HIPERMOVILIDAD ARTICULAR BENIGNA EN NI?S ESCOLARES SANOS DE TRES ESCUELAS FISCALES DE GUAYAQUIL

Torres Gando Alma, Gonz?ez Morales Priscilla, Villegas VillamaRío Víctor, Moreno Alvarez Mario, Hospital de Ni?s León Becerra, Guayaquil.

RESUMEN.  

Objetivos.- Determinar la prevalencia de Hiperlaxitud Articular (HA) en niños escolares sanos de tres escuelas fiscales de Guayaquil y su asociaci? con manifestaciones musculoesquel?icas y extraarticulares.

Material y métodos.- La laxitud articular se determin?por el Indice de Carter y Wilkinson con modificaci? de Beighton. Se consideRíoHA un puntaje de 4 o más /9. A todos los niños se les realiz?un interrogatorio y ex?en físico completos en busca de manifestaciones musculoesquel?icas y extraraticulares asociadas frecuentemente a HA. Los datos fueron analizados con el programa Epi-Info.

Resultados.- Se estudiaron en total 458 niños, de los cuales 151  (33%) tuvieron criterio de Hiperlaxitud Articular (Indice de Beighton 4 o más ). La HA predomin?en las articulaciones de codos y dedos de manos, en comparaci? con las rodillas. No encontramos asociaci? con sexo, edad, peso, talla, actividad f?ica, artralgias o artritis.  La HA se asoci?significativamente con la presencia de escoliosis, pies planos, dorsolumbalgia, piel fina, paladar alto y párpados cañaos.

Conclusiones.- La HA es relativamente frecuente en nuestros niños escolares sanos y puede asociarse con algunas manifestaciones musculoesquel?icas y extraarticulares. Su conocimiento es necesario para evitar errores Diagnósticos y tomar adecuadas medidas preventivas.

Palabras Claves:  Hiperlaxitud Articular,  Síndrome de Hipermobilidad Articular Benigna, Indice de Beighton 

Las enfermedades reumatol?icas de la infancia son en general muy poco valoradas o conocidas tanto por pediatras como por médico s generales. Actualmente se conocen más de 100 tipos diferentes de enfermedades articulares que pueden afectar a los niños (1); de ellas, el Síndrome de Hipermovilidad Articular Benigna (SHAB) es una causa  frecuente de dolor articular y a? artritis transitorias en la infancia y a menudo es confundido con enfermedades reuMédicas más severas como Fiebre ReuMédica o Artritis Idiop?ica Juvenil.   

Al SHAB se lo ha definido como la presencia de hipermovilidad de las articulaciones asociada a molestias musculoesquel?icas, en ausencia de una enfermedad reumatol?ica sist?ica demostrable (2,3). Para algunos autores el SHAB es causa más frecuente de Sí­ntomas musculoesquel?icos en niños y adolescentes que cualquier otra forma de artritis juvenil inflamatoria. Este síndrome se caracteriza por dolor articular en 1 o más articulaciones, recurrente en la misma articulaci?; el dolor es más frecuente por las tardes o noches y afecta con mayor frecuencia rodillas, caderas, codos y tobillos. Tumefacci? articular, con líquido sinovial está il, se ha descrito hasta en el 25% de pacientes. Con frecuencia los pacientes refieren dolor luego de una actividad f?ica excesiva; no suele haber rigidez matinal. Hasta el 50% de pacientes tienen también familiares con Hipermovilidad Articular (HA) lo que ha hecho sugerir a algunos autores un modo autos?ico dominante de herencia (4). De acuerdo a los criterios usados para definirla, la HA puede ser localizada o generalizada, heredada o adquirida y es notablemente influenciada por la edad, sexo y raza(5).    

