Infecciones oportunistas
neurol?icas en pacientes con
SIDA
Dr. Fabricio Arteaga Mendieta *
*médico Internista Hospital Clínica
Kennedy Alborada, Guayaquil
Med. Vivian Arreaga Boh?quez **
** médico área de Emergencia Hospital
de Infectolog?, Guayaquil
Dr. Freddy Coronel L?ez ***
***médico R2 del Pabell? Valdez
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital
Lu? Vernaza
Dr. Gensy Miguel Cardozo Barroso****
****Sub-Director T?nico Del Centro
médico ?Santa Isabel?, Guayaquil
RESUMEN
Una variedad de infecciones oportunistas
ocurre en el SNC. La susceptibilidad de
los individuos con VIH en las
infecciones oportunistas está
relacionada con el grado de
inmunosuPresión y está correlacionados
al contaje de sangre periférica de
linfocitos CD4. La discusi? de los
hallazgos clínicos, evoluci? y manejo de
las infecciones vaRÃo de acuerdo a cada
organismo pat?eno.
La toxoplasmosis es la t?ica causa de
lesiones más tiples en el SNC y se
presentan con encefalopat? y hallazgos
neurol?icos focales.
El Criptococo es la causa más frecuente
de infecci? f?gica en el SNC en
pacientes con SIDA. Los pacientes se
presentan con cefalea, fiebre y podrÃa
n tener alteraciones en el estado
mental. El Diagnóstico esta basado en
los resultados de punci? lumbar y en la
determinaci? de los ant?enos en el l?ex.
El Histoplasma c. esta infecci? ocurre
en algunos pacientes con SIDA quienes
viven en Ãreas end?icas. El
Diagnóstico esta basado en el cultivo.
La Aspergilosis se incrementa en algunos
pacientes infectados con VIH
especialmente aquellos quienes presentan
neutropenia y estad?s avanzados de la
enfermedad. El Diagnóstico requiere una
biopsia del SNC.
SUMMARY
A variety of
opportunistic infections occur in the
CNS. The susceptibility of individuals
with HIV to opportunistic infections is
related to the degree of
inmunosuppression and correlates to the
peripheral blood CD4+ lymphocyte count.
A full discussion of the clinical
features, evaluation and management of
infection changes with each of these
organisms. Toxoplasma gondii typically
causes multiple CNS lesions and presents
encephalopathy and focal neurology
findings. Cryptococcus neoformans is the
most frequent cause of CNS fungal
infection in patients with AIDS.
Patients present with headaches and
fever and may have mental status
changes. Diagnosis is based on the
lumbar puncture results and on the
determination of latex antigen.
Hystoplasma capsulatum infections occur
often in AIDS patients who lie in
endemic. Diagnosis is based on cultures.
Aspergillosis is increasing among
HIV-infected patients especially those
who are neutropenic and those with
advance disease. Diagnosis requires
biopsy of the CNS.
Palabras
claves: Sistema nervioso central -
VIH/SIDA - Infecciones oportunistas -
Encefalitis - Meningitis.
Introducci?
El
compromiso del sistema
nervioso (SN) en la
infecci? por el virus
de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y el sÃndrome
de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) es muy frecuente,
producto de las fallas
del sistema inmune (
infecciones oportunistas).
En pacientes
marcadamente inmunodeprimidos,
pueden producirse complicaciones
serias del SNC y SNP causadas por la
infecci? por el VIH-1. El grado de
severidad de estas complicaciones es
proporcional a la disminución del nútero
de células Cd4. Por lo general,
un conteo de estas células
<200/mm3 coloca al sujeto en
ries-go de desarrollar una
enfermedad neurol?ica oportunista, y
conteos inferiores (<100 o 50/mm3)
incrementan dicho riesgo mucho más .
NeuropatologÃa Oportunista Infecciosa
Parasitaria.
