CrioCirugía en el Tratamiento de Lesiones Preinvasoras

de Cuello Uterino

Introducci?

Las lesiones preinvasoras de cuello uterino requieren un diagnostico preciso para establecer tratamientos con alto grado de eficacia, sencillos y económicos, requisitos que cumplen los esquemas conservadoras disponibles en nuestro medio como la CrioCirugía.

Consideraciones generales

 ?   Las lesiones preinvasoras de cuello uterino comprenden las antiguamente llamadas Displasias leve, moderada y severa, actualmente conocidos como NIC II-I y III o lesiones Intraepiteliales de bajo y alto grado.

 ?  Dado su creciente aumento en su incidencia en las consultas de Patología Cervical, requieren un Diagnóstico oportuno y manejo apropiado con métodos conservadores.

 ? El tratamiento de éstas lesiones ha evolucionado notablemente a partir de la década del 70, en que aparecen procedimientos conservadores; la histerectomás abdominal era el procedimiento estándar, lo que actualmente no se justifica, tal como se demuestra en la fig. 15-16 del texto de Colposcopía de De Palo para el manejo del Ca. In Situ.

 ?   En la Clínica de Patología Cervical del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo se diseño el esquema terapéutico para estas lesiones.

 ?   La CrioCirugía es un procedimiento basado en la destrucción tisular por efecto de bajas temperaturas de hasta ? 80? C; que provoca necrosis asÓPTICA y eliminación de líquido intracelular.

 ?   El equipo consta de 1 tanque de ácido nitroso o nitRÃoeno líquido y de una pistola con criodos o sondas, de diversos tamaños que son aplicadas con gel en la punta para una mejor conducción del fRÃo directamente a la zona de transformación.

 ?   Se prepara a la paciente con clotrimazol vaginal una semana antes de la menstruación y el procedimiento se lo realiza en etapa postmenstrual inmediata, luego del mismo se indica metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días.

La técnica más usada y que ofrece mejores resultados es la de Creasman que consta de tres pasos:

? Congelaci? de 3 minutos

? Descongelaci? de 5 minutos

? Congelaci? 3 minutos (Oncolog? Ginecológica Di Saia)

? El gas debe salir con Presión suficiente, lo que se controla con un man?etro; al finalizar el procedimiento debe formarse una esfera de hielo ? 5 ? 10 mm alrededor del criodo.

? En la figura 7-1 se observa el aparato de CrioCirugía y en la 7-2 las sondas de diversos tamaños.

? A continuación se observa el inicio del procedimiento y el cuello congelado en las fotos 1  y 2 respectivamente.

? Con este procedimiento se logra una destrucción tisular hasta 5 mm de profundidad, adecuado para obtener del 92-94% de éxito en el tratamiento del NIC I y NIC II y del 85% para NIC III.

Requisitos para la crioCirugía

1.- Pacientes en edad f?til (20-40 años) no embarazadas.

2.- Tener citología anormal, colposcopía y biopsia confirmativa de NIC.

3.- Lesión visualizada al colposcopio que no penetre al canal.

4.- Que no exista evidencia citocolposcótica de Ca. Invasor.

5.- Ausencia de otra patología ginecológica que no requiere tratamiento quiRÃogico definitivo (mioma uterino, adenomiosis, hiperplasia atópica de endometrio, NIC residual o nueva lesión, etc.).

6.- Que no haya infección pélvica o vaginal activa.

7.- Que se garantice seguimiento citocolposcúnico periúnico.

Complicaciones

1.- Lesiones en vagina, que pueden provocar sinequia a cuello uterino. Este accidente ocurri?en un caso

2.- Muc?etra; muy rara, no hemos tenido ningún caso. Fig. 1

3.- Necrosis y expulsi? por vagina de segmento de cuello congelado al 7mo día; he tenido 2 casos: 1 en consulta privada y 1 en hospital; se manej?con ciprofloxacina 500 mg, cada 12 horas por 5 días, ninguna secuela. Fig. 2.

4.- No complicaciones mayores.

Ventajas

1.- Procedimiento ambulatorio

2.- Econúnico

3.- TÉCNICA sencilla

4.- Equipo no sofisticado

5.- No interfiere con la fertilidad

6.- No necesita reposo

7.- No requiere ningún tipo de   anestesia

Efectos Colaterales

1.- Hipotensión arterial postural, ocasional

2.- Rubor facial, muy comás

3.- Dolor hipogástrico tipo cúnico, muy comás que desaparece al finalizar el procedimiento

4.- Hidrorrea 2-3 semanas, presente en todas las pacientes, no necesita ningún tratamiento local

Limitaciones

1.- No hay muestra para estudio histolúnico

2.- No recomendado para NIC III

3.- No aplicable en presencia de infección vaginal y pélvica aguda

4.- Largo periodo posterapéutico y de reposo sexual

5.- No aplicable a menop?sicas o jóvenes con colposcopía insatisfactoria

Material y métodos

Este estudio comprende la revisión del archivo de la Clínica de Patología Cervical y de mi consulta privada de 245 pacientes en el periodo 1998-2006, exceptuando 3 años (2002-2005), de las cuales 159 pacientes corresponde a la Clínica del Hospital y 86 a mi consulta privada.

De acuerdo al grado de la lesión se distribuye así

NIC I      189 pacientes

NIC II      54 pacientes

NIC III       2 pacientes

Total       245 pacientes

Resultados

Eficiencia

NIC I      174.5 pacientes     92.5%

NIC II       48.5 pacientes     90.5%

Fracaso

NIC I       14.5 pacientes     7.5%

NIC II        5.5 pacientes     9.5%

Conclusiones

1.- La CrioCirugía es un procedimiento sencillo y relativamente de bajo costo.

2.- Si bien no se tiene muestra para estudio histolúnico es necesaria una valoraci? colposcótica adecuada por un especialista experimentado, como lo demuestra los resultados

3.- Tratamiento de elección para NIC I, puesto que las técnicas excisionales resultan excesivas, y altamente eficaz para NIC II

4.- El porcentaje de eficacia con crioCirugía son semejantes a los obtenidos con vaporizaci? Láser o LEEP

Bibliograf?

1.- B. Apgar: Colposcopía 2003.

2.- P. Eiffel: cáncer del tracto genital inferior 2004.

3.- F. Guijon: American Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 159 Julio 88.

4.- V. Pusod ? F. Guijon: Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 5?n? 4?2001.

5.- Guía Clínica para Ca. C?vicouterino ? Ministerio de Salud Chile ? 2005 ? P?. 23.