Dr. Carlos Luis Salvador Fernandez*
Dra. María José Montesdeoca A.*
Dr. Xavier Castro Cruz**
Dra. Johana Ponce.***
*médico Rural del Hospital General
de Jipijapa
**médico Residente del Hospital General
de Jipijapa
***médico Residente del Dispensario del
Seguro de Jipijapa
Resumen
En las Áreas de emergencia el manejo de
la vía aérea es de una importancia vital
para asegurar una ventilaci? y
oxigenación adecuada en el paciente
cRÃoico. El manejo correcto de la vía
aérea forma parte del conocimiento
médico que debe ser dominado por todo
especialista; y como en cualquier
procedimiento, la laringoscopia y la
intubaci? se asocian con ciertos riesgos
que se deben considerar en todo momento.
Los objetivos de esta revisión son el reconocer la importancia de un manejo adecuado de la vía aérea, además de describir las técnicas más comás mente empleadas, sus indicaciones con sus complicaciones, las tabla de valoraciones más empleadas y establecer algunas recomendaciones finales.
Summary
In the emergency room the correct management of the airway is very important to assure an appropriate ventilation and oxygenation. The correct management of the airway is part of the medical knowledge that must be dominated by every specialist, and as in any procedure, laryngoscopy and endotracheal intubation are associated with certain risk that should be considered at any moment. The objectives of this review are to recognize the importance of a correct manage of the airway, to give a good description of the most frequently used techniques, its indications and complications, mostly used evaluation tables and to establish some final recommendations.
Palabras claves: Vía aérea - Laringoscopia - Intubaci? endotrAquíeal - Valoración de Mallampati.
Introducci?
La intubaci?
trAquíeal es el cateterismo de la glotis
y de la tRÃouea con una sonda
endotrAquíeal que permite permeabilizar y
proveer hermetismo a la vía aérea; de
manera que se administre oxígeno,
ventilaci? mecótica y proteger el Pulmón
de los riesgos de la broncoaspiración; es
un procedimiento de rutina en anestesia
general, en la reanimaci? cardiopulmonar
y en las unidades de cuidados
intensivos.(1)(2) Todo paciente que vaya
a ser sometido a una intubaci?
endotrAquíeal debe ser previamente
valorado, y la valoraci? incluye:
indicadores de dificultad para la
laringoscopia, los factores que
determinen variaciones en la técnica
estándar, así como sus
complicaciones.(3)
Es esencial para el que realiza la
laringoscopia y la intubaci?, estar
familiarizado con la anatomás de la vía
aérea y que tenga en cuenta que no hay
ningún factor anatúnico único que determine
la dificultad o la facilidad de realizar
un buen manejo de la vía aérea. En la
práctica anestética el 1% de los
enfermos presentan algún grado de
dificultad en el manejo de la vía aérea,
mientras en la sala de emergencia este
porcentaje es mucho más alto debido a
la naturaleza de las lesiones.(4)
Discusi?
El manejo
adecuado de la vía aérea requiere además
de habilidades en técnicas de intubaci?;
el conocimiento de la anatomás y de la
fisiolog? orotrAquíeal, el reconocer
lasconsecuencias y complicaciones de
dicho procedimiento; y el considerar las
diversas condiciones patolóticas que
pueden comprometer al ?bol
trAquíeobronquial.(13)
El
compromiso en la ventilaci? con
frecuencia es el resultado de una
Obstrucción de la vía aérea alta, por la
lengua o por sustancias retenidas en la
boca. Si la respiración no es la
adecuada, debeRÃo realizarse la
maniobra de extensión de la
cabeza-elevaci? del mentón o tracción de
la mandíaula. En pacientes con sospecha
de lesión cervical, la maniobra de la
tracción mandibular es la más segura
(sin extensión de la cabeza) (10,14,15)
(Figura1)
Indicaciones de la intubaci?
La
Áreastern Association for the Surgery
of Traumaño (EAST), basídose en una
amplia revisión bibliogRÃoica,
considera que el paciente traumatizado
precisa intubaci? trAquíeal en las
siguientes circunstancias (recomendación
de nivel
1) (16)
1.
