Dr. Julio León Arias
Servicio de Patología Cervical y
Colposcopía
Hospital Nacional de
Especialidades Guayaquil ?Dr.
Abel Gilbert Ponton?
Introducci?
La valoraci?
de las anomalías intraepiteliales
se lleva acabo tomando en
consideraci? su gravedad y el
genotipo oncogúnico responsable
de la lesión. El termino Lesión
Escamosa Intraepitelial de Bajo
Grado (LIEBG) corresponde a la
nomenclatura del Sistema
Bethesda e incluye los cambios
morfolúnicos inducidos por el
Virus del Papiloma Humano (VPH).
La razón para clasificar la LIEBG
y a los cambios por el VPH bajo
una misma categoRÃo diagnóstica,
es debido a que ambas
lesiones son causadas por los
mismos subtipos virales; además
, la evolución o comportamiento
biolúnico presentan índices de
regresi? y progresión similares,
por lo que se consideran una
misma entidad para proPólitos de
Diagnóstico, tratamiento y
controles de la paciente.
Datos
provenientes de diferentes
estudios de revisión
bibliogRÃoica muestran que una
citología ótica puede ser incapaz
de detectar hasta el 50% de las
lesiones de alto grado o
invasivas confirmadas
histolóticamente; esto
probablemente debido a su baja
sensibilidad, la cual vaRÃo
según los autores: para unos va
entre el 20 a 35% y para otros
entre el 30 y el 87%. Estas son
razones suficientes para
introducir nuevos elementos de
juicio con el proPólito de
acompaísr o actuar frente a una
Lesión Intraepitelial.
La
participación del VPH de Alto
Riesgo (VPH-AR) oncogúnico en el
cáncer cervicouterino es
aceptada en el mundo todo, de
ahí la importancia de determinar
la presencia o no de algún
subtipo de estos. La detección de
VPH-AR oncogúnico tiene tres
aplicaciones Clínicas
puntuales:
1.-
Como prevención secundaria en
combinaci? con la citología
(Papanicolaou) para la detección
de lesiones precancerosas de
cuello uterino.
2.- Como
prueba de Selección de las
mujeres con citologías que
presentan alteraciones menores
(ASC-US ? LIEBG) que requieren
reevaluación para Diagnóstico y
eventual tratamiento.
3.- Como
prueba de acompaísmiento en las
mujeres tratadas por neoplasias
intraepiteliales de alto
grado para predecir la curaci? o
una posible recidiva.
Uno de los
métodos que existen en nuestro
medio es el LINEAR ARRAY HPV
Genotyping Test de Roche. Esta
prueba busca los 34 subtipos de
VPH de bajo y alto riesgo más
comunes en el tracto genital
inferior femenino, tiene una
especificidad de 99% y una
sensibilidad de 96% según el
fabricante.
Palabras Claves:
Lesión Intraepitelial Escamosa de
bajo Grado (LIEBG), Determinación
y Genotipificación de Virus de
Papiloma Humano, De Alto riesgo,
Legrado Endocervical (LEC).
Caso Clínico
Mujer de 58
años de edad, encaminada
de la consulta externa de este
hospital para el Servicio de
Patología Cervical y Colposcopía
por presentar en su citología
cervical (Papanicolaou) Lesión
Escamosa Intraepitelial de
Bajo Grado (LIEBG) tipo
Papiloma Virus Humano (VPH). La
citología cervical, según la
técnica de Papanicolaou, es el
más odo de cribado que
utilizamos en nuestro Hospital
para la prevención de cáncer
de cuello uterino.
Como
antecedentes gineco-obstetra
tenemos menarqué a los 10 años,
inici?su vida sexual
a los 23 años, ha tenido
una sola pareja sexual, tuvo 7
embarazos 5 fueron partos
normales y 2 abortos espontóseos
que terminaron en legrado, dejo
de menstruar hace 23 años
y no utiliza reposición hormonal
desde entonces; la condición
hormonal de nuestra paciente
puede confundir el frotis
citolúnico con una LIEBG o LIEBG
tipo VPH por lo que hay que
hacer un Diagnóstico
diferencial con atrofia. En lo
que se refiere al comportamiento
biolúnico de las LIEBG, éstas
tienen una regresi? espontárea
significativa de hasta un 80% en
un periodo de dos años,
persisten como tales en un 25 a
30%, progresan a lesión de alto
grado alrededor de 10 a 15% y
menos del 1% terminan en
carcinoma invasor; ?to ocurre
generalmente en las mujeres
jóvenes, que no es nuestro caso,
por lo que decidimos investigar
con colposcopia bajo preparo
hormonal estrogúnico oral por 7
días. La utilización de estRÃoeno
oral por poco tiempo no causa
alteraciones en el endometrio y
generalmente no producen
sangrado una vez terminado el
uso del mismo, nos permite tener
una mejor visualizaci?
