Manejo de la vía aérea en
emergencia
Dr. Carlos Luis Salvador Fernandez*
Dra. María José Montesdeoca A.*
Dr. Xavier Castro Cruz**
Dra. Johana Ponce.***
*médico Rural del Hospital General
de Jipijapa
**médico Residente del Hospital General
de Jipijapa
***médico Residente del Dispensario del
Seguro de Jipijapa
Resumen
En las Ãreas de emergencia el manejo de
la vía aérea es de una importancia vital
para asegurar una ventilaci? y
oxigenaci? adecuada en el paciente
cRÃoico. El manejo correcto de la vía
aérea forma parte del conocimiento
médico que debe ser dominado por todo
especialista; y como en cualquier
procedimiento, la laringoscopia y la
intubaci? se asocian con ciertos riesgos
que se deben considerar en todo momento.
Los
objetivos de esta revisión son el
reconocer la importancia de un manejo
adecuado de la vía aérea, además de
describir las t?nicas más comás mente
empleadas, sus indicaciones con sus
complicaciones, las tabla de
valoraciones más empleadas y establecer
algunas recomendaciones finales.
Summary
In the
emergency room the correct management of
the airway is very important to assure
an appropriate ventilation and
oxygenation. The correct management of
the airway is part of the medical
knowledge that must be dominated by
every specialist, and as in any
procedure, laryngoscopy and endotracheal
intubation are associated with certain
risk that should be considered at any
moment. The objectives of this review
are to recognize the importance of a
correct manage of the airway, to give a
good description of the most frequently
used techniques, its indications and
complications, mostly used evaluation
tables and to establish some final
recommendations.
Palabras
claves: Vía aérea - Laringoscopia -
Intubaci? endotraqueal - Valoración de
Mallampati.
Introducci?
La intubaci?
traqueal es el cateterismo de la glotis
y de la tRÃouea con una sonda
endotraqueal que permite permeabilizar y
proveer hermetismo a la vía aérea; de
manera que se administre oxígeno,
ventilaci? mec?ica y proteger el pulmás
de los riesgos de la broncoaspiraci?; es
un procedimiento de rutina en anestesia
general, en la reanimaci? cardiopulmonar
y en las unidades de cuidados
intensivos.(1)(2) Todo paciente que vaya
a ser sometido a una intubaci?
endotraqueal debe ser previamente
valorado, y la valoraci? incluye:
indicadores de dificultad para la
laringoscopia, los factores que
determinen variaciones en la t?nica
estándar, así como sus
complicaciones.(3)
Es esencial para el que realiza la
laringoscopia y la intubaci?, estar
familiarizado con la anatomás de la vía
aérea y que tenga en cuenta que no hay
ningún factor anat?ico ?ico que determine
la dificultad o la facilidad de realizar
un buen manejo de la vía aérea. En la
pRÃotica anestética el 1% de los
enfermos presentan algún grado de
dificultad en el manejo de la vía aérea,
mientras en la sala de emergencia este
porcentaje es mucho más alto debido a
la naturaleza de las lesiones.(4)
Discusi?
El manejo
adecuado de la vía aérea requiere además
de habilidades en t?nicas de intubaci?;
el conocimiento de la anatomás y de la
fisiolog? orotraqueal, el reconocer
lasconsecuencias y complicaciones de
dicho procedimiento; y el considerar las
diversas condiciones patol?icas que
pueden comprometer al ?bol
traqueobronquial.(13)
El
compromiso en la ventilaci? con
frecuencia es el resultado de una
obstrucci? de la vía aérea alta, por la
lengua o por sustancias retenidas en la
boca. Si la respiraci? no es la
adecuada, debeRÃo realizarse la
maniobra de extensi? de la
cabeza-elevaci? del mentón o tracci? de
la mand?ula. En pacientes con sospecha
de lesi? cervical, la maniobra de la
tracci? mandibular es la más segura
(sin extensi? de la cabeza) (10,14,15)
(Figura1)
Indicaciones de la intubaci?
La
Ãreastern Association for the Surgery
of Trauma? (EAST), bas?dose en una
amplia revisión bibliogRÃoica,
considera que el paciente traumatizado
precisa intubaci? traqueal en las
siguientes circunstancias (recomendaci?
de nivel
1) (16)
1.
