Infecciones oportunistas neurol?icas en pacientes con SIDA

Dr. Fabricio Arteaga Mendieta *
*M?ico Internista Hospital Cl?ica Kennedy Alborada, Guayaquil
Med. Vivian Arreaga Boh?quez **
** M?ico ?ea de Emergencia Hospital de Infectolog?, Guayaquil
Dr. Freddy Coronel L?ez ***
***M?ico R2 del Pabell? Valdez Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Lu? Vernaza
Dr. Gensy Miguel Cardozo Barroso****
****Sub-Director T?nico Del Centro M?ico ?Santa Isabel?, Guayaquil

RESUMEN

Una variedad de infecciones oportunistas ocurre en el SNC. La susceptibilidad de los individuos con VIH en las infecciones oportunistas est? relacionada con el grado de inmunosupresi? y est? correlacionados al contaje de sangre perif?ica de linfocitos CD4. La discusi? de los hallazgos cl?icos, evoluci? y manejo de las infecciones var? de acuerdo a cada organismo pat?eno.
La toxoplasmosis es la t?ica causa de lesiones m?tiples en el SNC y se presentan con encefalopat? y hallazgos neurol?icos focales.

El Criptococo es la causa m? frecuente de infecci? f?gica en el SNC en pacientes con SIDA. Los pacientes se presentan con cefalea, fiebre y podr?n tener alteraciones en el estado mental. El diagn?tico esta basado en los resultados de punci? lumbar y en la determinaci? de los ant?enos en el l?ex.
El Histoplasma c. esta infecci? ocurre en algunos pacientes con SIDA quienes viven en ?eas end?icas. El diagn?tico esta basado en el cultivo.
La Aspergilosis se incrementa en algunos pacientes infectados con VIH especialmente aquellos quienes presentan neutropenia y estad?s avanzados de la enfermedad. El diagn?tico requiere una biopsia del SNC.
 

SUMMARY
 

A variety of opportunistic infections occur in the CNS. The susceptibility of individuals with HIV to opportunistic infections is related to the degree of inmunosuppression and correlates to the peripheral blood CD4+ lymphocyte count. A full discussion of the clinical features, evaluation and management of infection changes with each of these organisms. Toxoplasma gondii typically causes multiple CNS lesions and presents encephalopathy and focal neurology findings. Cryptococcus neoformans is the most frequent cause of CNS fungal infection in patients with AIDS. Patients present with headaches and fever and may have mental status changes. Diagnosis is based on the lumbar puncture results and on the determination of latex antigen. Hystoplasma capsulatum infections occur often in AIDS patients who lie in endemic. Diagnosis is based on cultures. Aspergillosis is increasing among HIV-infected patients especially those who are neutropenic and those with advance disease. Diagnosis requires biopsy of the CNS.
 

Palabras claves: Sistema nervioso central - VIH/SIDA - Infecciones oportunistas - Encefalitis - Meningitis.

                                                                                               

Introducci?
 

El  compromiso  del  sistema  nervioso (SN)  en  la  infecci?  por  el  virus  de la  inmunodeficiencia humana  (VIH)  y  el  s?drome  de   inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es muy frecuente, producto  de  las  fallas del  sistema  inmune  ( infecciones oportunistas). 

 

En pacientes  marcadamente  inmunodeprimidos,  pueden  producirse complicaciones serias del SNC y SNP causadas por la infecci? por el VIH-1.  El grado de severidad de estas complicaciones es proporcional a la disminuci? del n?ero de c?ulas Cd4. Por lo  general,  un  conteo de estas  c?ulas  <200/mm3 coloca  al  sujeto en  ries-go de desarrollar una  enfermedad neurol?ica oportunista, y conteos inferiores (<100 o 50/mm3) incrementan dicho riesgo mucho m?.

 

Neuropatolog? Oportunista Infecciosa Parasitaria.