colposcopica y ayuda a nuestra
paciente a tolerar la
manipulaci? debido a las
virtudes que tienen los
estRÃoenos en el tracto genital
inferior femenino. Antes de la
utilización de estRÃoeno,
tomamos una muestra de secreción
de exo y endocervix con el kit
(Figura 1 y 2) para estudio de
LINEAR ARRAY HPV Genotyping Test
de Roche, este test estudia los
subtipos de alto y bajo riesgo
más comunes en el tracto
genital inferior femenino, tiene
una especificidad de 99% y una
sensibilidad de 96%, lo que nos
permite predecir si una lesión
puede evolucionar a una de mayor
gravedad, La colposcopia se
realiza el día posterior a la
óptima dosis de estRÃoeno,
durante el examen colposcúnico no
se encontraron alteraciones en
el exocervix que sugieran
neoplasia (figura 3 y 4),
durante el examen no se pudo
estudiar la unión
escamocolumnar (UEC) y canal
endocervical a pesar de utilizar
estRÃoeno, por lo que se
realiza un legrado endocervical
(LEC), según el protocolo de
nuestro servicio (Figura 5).
Recordemos que la Neoplasia
Intraepitelial Cervical en este
grupo de edad puede localizarse
exclusivamente en el endocervix,
con o sin extensión en las
criptas. Los resultados fueron
negativos para papiloma virus
humano (VPH) de bajo y
alto riesgo oncogúnico y el LEC
negativo para células
atópicas. Siguiendo con el
protocolo y de acuerdo a los
resultados esta mujer pasa
a un control a los 12 meses con
citología cervical
(Papanicolaou), se recomienda de
preferencia con preparo hormonal
si es posible acompañado con un
test. de Papiloma Virus Humano
de alto riesgo oncogúnico.
conclusión:
La LIEBG o
LIEBG tipo VPH, puede tener una
connotaci? diferente en este
grupo de mujeres, por lo que
debemos considerar la
posibilidad de tratarse de una
lesión mayor que puede estar
oculta en endocervix y cuyo
comportamiento biolúnico va a
depender de la presencia o no de
algún tipo de papiloma virus
humano de alto riesgo
oncogúnico(VPH-AR).
Además es
importante tener presente las
caracteRÃoticas de todo el
trato genital inferior en
esta etapa de vida de la mujer
lo que podrá dificultar un
estudio colposcúnico.
El cuidado
de este grupo etario de mujeres
debe ser exhaustivo utilizando
todos los recursos como por
ejemplo la utilización del test.
de Papiloma Virus Humano (VPH)
para evitar un sobre
Diagnóstico generando ansiedad
y peor un subDiagnóstico que
pudiera colocar a una mujer en
riesgo de desarrollar una
enfermedad mayor.
De tal manera
que nuestra investigación
sea más segura y poder
así establecer un posible
tratamiento o un simple
acompaísmiento clínico, generando
de esta manera mayor
tranquilidad a nuestra paciente
y mayor seguridad en nuestra
conducta Médica.
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Figura 1
Kit
para Prueba de VPH |
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Figura 2
Toma de secreción
Endo y Exocervical |
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Figura 3
Epitelio Escamoso
Normal Con preparo
hormonal |
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Figura 4
T.Schiller Negativo
Con preparo hormonal |
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Figura 5
Cervix después del
LEC |
Bibliograf?:
1.- G- de
Palo: colposcopia y patología
del tracto genital inferior
primera edici? 1993
2.- Atlas de
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5.- Cartier:
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edici? 1994
6.- Kurman ?
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9.- Gross,
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13.- Manual
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14.- Atlas de
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15.- Ponga a
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16.- Patología
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Cleomenes Barros.2005
17.- cáncer
cervicouterino: diagnostico,
prevención y control
18.- Alonso,
Lazcano, Hernández 2005
19.- Patología
del tracto genital inferior,
Valente Martins 2005
Autor:
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Dr.
JULIO LEON ARIAS
ginecólogo Samborondón
Clínica Kennedy Samborondón Torre
Alfa consultorio 202
Teléfono:
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Página web:
www.drjleonarias.com
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Samborondón, Ecuador.
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