En niños sanos, la prevalencia de HA generalizada vaRío entre el 10,5% hasta el 50%, lo cual depende de la raza, edad de los pacientes, sexo y más odo de Diagnóstico utilizado (10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). En los adultos, la prevalencia de HA generalizada ha demostrado ser menor, con rangos del 5% al 35% (20). Larson y col, en dos estudios por separado, han encontrado que la HA localizada es a? más prevalente que la HA generalizada (21,22). En general los estudios han demostrado que la HA disminuye marcadamente a lo largo de la ni?z y luego más lentamente en la vida adulta; las mujeres muestran un mayor rango de movilidad articular que los varones y los asi?icos un mayor rango que los negros africanos y ?tos a su vez mayor que los cauc?icos (2,3). En LatinoaMédica no se han reportado mayores estudios al respecto, as?por ej, en Brasil, un estudio realizado por Araujo en niños escolares sanos encontRíouna prevalencia de HA del 36% (15), muy similar al 34% que encontRíoArroyo y col estudiando niños escolares sanos en Texas, EEUU (13). De Cunto en Argentina encontRíouna prevalencia del 37,3% también en escolares sanos. En Ecuador, hasta donde sabemos, no se ha realizado  ningún estudio sobre HA. 

A pesar que la mayoRío de individuos con HA generalizada son asintomédico s, hay una serie de estudios que sugieren que la HA puede predisponer a Sí­ntomas musculoesquel?icos tanto en niños como en adultos. Uno de los primeros reportes de la asociaci? entre HA y Sí­ntomas reumatol?icos fue hecho por Sutro en 1947 quien describi?13 adultos j?enes con dolor y derrame articular en rodillas y tobillos hipermás iles (2). En el a? 1967, Kirk y col, definieron el Síndrome de Hipermovilidad Articular Benigno (SHAB) en un grupo de pacientes con hipermovilidad de las articulaciones y Sí­ntomas musculoesquel?icos, en ausencia de una enfermedad reumatol?ica sist?ica; los Sí­ntomas fueron atribuidos por los investigadores sólo a la HA (18). Desde entonces  se han publicado  una serie de trabajos que han demostrado esta clara asociaci? (11,12,13,16,20,24,25,7,26,27,28,9,6). Sin embargo hay también unos pocos estudios poblacionales que no han encontrado asociaci? alguna entre HA y manifestaciones articulares (17, 29, 30); esta discrepancia entre estudios clínicos y poblacionales es llamativa.  

más interesante a? es el hecho de que el SHAB podría también asociarse a compromiso de óganos extraarticulares como piel (piel fina, hiperextensible y con estRíos); cardiovascular (prolapso de víavula mitral,  aumento de la complacencia a?tica, fenómeno de Raynaud, várices); muscular (hernias abdominales, prolapso rectal y genital); ?eo (fragilidad área, fracturas por estRío, protrusi? acetabular, paladar alto, h?ito marfanoide) etc, lo que ha hecho sostener a algunos autores la hip?esis de que el SHAB es en realidad una ?forma incompleta? de trastorno hereditario del tejido conectivo(3, 5, 6,7,8,9). Sin embargo, nuevos estudios usando t?nicas más modernas de Diagnóstico o criterios Diagnósticos más estrictos no han podido demostrar categ?icamente todas estas asociaciones (5, 26). As?por ej, Mishra y col. en  un estudio reciente no encontraron asociaci? entre SHAB y prolapso de víavula mitral ni tampoco con baja densidad mineral área, pero si encontraron una leve asociaci? con piel hiperextensible y laxitud de párpados . De acuerdo a los autores, los pacientes con SHAB no tendRíon una  prevalencia  significativa de enfermedades cardiacas, Áreas o de piel, lo cual permitiRío diferenciar el SHAB de otras formas más serias de enfermedades hereditarias del tejido conectivo (26). Nuevos criterios Diagnósticos propuestos recientemente por Grahame y col. seguramente permitiRío clasificar y conocer  mejor este síndrome (Tabla A) (31,32).  

Tabla A.- Criterios Diagnósticos Revisados para Síndrome de Hipermobilidad Articular Benigna.

Los mecanismos por los cuales se desarrollan Sí­ntomas articulares en pacientes con HA no está del todo aclarados. Es probable que se deba a un estiramiento excesivo de los ligamentos. Movimientos excesivos o actividades f?icas impropias que hiperextienden la articulaci? someteRíon a excesiva Presión a la c?sula articular, ligamentos y otros tejidos blandos causando lesi? (microtraumas). Estas lesiones se manifestaRíon como dolor articular e incluso artritis transitorias(2,3,5,9,33).  