- Toxoplasmosis Cerebral
La
Encefalitis por toxoplasma
es la causa más frecuente
de lesi? focal cerebral en pacientes con
SIDA. Cerca del
20% de ellos pueden padecerla a lo
largo de su evoluci?,
siempre en situaciones de
inmuno-dePresión severa. Suele
producirse por reactivaci? de
una infecci? latente. El
protozoario Toxoplasma gondii
infecta generalmente el SNC en los
estados avanzados de la
infecci? por
el VIH-1, cuando la cuenta periférica
de linfocitos CD4+ se encuentra por
debajo de 100 células/mm3, y es uno de
los ?dices para el Diagnóstico del SIDA
en la mitad de los casos
La
presentaci? Clínica más frecue-nte es
como d?icit neurol?ico focal, apreciable
en la exploraci? (Hemi-paresia,
Hemianopsia, afasia, alte-raciones
cerebelosas o de pares cra-neales,
cuadros extrapiramidales), de progresi?
subaguda, en d?s o semanas.
Pueden
presentarse Síntomas de hipertensión
intracraneal, alteraci? del nivel de
conciencia, fiebre, cefa-lea, confusi?,
somnolencia y convulsiones.
Diagnóstico.
En la
mayoRÃo de los casos, la lesi? se
demuestra por TC o RMN. más
del 50% presenta lesiones más tiples.
La imagen más
caracteRÃotica en la T.C. es la de una
lesi? hipodensa con edema perilesional y
efecto de masa, que tras la
inyecci? de contraste realza la forma
anular o nodular.
Tratamiento.
El
tratamiento estándar de primera lárea
consiste en la combinaci? de
pirimetamina y sulfadiazina por vía oral,
con suplementos de ácido fol?nico. La
combinaci? de clindami-cina y
pirimetamina es una terapia alternativa.
NeuropatologÃa Oportunista Infecciosa
Viral
- Leucoencefalopat?
Multifocal Progresiva
La
leucoencefalopat? multifocal progresiva
(LMP) es una enfer-medad víaica producida
por el papovavirus JC. Su incidencia en
pacientes con SIDA se estima entre el 1%
y un 3,8%, de manera que hoy d? la
infecci? por VIH constituye la
patologÃa más frecuentemente asociada
a la LMP. Desde el punto de vista
histol?ico, la LMP se caracte-riza
por la presencia de
más tiples Ãreas de
desmielinizaci?, con pre-servaci?
relativa de axones, y
sin infiltrados inflamatorios. Se
localizan más frecuentemente en
la sustancia blanca de los hemisferios
cerebra-les, pero pueden afectar al
cerebelo, tronco y más ula.
Cuadro
Clínico.
El inicio es
insidioso y son muy fre-cuentes
los defectos de campo vi-sual y la
hemiparesia progresiva co-mo primeras
manifestaciones.
Además de
la hemianopsia homás nima unilateral y
la hemiparesia que puede progresar hasta
la cuadri-plej?.
La
presentaci? neurol?ica de la LMP incluye
alteraciones en el esta-do de alerta y
capacidades cogni-tivas, alteraciones en
el lenguaje ex-presivo, alteraciones
visuales, difi-cultades con la marcha y
el equili-brio, incoordinaci? de los
movi-mientos de las extremidades.
Diagnóstico.
En la TC se
pueden apreciar lesiones hipodensas, sin
efecto de masa y que no captan
contraste, pero la RMN es mucho más
sensible para demostrar las lesiones
des-mielinizantes que aparecen
hiperin-tensas.
El LCR
muestra anomal?s inespec?icas. En el EEG
suelen aparecer alteraciones discretas e
inespec?icas. El Diagnóstico
defini-tivo es anatomopatol?ico, a través
de una biopsia cerebral.
Tratamiento.
Se han
publicado algunos casos de mejoRÃo
parcial con citarabina.
- Encefalitis Herp?ica.
De manera
infrecuente los virus
varicela-zoster(VVZ) y herpes sim-ple
tipo 1 y 2(VHS-1, VHS-2) pueden
producir encefalitis en pacientes con
SIDA.
El VVZ puede
producir un cuadro de leucoencefalitis
multifocal de curso subagudo, que puede
simular la LMP. Los
VHS-1 y VHS-2 pueden
producir encefalitis focal
Clínicamen-te similar a las encefalitis
por VHS-1 en pacientes
inmunocom-petentes; en ?tos es
excepcional la encefalitis por VHS-2.
- Encefalitis por Citomegalo-virus.
En algunos
pacientes, el CMV puede producir un
cuadro de ventriculo-encefalitis
subaguda caracterizado por la presencia
de necrosis en el paRÃoquima de
regiones periven-triculares, tanto de
hemisferios cere-brales como de tronco,
asociada a células con cuerpos de
inclusi? citomeg?icos.
