Manejo de la v? a?ea en
emergencia
Dr. Carlos Luis Salvador Fernandez*
Dra. Mar? Jos?Montesdeoca A.*
Dr. Xavier Castro Cruz**
Dra. Johana Ponce.***
*M?ico Rural del Hospital General de
Jipijapa
**M?ico Residente del Hospital General
de Jipijapa
***M?ico Residente del Dispensario del
Seguro de Jipijapa
Resumen
En las ?eas de emergencia el manejo de
la v? a?ea es de una importancia vital
para asegurar una ventilaci? y
oxigenaci? adecuada en el paciente
cr?ico. El manejo correcto de la v?
a?ea forma parte del conocimiento
m?ico que debe ser dominado por todo
especialista; y como en cualquier
procedimiento, la laringoscopia y la
intubaci? se asocian con ciertos
riesgos que se deben considerar en todo
momento.
Los
objetivos de esta revisi? son el
reconocer la importancia de un manejo
adecuado de la v? a?ea, adem? de
describir las t?nicas m? com?mente
empleadas, sus indicaciones con sus
complicaciones, las tabla de
valoraciones m? empleadas y establecer
algunas recomendaciones finales.
Summary
In the
emergency room the correct management of
the airway is very important to assure
an appropriate ventilation and
oxygenation. The correct management of
the airway is part of the medical
knowledge that must be dominated by
every specialist, and as in any
procedure, laryngoscopy and endotracheal
intubation are associated with certain
risk that should be considered at any
moment. The objectives of this review
are to recognize the importance of a
correct manage of the airway, to give a
good description of the most frequently
used techniques, its indications and
complications, mostly used evaluation
tables and to establish some final
recommendations.
Palabras
claves: V? a?ea - Laringoscopia -
Intubaci? endotraqueal - Valoraci? de
Mallampati.
Introducci?
La
intubaci? traqueal es el cateterismo de
la glotis y de la tr?uea con una sonda
endotraqueal que permite permeabilizar y
proveer hermetismo a la v? a?ea; de
manera que se administre ox?eno,
ventilaci? mec?ica y proteger el
pulm? de los riesgos de la
broncoaspiraci?; es un procedimiento de
rutina en anestesia general, en la
reanimaci? cardiopulmonar y en las
unidades de cuidados intensivos.(1)(2)
Todo paciente que vaya a ser sometido a
una intubaci? endotraqueal debe ser
previamente valorado, y la valoraci?
incluye: indicadores de dificultad para
la laringoscopia, los factores que
determinen variaciones en la t?nica
est?dar, as?como sus
complicaciones.(3)
Es esencial para el que realiza la
laringoscopia y la intubaci?, estar
familiarizado con la anatom? de la v?
a?ea y que tenga en cuenta que no hay
ning? factor anat?ico ?ico que
determine la dificultad o la facilidad
de realizar un buen manejo de la v?
a?ea. En la pr?tica anest?ica el 1%
de los enfermos presentan alg? grado de
dificultad en el manejo de la v? a?ea,
mientras en la sala de emergencia este
porcentaje es mucho m? alto debido a la
naturaleza de las lesiones.(4)
Discusi?
El manejo
adecuado de la v? a?ea requiere adem?
de habilidades en t?nicas de
intubaci?; el conocimiento de la
anatom? y de la fisiolog? orotraqueal,
el reconocer lasconsecuencias y
complicaciones de dicho procedimiento; y
el considerar las diversas condiciones
patol?icas que pueden comprometer al
?bol traqueobronquial.(13)
El
compromiso en la ventilaci? con
frecuencia es el resultado de una
obstrucci? de la v? a?ea alta, por la
lengua o por sustancias retenidas en la
boca. Si la respiraci? no es la
adecuada, deber? realizarse la maniobra
de extensi? de la cabeza-elevaci? del
ment? o tracci? de la mand?ula. En
pacientes con sospecha de lesi?
cervical, la maniobra de la tracci?
mandibular es la m? segura (sin
extensi? de la cabeza) (10,14,15)
(Figura1)
Indicaciones de la intubaci?
La ?Eastern
Association for the Surgery of Trauma? (EAST),
bas?dose en una amplia revisi?
bibliogr?ica, considera que el paciente
traumatizado precisa intubaci? traqueal
en las siguientes circunstancias
(recomendaci? de nivel
1) (16)
1.
