En los Últimos años en
los grandes centros de neurotrauma s?a producido
avances significativos en Áreas como Neuromonitorizaci?, Mecanismos
b?icos de la lesi? secundaria, Rehabilitaci? Neuropsicol?ica,
Farmacol?ica, ctc que deben cristalizar en años pRíoimos en una mejoRío
de los resultados conseguidos hasta ahora.
En el presente articulo nos
centraremos fundamentalmente en el manejo
Neurointensivos que deben de recibir los pacientes con TCE grave y lo que
actualmente se realiza en nuestra Provincia.
Lesi? Cerebral Secundaria (LCS): Consiste en la consecuencia de la lesi?
inicial resultado del trauma craneoencefalico como: Fractura craneal
severa, Contusiones o Laceraciones cerebrales, Hematomas, Lesi? Axonal
Difusa estas lesiones conducen a un aumento de la Presión intracraneal,
además factores extraneurologicos como la Hipotensi? arterial,
Hipoxia que
también pueden producir lesi? cerebral secundaria a
consecuencia de la
falta de oxigenaci? que conduce a un estrechamiento de las arterias
cerebrales y esto a una severa isquemia cerebral.
El objetivo neurointensivo esta
dirigido a mantener una Presión Intracraneal
dentro de los limites normales, así como mantener una buena Presión de
Perfusi? Cerebral este ultimo controlando adecuadamente la Presión arterial
y la Oxigenaci? cerebral.
NEUROMONITORIZACI?
Actualmente contamos en la Provincia con dos métodos invasivos de
Neuromonitoreo: Monitor de Presión Intracranial con Sensor Epidural o
subdural y Monitoreo del Consumo y Saturaci? de Oxigeno Cerebral mediante
un cat?er que es colocado en el nacimiento o golfo de la Vena Yugular
Interna.
?Monitorizaci? de la Presión Intracraneal (MPIC): Permite controlar la
Presión dentro del cRíoeo, el valor normal de la PIC es hasta 15mmHg,
se
considera que mayor a 20mmHg debe de iniciarse tratamiento para la
reducci? de la PIC, mayor de 30mmHg de PIC el paciente tiene un mal
pronostico.
v Consideraciones Generales de la Monitorizaci? de la PIC:
Permite evaluar la efectividad del manejo terap?tico para la
disminución
de la PIC.
Es esencial en el manejo del paciente que requiere sedaci? o relajación
muscular durante la Cirugía.
Permite contar con un mecanismo de predicci? de complicaciones como
resangrados, edema cerebral, ctc.
v Indicaciones de la Monitorizaci? de la PIC:
Paciente en estado de coma (Glasgow < 8/15) + TAC de cRíoeo anormal.
?
? Paciente en estado de coma (Glasgow < 8/15) + TAC de cRíoeo normal +
Dos de los siguientes factores: * Presión Arterial Sist?ica < 90
mmHg.
* Edad > a 40 años.
* Deficit Neurol?ico Motor y/o Postural.
? Paciente en estado de
conciencia parcial (Glasgow > 8/15) + TAC de cRíoeo anormal y que
además requiera de: * Anestesia General para tratamiento de otro tipo de
injuria.
* Tratamiento en el cual hay
riesgo de aumento de la PIC.
v Ventajas de la
Monitorizaci? de la PIC:
? No esta en contacto directo
con el cerebro.
? Hay un bajo riesgo de infecci?.
? Se ajusta a los cambios de posición de la cabeza.
? Confiabilidad en la medici? de la PIC por largo tiempo.
?Saturaci? de Oxigeno en el Golfo de la Vena Yugular (SO2vy): Consiste en
la colocaci? de un cat?er en el nacimiento o golfo de la vena
yugular
interna. El valor normal de la Saturaci? de O2 a este nivel es entre 55 a
75%, y refleja el grado de saturaci? de O2 del cerebro.
v Objetivos:
? Informar sobre el comportamiento hemodinamico del cerebro.
? Determinar el grado de saturaci? de oxigeno cerebral general y mediante
ello saber el grado de ventilaci? que requiera el cerebro lesionado.
? Obtener un valor aceptable de Presión de Perfusi? Cerebral.
v Ventajas:
? Tecnica Moderadamente Invasiva.
? Costo Moderado.
? No requiere de instrumentaci? compleja.
? Refleja el consumo de O2 cerebral.
APOYO MULTIDICIPLINARIO
Con los dos mecanismo de neuromonitorizaci? previamente explicados, es
posible dirigir el tratamiento de acuerdo a:
Saturaci? de Oxigeno del Golfo de la Vena Yugular (SO2vy) + Monitoreo
de la PIC
:
1) < a 55% indica que el flujo sanguíaeo cerebral es insuficiente para
cubrir las demandas metab?icas del
cerebro, más una PIC elevada
sugiere que el cerebro esta en un estado de izquemia, es decir que es
insuficiente la oxigenaci? del cerebro.
2) >a 75 % revela que la suplencia de oxigeno al cerebro excede a la
demanda
de oxigeno, que con PIC elevada sugiere la presencia
de hiperemia
cerebral es decir que existe una exagerada Oxigenaci? del cerebro.
ESTO PERMITE MANEJAR AL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRAVE DE
ACUERDO AL COMPORTAMIENTO FISIOPATOLOGICO DEL CEREBRO AGUDO, ya que en los dos
casos citados el tratamiento es diferente.
PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE EN
MACHALA
TCE Severo (Glasgow < 8)
Tomograf? de CRíoeo
Lesi?
QuiRíogica
Lesi? no QuiRíogica
ECG >
8
ECG <
8
ECG
<8 ECG
> 8
Monitorizaci? de la PIC y SO2vy
Monitorizaci?
Clínica
HIPEREMIA CEREBRAL
ISQUEMIA
CEREBRAL
Monitorizaci? Clinica
Hiperventilaci?
Normoventilaci?
Cerebral
Cerebral
Manitol 20%
S.
Hipertonicas 3- 7.5%
Barbitípicos
F?macosVasopresores
MEDIDAS GENERALES
*Cabecera a 30 Grados.
*Reposición de fluidos.
*Nutrición.
*Analgúnicos, Sedaci? y Relajaci? Muscular.
*Evitar maniobras que aumenten la Presión Intracraneal.
*Protectores G?tricos.
*Minidosis de Heparina de bajo peso molecular para la prevención de las
Trombosis venosas
profunda y embolia pulmonar.
*prevención farmacol?ica de convulsiones postraumaticas si lo amerita.
CONCLUSION
La revisión cient?ica que s?a realizado sobre el Traumatismo
craneoencefísico, va dirigido al medico general y especialistas,
talvez el
lenguaje medico expuesto en estas paginas no sea el mas adecuado para todos,
pero lo importante es informar que la Enfermedad trauMédica sobre todo
el Trauma craneoencefísico es una verdadera epidemia en el mundo actual y que
como tal todos debemos de colaborar para tratar de disminuir la incidencia de
morbilidad y mortalidad. Es penoso observar personas con
incapacidad f?ica y mental como secuela del Traumatismo craneoencefísico,
por ello es importante que los Gobiernos realicen programas serios para
prevenir y regular leyes que exijan disminuir los accidentes de transito, ya
que esta es la primera causa de trauma craneal.
De parte de los médico s
mantenerse actualizado en los tratamientos de esta
entidad patol?ica permitira en el futuro realizar mejores manejos que
permitan reducir las secuelas neurol?icas.