Obstrucción de vía aérea
2. Hipoventilaci?
3. Hipoxemia
grave (hipoxemia a pesar de oxígeno
suplementario)
4. Deterioro cognitivo severo (GCS< 8)
5. Parada cardiaca,
6. Shock hemorRÃoico grave
7. Inhalaci? de humos.
Las
recomendaciones del Colegio Americano de
Cirujanos para el soporte vital avanzado
en el paciente traumatizado (ATLS) añoden
otras situaciones con compromiso
inminente o potencial de la vía aérea,
como son la protección de broncoaspiración
de sangre o víaito, las fracturas
faciales, la actividad convulsiva
persistente, el hematoma en cuello, la
lesión trAquíeal o laRÃogea y el
estridor.(17)
Las guñas 2000 para RCP y cuidados cardiovasculares de emergencia (AHA e ILCOR) indican la intubaci? en una circunstancia más que podrá dar lugar a debate: el trauma toRÃoico (por ejemplo: contusi? pulmonar, trauma penetrante). El trauma toRÃoico penetrante obliga a un ajustado orden de prioridades durante la asistencia inicial, de manera que retrasos innecesarios en la asistencia quirúrgica, acarrean con frecuencia la muerte del paciente por complicaciones tales como el taponamiento cardiaco o la exanguinaci?. En el trauma toRÃoico penetrante la necesidad de intubaci? trAquíeal debeRÃo valorarse entonces cuidadosamente buscando indicaciones ?de nivel 1?.
Valoración pre-intubaci?
Se debe realizar una buena historia Clínica, buscando antecedentes importantes y realizando un examen clínico completo, facilitando la elección de la forma más adecuada de intubaci? y de las precauciones a tomar(6). El examen de la cavidad oral es obligatorio, las pieza dentarias movibles así como las prótesis deben ser extraidas.
Existen varias escalas para tratar de valorar la vía aérea superior, entre las más usadas tenemos:
1. Mallampati modificada
2. Wilson
3. Extensión Atlanto-occipital de
Bellhouse-DoRÃo
4. Distancia interincisivos
5. Capacidad de protrusi? mandibular.
6. Distancia
tiro-mentoniana
Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young.
Valora visualizaci? de estructuras
anatópicas faRÃogeas con el paciente
en posición sentada y la boca
completamente abierta. Sensibilidad del
60%, especificidad del 70% y valor
predictivo de acierto de un 13%. (5)
(Figura 2)
Clase I:
Visibilidad del paladar blando, ?ula y
pilares amigdalinos.
Clase II: Visibilidad de paladar
blando y ?ula.
Clase III: Visibilidad del
paladar blando y base de la ?ula.
Clase IV: Imposibilidad para ver
el paladar blando.
Para esta clasificación, hay que tener en cuenta que:
-
No se considera la movilidad del cuello.
-
No se considera el tamaño del espacio mandibular.
-
Variabilidad de observador a observador.
Puntaje de
Riesgo para Intubaci? Difácil de Wilson.
En esta escala se valoran 5 factores, cada uno puede valer 0, 1, o 2 (mínimo puntaje de 10) (14)
-
Peso
-
Movilidad de cabeza y cuello
-
Movimiento mandibular
-
Retroceso mandibular
-
Dientes muy grandes y extru?os
Si la
calificaci? es por arriba de 2 predice
75% de dificultades en la intubaci?,
pero con un Número considerable de
falsos positivos.
Extensión
de la articulación Atlanto-Occipital.
Cuando el cuello se flexiona moderadamente (25?-30?) y la articulación atlanto-occipital se extiende, los ejes oral, faRÃogeo y laRÃogeo se alinean ("posición de olfateo matutino") Una persona normal puede extender su articulación atlanto-occipital hasta 35?.
Los grados de Bellhouse-DoRÃoproponen lo siguiente:
-
Grado I. Ninguna
-
Grado II. 1/3
-
Grado III. 2/3
-
Grado IV. Completo.
