*Dr. Mauro Madero Izaguirre
**Dr. Mauro Madero Ardito
Las enfermedades
al?gicas constituyen un grupo importante de patologías en la
pRÃotica de los médico s, especialmente por la frecuencia con que
se presentan en la población general (ej.: Rinitis al?gica), por la
posibilidad de que ocasionen procesos cRÃoicos (Ej.: Asma
Bronquial, o Dermatitis At?ica), porque a veces llegan hasta
estadios de irreversibilidad (Asma Bronquial cRÃoico) y también
por que en un numero limitado de casos pueden ocasionar mortalidad
(Ej.: Shock Anafil?tico o ciertas formas de reacciones a
medicamentos).
A pesar de la importancia se?lada y del
hecho incontrovertible de que todos los médico s independientemente
de la especialidad que realicemos enfrentamos una o más veces
reacciones de alergia, el conocimiento de la misma se mantiene muy
limitado lo cual nos expone a frecuentes errores en el Diagnóstico
y derivado de ello en el tratamiento de nuestros pacientes.
A primera instancia resulta de gran
utilidad el definir 2 t?minos muy comás mente usados como son los
de atopia y alergia.
Atopia es la predisposición heredada para
formar IgE en altas concentraciones, lo cual implica, en primer
lugar, que lo que se hereda es esta predisposición y no
necesariamente la enfermedad y, en segundo lugar, el hecho de que
ser at?ico no implica obligatoriamente la existencia de cuadro
cl?ico.
Alergia es la exPresión Clínica de la
enfermedad atópica y consecuentemente es el porqué a las
enfermedades que cursan con IgE elevada se las conoce también como
enfermedades atópicas (Asma, Rinitis, Dermatitis At?ica, alergias
alimentarias).
La Inmunoglobulina E (IgE) descubierta
hace apenas 37 años (1966) por los esposos Terumo y Kimisighe
Ishizaka es la mol?ula que tiene el papel central de un conjunto
complejo de reacciones que llevan a la manifestaci? Clínica de la
enfermedad atópica o al?gica.
Aunque el aumento de los t?ulos de IgE
esta frecuentemente asociado a la enfermedad atópica, debe tenerse
en cuenta que también se pueden encontrar niveles altos de IgE en
otras enfermedades no atópicas (Cuadro 1-1)
* Medico Especialista en
Alergia e InmunologÃa Clínica
** Medico Clínico
Cuadro 1.-
Enfermedades relacionadas con aumento de IgE s?ica total
La IgE es una
mol?ula glicoproteica compuesta en su mayor parte por prote?a y en
una peque? proporci? por carbohidrato. Consta de 4 cadenas de
aminoácidos, 2 son llamadas cortas o livianas (Cadenas L) y las otras
2 son largas o pesadas (Cadenas H ).
Las cadenas
livianas, de acuerdo con su constituci? particular, pueden tener 2
variantes que se han llamado kappa (K) o Lambda (L) pero hay que
aclarar que en una sola mol?ula de IgE siempre seRÃo iguales las 2
cadenas livianas, es decir, tendRÃolas 2 livianas del tipo K o las
2 del tipo L, más nunca puede haber en una misma mol?ula 1 K y 1 L.
Las cadenas pesadas
por su parte son también iguales entre s?y de acuerdo con su
constituci? son de la variedad conocida como epsilon (E), diferentes
a las otras 4 variantes de cadena pesada que son la Gamma (G), Alpha
(A), Mu (M) y Delta (D).
Tanto las cadenas
livianas como las pesadas está formadas por segmentos de
aproximadamente 110 aminoácidos a los que se llaman dominios los
mismos que está unidos entre s?de modo covalente por puentes o
uniones disulfuro. En la IgE existen 2 dominios en cada cadena
liviana y 5 dominios en cada cadena pesada. Al igual que como ocurre
en los otros tipos de inmunoglobulinas, en las cadenas livianas y
pesadas hay dominios llamados constantes (porque los aminoácidos que
los componen mantienen siempre la misma secuencia) y dominios
variables (porque la secuencia de sus aminoácidos varia de una
mol?ula a otra) que son los que por su variabilidad de secuencia
determinan la especificidad para el ant?eno. La nomenclatura de los
dominios depende de la caracteRÃotica descrita, as?en la cadena
liviana hay un dominio constante (CL) y un dominio variable (VL)
mientras que en la pesada hay 4 dominios constantes (CH1, CH2, CH3 y
CH4) y 1 variable (VH).
Las funciones más
importantes de la IgE se dan en sus extremos: por el lado de sus
dominios variables se une espec?icamente al Ag mientras que por el
otro extremo, a través del CH4 tiene capacidad para unirse a la
membrana de la c?ula cebada, esto gracias a un receptor presente en
la superficie de esta c?ula que tiene gran afinidad para la IgE,
receptor que es conocido como Receptor de alta afinidad para el Fc
de la IgE (FceRI). La IgE también puede unirse a eosin?ilos y
plaquetas a través de otros receptores expresados en la superficie de
estas células y que en este caso se conocen como Receptores de baja
afinidad (FceRII).
