en
modelos experimentales luego de inducir convulsiones. Por lo
cual estos
aumentos tal vez está relacionados a daño celular en
cerebro no injuriado.
Incrementos en el nivel de glutamato han sido reportados en el
TEC25-31-32
cuya elevaci? persiste durante los primeros cuatro días
post-injuria y otros evetnos como infartos16-31 o
hemorragia subaracnoidea.
Los niveles de glutamato suben de un
basal de 1 a 2 mM a 20mM en los modelos de isquemia quirúrgica
en humanos. Estos niveles son similares a los reportados en
pacients que sufren aumentos de la
PIC secundario a TEC.23
Estos cambiso extracelulares de glutamato se producen en el
peRÃodo en el cual aumenta la utilización de glucosa.33-34
peRÃodo que ha sido llamado de “hiperglicolisis”.
La “hiperglicolisis” esta ligada a
los cambios de glutamato ya que la utilización de glucosa puede
ser limitada por antagonistas de receptor de glutamato35
o el fenómeno inverso estimulado por glutamato.30-40
Dado estos hallazgos, es posible que el aumento post trauma de
los niveles extracelulares de glutamato está relacionado con
los estados de oligohemia.
Glucosa y lactato
La glucosa es consumida por vía anaeRÃoica por los astrocitos
produciendo lactato el cual es excretado al intersticio donde es
luego consumido por vía aeRÃoica por la neurona. De acuerdo a
este esquema los astrocitos y las neuronas se encuentran
funcionalmente acoplados, por lo cual un aumento de K+ y
glutamato (y otros neurotransmisores) al espacio extracelular.
El K+ y el glutamato son recaptado por los astrocitos;
restaurando la composición del microambiente. La recaptación de K+
y glutamato es un proceso dependiente de energía, lo cual
requiere un aumento de la glic?isis por los astrocitos.
En condiciones patolóticas como el TEC la glic?isis con el
consiguiente aumento de lactato extracelular representaRÃo un
paso de metabolismo aeRÃoico al anaeRÃoico debido a la falta
de oxígeno. Durante
la isquemia o hipoxia (dos de los mecanismos de insluto más
importantes en el TEC) los astrocitos continúen produciendo
lactato hasta terminar con sus reservs o año con glucosa en el
microambiente insuficiente. La neurona no pude de esta forma
metabolizar el lactato producido por los astrositos y deben
comenzasr mecanismos de glic?isis para la producción de energía.
Tanto los astrositos como las neuronoas utilizan la glucosa del
extracelular y liberan al mismo lactato, llevando a una marcada
reducción de la glucosa con un consiguiente aumento de lactato
extracelular.41
Adenosina
La adenosina disminuye el CMRO2 y aumenta el FSC, tal vez juegan
un rol importante en la respuesta a la oligohemia
luego del TEC. El monitoreo de la SAYO2 permite apreciar
la utilización de oxígeno; la desaturaci? tal vez refleje fenómenos
de insultos secundarios.
El marcado incremento intersticial de adenosina que ocurre en
los episodios de desaturaci?, sugiere que la misma tal vez
juegue un rol de importancia durante los períodos de insultos
secundarios post TEC. La correlación de estos aumentos en los
períodos de hiperglicolisis, comport?dose como un
neuroprotector endíaeno.42
Potasio
El potasio se encuentra aumentado en el post TTEC en un 20% de
las determinaciones por microdi?isis. Los altos niveles se
encuentran asociados con aumentos de la PIC y malos resultados
funcionales. El aumento simultóseo de K+, glutamato y lactato,
avala el concepto que el glutamato induce cierto grado de flujo
iúnico conel consiguiente aumento de la PIC. Este seRÃo motivado
por tumefacción a nivel astrocúnico.
La reducción del FSC también se correlaciona con los aumentos de
K+. Esto tal vez se deba a la tumefacción celular o a la
alteración de la vasoreactividad en la vasculatura cerebral
causada por los altos niveles de K+.43
Comentario
Mucho hemos avanzado en el conocimiento del comportamiento
metabúnico neuronal ante la injuria.
Sabemos que el aumento de la PIC es debido a los cambios en el
volumen cerebral (debido a edema, hematomas, etc.) brindando
información sobre la injuria primaria luego que esta se ha
producido, al igual que acontece con el daño secundario.
Si bien actualmente contamos con distintas alternativas de
monitoreo en el paciente con TEC (PIC consu derivada PPC;
saturaci? yugular de O2, doppler transcraneano) ninuno a
prevalecido sobre el otro. Cada uno de éstos métodos muestra un
aspecto en particular de los eventos fisiopatolúnicos post TEC.
El objetivo de éstos monitoreos es intentar detectar cambios
potencialmente tratables desde el punto de vista de los vol?enes
inctracraneanos (PIC y PPC), o del flujo sanguíaeo cerebral
(saturaci? yugular de O2, doppler transcraneano).
La microdi?isis, a diferencia de lo anteriormente expuesto,
seRÃo un más odo útil que podrá informar, en forma temprana,
los cambios metabúnicos debidos a la injuria secundaria,
factibles de ser tratados.
Todos los reportes hasta el momento de los hallazgos con
microdialisis cerebral, han aportado ciertos aspectos
desconocidos hasta su publicación.
Probablemente con el devenir de nuevos estudios, podamos contar
con armas teraópticas que nos permiten cambiar la historia
natural del TEC.
Las terapéuticas implementadas son cada vez más racionales y
fisopatolóticamente dirigidas, pero hasta el momento sólo podemos
aproximarnos al
aspecto de llegada de oxígeno y parcialmente de su utilización.
El hecho de conocer mas respecto a las respuestas metabásicas tal
vez nos permita nuevas opciones como neuroprotección o terapÓPTICA
metabásicamente dirigida.