Obstrucci? de v? a?ea
2. Hipoventilaci?
3. Hipoxemia
grave (hipoxemia a pesar de ox?eno
suplementario)
4. Deterioro cognitivo severo (GCS< 8)
5. Parada cardiaca,
6. Shock hemorr?ico grave
7. Inhalaci? de humos.
Las
recomendaciones del Colegio Americano de
Cirujanos para el soporte vital avanzado
en el paciente traumatizado (ATLS)
a?den otras situaciones con compromiso
inminente o potencial de la v? a?ea,
como son la protecci? de
broncoaspiraci? de sangre o v?ito, las
fracturas faciales, la actividad
convulsiva persistente, el hematoma en
cuello, la lesi? traqueal o lar?gea y
el estridor.(17)
Las gu?s
2000 para RCP y cuidados
cardiovasculares de emergencia (AHA e
ILCOR) indican la intubaci? en una
circunstancia m? que podr? dar lugar a
debate: el trauma tor?ico (por ejemplo:
contusi? pulmonar, trauma penetrante).
El trauma tor?ico penetrante obliga a
un ajustado orden de prioridades durante
la asistencia inicial, de manera que
retrasos innecesarios en la asistencia
quir?gica, acarrean con frecuencia la
muerte del paciente por complicaciones
tales como el taponamiento cardiaco o la
exanguinaci?. En el trauma tor?ico
penetrante la necesidad de intubaci?
traqueal deber? valorarse entonces
cuidadosamente buscando indicaciones ?de
nivel 1?.
Valoraci? pre-intubaci?
Se debe
realizar una buena historia cl?ica,
buscando antecedentes importantes y
realizando un examen cl?ico completo,
facilitando la elecci? de la forma m?
adecuada de intubaci? y de las
precauciones a tomar(6). El examen de la
cavidad oral es obligatorio, las pieza
dentarias movibles as?como las pr?esis
deben ser extraidas.
Existen
varias escalas para tratar de valorar la
v? a?ea superior, entre las m? usadas
tenemos:
1. Mallampati modificada
2. Wilson
3. Extensi? Atlanto-occipital de
Bellhouse-Dor?
4. Distancia interincisivos
5. Capacidad de protrusi? mandibular.
6. Distancia
tiro-mentoniana
Escala de
Mallampati modificada por Samsoon y
Young.
Valora visualizaci? de estructuras
anat?icas far?geas con el paciente en
posici? sentada y la boca completamente
abierta. Sensibilidad del 60%,
especificidad del 70% y valor predictivo
de acierto de un 13%. (5) (Figura 2)
Clase I:
Visibilidad del paladar blando, ?ula y
pilares amigdalinos.
Clase II: Visibilidad de paladar
blando y ?ula.
Clase III: Visibilidad del
paladar blando y base de la ?ula.
Clase IV: Imposibilidad para ver
el paladar blando.
Para esta
clasificaci?, hay que tener en cuenta
que:
-
No se
considera la movilidad del cuello.
-
No se
considera el tama? del espacio
mandibular.
-
Variabilidad de observador a
observador.
Puntaje de
Riesgo para Intubaci? Dif?il de
Wilson.
En esta
escala se valoran 5 factores, cada uno
puede valer 0, 1, o 2 (m?imo puntaje de
10) (14)
Si la
calificaci? es por arriba de 2 predice
75% de dificultades en la intubaci?,
pero con un n?ero considerable de
falsos positivos.
Extensi?
de la articulaci? Atlanto-Occipital.
Cuando el
cuello se flexiona moderadamente
(25?-30?) y la articulaci? atlanto-occipital
se extiende, los ejes oral, far?geo y
lar?geo se alinean ("posici? de
olfateo matutino") Una persona normal
puede extender su articulaci? atlanto-occipital
hasta 35?.
Los grados
de Bellhouse-Dor?proponen lo siguiente:
-
Grado I.
Ninguna
-
Grado II.
1/3
-
Grado
III. 2/3
-
Grado IV.
Completo.
Se prevee
dificultad si el ?gulo se reduce en
1/3.
Distancia
interincisivos.
Distancia
existente entre los incisivos superiores
y los inferiores, con la boca
completamente abierta. Si el paciente
presenta adoncia se medir?la distancia
entre la enc? superior e inferior a
nivel de la l?ea media. (Figura 3)
-
Clase I:
M? de 3 cm.