Aunque el SHAB es una entidad relativamente frecuente, su Diagnóstico es de exclusi?, de tal forma que enfermedades articulares más serias de tipo hereditario, infeccioso, autoinmunes o inflamatorias debeRío ser excluidas antes de atribuir las molestias articulares al SHAB (2, 34, 35).  

Los objetivos del presente estudio fueron: a).- Determinar la prevalencia de HA en niños escolares sanos de tres escuelas fiscales de Guayaquil y b).- Determinar la asociaci? entre HA y manifestaciones musculoesquel?icas y extrarticulares.

MATERIALES Y más ODOS. 

Diseño del estudio 

Estudio transversal realizado en tres escuelas fiscales mixtas de la ciudad de Guayaquil: Escuelas Victoria Perez, Victoria Torres de Neira y Velasco Ibarra. El estudio pretend? determinar la prevalencia de HA en niños escolares sanos de estas escuelas  y su asociaci? a manifestaciones musculoesquel?icas. A todos los niños valorados se les realiz?una historia Clí­nica resumida, ex?en físico y se les llen?un cuestionario predise?do en busca de manifestaciones Clí­nicas asociadas a HA. Los pacientes dudosos fueron  valorados conjuntamente con fisiatra y/o reumat?ogo. 

Poblaci? a estudiar  

En las tres escuelas participantes hay un total de 730 niños: escuela Victoria Perez 200 alumnos, escuela Victoria Perez de Neira 180 alumnos y escuela Velasco Ibarra 350 alumnos. Dado que es un estudio de prevalencia, se estimás estudiar aproximadamente unos 500 pacientes escolares (70% del universo)  comprendidos entre las edades de 6 a 12 años, distribuidos igualmente por edad y sexo, para obtener datos confiables.

Criterios de inclusi?: 

a.- Ni? o ni? comprendidos entre 6 y 12 años cumplidos

b.- Consentimiento informado firmado por uno de los progenitores.

Criterios de exclusi?: 

a.- Ni?s con fracturas, artritis cRíoica o enfermedades hereditarias del tejido conectivo o enfermedades que imposibiliten una  adecuada valoraci? f?ica.

b.- Ni?s atletas o que practiquen ballet.

c.- Ni?s cuyos padres no deseen participar en el estudio.

Las variables , su medici? y recolecci? de datos. 

Para realizar el Diagnóstico de HA se utilizaron los criterios de Carter y Wilkinson con modificaci? de Beighton (2,34,35). Las caracteRíoticas Clí­nicas de HA en niños está dadas por la habilidad de realizar pasivamente las siguientes maniobras: 

a.- Hiperextensi? de los dedos de tal manera que queden paralelos a la superficie extensora del antebrazo.

b.- Oposición pasiva del pulgar hacia la superficie flexora del antebrazo.

c.- Hierextensi? de los codos > 10 grados.

d.- Hiperextensi? de las rodillas > 10 grados.

e.- Flexi? anterior del tronco manteniendo las rodillas rectas y tocar el piso con las palmas de las manos. 

La hiperextensi? en dedos de las manos, pulgares y tronco se valoRíode acuerdo a las maniobras arriba  indicadas. Para medir la  extensi? en rodillas y codos se utiliz?un goni?etro standard (36). Las mediciones se realizaron preferiblemente antes del mediod?.  

Los pacientes son valorados en una escala de 9 puntos, considerando 1 punto por cada sitio hipermovil (a x 2, b x 2, c x 2, d x 2, y e x 1 = 9). Cualquier persona con un puntaje de 4 o más se considera que tiene una HA generalizada. 

A todos los niños se les realiz?una historia Clí­nica que inclu? fecha de nacimiento, sexo , raza y procedencia, actividad deportiva repetida o inmovilizaci? prolongada además de historia familiar; un examen físico abreviado que inclu? peso y talla y también un ex?en musculoesquel?ico. En particular se busc?la presencia de: 

?        Artralgias de 3 meses de duración o más y nútero de articulaciones comprometidas.