Se prevee
dificultad si el ángulo se reduce en 1/3.
Distancia
interincisivos.
Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta adoncia se mediRÃola distancia entre la enc? superior e inferior a nivel de la lárea media. (Figura 3)
-
Clase I: más de 3 cm.
-
Clase II: 2.6 a 3 cm.
-
Clase III: De 2 a 2.5 cm
-
Clase IV: Menos de 2 cm.
Protrusi? Mandibular.
Se lleva el mentón hacia adelante lo más
posible. Sensibilidad de 30%,
especificidad de 85%, valor predictivo
de 9%.
Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior.
Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.
Clase
III:
Los incisivos inferiores no se proyectan
hacia adelante y no pueden tocar la
arcada dentaria superior.
Distancia
tiro-mentoniana
Es la
distancia entre la lárea media del mentón,
y la prominencia del cartílago tiroides
con el cuello totalmente extendido.
Determina la facilidad de alinear los
ejes laRÃogeo y faRÃogeo con extensión
de la articulación atlantooccipital. Si
la distancia es corta (menos de tres
dedos o 6 cm en el adulto) ambos ejes
forman un ángulo más agudo y es más
dificultoso su alineamiento y hay menos
espacio para desplazar la lengua durante
la laringoscopia. Estas escalas se
pueden valorar en conjunto y asípredecir
cuando estaremos frente a una intubaci?
(Tabla 1) dificil.
Materiales utilizados para la intubaci?
Antes de
iniciar la intubaci?, debemos disponer
del equipo apropiado para evitar
complicaciones. La administración de
oxígeno al 100% y la mascarilla facial
con la bolsa reservorio acoplada (AMBU),
así como un sistema de succi?,
iluminaci?, una cama RÃoida a una
altura apropiada y otros materiales
necesarios como guantes, pinzas,
células , mangos y hojas de
laringoscopio, jeringas, equipos para
fijación, etc. (Tabla 2)
Tubo
endotrAquíeal
El tubo
endotrAquíeal es un catéter de luz gruesa
que se introduce en la tRÃouea a través
de la boca o de la nariz hasta un punto
situado por encima de la bifurcaci? de
la tRÃouea proximal en los bronquios.
Se utiliza para administrar oxígeno y en
la anestesia general. Actualmente se
numeran por el diámetro interno del tubo
en milímetros (0 a10). Se debe utilizar
el tubo de mayor diámetro posible para
permitir una mejor dinótica ventilatoria,
pero teniendo en cuenta la posibilidad
de dañor estructuras como las cuerdas
vocales y la mucosa misma. Hay que tomar
en cuenta el edema glúnico que en
ocasiones se presentan en casos como
quemaduras de las vías aÁreas
superiores.
TÉCNICA de
intubaci?
1. En primer
lugar, el paciente debe estar bien
ventilado y oxigenado con el amb? antes
de proceder a la intubaci?.
2. La posición del paciente es
importante. La mejor posición es en la
que se coloca la cabeza del paciente
ligeramente elevada sobre una almohada.
3. La columna cervical estaRÃoen flexi?
y la cabeza en hipertensión.
4. Se tendRÃopreparado el material
necesario para la aspiración de
secreciones.
5. Se comprobara la presencia de cuerpos
extraños o la utilización de dentadura
postiza
6. Los labios se separaran durante la
introducción de la lamina del
laringoscopio para evitar que puedan
lesionarse.
7. Se introduciRÃola lamina del
laringoscopio en el lado derecho de la
boca y la lengua se rechaza hacia la
izquierda.
8. Se dirigiRÃoel laringoscopio hacia
adelante arriba para exponer la
epiglotis y luego la glotis.
9. El tubo endotrAquíeal previamente
lubricado y tras comprobaci? del bal? se
deslizara hacia la parte derecha de la
boca introduci?dola entre las cuerdas
vocales con (Figura 4) suavidad.