-
Clase II:
2.6 a 3 cm.
-
Clase
III: De 2 a 2.5 cm
-
Clase IV:
Menos de 2 cm.
Protrusi? Mandibular.
Se lleva el ment? hacia adelante lo m?
posible. Sensibilidad de 30%,
especificidad de 85%, valor predictivo
de 9%.
Clase I:
Los incisivos inferiores pueden ser
llevados m? adelante de la arcada
dental superior.
Clase II:
Los incisivos inferiores se deslizan
hasta el nivel de la dentadura superior,
es decir, quedan a la misma altura.
Clase III:
Los incisivos inferiores no se proyectan
hacia adelante y no pueden tocar la
arcada dentaria superior.
Distancia
tiro-mentoniana
Es la
distancia entre la l?ea media del
ment?, y la prominencia del cart?ago
tiroides con el cuello totalmente
extendido. Determina la facilidad de
alinear los ejes lar?geo y far?geo con
extensi? de la articulaci?
atlantooccipital. Si la distancia es
corta (menos de tres dedos o 6 cm en el
adulto) ambos ejes forman un ?gulo m?
agudo y es m? dificultoso su
alineamiento y hay menos espacio para
desplazar la lengua durante la
laringoscopia. Estas escalas se pueden
valorar en conjunto y as?predecir
cuando estaremos frente a una intubaci?
(Tabla 1) dif?il.
Materiales utilizados para la intubaci?
Antes de
iniciar la intubaci?, debemos disponer
del equipo apropiado para evitar
complicaciones. La administraci? de
ox?eno al 100% y la mascarilla facial
con la bolsa reservorio acoplada (AMBU),
as?como un sistema de succi?,
iluminaci?, una cama r?ida a una
altura apropiada y otros materiales
necesarios como guantes, pinzas, c?ulas
, mangos y hojas de laringoscopio,
jeringas, equipos para fijaci?, etc.
(Tabla 2)
Tubo
endotraqueal
El tubo
endotraqueal es un cat?er de luz gruesa
que se introduce en la tr?uea a trav?
de la boca o de la nariz hasta un punto
situado por encima de la bifurcaci? de
la tr?uea proximal en los bronquios. Se
utiliza para administrar ox?eno y en la
anestesia general. Actualmente se
numeran por el di?etro interno del tubo
en mil?etros (0 a10). Se debe utilizar
el tubo de mayor di?etro posible para
permitir una mejor din?ica ventilatoria,
pero teniendo en cuenta la posibilidad
de da?r estructuras como las cuerdas
vocales y la mucosa misma. Hay que tomar
en cuenta el edema gl?ico que en
ocasiones se presentan en casos como
quemaduras de las v?s a?eas
superiores.
T?nica
de intubaci?
1. En primer
lugar, el paciente debe estar bien
ventilado y oxigenado con el amb? antes
de proceder a la intubaci?.
2. La posici? del paciente es
importante. La mejor posici? es en la
que se coloca la cabeza del paciente
ligeramente elevada sobre una almohada.
3. La columna cervical estar?en flexi?
y la cabeza en hipertensi?.
4. Se tendr?preparado el material
necesario para la aspiraci? de
secreciones.
5. Se comprobara la presencia de cuerpos
extra?s o la utilizaci? de dentadura
postiza
6. Los labios se separaran durante la
introducci? de la lamina del
laringoscopio para evitar que puedan
lesionarse.
7. Se introducir?la lamina del
laringoscopio en el lado derecho de la
boca y la lengua se rechaza hacia la
izquierda.
8. Se dirigir?el laringoscopio hacia
adelante arriba para exponer la
epiglotis y luego la glotis.
9. El tubo endotraqueal previamente
lubricado y tras comprobaci? del bal?
se deslizara hacia la parte derecha de
la boca introduci?dola entre las
cuerdas vocales con (Figura 4) suavidad.
10. Cuando
el tubo esta en la traquea, es preciso
hinchar el bal? e introducir en la boca
una c?ula de Guedel.
11. Verificar que la sonda de intubaci?
no se halle en el bronquio derecho con
la auscultaci? de ambos campos
pulmonares.
12. Fijar el tubo con una venda.
13. En ciertos casos dif?iles de
intubaci? podemos ayudarnos con unas
pinzas de Magill para guiar la sonda
hacia el orificio gl?ico. Tambi? nos
podemos ayudar con un mandril o fiador.
