MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
"Si un hombre comienza con certeza puede terminar con dudas;
pero si comienza con dudas, puede terminar con certeza. "-
Sir Francis Bacon.
La medicina moderna del siglo XXI, no admite ningún otro tipo de
medicina alternativa que no tenga fundamento cientúnico. Los médicosque
practicamos la medicina tradicional, empleamos tanto la idoneidad Clínica
individual como la mejor evidencia externa existente para llegar a un
Diagnóstico clínico exacto. Si una medicina alternativa se fundamenta solo en la
idoneidad Clínica, sin tomar en cuenta las evidencias se estaRÃo practicando
una medicina empótica sin fundamentos científicos que respalden los hallazgos
clínicos.
Tal como se define en la actualidad, " la medicina basada en la
evidencia es el uso expl?ito y juicioso de la mejor evidencia existente en la
toma de decisiones acerca de la atención de los pacientes individuales].
Significa integrar la experiencia Clínica individual, entendida como la
habilidad y el juicio que se adquiere individualmente durante su entrenamiento y
práctica Clínicas, junto con la mejor evidencia Clínica externa disponible
proveniente de la investigaci? Clínica cuantitativa para llegar a decisiones
pertinentes a los problemas clínicos de un paciente individual. Cuando nos
referimos a la mejor evidencia Clínica externa disponible, queremos decir
investigaciones que tienen relevancia Clínica provenientes frecuentemente de
las ciencias básicas de la medicina, pero de manera especial de investigaciones
Clínicas centradas en pacientes que procuran determinar la precisión y
sensibilidad de las pruebas diagnópticas (incluyendo los Exámenes clínicos), el
poder de los marcadores pronÓpticos, y la eficacia y seguridad de los reg?enes
terapéuticos, preventivos y de REHABILITACIÓN. La evidencia Clínica externa tanto
puede invalidar pruebas diagnópticas y tratamientos previamente aceptados, como
sustituidos con otros más poderosos, precisos, eficaces y seguros. Como por
ejemplo, el estudio CAST (Estudio de SuPresión de Arritmias Cardiacas)
demostRÃoque no todos los medicamentos antiarRÃomicos de la Clase 1", reducen
la mortalidad en pacientes con arritmia ventricular posterior al IAM, y que
inclusive pueden disminuir la sobre vida2. Por consiguiente, para atender al
paciente, el clínico utiliza su juicio personal para integrar las pistas
diagnópticas con las situaciones individualizadas de un paciente determinado
junto con los hallazgos relevantes de la investigaci? Clínica. El aumento de la
experiencia se refleja especialmente en Diagnósticos más eficaces y
eficientes, y en la identificaci? más reflexiva y la integraci? humanista de
las situaciones, derechos y preferencias de cada paciente al tomar decisiones
Clínicas sobre su cuidado.
Los estudios clínicos aleatorios controlados son en la actualidad
considerados como el estándar de oro de la evidencia a ser aplicada a los
problemas clínicos y permanecen como la mejor fuente de evidencia. Nuestras
decisiones terapéuticas no deben basarse solamente en la autoridad o
experiencia Clínica, sino deben integrar nuestro juicio con la evidencia
relevante3. Las decisiones basadas solamente en la experiencia Clínica
individual y el consenso pueden resultar equivocados.
La práctica apropiada de la medicina basada en la evidencia
requiere la consideraci? de tres elementos: calidad de la evidencia disponible,
valores (país, sistema de asistencia sanitaria, y cada paciente) y contexto (país
y paciente). La Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTFt
y la American Task Force on Preven ti ve Services5 exploran el problema de la
evidencia y su calidad y proporcionaron un sistema de clasificaci? para la
calidad de la evidencia disponible en la bibliograf? sobre los temas que
revisaron. La evidencia de nivel I-la mayor calidad de evidencia indicativa de
confianza para recomendar la implementaci? de una estrategia preventiva-
requiere la presencia de al menos un ensayo aleatorio controlado (EAC) llevado a
cabo adecuadamente que conteste la pregunta. Los estudios buenos con metodolog?s
que no está a la altura en algún aspecto se clasifican como evidencia de nivel
11. La ausencia de estudios apropiados o los buenos estudios con resultados
contradictorios proporcionan una evidencia de nivel 111. El médico debe
proporcionar una orientaci? sobre la calidad de la evidencia disponible y su
relevancia para el contexto personal del individuo. Los pacientes necesitan
evaluar sus propias creencias y valores para determinar si consideran que el
beneficio propuesto merece la pena. En condiciones ideales este proceso se
produce de manera asociada: el médico informa al paciente sobre la calidad y
relevancia de la evidencia para la sociedad, mientras que el paciente aporta su
contexto y valores6.
Por consiguiente en una medicina de primer nivel, el Diagnóstico
clínico debe ser confirmado con el Diagnóstico de laboratorio clínico,
inmunológico, histopatolúnico e imagenolúnico, las cuales son evidencias
objetivas que respaldan el Diagnóstico clínico. Además el tratamiento tanto
clínico como quiRÃogico debe estar fundamentado en estudios científicos serios
multic?tricos, comparativos y prospectivos, que sean tomados en cuenta para
llegar a un consenso mundial o en la realizaci? de meta-análisis.
La historia de la medicina está repleta con prácticas que han
sido abandonadas, debido a que demostraron ser da?nas o in?iles o porque los
avances en la ciencia básica hizo que su fundamento teúnico de fondo sea
insostenible. Por lo tanto no se recomienda la práctica de este tipo (medicina
basada en autoridad, consenso, o tradici?). Por otro lado, la medicina basada en
la evidencia (basada en la investigaci? cuantitativa sisteMédica) sin el juicio
clínico tiene sus propias limitaciones.
En consecuencia, el buen clínico debe usar la evidencia cientópica
así como la habilidad Clínica y el juicio.
Para terminar vale recordar los comentarios de Sackett et al.
sobre la medicina basada en evidencia: " los buenos médicosemplean tanto la
idoneidad Clínica individual como la mejor evidencia externa existente, y
ninguna de ellas sola es suficiente. Sin idoneidad Clínica, la práctica corre
el riesgo de ser tiranizada por la evidencia." 7
DR: JAIME BENITES SOLIS. [email protected]
Bibliograf?
1. Sackett DL, Scott RW, Rosenberg W, et aL How to practice and
teach
EBM. Evidence-Based Medicine. New York, NY:Churchill-Livingston;
1997.
2. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et aL Mortality and morbidity in patients
receiving ecainide, flecainide, or placebo. The Cardiaca Arrhythmia SupPresión
Trial. N Endl 1 Med 1991; 324:781.
3. Kostis lB, Benedict C. Evidence-Based Medicine.Disease Management and
Clinical Outcomes 2000;2:58-68.
4. The Canadian Task Force on fue Periodic Health Examination. Clinical
preventive health careo Ottawa: Minister of Supplies and Services,
1994;xxv-xxxvi.
5. The Report of the OS Preventive Services Task Force. Guide to preventive
services(2a ed.). Baltimore: Williams, 1996; xxxix-iv.
6. Leopold N, Cooper l, Clancy C. Sustained partnership in primary care.
lFamPract 1996;42:129-137.
7. Sackett DL, Rosenberg WMM, Gray lAM, Haynes RB, Richhardson WS. Evidence
based medicine: what it is and what it isn't. BMl 1996; 31:71-2.
Autor: REVISTA
ECUATORIANA DE MEDICINA CRÓNICA
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