10. Cuando
el tubo esta en la trAquíea, es preciso
hinchar el bal? e introducir en la boca
una célula de Guedel.
11. Verificar que la sonda de intubaci?
no se halle en el bronquio derecho con
la auscultaci? de ambos campos
pulmonares.
12. Fijar el tubo con una venda.
13. En ciertos casos dificiles de
intubaci? podemos ayudarnos con unas
pinzas de Magill para guiar la sonda
hacia el orificio glúnico. también nos
podemos ayudar con un mandril o fiador.
14. Las dificultades de intubaci? a veces son consecuencia, de una mala posición de la cabeza y del cuello como es el caso de los cuellos cortos y musculosos.(1)(2)(18)
Dificultades en la intubaci?
Al establecer o mantener la vía aérea se debe tener precauci? para evitar los movimientos excesivos de la columna cervical, sin hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. Esto puede llevarse a cabo con el apoyo a la intubaci? de un asistente que mantenga alineada la columna cervical.
La intubaci? puede ser técnicamente dificil por las causas que concurren en cualquier intubaci? (artritis severa de columna cervical, cuello corto musculoso...) u otras, como las lesiones trauMédicas faciales o cervicales. La oclusi? esofótica por Presión cricoidea es una maniobra útil para prevenir la broncoaspiaci? y proporcionar una mejor visualizaci? de la vía aérea.
En caso de
fractura de laringe no diagnosticada o
si existe rotura incompleta de la vía
aérea, la intubaci? puede precipitar la
Obstrucción total o la ruptura completa
de la vía aérea, incluso cuando no exist?n
hallazgos clínicos (ronquera, enfisema
subcutóseo o fractura palpable) que
sugirieran esta posibilidad. Si es
posible detectar la situación, puede ser
útil la intubaci? guiada por un
endoscopio flexible, si está
RÃoidamente disponible. En caso de
intubaci? fallida estaRÃo indicada la
realización de una trAquíeotomás de
emergencia. (8)(14)(20)
Cricotirotomás
Cuando
fracasan todos los intentos de
intubaci?, la cricotirotomás puede
resolver la urgencia hasta que se
obtenga una ayuda especializada. Se
lleva a cabo introduciendo un catéter
grueso (14G) conectado a una jeringa de
3cc a través de la membrana
cricotiroidea, mientras se mantiene una
aspiración constante.(3)(7)
Complicaciones
La mayoría
de las complicaciones ocurren durante o
inmediatamente después de la
laringoscopia y afortunadamente las más
serias ocurren con poca frecuencia.
Estas complicaciones, se las pueden
dividir en: (19)(20)(21)
Inmediatas: La mayoría se presenta durante la intubaci?:
-
Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe y laringe.
-
Introducci? de secreciones contaminadas al ?bol trAquíeobronquial.
-
Neumotórax por barotrauma.
-
Espasmo laRÃogeo.
-
Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo.
-
Disfagia y aspiración.
-
Perforaciones trAquíeoesofísicos.
-
Autoextubaci?.
Tardías:
-
Granulomas y cicatrices en lascuerdas vocales.
-
Ulceraciones.
-
Condritis laRÃogea.
-
TrAquíeomalacia.
Recomendaciones:
1. Hay que
procurar disminuir la incidencia
de factores tales como la morbilidad y
mortalidad mediante una cuidadosa
preparación del médico y del paciente,
cuando las condiciones Médicas lo
permitan, y además tener en cuenta la
existencia de técnicas alternativas.
2. Tener presente que en los pacientes
en quienes ni pueda visualizarse la
pared faRÃogea posterior y que tengan
también una distancia
tiroideo-mentoniana menor de 7 cm, muy
probablemente tendRÃo dificultades para
su intubaci? endotrAquíeal.
3. Cuando nos enfrentamos a un paciente
que no podemos intubar ni ventilar,
podemos tener como alternativas la
cricotirotomás , mascarilla laRÃogea y
la ventilaci? transtrAquíeal.
4. Todo paciente politraumatizado y que
requiera de intubaci?, mientras no se
demuestre lo contrario, debeRÃo ser
tratado como si tuviera una lesión de la
columna cervical.