Obstrucci? de vía aérea
2. Hipoventilaci?
3. Hipoxemia
grave (hipoxemia a pesar de oxígeno
suplementario)
4. Deterioro cognitivo severo (GCS< 8)
5. Parada cardiaca,
6. Shock hemorRÃoico grave
7. Inhalaci? de humos.
Las
recomendaciones del Colegio Americano de
Cirujanos para el soporte vital avanzado
en el paciente traumatizado (ATLS) a?den
otras situaciones con compromiso
inminente o potencial de la vía aérea,
como son la protecci? de broncoaspiraci?
de sangre o víaito, las fracturas
faciales, la actividad convulsiva
persistente, el hematoma en cuello, la
lesi? traqueal o laRÃogea y el
estridor.(17)
Las guñas
2000 para RCP y cuidados
cardiovasculares de emergencia (AHA e
ILCOR) indican la intubaci? en una
circunstancia más que podrÃa dar lugar
a debate: el trauma toRÃoico (por
ejemplo: contusi? pulmonar, trauma
penetrante). El trauma toRÃoico
penetrante obliga a un ajustado orden de
prioridades durante la asistencia
inicial, de manera que retrasos
innecesarios en la asistencia
quiRÃogica, acarrean con frecuencia la
muerte del paciente por complicaciones
tales como el taponamiento cardiaco o la
exanguinaci?. En el trauma toRÃoico
penetrante la necesidad de intubaci?
traqueal debeRÃo valorarse entonces
cuidadosamente buscando indicaciones ?de
nivel 1?.
Valoración pre-intubaci?
Se debe
realizar una buena historia Clínica,
buscando antecedentes importantes y
realizando un examen cl?ico completo,
facilitando la elecci? de la forma más
adecuada de intubaci? y de las
precauciones a tomar(6). El examen de la
cavidad oral es obligatorio, las pieza
dentarias movibles así como las pRÃoesis
deben ser extraidas.
Existen
varias escalas para tratar de valorar la
vía aérea superior, entre las más usadas
tenemos:
1. Mallampati modificada
2. Wilson
3. Extensi? Atlanto-occipital de
Bellhouse-DoRÃo
4. Distancia interincisivos
5. Capacidad de protrusi? mandibular.
6. Distancia
tiro-mentoniana
Escala de
Mallampati modificada por Samsoon y
Young.
Valora visualizaci? de estructuras
anatópicas faRÃogeas con el paciente
en posición sentada y la boca
completamente abierta. Sensibilidad del
60%, especificidad del 70% y valor
predictivo de acierto de un 13%. (5)
(Figura 2)
Clase I:
Visibilidad del paladar blando, ?ula y
pilares amigdalinos.
Clase II: Visibilidad de paladar
blando y ?ula.
Clase III: Visibilidad del
paladar blando y base de la ?ula.
Clase IV: Imposibilidad para ver
el paladar blando.
Para esta
clasificaci?, hay que tener en cuenta
que:
-
No se
considera la movilidad del cuello.
-
No se
considera el tamaño del espacio
mandibular.
-
Variabilidad de observador a
observador.
Puntaje de
Riesgo para Intubaci? Dif?il de Wilson.
En esta
escala se valoran 5 factores, cada uno
puede valer 0, 1, o 2 (mínimo puntaje
de 10) (14)
Si la
calificaci? es por arriba de 2 predice
75% de dificultades en la intubaci?,
pero con un nútero considerable de
falsos positivos.
Extensi?
de la articulaci? Atlanto-Occipital.
Cuando el
cuello se flexiona moderadamente
(25?-30?) y la articulaci?
atlanto-occipital se extiende, los ejes
oral, faRÃogeo y laRÃogeo se alinean
("posición de olfateo matutino") Una
persona normal puede extender su
articulaci? atlanto-occipital hasta 35?.
Los grados
de Bellhouse-DoRÃoproponen lo
siguiente:
-
Grado I.
Ninguna
-
Grado
II. 1/3
-
Grado
III. 2/3
-
Grado
IV. Completo.
Se prevee
dificultad si el ?gulo se reduce en 1/3.
Distancia
interincisivos.
Distancia
existente entre los incisivos superiores
y los inferiores, con la boca
completamente abierta. Si el paciente
presenta adoncia se mediRÃola distancia
entre la enc? superior e inferior a
nivel de la lárea media. (Figura 3)
-
Clase I:
más de 3 cm.