?        Historia de fracturas

?        Dorsalgia y/o lumbalgia de 3 meses o más de duración.

?        Escoliosis,  pies planos.

?        Dislocaci? o  subluxaci? en una o más articulaciones o en una sola articulaci? en más de una ocasi?.

?        Displasia cong?ita de cadera.

?        Tendinitis o bursitis en 3 o más localizaciones.

?        H?ito marfanoide definido como radio segmento corporal superior/segmento corporal inferior < 0.89 (7, 37) (Segmento superior = punta de cabeza a s?fisis del pubis;  Segmento inferior = s?fisis del pubis al suelo)

?        Paladar alto, considerado por al menos dos médico s.

?        Piel anormal como estRíos o  piel fina.

?        Alteraciones oculares como párpados cañaos, miop? y epicanto.

?        Hernias y prolapso rectal

?        Soplos cardiacos

Para la recolecci? de todos estos datos se dispuso de un cuestionario previamente elaborado el cual  fue    llenado por los investigadores. Se llen?un cuestionario por cada ni? sea o no hipermovil. 

Los investigadores obtuvieron el respectivo consentimiento informado de cada uno de los padres de los niños participantes previo a su inclusi? en el estudio. En el mismo se explic?los objetivos del estudio y los beneficios y riesgos que pod?n tener los participantes. 

Este trabajo fue presentado al comit?de ?ica del HLB y cont?con su respectiva aprobaci?.

Procesamiento y análisis de datos

Se elaboRíoun cuestionario utilizando el programa Epi-info y con el cual se analizaron los datos. Las variables categ?icas fueron analizadas usando la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fischer  para núteros peque?s (cualquier celda < o = 5).

RESULTADOS.-  

Se estudiaron en total 458 niños sanos de tres escuelas fiscales de la ciudad de Guayaquil: escuela Velasco Ibarra 213 niños (46,5%), escuela Victoria Perez 133 niños (29%) y escuela Victoria Torres 112 niños (24,5%). La edad poromedio fue de 9,1 años (r= 5-12,7 años) y una mediana de 9,2 años; por sexo tuvimos 245 niños (53,5%) y 213 niños (46,5%). El peso promedio fue de 28 kg (r= 14-58 kg), con una mediana de 26,7 kg. La talla promedio fue de 129,6 cm (r= 101-163 cm), con una mediana de 130 cm.  

439 niños eran de raza mestiza o hispana (95,9%) y apenas 19 niños (4,1%) eran de raza negra. La mayoRío de niños (97,4%) proven?n y vivían en el área urbana de Guayaquil.

Antecedentes familiares de Hiperlaxitud articular se pudo obtener solamente en 14 niños (3,1%).  Actividad f?ica , que variaba con una frecuencia diaria a una vez al mes, realizaban 275 niños (60%); 183 niños no refirieron realizar actividad f?ica alguna (Tabla 1). 

151 niños (33%) presentaron un ?dice de Beighton igual o mayor a 4, compatible con el Diagnóstico de Hiperlaxitud Articular.  36 niños (7,9%) tuvieron un ?dice de Beighton 3, 76 niños (16,6%) un ?dice de Beighton 2 y 45 niños (9,8%) tuvieron ?dice de Beighton 1 (Tabla 2). La hiperlaxitud articular predomin?en codos y dedos de manos, con casi igual frecuencia en ambos lados del cuerpo; hubo una baja prevalencia de hiperlaxitud en las rodillas y tronco (Tabla 3).

Tabla 2.- Indice de Beighton en la población estudiada. 

Artralgias presentaron 93/458 niños (20,3%), siendo estas más frecuentes en rodillas; artritis presentaron solamente 7/458 niños (1,5%), escoliosis 22/458 (4,8%), pies planos 166/458 (36,2%), dorsolumbalgia 40/458 (8,8%), fracturas 26/458 (5,7%), subluxaciones o esguinces 94/458 (20,5%), displasia cong?ita de cadera 1/458 (0,2%), tendinitis 7/458 (1,5%), h?ito marfanoide 3/458 (0,7%), paladar alto 94/458 (20,5%), piel fina 138/458 (30,1%), estRíos cutÁreas 2/458 (0,4%), párpados cañaos 42/458 (9,2%), miop? 15/458 (3,3%), epicanto 29/458 (6,3%), hernias 4/458 (0,9%), soplo cardiaco 2/458 (0,4%).  

