En los últimos años en
los grandes centros de neurotrauma sé a producido
avances significativos en áreas como Neuromonitorización, Mecanismos
básicos de la lesión secundaria, Rehabilitación Neuropsicológica,
Farmacológica, ctc que deben cristalizar en años próximos en una mejoría
de los resultados conseguidos hasta ahora.
En el presente articulo nos
centraremos fundamentalmente en el manejo
Neurointensivos que deben de recibir los pacientes con TCE grave y lo que
actualmente se realiza en nuestra Provincia.
Lesión Cerebral Secundaria (LCS): Consiste en la consecuencia de la lesión
inicial resultado del trauma craneoencefalico como: Fractura craneal
severa, Contusiones o Laceraciones cerebrales, Hematomas, Lesión Axonal
Difusa estas lesiones conducen a un aumento de la presión intracraneal,
además factores extraneurologicos como la Hipotensión arterial,
Hipoxia que
también pueden producir lesión cerebral secundaria a
consecuencia de la
falta de oxigenación que conduce a un estrechamiento de las arterias
cerebrales y esto a una severa isquemia cerebral.
El objetivo neurointensivo esta
dirigido a mantener una Presión Intracraneal
dentro de los limites normales, así como mantener una buena Presión de
Perfusión Cerebral este ultimo controlando adecuadamente la Presión arterial
y la Oxigenación cerebral.
NEUROMONITORIZACIÓN
Actualmente contamos en la Provincia con dos métodos invasivos de
Neuromonitoreo: Monitor de Presión Intracranial con Sensor Epidural o
subdural y Monitoreo del Consumo y Saturación de Oxigeno Cerebral mediante
un catéter que es colocado en el nacimiento o golfo de la Vena Yugular
Interna.
Ø Monitorización de la Presión Intracraneal (MPIC): Permite controlar la
presión dentro del cráneo, el valor normal de la PIC es hasta 15mmHg,
se
considera que mayor a 20mmHg debe de iniciarse tratamiento para la
reducción de la PIC, mayor de 30mmHg de PIC el paciente tiene un mal
pronostico.
v Consideraciones Generales de la Monitorización de la PIC:
Permite evaluar la efectividad del manejo terapéutico para la
disminución
de la PIC.
Es esencial en el manejo del paciente que requiere sedación o relajación
muscular durante la cirugía.
Permite contar con un mecanismo de predicción de complicaciones como
resangrados, edema cerebral, ctc.
v Indicaciones de la Monitorización de la PIC:
Paciente en estado de coma (Glasgow < 8/15) + TAC de cráneo anormal.
·
· Paciente en estado de coma (Glasgow < 8/15) + TAC de cráneo normal +
Dos de los siguientes factores: * Presión Arterial Sistólica < 90
mmHg.
* Edad > a 40 años.
* Deficit Neurológico Motor y/o Postural.
· Paciente en estado de
conciencia parcial (Glasgow > 8/15) + TAC de cráneo anormal y que
además requiera de: * Anestesia General para tratamiento de otro tipo de
injuria.
* Tratamiento en el cual hay
riesgo de aumento de la PIC.
v Ventajas de la
Monitorización de la PIC:
· No esta en contacto directo
con el cerebro.
· Hay un bajo riesgo de infección.
· Se ajusta a los cambios de posición de la cabeza.
· Confiabilidad en la medición de la PIC por largo tiempo.
Ø Saturación de Oxigeno en el Golfo de la Vena Yugular (SO2vy): Consiste en
la colocación de un catéter en el nacimiento o golfo de la vena
yugular
interna. El valor normal de la Saturación de O2 a este nivel es entre 55 a
75%, y refleja el grado de saturación de O2 del cerebro.
v Objetivos:
· Informar sobre el comportamiento hemodinamico del cerebro.
· Determinar el grado de saturación de oxigeno cerebral general y mediante
ello saber el grado de ventilación que requiera el cerebro lesionado.
· Obtener un valor aceptable de Presión de Perfusión Cerebral.
v Ventajas:
· Tecnica Moderadamente Invasiva.
· Costo Moderado.
· No requiere de instrumentación compleja.
· Refleja el consumo de O2 cerebral.
APOYO MULTIDICIPLINARIO
Con los dos mecanismo de neuromonitorización previamente explicados, es
posible dirigir el tratamiento de acuerdo a:
Saturación de Oxigeno del Golfo de la Vena Yugular (SO2vy) + Monitoreo
de la PIC
:
1) < a 55% indica que el flujo sanguíneo cerebral es insuficiente para
cubrir las demandas metabólicas del
cerebro, más una PIC elevada
sugiere que el cerebro esta en un estado de izquemia, es decir que es
insuficiente la oxigenación del cerebro.
2) >a 75 % revela que la suplencia de oxigeno al cerebro excede a la
demanda
de oxigeno, que con PIC elevada sugiere la presencia
de hiperemia
cerebral es decir que existe una exagerada Oxigenación del cerebro.
ESTO PERMITE MANEJAR AL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRAVE DE
ACUERDO AL COMPORTAMIENTO FISIOPATOLOGICO DEL CEREBRO AGUDO, ya que en los dos
casos citados el tratamiento es diferente.
PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE EN
MACHALA
TCE Severo (Glasgow < 8)
Tomografía de Cráneo
Lesión
Quirúrgica
Lesión no Quirúrgica
ECG >
8
ECG <
8
ECG
<8 ECG
> 8
Monitorización de la PIC y SO2vy
Monitorización
Clínica
HIPEREMIA CEREBRAL
ISQUEMIA
CEREBRAL
Monitorización Clinica
Hiperventilación
Normoventilación
Cerebral
Cerebral
Manitol 20%
S.
Hipertonicas 3- 7.5%
Barbitúricos
FármacosVasopresores
MEDIDAS GENERALES
*Cabecera a 30 Grados.
*Reposición de fluidos.
*Nutrición.
*Analgésicos, Sedación y Relajación Muscular.
*Evitar maniobras que aumenten la Presión Intracraneal.
*Protectores Gástricos.
*Minidosis de Heparina de bajo peso molecular para la prevención de las
Trombosis venosas
profunda y embolia pulmonar.
*Prevención farmacológica de convulsiones postraumaticas si lo amerita.
CONCLUSION
La revisión científica que sé a realizado sobre el Traumatismo
craneoencefálico, va dirigido al medico general y especialistas,
talvez el
lenguaje medico expuesto en estas paginas no sea el mas adecuado para todos,
pero lo importante es informar que la Enfermedad traumática sobre todo
el Trauma craneoencefálico es una verdadera epidemia en el mundo actual y que
como tal todos debemos de colaborar para tratar de disminuir la incidencia de
morbilidad y mortalidad. Es penoso observar personas con
incapacidad física y mental como secuela del Traumatismo craneoencefálico,
por ello es importante que los Gobiernos realicen programas serios para
prevenir y regular leyes que exijan disminuir los accidentes de transito, ya
que esta es la primera causa de trauma craneal.
De parte de los médicos
mantenerse actualizado en los tratamientos de esta
entidad patológica permitira en el futuro realizar mejores manejos que
permitan reducir las secuelas neurológicas.