 

- Toxoplasmosis Cerebral

La  Encefalitis  por toxoplasma  es  la  causa m? frecuente de lesi? focal cerebral en pacientes con SIDA.    Cerca  del  20% de ellos  pueden padecerla a lo largo de  su evoluci?,   siempre en situaciones de inmuno-depresi? severa.  Suele producirse por reactivaci?  de  una  infecci?  latente. El  protozoario  Toxoplasma gondii  infecta generalmente el SNC en los estados avanzados de la

infecci? por el VIH-1, cuando la cuenta perif?ica de linfocitos CD4+ se encuentra por debajo de 100 c?ulas/mm3, y es uno de los ?dices para el diagn?tico del SIDA en la mitad de los casos

 

La presentaci? cl?ica m? frecue-nte es como d?icit neurol?ico focal, apreciable en la exploraci? (Hemi-paresia, Hemianopsia, afasia, alte-raciones cerebelosas o de pares cra-neales, cuadros extrapiramidales), de progresi? subaguda, en d?s o semanas.

 

Pueden presentarse s?tomas de hipertensi? intracraneal, alteraci? del nivel de conciencia, fiebre, cefa-lea, confusi?, somnolencia y convulsiones. 

 

Diagn?tico.

 

En la mayor? de los casos, la lesi? se demuestra por TC o RMN.  M?  del 50% presenta lesiones m?tiples. La  imagen  m?  caracter?tica en la T.C. es la de una lesi? hipodensa con edema perilesional y efecto de masa,  que tras la inyecci? de contraste realza la forma anular o nodular.  

 

Tratamiento.

 

El tratamiento est?dar de primera l?ea consiste en la combinaci? de pirimetamina y sulfadiazina por v? oral, con suplementos de ?ido fol?nico. La combinaci? de clindami-cina y pirimetamina es una terapia alternativa.

 

Neuropatolog? Oportunista Infecciosa Viral

 

- Leucoencefalopat?   Multifocal   Progresiva

 

La leucoencefalopat? multifocal progresiva (LMP) es una enfer-medad v?ica producida por el papovavirus JC. Su incidencia en pacientes con SIDA se estima entre el 1% y un 3,8%, de manera que hoy d?  la  infecci? por VIH constituye la patolog? m? frecuentemente asociada a la LMP. Desde el punto de vista histol?ico, la LMP se  caracte-riza por  la  presencia  de m?tiples  ?eas de desmielinizaci?, con pre-servaci?  relativa  de  axones, y  sin infiltrados inflamatorios. Se localizan  m? frecuentemente en la sustancia blanca de los hemisferios cerebra-les, pero pueden afectar al cerebelo, tronco y  m?ula.  

 

Cuadro Cl?ico.

 

El inicio es insidioso y son muy  fre-cuentes los defectos de campo vi-sual y la hemiparesia progresiva co-mo primeras manifestaciones.

 

Adem? de la hemianopsia hom?nima unilateral y la hemiparesia que puede progresar hasta la cuadri-plej?. 

 

La presentaci? neurol?ica de la LMP incluye alteraciones en el esta-do de alerta y capacidades cogni-tivas, alteraciones en el lenguaje ex-presivo, alteraciones visuales, difi-cultades con la marcha y el equili-brio, incoordinaci? de los movi-mientos de las extremidades.

 

Diagn?tico.

 

En la TC se pueden apreciar lesiones hipodensas, sin efecto de masa y que no captan contraste, pero la RMN es mucho m? sensible para demostrar las lesiones des-mielinizantes que aparecen hiperin-tensas.

El LCR muestra anomal?s inespec?icas. En el EEG suelen aparecer alteraciones discretas e inespec?icas. El diagn?tico defini-tivo es anatomopatol?ico, a trav? de una biopsia cerebral.

 

Tratamiento.

 

Se han publicado algunos casos de mejor? parcial con citarabina.

 

- Encefalitis Herp?ica.

 

De manera infrecuente los virus varicela-zoster(VVZ) y herpes sim-ple tipo 1 y 2(VHS-1, VHS-2)  pueden producir encefalitis en pacientes con SIDA.

El VVZ puede producir un cuadro de leucoencefalitis multifocal de curso subagudo, que puede simular la  LMP.   Los VHS-1  y  VHS-2 pueden producir encefalitis focal cl?icamen-te similar a las encefalitis por  VHS-1 en pacientes inmunocom-petentes; en ?tos es excepcional la encefalitis por VHS-2.

 

- Encefalitis por Citomegalo-virus.