Las cantidades de
IgE son tan peque?s en relación a las otras Igs que existe por
ejemplo 10000 veces menos IgE que IgG. De igual manera se puede
apreciar lo escaso de la IgE cuando se compara la proporci? en que
se encuentran las 5 Igs en el suero, donde se ve que mientras la
cantidad de IgG es aproximadamente el 75 %, la IgA el 15 %, la IgM
el 10% y la IgD el 0.4 %, la IgE es apenas el 0.004% de la suma de
todas las Igs.
La producci? de la
IgE en los atÃpicos se realiza por el está ulo de diversos
ant?enos presentes en diversos alergenos como p?enes, ciertos ?aros,
alimentos o caspas de animales. Tambi? puede inducirse su producci?
por ant?enos de helmintos nemétodos y tremétodos pero no la
inducen los protozoos. El sitio donde se produce la IgE es
principalmente a nivel de la submucosa de los tractos respiratorio y
digestivo y en los ganglios de drenaje de estos aparatos.
Una vez secretada
por las células plasMédicas, la IgE pasa a circulación y
RÃoidamente se va a fijar en sus receptores de alta y baja afinidad
presentes en la superficie de las células antes mencionadas.
Al momento del
nacimiento generalmente no existe IgE debido a que durante la vida
in útero no hay está ulos antig?icos, sin embargo ?timamente se ha
visto que en algunos niños pueden existir al nacer peque?s
cantidades de IgE contra ciertos Ags ( ) los que pueden
atravesar la barrera placentaria y estimular el sistema inmune del
feto.
Las t?ulos normales
de IgE aumentan progresivamente desde el nacimiento, conforme el ni?
va recibiendo está ulos antig?icos, hasta los 10 - 12 años en que
se alcanzan los t?ulos del adulto.
Cuadro 2.- Títulos normales de IgE
Al determinar los
t?ulos de IgE lo primero que debe considerarse es si nos referimos a
IgE total o a IgE espec?ica. IgE total es la suma de todas las
moléculas de IgE contra las más tiples especificidades antig?icas
que tenga el individuo mientras que IgE espec?ica es la cantidad de
IgE contra un ant?eno determinado.
Los individuos
atÃpicos pueden presentar alergias más tiples durante su vida e
incluso en un momento determinado de la misma, esto significa que
tienen IgE espec?ica contra más tiples alergenos y consecuentemente
por ello los t?ulos de IgE total son comás mente más altos entre
la población atópica en relación a los no atÃpicos. Sin embargo,
encontrar IgE s?ica total en concentraciones normales no descarta el
Diagnóstico de enfermedad atópica ya que pudiera existir IgE
especifica elevada a uno o pocos alergenos y ello no dar repercusi?
mayor en la cifra total la misma que se podrÃa entonces mantener
dentro de t?ulos normales. De hecho, se ha demostrado que
aproximadamente la mitad de los pacientes con alergia IgE tienen una
IgE total dentro de valores normales, por tanto, el valor predictivo
de esta prueba es bastante limitado, pero también hay que
considerar que como los t?ulos elevados de IgE son muy comunes en
ciertas formas de alergia, especialmente las que implican compromiso
de piel y mucosas, el encontrar niveles plasmédico s altos de IgE
obliga a la realizaci? de otras investigaciones IgE espec?icas para
un alergeno.
Por lo mencionado,
el Diagnóstico de una alergia no puede hacerse dependiendo
exclusivamente de que si el t?ulo de IgE total está elevado o no,
sino que se debe fundamentar en la evaluación de varios paRÃoetros
como herencia, cuadro cl?ico, relación con alergenos y l?icamente en
los casos en que se pueda hacerlo, el titulo de IgE especifica para
los alergenos probablemente implicados.
Los valores de IgE
s?ica total vaRÃon en general dependiendo de la patologÃa
vinculada, por ello es posible observar que los valores promedio
encontrados entre los atÃpicos, son más altos en los casos de
Dermatitis atópica y luego en orden decreciente se ven los del Asma
Bronquial y los de Rinitis Al?gica. En cambio entre los no atÃpicos
los mayores valores corresponden a los pacientes con Mieloma de IgE
(Fig #)
Figura # 1.-
Valores
promedio de IgE encontrados en enfermedades
At?icas y no atópicas.
A más de su funci?
en las enfermedades al?gicas, la IgE también tiene actividad
importante en el control de ciertas infestaciones parasitarias lo
cual se logra por dos mecanismos, el primero generando una
inflamaci? local que lleva a la expulsi? mec?ica del paRÃoito o
segundo, actuando como opsonina sobre el paRÃoito y permitiendo as?
que de esta forma se fijen al paRÃoito los eosin?ilos que entonces
se degranulan y liberan la Prote?a B?ica Mayor que a su vez produce
lisis en la cut?ula de ciertos paRÃoitos y ello permite luego a
células fagocitarias penetrar al citoplasma y destruir al
paRÃoito.
Bibliograf?.-
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