Estas
lesiones pueden acompa-?rse de
vasculitis.
Cuadro
Clínico.
Clínicamente se manifiesta por un
deterioro neurol?ico progresivo, agudo o
subagudo, con alteraci? de conciencia y
signos de afectaci? de tronco, con
alteraci? de pares cra-neales, nistagmus
o incoordinaci?. A veces se acompa? de
mielitis o polirradiculoneuritis.
Diagnóstico.
En el LCR
se encuentra pleocitosis (lo más
caracteRÃotico es que sea de predominio
polimorfo nucleares), aumento de
proteínas y muchas veces
hipoglucorraquia.
La TAC puede
mostrar dilataci? ventricular progresiva
y captaci? periventricular, y en la RMN
se pueden apreciar además
lesiones hiperintensas en T2
de distribuci?
periventricular (Fig. 1).
|
|
|
Fig. 1 TC de cerebro se
se?la lesi? periventricular |
S?o en
algunos casos se cultiva el CMV del LCR
o puede demostrarse en la citolog? por
inmuno-citoqué ica.
Tratamiento.
El curso de
la enfermedad ha sido siempre mortal.
- Micobacteriosis At?icas
La infecci?
por el Complejo
Mycobacterium avium-intracellulare:
Con el SIDA, ha llegado a ser una
de las infecciones diseminadas
opor-tunistas más
frecuentes.
La infecci?
por MAI puede provocar una reacci?
granulomatosa no ca-seificante.
Esencialmente consiste en una
infiltraci? de macRÃoagos,
con citoplasma pácido y
espumoso, que contiene abundantes
bacilos ácidos alcoholes resistentes.
Con relativa
frecuencia la reacci? no granulomatosa
tiene un infiltrado inflamatorio con
predominio de neutRÃoilos
constituy?dose un absceso.
-
MENINGITIS OPORTUNISTAS
Durante la
primoinfecci? por el VIH
puede, en raras ocasiones, produ-cirse
una meningitis linfocitaria as?tica.
más comás
es la presencia de meningitis
linfocitaria atribuida a VIH en fases
más avanzadas de la enfer-medad
(linfocitos T4 menores de 500 o
SIDA definido). Puede tratarse de una
meningitis aguda o cRÃoica y se suele
presentar con cefalea,
a veces asociada a neuropat?s craneales.
Sin embargo, a menudo cursa
asintoMédicamente y cons-tituye un
hallazgo en el examen del LCR que obliga
a descartar otras etiolog?s.
-
Meningitis Tuberculosa
La causa
más frecuente de infecci?
men?gea oportunista en
pacientes con VIH es la meningitis
tuberculosa (MT).
Comparando
todos los pacientes con tuberculosis,
la infecci? del SNC es cinco veces más
frecuente en los infectados
por el VIH, de forma que actualmente
casi el 60% de todas las MT se producen
en este grupo.La presentaci? puede ser
subaguda o cRÃoica, con un cuadro de
fiebre y cefalea, con o sin afectaci?
del estado mental. En algún
paciente pueden aparecer signos focales
por vasculitis o tuberculomas. En
el 50% de los casos se asocia a
infiltrado pulmonar. En el
examen de LCR lo más
caracteRÃotico es la pleocitosis
linfocitaria variable con aumento de
proteínas y glucosa baja, pero en algunos
casos puede encontrarse un LCR acelular
o con proteínas normales, incluso
enteramente normal. La
determinaci? de adenosin desaminasa
(ADA) en el LCR es ?il para el
Diagnóstico precoz.
El
tratamiento es el mismo que en pacientes
seronegativos, se recominenda un
tratamiento de 18 meses en pacientes VIH
positivos.
-
Meningitis Criptoc?ica
La
meningitis criptoc?ica (MC) es una de
las complicaciones más frecuentes del
SIDA.
Es la
segunda causa de
meningitis oportunista después de
la M. Tuberculosa en Ecuador, y la
primera en otros pa?es desarrollados.
Se presenta
con un cuadro cRÃoico o
subagudo de cefalea, fiebre, foto-fobia,
malestar general y víaitos, a
lo que se puede a?dir alteraci? de
la conciencia, signos focales,
crisis o afectaci? de pares
craneales. La rigidez de nuca es
poco constante.