 

En algunos pacientes, el CMV puede producir un cuadro de ventriculo-encefalitis subaguda caracterizado por la presencia de necrosis en el par?quima de regiones periven-triculares, tanto de hemisferios cere-brales como de tronco, asociada a c?ulas con cuerpos de inclusi? citomeg?icos.

 

Estas lesiones pueden acompa-?rse  de  vasculitis.

 

Cuadro Cl?ico.

 

Cl?icamente se manifiesta por un deterioro neurol?ico progresivo, agudo o subagudo, con alteraci? de conciencia y signos de afectaci? de tronco, con alteraci? de pares cra-neales, nistagmus o incoordinaci?. A veces se acompa? de mielitis o polirradiculoneuritis.

 

Diagn?tico.

 

En el LCR  se  encuentra pleocitosis (lo m? caracter?tico es que sea de predominio polimorfo nucleares), aumento de prote?as y muchas veces hipoglucorraquia.

La TAC puede mostrar dilataci? ventricular progresiva y captaci? periventricular, y en la RMN se  pueden apreciar adem?  lesiones hiperintensas en  T2  de  distribuci? periventricular (Fig. 1).

 

 

S?o en algunos casos se cultiva el CMV del LCR o puede demostrarse en la citolog? por inmuno-citoqu?ica.

 

Tratamiento.

 

El curso de la enfermedad ha sido siempre mortal.

 

- Micobacteriosis At?icas

 

La infecci?  por  el  Complejo Mycobacterium avium-intracellulare:  Con el SIDA, ha llegado a ser  una  de las infecciones diseminadas opor-tunistas  m?  frecuentes.

 

La infecci? por MAI puede provocar una reacci? granulomatosa no ca-seificante.  Esencialmente consiste en una infiltraci? de macr?agos,   con citoplasma p?ido  y  espumoso,  que contiene abundantes bacilos ?idos alcoholes resistentes.  

 

Con relativa frecuencia la reacci? no granulomatosa tiene un infiltrado inflamatorio con predominio de neutr?ilos constituy?dose un absceso.

 

- MENINGITIS OPORTUNISTAS

 

Durante la primoinfecci? por el  VIH  puede, en raras ocasiones, produ-cirse una meningitis linfocitaria as?tica.   

 

M? com? es la presencia de meningitis linfocitaria atribuida a VIH en fases m? avanzadas de la enfer-medad (linfocitos T4 menores  de 500 o SIDA definido). Puede tratarse de una meningitis aguda o cr?ica y se suele presentar con  cefalea,   a veces asociada a neuropat?s craneales. Sin embargo,  a menudo cursa asintom?icamente y cons-tituye un hallazgo en el examen del LCR que obliga a descartar otras etiolog?s.

 

- Meningitis  Tuberculosa

 

La causa m? frecuente  de infecci?  men?gea  oportunista  en pacientes con VIH es la meningitis tuberculosa (MT).  

Comparando todos los pacientes con tuberculosis,  la infecci? del SNC es cinco veces m?  frecuente  en  los infectados por el VIH, de forma que actualmente casi el 60% de todas las MT se producen en este grupo.La presentaci? puede ser subaguda o cr?ica, con un cuadro de fiebre y cefalea, con o sin afectaci? del estado mental.   En alg? paciente pueden aparecer signos focales por vasculitis o tuberculomas.  En el 50% de los casos se asocia a infiltrado pulmonar.  En  el  examen  de  LCR lo m? caracter?tico es la pleocitosis linfocitaria variable con aumento de prote?as y glucosa baja, pero en algunos casos puede encontrarse un LCR acelular o con prote?as normales, incluso enteramente normal. La  determinaci? de adenosin desaminasa (ADA) en el LCR es ?il para el diagn?tico precoz. 

 

El tratamiento es el mismo que en pacientes seronegativos, se recominenda un tratamiento de 18 meses en pacientes VIH positivos.

 

- Meningitis Criptoc?ica

 

La meningitis criptoc?ica (MC) es una de las complicaciones m? frecuentes del SIDA. 

Es la  segunda causa   de  meningitis  oportunista despu? de la M. Tuberculosa en Ecuador, y la primera en otros pa?es desarrollados.

Se presenta con  un cuadro cr?ico  o subagudo de cefalea, fiebre, foto-fobia, malestar general y  v?itos,  a  lo que se puede  a?dir alteraci? de la conciencia,  signos focales,  crisis  o afectaci? de pares craneales.  La rigidez de nuca es poco constante.