Por análisis univariado se encontRío asociaci? significativa entre un puntaje 4 de Beighton (hiperlaxitud articular) y escoliosis (p<0,04),  pies planos (p< 0,0000001), dorsolumbalgia (p<0,01), paladar alto (p<0,0001), piel fina (p<0,0000001) y párpados cañaos (p< 0,002). No encontramos asociaci? entre ?dice de Beighton 4 y menor edad, sexo femenino, peso , talla y  artralgias/artritis (Tabla 4).

Tabla 3.- Hiperlaxitud articular por área explorada

Tabla 4.- Hiperlaxitud articular  y  manifestaciones Clí­nicas.

DISCUSI?.- 

La hipermovilidad articular es una entidad poco conocida o casi nunca considerada por los pediatras en nuestro medio, de ah?el Interés en realizar este estudio. Usando los criterios de Carter y Wilkinson, con modificaci? de Beighton, nosotros hemos encontrado una prevalencia de HA en niños sanos escolares de Guayaquil del 33%. Esta cifra es comparable a la de algunas series publicadas, as?por ej., Carter y Wilkinson, en Inglaterra encontraron una prevalencia del 10,5% (10), Gedalia en Houston encontRíoun 12% (12) y en Israel el 13% (24), El Garf en Egipto el 16% (16), Arroyo en EEUU 34% (13), Araujo en Brasil el 36% (15) , De Cunto en Buenos Aires 37,3% (38) y Cheng en China 67% en menores de 10 años y 28% en mayores de 10 años (39). Cabe recalcar que en los niños más peque?s, la mayoRío de autores han encontrado un mayor rango de movilidad articular, lo que nosotros no hemos encontrado; El Garf report?que la frecuencia de HA en niños escolares sanos disminuye con la edad (16) , al igual que De Cunto (38), Arroyo (13) y Gedalia (12 y 24).  

Con respecto al sexo , los hallazgos son conflictivos. As?por ej, El Garf, en Egipto (16), al igual que nosotros,  no encontRíodiferencia significativa entre ambos sexos. Igualmente Arroyo, en EEUU (13), si bien encontRíomayor HA en niños, esto tampoco fue significativo.  De Cunto en Argentina encontRíodiferencia de HA por sexo solo en los niños mayores de 10 años, mas no en la población total estudiada. Igualmente en Brasil Araujo solo encontRíodiferencias por sexo en el grupo de edad de 13-17 años, con predominio femenino (15). Por el contrario, DuRíoen Barcelona s?encontRíouna HA significativamente mayor en niños (19) al igual que Qvindesland en Icelandic (18) y Gedalia en Israel (12)  

No hemos encontrado asociaci? entre grado de actividad f?ica e HA. Cabe anotar que la mayoRío de niños solo realizaba actividad f?ica una sola vez por semana, de ah?quiz?la poca influencia de la misma. De Cunto (38) y Mikkelson (29) tampoco han encontrado relación entre actividad f?ica e HA. 

Como podemos observar en la tabla 3, hay un claro predominio de hiperlaxitud articular en las articulaciones de los miembros superiores ? codos y dedos de manos, en comparaci? a las rodillas. Tambi? las articulaciones del lado izquierdo tuvieron una mayor frecuencia, aunque no significativa , que las del lado derecho. Este predominio de los miembros superiores es llamativo. El Garf y col (16) en un estudio parecido al nuestro, también encuentra predominio de HA en las articulaciones de los miembros superiores (96,9%) en comparaci? con las rodillas (sólo un 3,1%), y también en las articulaciones de las manos del lado no dominante. Hallazgos similares fueron reportados por Al-Rawi en Iraq, pero en estudiantes universitarios (20).  