-
Clase
II: 2.6 a 3 cm.
-
Clase
III: De 2 a 2.5 cm
-
Clase
IV: Menos de 2 cm.
Protrusi? Mandibular.
Se lleva el mentón hacia adelante lo más
posible. Sensibilidad de 30%,
especificidad de 85%, valor predictivo
de 9%.
Clase I:
Los incisivos inferiores pueden ser
llevados más adelante de la arcada
dental superior.
Clase II:
Los incisivos inferiores se deslizan
hasta el nivel de la dentadura superior,
es decir, quedan a la misma altura.
Clase
III:
Los incisivos inferiores no se proyectan
hacia adelante y no pueden tocar la
arcada dentaria superior.
Distancia
tiro-mentoniana
Es la
distancia entre la lárea media del mentón,
y la prominencia del cart?ago tiroides
con el cuello totalmente extendido.
Determina la facilidad de alinear los
ejes laRÃogeo y faRÃogeo con extensi?
de la articulaci? atlantooccipital. Si
la distancia es corta (menos de tres
dedos o 6 cm en el adulto) ambos ejes
forman un ?gulo más agudo y es más
dificultoso su alineamiento y hay menos
espacio para desplazar la lengua durante
la laringoscopia. Estas escalas se
pueden valorar en conjunto y as?predecir
cuando estaremos frente a una intubaci?
(Tabla 1) dif?il.
Materiales utilizados para la intubaci?
Antes de
iniciar la intubaci?, debemos disponer
del equipo apropiado para evitar
complicaciones. La administración de
oxígeno al 100% y la mascarilla facial
con la bolsa reservorio acoplada (AMBU),
así como un sistema de succi?,
iluminaci?, una cama RÃoida a una
altura apropiada y otros materiales
necesarios como guantes, pinzas,
células , mangos y hojas de
laringoscopio, jeringas, equipos para
fijaci?, etc. (Tabla 2)
Tubo
endotraqueal
El tubo
endotraqueal es un cat?er de luz gruesa
que se introduce en la tRÃouea a través
de la boca o de la nariz hasta un punto
situado por encima de la bifurcaci? de
la tRÃouea proximal en los bronquios.
Se utiliza para administrar oxígeno y en
la anestesia general. Actualmente se
numeran por el di?etro interno del tubo
en mil?etros (0 a10). Se debe utilizar
el tubo de mayor di?etro posible para
permitir una mejor din?ica ventilatoria,
pero teniendo en cuenta la posibilidad
de da?r estructuras como las cuerdas
vocales y la mucosa misma. Hay que tomar
en cuenta el edema gl?ico que en
ocasiones se presentan en casos como
quemaduras de las vías aÃreas
superiores.
T?nica de
intubaci?
1. En primer
lugar, el paciente debe estar bien
ventilado y oxigenado con el amb? antes
de proceder a la intubaci?.
2. La posición del paciente es
importante. La mejor posición es en la
que se coloca la cabeza del paciente
ligeramente elevada sobre una almohada.
3. La columna cervical estaRÃoen flexi?
y la cabeza en hipertensión.
4. Se tendRÃopreparado el material
necesario para la aspiraci? de
secreciones.
5. Se comprobara la presencia de cuerpos
extraños o la utilizaci? de dentadura
postiza
6. Los labios se separaran durante la
introducción de la lamina del
laringoscopio para evitar que puedan
lesionarse.
7. Se introduciRÃola lamina del
laringoscopio en el lado derecho de la
boca y la lengua se rechaza hacia la
izquierda.
8. Se dirigiRÃoel laringoscopio hacia
adelante arriba para exponer la
epiglotis y luego la glotis.
9. El tubo endotraqueal previamente
lubricado y tras comprobaci? del bal? se
deslizara hacia la parte derecha de la
boca introduci?dola entre las cuerdas
vocales con (Figura 4) suavidad.
10. Cuando
el tubo esta en la traquea, es preciso
hinchar el bal? e introducir en la boca
una c?ula de Guedel.
11. Verificar que la sonda de intubaci?
no se halle en el bronquio derecho con
la auscultaci? de ambos campos
pulmonares.
12. Fijar el tubo con una venda.
13. En ciertos casos dif?iles de
intubaci? podemos ayudarnos con unas
pinzas de Magill para guiar la sonda
hacia el orificio gl?ico. Tambi? nos
podemos ayudar con un mandril o fiador.