 

En la TAC pueden encontrarse hidro-cefalia  o lesiones parenquimatosas de distribuci? periventricular o en los ganglios basales, a veces con captaci? anular de contraste o ede-ma El LCR es tambi? similar al de la MT, pleocitosis linfoc?ica (en el 85% de los casos con  menos de 20 c?lulas), hiperproteinorraquia e hipo-glucorraquia, aunque muchas  veces  tambi? es acelular o comple-tamente normal. El diagn?tico  de certeza se realiza mediante cultivo, pero afortunadamente otras t?nicas nos permiten un diagn?tico r?ido: la tinci? de tinta china del LCR demuestra el hongo en un 75% de los casos y el ant?eno criptoc?ico es positivo en el LCR en el 90-100%  y en suero en el 75-99% de los casos, siempre con una alta espe-cificidad. La MC es una infecci? grave, con un 20% de mortalidad.

 

El tratamiento de elecci? en estos pacientes es la Anfotericina B  asociada a 5-Fluocitosina hasta la negativizaci? del cultivo de LCR.  Parece que la mejor  alternativa actualmente para la terapia de mantenimiento  es  el fluconazol, en principio de por vida.

 

- Criptococosis

 

Las manifestaciones cl?icas son insidiosas instaur?dose durante semanas o meses.  Los s?tomas de presentaci? suelen ser fiebre y sen-saci? de malestar; el dolor de cabe-za es frecuente  y pueden o no existir se?les de rigidez de nuca; se pue-den observar d?icits neurol?icos y alteraci? de la conciencia.

 

Algunos  estudios  han   demostrado   que la administraci? de fluconazol   o itraconazol puede reducir la inci-dencia de la infecci? en pacientes  con CD4  por  debajo  de 50/ul.   

 

En caso de la utilizaci? de alg? antif?gico  el empleo de  fluconazol   a   dosis  de   100 - 200 mg   puede  ser una opci? razonable para los pacientes con recuentos de CD4+ menores de 50 c?ulas/ul.

 

El itraconazol puede ser una alternativa aunque se considera  que  el  fluconazol   es m? efectivo en la prevenci? de las reca?as.   

 

- Criptococosis Parenquimatosa

 

Los t?minos  Criptococoma  y  Toruloma  se  han venido utilizando como sin?imos de "Granuloma Criptococ?ico".   Sin embargo,  a la vista de que lesiones gelatinosas,  sin respuesta inflamatoria acompa-?nte, son susceptibles de alcanzar un tama? capaz de provocar un efecto de masa, podr? aplicarse tambi? a las citadas "Masas Gelatinosas?  (Fig. 2-3 ).

 

 

Tratamiento

 

El tratamiento consiste en la admi-nistraci? intravenosa de anfoterici-na B durante 4 - 8 semanas;  como alternativa en los pacientes que pre-sentan efectos adversos se puede utilizar fluconazol a dosis de 400mg/d?; algunos autores acon-sejan iniciar el tratamiento con anfo-tericina B y pasarse luego a  fluco-nazol cuando se negativicen los cultivos. 

 

- Aspergilosis

 

La aspergilosis del SNC en pacientes con SIDA  ocurre m? frecuentemente por extensi? directa de senos paranasales, ?bi-tas y o?o que por infecci? pul-monar. Las im?enes de TC o RMN de aspergilosis cerebral difieren de la t?ica lesi? dela toxoplasmosis o de linfoma primario, en la cual se ve una o m?tiples lesiones hipodensas bien delimitadas.

 

Histoplasmosis

 

Esta infecci? oportunista es infrecuente, aunque es end?ica en determinadas ?eas. Su presentaci?,  en muchos pacientes parece corresponder a  la reactivaci?  de  un proceso pulmonar anterior,  estableci?dose la diseminaci? por v? hemat?ena. La pancitopenia, la LDH (>1000 UI/L) y aminotransferasas (de <200 UI/L) junto con un contaje de CD4 <200/mm3 es un importante par?etro de laboratorio de infecci? diseminada ser?.  La afectaci? del SNC se refiere como Encefalitis  con  microabscesos y  como meningitis basal.

 

 

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