14. Las
dificultades de intubaci? a veces son
consecuencia, de una mala posici? de la
cabeza y del cuello como es el caso de
los cuellos cortos y
musculosos.(1)(2)(18)
Dificultades en la intubaci?
Al
establecer o mantener la v? a?ea se
debe tener precauci? para evitar los
movimientos excesivos de la columna
cervical, sin hiperextender,
hiperflexionar o rotar la cabeza y el
cuello del paciente. Esto puede llevarse
a cabo con el apoyo a la intubaci? de
un asistente que mantenga alineada la
columna cervical.
La
intubaci? puede ser t?nicamente
dif?il por las causas que concurren en
cualquier intubaci? (artritis severa de
columna cervical, cuello corto
musculoso...) u otras, como las lesiones
traum?icas faciales o cervicales. La
oclusi? esof?ica por presi? cricoidea
es una maniobra ?il para prevenir la
broncoaspiaci? y proporcionar una mejor
visualizaci? de la v? a?ea.
En caso de
fractura de laringe no diagnosticada o
si existe rotura incompleta de la v?
a?ea, la intubaci? puede precipitar la
obstrucci? total o la ruptura completa
de la v? a?ea, incluso cuando no
exist?n hallazgos cl?icos (ronquera,
enfisema subcut?eo o fractura palpable)
que sugirieran esta posibilidad. Si es
posible detectar la situaci?, puede ser
?il la intubaci? guiada por un
endoscopio flexible, si est?r?idamente
disponible. En caso de intubaci?
fallida estar? indicada la realizaci?
de una traqueotom? de emergencia.
(8)(14)(20)
Cricotirotom?
Cuando
fracasan todos los intentos de
intubaci?, la cricotirotom? puede
resolver la urgencia hasta que se
obtenga una ayuda especializada. Se
lleva a cabo introduciendo un cat?er
grueso (14G) conectado a una jeringa de
3cc a trav? de la membrana
cricotiroidea, mientras se mantiene una
aspiraci? constante.(3)(7)
Complicaciones
La mayor?
de las complicaciones ocurren durante o
inmediatamente despu? de la
laringoscopia y afortunadamente las m?
serias ocurren con poca frecuencia.
Estas complicaciones, se las pueden
dividir en: (19)(20)(21)
Inmediatas: La mayor? se presenta
durante la intubaci?:
-
Abrasiones y laceraciones de lengua,
faringe y laringe.
-
Introducci? de secreciones
contaminadas al ?bol
traqueobronquial.
-
Neumot?ax por barotrauma.
-
Espasmo
lar?geo.
-
Hemorragias y tapones por mal
cuidado del tubo.
-
Disfagia
y aspiraci?.
-
Perforaciones traqueoesof?icos.
-
Autoextubaci?.
Tard?s:
Recomendaciones:
1. Hay que
procurar disminuir la incidencia
de factores tales como la morbilidad y
mortalidad mediante una cuidadosa
preparaci? del m?ico y del paciente,
cuando las condiciones m?icas lo
permitan, y adem? tener en cuenta la
existencia de t?nicas alternativas.
2. Tener presente que en los pacientes
en quienes ni pueda visualizarse la
pared far?gea posterior y que tengan
tambi? una distancia tiroideo-mentoniana
menor de 7 cm, muy probablemente tendr?
dificultades para su intubaci?
endotraqueal.
3. Cuando nos enfrentamos a un paciente
que no podemos intubar ni ventilar,
podemos tener como alternativas la
cricotirotom?, mascarilla lar?gea y la
ventilaci? transtraqueal.
4. Todo paciente politraumatizado y que
requiera de intubaci?, mientras no se
demuestre lo contrario, deber? ser
tratado como si tuviera una lesi? de la
columna cervical.
5. Existen factores patol?icos
asociados que se deben valorar
r?idamente previo a la realizaci? de
la intubaci?: obesidad mayor a 110 Kg.,
incisivos prominentes, lengua de gran
tama?, bdisminuci? del movimiento de
la articulaci? mandibular, y limitaci?
en los movimientos del ?ea cervical.
6. Tratar de evitar las complicaciones
m? comunes como: p?dida de la v?
a?ea durante la intubaci?, intubaci?
esof?ica no reconocida, aspiraci? del
contenido g?trico y compromiso
hemodin?ico por retardo en la
intubaci?..
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