14. Las
dificultades de intubaci? a veces son
consecuencia, de una mala posición de la
cabeza y del cuello como es el caso de
los cuellos cortos y
musculosos.(1)(2)(18)
Dificultades en la intubaci?
Al
establecer o mantener la vía aérea se debe
tener precauci? para evitar los
movimientos excesivos de la columna
cervical, sin hiperextender,
hiperflexionar o rotar la cabeza y el
cuello del paciente. Esto puede llevarse
a cabo con el apoyo a la intubaci? de un
asistente que mantenga alineada la
columna cervical.
La intubaci?
puede ser t?nicamente dif?il por las
causas que concurren en cualquier
intubaci? (artritis severa de columna
cervical, cuello corto musculoso...) u
otras, como las lesiones trauMédicas
faciales o cervicales. La oclusi?
esof?ica por Presión cricoidea es una
maniobra ?il para prevenir la
broncoaspiaci? y proporcionar una mejor
visualizaci? de la vía aérea.
En caso de
fractura de laringe no diagnosticada o
si existe rotura incompleta de la vía
aérea, la intubaci? puede precipitar la
obstrucci? total o la ruptura completa
de la vía aérea, incluso cuando no exist?n
hallazgos clínicos (ronquera, enfisema
subcut?eo o fractura palpable) que
sugirieran esta posibilidad. Si es
posible detectar la situación, puede ser
?il la intubaci? guiada por un
endoscopio flexible, si está
RÃoidamente disponible. En caso de
intubaci? fallida estaRÃo indicada la
realizaci? de una traqueotomás de
emergencia. (8)(14)(20)
Cricotirotomás
Cuando
fracasan todos los intentos de
intubaci?, la cricotirotomás puede
resolver la urgencia hasta que se
obtenga una ayuda especializada. Se
lleva a cabo introduciendo un cat?er
grueso (14G) conectado a una jeringa de
3cc a través de la membrana
cricotiroidea, mientras se mantiene una
aspiraci? constante.(3)(7)
Complicaciones
La mayoRÃo
de las complicaciones ocurren durante o
inmediatamente después de la
laringoscopia y afortunadamente las más
serias ocurren con poca frecuencia.
Estas complicaciones, se las pueden
dividir en: (19)(20)(21)
Inmediatas: La mayoRÃo se presenta
durante la intubaci?:
-
Abrasiones y laceraciones de lengua,
faringe y laringe.
-
Introducci? de secreciones
contaminadas al ?bol
traqueobronquial.
-
Neumot?ax por barotrauma.
-
Espasmo
laRÃogeo.
-
Hemorragias y tapones por mal
cuidado del tubo.
-
Disfagia
y aspiraci?.
-
Perforaciones traqueoesofísicos.
-
Autoextubaci?.
Tard?s:
Recomendaciones:
1. Hay que
procurar disminuir la incidencia
de factores tales como la morbilidad y
mortalidad mediante una cuidadosa
preparaci? del médico y del paciente,
cuando las condiciones Médicas lo
permitan, y además tener en cuenta la
existencia de t?nicas alternativas.
2. Tener presente que en los pacientes
en quienes ni pueda visualizarse la
pared faRÃogea posterior y que tengan
también una distancia
tiroideo-mentoniana menor de 7 cm, muy
probablemente tendRÃo dificultades para
su intubaci? endotraqueal.
3. Cuando nos enfrentamos a un paciente
que no podemos intubar ni ventilar,
podemos tener como alternativas la
cricotirotomás , mascarilla laRÃogea y
la ventilaci? transtraqueal.
4. Todo paciente politraumatizado y que
requiera de intubaci?, mientras no se
demuestre lo contrario, debeRÃo ser
tratado como si tuviera una lesi? de la
columna cervical.
5. Existen factores patol?icos asociados
que se deben valorar RÃoidamente previo
a la realizaci? de la intubaci?:
obesidad mayor a 110 Kg., incisivos
prominentes, lengua de gran tamaño,
bdisminución del movimiento de la
articulaci? mandibular, y limitaci? en
los movimientos del área cervical.
6. Tratar de evitar las complicaciones
más comunes como: pérdida de la vía
aérea durante la intubaci?, intubaci?
esof?ica no reconocida, aspiraci? del
contenido g?trico y compromiso
hemodin?ico por retardo en la
intubaci?..
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