En la TAC
pueden encontrarse hidro-cefalia o
lesiones parenquimatosas de distribuci?
periventricular o en los ganglios
basales, a veces con captaci? anular de
contraste o ede-ma El LCR es también
similar al de la MT, pleocitosis
linfoc?ica (en el 85% de los casos con
menos de 20 c?lulas),
hiperproteinorraquia e
hipo-glucorraquia, aunque muchas
veces también es acelular o
comple-tamente normal. El Diagnóstico
de certeza se realiza mediante cultivo,
pero afortunadamente otras t?nicas nos
permiten un Diagnóstico RÃoido: la
tinci? de tinta china del LCR demuestra
el hongo en un 75% de los casos y el
ant?eno criptoc?ico es positivo en el
LCR en el 90-100% y en suero en el
75-99% de los casos, siempre con una
alta espe-cificidad. La MC es una
infecci? grave, con un 20% de
mortalidad.
El
tratamiento de elecci? en estos
pacientes es la Anfotericina B
asociada a 5-Fluocitosina hasta la
negativizaci? del cultivo de LCR.
Parece que la mejor alternativa
actualmente para la terapia de
mantenimiento es el
fluconazol, en principio de por vida.
-
Criptococosis
Las
manifestaciones Clínicas son insidiosas
instauRÃodose durante semanas o meses.
Los Síntomas de presentaci? suelen ser
fiebre y sen-saci? de malestar; el dolor
de cabe-za es frecuente y pueden o
no existir se?les de rigidez de nuca; se
pue-den observar d?icits neurol?icos y
alteraci? de la conciencia.
Algunos
estudios han
demostrado que la
administración de fluconazol
o itraconazol puede reducir la
inci-dencia de la infecci? en pacientes
con CD4 por debajo de
50/ul.
En caso de
la utilizaci? de algún antif?gico
el empleo de fluconazol
a dosis de
100 - 200 mg puede ser
una opci? razonable para los pacientes
con recuentos de CD4+ menores de 50
células/ul.
El
itraconazol puede ser una alternativa
aunque se considera que el
fluconazol es más efectivo
en la prevención de las recaídas.
- Criptococosis Parenquimatosa
Los t?minos
Criptococoma y Toruloma
se han venido utilizando como
sinánimos de "Granuloma Criptococ?ico".
Sin embargo, a la vista de que
lesiones gelatinosas, sin
respuesta inflamatoria acompa-?nte, son
susceptibles de alcanzar un tamaño
capaz de provocar un efecto de masa,
podrÃa aplicarse también a las citadas
"Masas Gelatinosas? (Fig. 2-3 ).
Tratamiento
El
tratamiento consiste en la
admi-nistraci? intravenosa de
anfoterici-na B durante 4 - 8 semanas;
como alternativa en los pacientes que
pre-sentan efectos adversos se puede
utilizar fluconazol a dosis de 400mg/d?;
algunos autores acon-sejan iniciar el
tratamiento con anfo-tericina B y
pasarse luego a fluco-nazol cuando
se negativicen los cultivos.
-
Aspergilosis
La
aspergilosis del SNC en pacientes con
SIDA ocurre más frecuentemente
por extensi? directa de senos
paranasales, ?bi-tas y o?o que por
infecci? pul-monar. Las imás enes de TC
o RMN de aspergilosis cerebral difieren
de la t?ica lesi? dela toxoplasmosis o
de linfoma primario, en la cual se ve
una o más tiples lesiones hipodensas
bien delimitadas.
Histoplasmosis
Esta
infecci? oportunista es infrecuente,
aunque es end?ica en determinadas
Ãreas. Su presentaci?, en muchos
pacientes parece corresponder a la
reactivaci? de un proceso
pulmonar anterior, estableci?dose
la diseminaci? por vía hemat?ena. La
pancitopenia, la LDH (>1000 UI/L) y
aminotransferasas (de <200 UI/L) junto
con un contaje de CD4 <200/mm3 es un
importante paRÃoetro de laboratorio de
infecci? diseminada seRÃo. La
afectaci? del SNC se refiere como
Encefalitis con
microabscesos y como meningitis
basal.
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