CrioCirugía en el Tratamiento de Lesiones Preinvasoras

de Cuello Uterino

Introducci?

Las lesiones preinvasoras de cuello uterino requieren un diagnostico preciso para establecer tratamientos con alto grado de eficacia, sencillos y económicos, requisitos que cumplen los esquemas conservadoras disponibles en nuestro medio como la CrioCirugía.

Consideraciones generales

 ?   Las lesiones preinvasoras de cuello uterino comprenden las antiguamente llamadas Displasias leve, moderada y severa, actualmente conocidos como NIC II-I y III o lesiones Intraepiteliales de bajo y alto grado.

 ?  Dado su creciente aumento en su incidencia en las consultas de Patolog? Cervical, requieren un Diagnóstico oportuno y manejo apropiado con métodos conservadores.

 ? El tratamiento de ?tas lesiones ha evolucionado notablemente a partir de la década del 70, en que aparecen procedimientos conservadores; la histerectomás abdominal era el procedimiento estándar, lo que actualmente no se justifica, tal como se demuestra en la fig. 15-16 del texto de Colposcopía de De Palo para el manejo del Ca. In Situ.

 ?   En la Clí­nica de Patolog? Cervical del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo se dise? el esquema terap?tico para estas lesiones.

 ?   La CrioCirugía es un procedimiento basado en la destrucci? tisular por efecto de bajas temperaturas de hasta ? 80? C; que provoca necrosis as?tica y eliminaci? de líquido intracelular.

 ?   El equipo consta de 1 tanque de ácido nitroso o nitRíoeno líquido y de una pistola con criodos o sondas, de diversos tamaños que son aplicadas con gel en la punta para una mejor conducci? del fRío directamente a la zona de transformaci?.

 ?   Se prepara a la paciente con clotrimazol vaginal una semana antes de la menstruaci? y el procedimiento se lo realiza en etapa postmenstrual inmediata, luego del mismo se indica metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 d?s.

La t?nica más usada y que ofrece mejores resultados es la de Creasman que consta de tres pasos:

? Congelaci? de 3 minutos

? Descongelaci? de 5 minutos

? Congelaci? 3 minutos (Oncolog? Ginecológica Di Saia)

? El gas debe salir con Presión suficiente, lo que se controla con un man?etro; al finalizar el procedimiento debe formarse una esfera de hielo ? 5 ? 10 mm alrededor del criodo.

? En la figura 7-1 se observa el aparato de CrioCirugía y en la 7-2 las sondas de diversos tamaños.

? A continuaci? se observa el inicio del procedimiento y el cuello congelado en las fotos 1  y 2 respectivamente.

? Con este procedimiento se logra una destrucci? tisular hasta 5 mm de profundidad, adecuado para obtener del 92-94% de ?ito en el tratamiento del NIC I y NIC II y del 85% para NIC III.

Requisitos para la crioCirugía

1.- Pacientes en edad f?til (20-40 años) no embarazadas.

2.- Tener citolog? anormal, colposcop? y biopsia confirmativa de NIC.

3.- Lesi? visualizada al colposcopio que no penetre al canal.

4.- Que no exista evidencia citocolposc?ica de Ca. Invasor.

5.- Ausencia de otra patología ginecol?ica que no requiere tratamiento quiRíogico definitivo (mioma uterino, adenomiosis, hiperplasia atópica de endometrio, NIC residual o nueva lesi?, etc.).

6.- Que no haya infecci? p?vica o vaginal activa.

7.- Que se garantice seguimiento citocolposc?ico peri?ico.

Complicaciones

1.- Lesiones en vagina, que pueden provocar sinequia a cuello uterino. Este accidente ocurri?en un caso

2.- Muc?etra; muy rara, no hemos tenido ningún caso. Fig. 1

3.- Necrosis y expulsi? por vagina de segmento de cuello congelado al 7mo d?; he tenido 2 casos: 1 en consulta privada y 1 en hospital; se manej?con ciprofloxacina 500 mg, cada 12 horas por 5 d?s, ninguna secuela. Fig. 2.

4.- No complicaciones mayores.

Ventajas

1.- Procedimiento ambulatorio

2.- Econ?ico

3.- T?nica sencilla

4.- Equipo no sofisticado

5.- No interfiere con la fertilidad

6.- No necesita reposo

7.- No requiere ningún tipo de   anestesia

Efectos Colaterales

1.- Hipotensi? arterial postural, ocasional

2.- Rubor facial, muy comás

3.- Dolor hipog?trico tipo c?ico, muy comás que desaparece al finalizar el procedimiento

4.- Hidrorrea 2-3 semanas, presente en todas las pacientes, no necesita ningún tratamiento local

Limitaciones

1.- No hay muestra para estudio histol?ico

2.- No recomendado para NIC III

3.- No aplicable en presencia de infecci? vaginal y p?vica aguda

4.- Largo periodo posterap?tico y de reposo sexual

5.- No aplicable a menop?sicas o j?enes con colposcop? insatisfactoria

Material y métodos

Este estudio comprende la revisión del archivo de la Clí­nica de Patolog? Cervical y de mi consulta privada de 245 pacientes en el periodo 1998-2006, exceptuando 3 años (2002-2005), de las cuales 159 pacientes corresponde a la Clí­nica del Hospital y 86 a mi consulta privada.

De acuerdo al grado de la lesi? se distribuye as?

NIC I      189 pacientes

NIC II      54 pacientes

NIC III       2 pacientes

Total       245 pacientes

Resultados

Eficiencia

NIC I      174.5 pacientes     92.5%

NIC II       48.5 pacientes     90.5%

Fracaso

NIC I       14.5 pacientes     7.5%

NIC II        5.5 pacientes     9.5%

Conclusiones

1.- La CrioCirugía es un procedimiento sencillo y relativamente de bajo costo.

2.- Si bien no se tiene muestra para estudio histol?ico es necesaria una valoraci? colposc?ica adecuada por un especialista experimentado, como lo demuestra los resultados

3.- Tratamiento de elecci? para NIC I, puesto que las t?nicas excisionales resultan excesivas, y altamente eficaz para NIC II

4.- El porcentaje de eficacia con crioCirugía son semejantes a los obtenidos con vaporizaci? Láser o LEEP

Bibliograf?

1.- B. Apgar: Colposcopía 2003.

2.- P. Eiffel: cáncer del tracto genital inferior 2004.

3.- F. Guijon: American Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 159 Julio 88.

4.- V. Pusod ? F. Guijon: Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 5?n? 4?2001.

5.- Gu? Clí­nica para Ca. C?vicouterino ? Ministerio de Salud Chile ? 2005 ? P?. 23.