Escoliosis, pies planos, dorsolumbalgia, paladar alto, piel fina y párpados cañaos se asociaron en nuestro estudio a  HA o ?dice de Beighton 4 o más . No hemos encontrado asociaci? significativa con artralgias. A este respecto, diferentes autores han encontrado diversas asociaciones por lo que ?te es  a? un tema controvertido . Al Graf (16) en su estudi?report?asociaci? entre HA y artralgias, paladar alto, pies planos, Raynaud y piel fRíoil. Al-Rawi (20), en estudiantes universitarios entre 20-24 años,  encontRíoasociaci? entre HA y dolor articular, esguinces, pies planos, Raynaud, piel fRíoil, paladar alto y venas varicosas. Binns estudiando 109 niños chinas con escoliosis idiop?ica encontRíotambién asociaci? con HA (40). Gedalia encontRíouna prevalencia de 40% de artralgias recurrentes en 429 niños escolares sanos de Israel con HA (12). Arroyo (13) encontRíosolo una mayor tendencia de artralgias en niños escolares sanos con HA en una escuela de Texas. Por el contrario De Cunto (38) y Mikkelson (29) no  encuentran asociaci? entre HA y artralgias y consideran que la HA no es un factor contribuyente de dolor musculoesquel?ico en los preadolescentes. Mishra y col (26) tampoco encuentra asociaci? entre HA y aumento en la prevalencia de trastornos de piel, oculares y musculoesquel?icos.  

CONCLUSIONES.- 

La Hiperlaxitud Articular es relativamente frecuente en nuestra población de niños escolares sanos y se puede asociar con algunas manifestaciones Clí­nicas como escoliosis, pies planos, dorsolumbalgia, paladar alto, piel fina y párpados cañaos. Un adecuado conocimiento de esta entidad entre los pediatras y médico s en general seRíode utilidad para evitar errores Diagnósticos y tomar  medidas preventivas adecuadas.  

BIBLIOGRAFIA 

1.-Cassidy JT, Petty RE. Texbook of Pediatric Rheumatology. W B Saunders Company, 4ta Ed., 2001.

2.- Gedalia A, Brewer EJ: Joint hypermobility in Pediatric Practice. J Rheumatol 1993;20:371-374.

3.- Grahame R: The hipermobility syndrome. Ann Rheum Dis 1990;49: 190-200.

4.- Beighton PH, Horan FT: Dominant inheritance in familial generalised articular hipermobility. J Bone Joint Surg 1970;52B:145-147.

5.- Klemp P: Hypermobility. Ann Rhgeum Dis 1997;56:573-575.

6.- Child AH: Joint Hypermobility Syndrome: Inherited disorders of collagen synthesis. J Rheumatol 1986;13:239-243.

7.- Grahame R, Edwards JC, Pitcher D, et al: A clinical and echocardiographic study of patients with the hypermobility syndrome. Ann Rheum Dis 1981;40:541-546.

8.- Lewkonia RM: The biology and clinical consequences of articular hypermobility. J Rheumatol 1993;20:220-222.

9.- Fitzcharles MA: Is hipermobility a factor in Fibromialgia? Is there a disadvantage to being hypermobile? J Rheumatol 2000;27:

10.- Carter C, Wilkinson J: Persistent joint laxity and congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1964;46B:40-45.

11.- Gedalia A, Person DA, Brewer EJ, et al: Hypermobility of the joint in juvenile episodic arthritis/arthralgia. J Pediatr 1985;107:873-876. 

12.- Gedalia A, Press J: Articular symptoms in hypermobile schoolchildren: A prospective study. J Pediatr 1991;119:944-946.

13.- Arroyo IL, Brewer EJ, Giannini EH: Arthritis/arthralgia and hypermobility of the joints in schoolchildren. J Rheumatol 1988;15:1978-1980.

14.- Cheng J, Chan P: Joint laxity in children. J Pediatr Orthop 1991;11:752-756.

15.- Knupp Feitosa de Oliveira S: Síndrome de hipermobilidade articular. Arq Bras Pediat 1996;3:105-108.

16.- El-Garf AK, Mahmoud GA, Mahgoub HM: Hypermobility among egyptian children: Prevalence and features. J Rheumatol 1998;25:1003-1005.