5. Existen factores patolúnicos asociados
que se deben valorar RÃoidamente previo
a la realización de la intubaci?:
obesidad mayor a 110 Kg., incisivos
prominentes, lengua de gran tamaño,
bdisminución del movimiento de la
articulación mandibular, y limitaci? en
los movimientos del área cervical.
6. Tratar de evitar las complicaciones
más comunes como: pérdida de la vía
aérea durante la intubaci?, intubaci?
esofótica no reconocida, aspiración del
contenido gástrico y compromiso
hemodinúnico por retardo en la
intubaci?..
REFERENCIAS BIBLIOGRÃoICAS
1. ATLS
2000. Septima edici?. Colegio Americano
de Cirujanos.
2. BAEZA F,
Leyton P, Grove I. Alternativas en el
manejo del paciente con vía aérea dificil.
Revista Hospital Clínico Universidad de
Chile 2002; 11 (1); pag 65
3. BENUMOFF
JL, Airway Management. Principles and
Practice. 3a ed, Mosby, Missouri-USA
1999; pag 973
4. CARRASCO J MS, Tratado de
Emergencias Médicas. 1? ed, Aran
Ediciones, Madrid- Espaís 2000; pag 147
5. CERRA FB,
Heard SO, Rippe JM, Procedimientos y
TÉCNICAs en la UCI, 2? ed, Marban, Espaís,
2001; pag 23.
6. Eastern
Association for the Surgery of Trauma
(EAST); 2002; pag 261
7. ENGEL TP,
Applegate RL, Chung DM, Sanchez A.
Management of the difficult airway.
Gasnet, 2001.
8. FRERK CM,
Predicting difficult intubation,
Anestesia, USA, 1998; pag 1005.
9.
Guidelines 2000 for CPR an Emergency
Cardiovascular Care. Part 8: Advanced
Challenges in Resuscitation: Section 3:
Special Challenges in ECC. Circulation
2000; pag 229-252.
10. HASKELL
GH. Prehospital Airway Devices.
e-medicine, 2002.
11.
MALLAMPATI SR, Gatt SP, Gugino LD, A
clinical sign to predict difficult
intubation: a prospective study.
Canadian Anesthetist?s Society Journal,
Canadía 1985; pag 429-434
12. MERCHAN,
Manual de Diagnóstico y tratamiento:
Urgencia Cardiovascular. 2? ed,
Ultracolor Ltda., Bogot?Colombia, 1998;
pag 463.
13. OVASSAPIAN A, Fiberoptic Endoscopic and the Difficult Airway. 2aed, Lippincott-Raven Publishers, New York, 2001; pag 279.
14. OWEN RL,
Cheney FW, Intubation EndotrAquíeal: Una
complicación prevenible. Anesthesiology,
USA 67, 1989; pag 255.
15. PATIL
VU, Stehling LC, Zaunder HL, Fiberoptic
endoscopy in anestesia. Year Book
Medical Publishers. Chicago-USA, 2003;
pag 45.
16. SELLICK
BA, Cricoid pressure to control
regurgitation of stomach contents during
induction of anestesia. The Lancet,
Espaís 2, 1964; pag 404.
17. SORTEEN
GD, Airway management. Curr Opin Anesth,
USA 5, 1997; pag 772.
18.
Standarts and guidelines for
cardiopulmonary resuscitation (CPR) and
emergency care (ECC): Adult basic life
support. JAMA 268, 1995; pag 2184.
19. STEWARD
DJ. Manual of Pediatric Anesthesia. 1a
ed, Churchill Livingstone, New York-USA,
1999; pag 80-85.
20. WHITE A,
Kander Pl, Anatomical factors in
difficult direct laryngoscopy. Br J
Anesthesia 47: 1975; pag 468-474.
21. WILSON ME, Apiegelhalter D, Predicting difficult intubation. Br J Anesthesia 61, 2000; pag 211-216.
Autor:
|
|