17.- Birrel FN, Adebajo AO, Hazleman BL, et al: High prevalence of joint laxity in west africans. Br J Rheumatol 1994;33:56-59.

18.- Qvindersland A, J?sson H: Articular hypermobility in Icelandic 12-years-old. Rheumatology 1999;38:1014-1016.

19.- Duro JC, Vega A: Prevalence of articular hypermobility in schoolchildren: one-district study in Barcelona. Rheumatology 2000;30:1153

20.- Al-Rawi ZS, Al-Aszawi AJ, Al-Chalabi T: Joint mobility among university students in Iraq. Br J Rheumatol 1985;24:326-331.

21.- Larsson LG, Baum J, Mudholkar GS: Hypermobility: Features and differential incidence between the sexes. Arthritis Rheum 1987;30:1426-1430.

22.-  Larsson LG,  Baum J,  Mudholkar GS et al: Hypermobility: prevalence and features in a Swedish population. Br J Rheumatol 1993;32:116-119.

23.- Kirk JH, Ansell B. Bywaters EGL: The hypermobility syndrome. Muskuloskeletal complaints associated with generalized joiny hypermobility. Ann Rheum Dis 1967;26:419-425.

24.- Gedalia A, Press J, Klein M, et al: Joint hypermobility and fibromyalgia in schoolchildren. Ann Rheum Dis 1993;52:494-496.

25.- Biro F, Gewanter H, Baum J: The hypermobility syndrome. Pediatrics 1983;72:701-706.

26.- Mishra MB, Ryan P, Atkinson P, et al: Extra-articular features of benign joint hypermobility syndrome. Br J Rheumatol 1996;35:861-866.

27.- Hudson N, Fitzcharles MA, Cohen M, et al: The association of soft tissue rheumatism and hypermobility. Br J Rheumatol 1998;37:382-386.

28.- Bridges Aj, Smith E, Reid J : Joiny hypermobility in adults referred to rheumatology clinics. Ann Rhem Dis 1992;51:793-796.

29.- Mikkelson M, Salminen JJ, Kautiainen H : Joint hypermobility is not a contributing factor to muskuloskeletal pain in pre-adolescents. J Rheumatol 1996;23:1963-1967.

30.- Jesse  EF, Owen DS Jr, Sagar KB: The benign hypermobility syndrome. Arthritis Rheum 1980;23:1053-1956.

31.- Grahame R, Bird HA, Child A, et al: The British Society Special Interest Group on Heritable Disorders of Connective Tissue Criteria for the Benign Joint Hypermobility Syndrome. J Rheumatol 2000;27:1777-1779.

32.- Baum J, Larsson LG: Hypermobility Syndrome: New diagnostic criteria. J Rheumatol 2000;27:

33.- Morgan AW, Bird HA: Special interest group for joint hypermobility, 20 April 1991, Brighton. Br J Rheumatol 1994;33:1089-1091.

34.- Raff ML, Byers PH: Joint Hypermobility Syndromes. Curr Opin Rheumatol 1996;8:459-466.

35.- Everman DB, Nathaniel HR : Hypermobility Syndrome. Pediatrics in Review 1998;19:111-117. 

36.- Cole TM, Tobis JS: Medida de la funci? musculoesquel?ica. En: Krusen: Manual  de Medicina Física y Rehabilitaci?. Filadelfia, WB Saunders, 4ta ed, 1990

37.- Isselbacher, Braunwald, Wilson , y col. En Harrison : Principios de Medicina Interna. médico , Interamericana-McGraw Hill, 13ava ed, 1993.

38.- De Cunto CL, Moroldo MB, Liberatore DI y col: Hiperlaxitud articular: estimaci? de su prevalencia en niños de edad escolar. Arch.arg.pediatr 2001;99:105- 109.

39.- Cheng JC, Chan PS, Hui PW: Joint laxity in children. J Pediatr Orthop 1991;11:752-756.

40.- Binns M,: Joint laxity in idipothic scoliosis. J Bone Min Res  1988; 70-B: 420-422.

Autor: