FRACTURA COMPLEJA DEL HUMERO

Uso del clavo UHN, a prop?ito de un caso

A- Palomeque Orlando Manuel, B- Almeida Freire Alfredo

A  Medico Traumat?ogo Tratante del HD II DE ?Libertad?   Guayaquil

B   Medico Traumat?ogo adscrito        HD II DE ?Libertad?   Guayaquil

RESUMEN:

Se trata de la presentaci? de un caso cl?ico perteneciente al Servicio de Traumatolog? del Hospital HDIIDE ?Libertad? de Guayaquil, que fue tratado en forma multidisciplinaria.

Paciente de sexo masculino de 40 a?s SGOP de la Fuerza Terrestre, quien recibe impacto de proyectil de arma de fuego en el brazo izquierdo, el que provoca una fractura expuesta de humero tipoIIIA  de Gustilo con lesi? del nervio Radial; es ingresado a las 4 horas de la lesi? y luego de los ex?enes b?icos  se lo lleva a Cirug? para una limpieza quir?gica, desbridamiento y estabilizaci?  provisional con un marco lateral de Orthofix

Una vez que se estabiliza el Paciente y se minimiza el riesgo de infecci?, se planifica para estabilizaci? con clavo endomedular bloqueado no rimeado (UHN)  que brinda  gran estabilidad, al tiempo que el Neurocirujano realiza la exploraci?, identificaci? y neurorrafia del radial. En unos d?s posteriores a esta intervenci? s?interconsulta al Cirujano Plastico, quien realiza un injerto libre de piel. En este postoperatorio se a?de una f?ula din?ica para par?isis radial y se interconsulta al Servicio de Fisiatr?.

Evaluaci? a los 6  meses de la lesi?  revela consolidaci? de loa fractura 5/5  y recuperaci? neurol?ica de un 95%.

PALABRAS CLAVES:

Fractura expuesta,  debridamiento, osteotaxis, enclavado endomedular, neurorrafia

SUMMARY

It is the presentation of a clinical case belonging to the Service of Traumatolog? of the Hospital HDIIDE ?Libertad? of Guayaquil that was treated in multidisciplinary form.

It is a patient of masculine sex 40 years old SGOP of the Terrestrial Force who receives impact of firearm projectile in the left arm, the one that causes an open fracture IIIA of Gustilo with lesion of the Radial nerve; it is entered at the 4 hours of the lesion and after the basic exams it takes it to Surgery for a cleaning debridement and provisional stabilization with a lateral mark of  Orthofix

Once the Patient is stabilized and the infection risk is minimized, it is planned for stabilization with Nonreamed Locking  Intramedulary Nailing (UHN) that offers great stability, at the time that the Neurosurgeon carries out the exploration, identification and nervous suture of the radial one. In some later days to this intervention consults to the Plastic Surgeon who carries out an implant of skin free. In this postoperative one, a dynamic device is added for radial paralysis and management by to the Service of Rehabilitation

Evaluation to the 6 months of the lesion reveals consolidation of it lauds fracture 5/5 and neurological recovery of 95%. 

KEYWORDS  

Open fracture, debridement, osteotaxis,  edomedular nailing , nervous suture.

INTRODUCCI?

Innumerables variantes de clavos endomedulares han sido utilizados en la Historia de nuestra Especialidad, para el tratamiento de las fracturas diafisarias de los huesos largos. Desde K?tscher.con el uso de su  clavo, la elasticidad, acompa?da de estabilidad y la formaci? de un callo periostico, hicieron que el m?odo sea  preferido a la estabilizaci? m? r?ida que sin embargo daba una osificaci? per- primans que daban las placas con tornillos , que sin embargo, violaban el hematoma fracturario y desperiostizaban aunque sea en forma limitada los extremos fracturarios demorando la consolidaci? y evitando la carga temprana, hasta que aparecen los clavos modificados del K?tscher con bloqueos distal y proximal , que permiten la dinamizacion al momento de autorizar la carga Fig 1. 

Este dise? impide el colapso de las fracturas conminutadas , impidiendo los acortamientos que eran una complicaci? frecuente, la rotaci? de los fragmentos y la estabilizaci? de las fracturas segmentarias con mas preescisi?. En todo esto, este m?odo deb? acompa?rse de rimeado del canal medular, con lo que se destru? parte de la circulaci? endostica: hasta que se dise?n los clavos macisos sin rimeado, bloqueados que vaan ganado adeptos por sus buenos resultados ya que pueden ser usados incluso en fracturas expuestas  como es el caso con resultados optimos. En ?ocas m? recientes este dise? se ha mejorado para evitar el uso del intensificador de im?enes o limitarlos en su uso, al aparecer dispositivos externos que calculan el paso de los tornillos bloqueantes Fig 2.

Es por esto, que en nuestro Servicio  hemos utilizado en algunos casos complejos este m?odo prometedor que luego podr?ser presentado con estad?ticas. Y es el motivo de la complejidad del mismo y la participaci? multidisciplinaria con M?icos de los Servicios de Neurocirug?, Cirug? Pl?tica y Fisiatr?, sin olvidar a  Laboratorio y medicina Interna que permitieron llegar a la recuperaci? total del Paciente, que nos obliga a comunicar los resultados. 

MATERIAL Y METODOS 

Se trata de la presentaci? de un caso cl?ico documentado de la practica quir?gica del Hospital de Divisi?  de la Fuerza Terrestre de Guayaquil:

Paciente: P.P.A

Edad: 40

Sexo: masculino

Ocupaci? : Militar en S.A.

Procedencia: Quevedo

APP: No reporta

APF: No reporta

Enfermedad actual:

El Paciente ingresa en el HD II DE ?Libertad? al ser transferido de una Cl?ica de la ciudad de Quevedo. Luego de sufrir lesi? por impacto de proyectil de arma de fuego en el brazo izquierdo el mismo que le provoca heridas en la regi? anterior y posterior del tercio medio del mismo, siendo los orificios de entrada y salida del proyectil que a su vez provoca deformidad con gran impotencia funcional, adem? de abundante sangrado.

Examen F?ico:

Paciente de sexo masculino cuya edad aparente concuerda con la real, conciente, orientado t?poro-espacialmente, ambulatorio, fascies p?ida, psicoexpresiva de dolor, mucosas orales secas,

campos pulmonares bien ventilados, ruidos  cardiacos normales, pero se detecta taquicardia, abdomen suave depresible, no doloroso, no presencia de visceromegalias. Viene con una f?ula posterior de yeso

en el miembro tor?ico izquierdo, ap?itos empapados de sangre orificio de entrada de proyectil en el tercio medio del brazo en la regi? anterior de 1 cm. de di?etro y gran herida con abundante cantidad de tejido desvitalizado en el m?culo tr?eps  con exposici?  ?ea disminuci? del pulso perif?ico y ca?a de la mano y mu?ca.(fig3)

EVOLUCION

El d? del ingreso, el enfermo es llevado a quir?ano, previa evaluaci? del estado general, ex?enes de sangre prequir?gicos y evaluaci? de Im?enes radiol?icas en la que se aprecia una fractura segmentaria de la di?isis humeral desplazada. Se realiza la primera limpieza quir?gica,

Desbridamiento y colocaci? de un fijador externo para dar estabilidad a la fractura (Figs. 4 y 5, 4 y 6).

Se realizan curaciones diarias hasta el d? 26/03/03 en que con el diagn?tico de Fractura expuesta grado 3 con lesi? del nervio radial,  se lo programa con ayuda del Neurocirujano para una osteos?tesis con clavo UHN (No rimeado y encerrojado)(Fig 7) ,

Luego el Neurocirujano realiza la exploraci? del nervio radial el que est?seccionado, realiz?dose la rafia del mismo(Figs. 8 y 9).

Se utiliza de entrada antibioterapia especifica endovenosa asociando una Cefalosporina de primera generaci?, m? un Aminoglucosido por un periodo de diez d?s.  Evoluci? postoperatoria favorable, sin signos de infecci?, por lo que el Cirujano Pl?tico que es interconsultado, programa al paciente para realizar un injerto de piel aut?ogo que evoluciona adecuadamente, coloc?dose una f?ula din?ica, para ejercitar los m?culos afectos de la par?isis radial, al tiempo que se interconsulta al Servicio de Fisiatr? para electroestimulaci?. Evoluci? favorable al mes  postoperatorio

RESULTADOS 

Se logra gran estabilidad que permite que la Neurorrafia tenga la inmovilidad adecuada para su cicatrizaci? y recuperaci?, para luego con la ayuda del tratamiento fisi?rico obtener un optimo resultado funcional. (Figs. 10 y 11)

DISCUSI? 

El manejo adecuado de este tipo de lesi? evita la aparici? de la complicaci? mas grave  de este tipo d lesi? que es la infecci?, se siguieron los algoritmos apropiados usando el material de osteosteotaxis y luego de osteosintesis mas apropiado, por lo que esta experiencia fortalece la conducta que hemos seguido en otros casos de tipos de lesi? grave tratados en nuestro Hospital con ?timos resultados por lo que lo recomendamos.

El clavo UHN se muestra de uso f?il para el Especialista entrenado, agrede muy poco el sitio de inserci?, da muy buena estabilidad, preserva el hematoma fracturario, con lo que la consolidaci? es m? r?ida y proporciona comodidad para los otros Cirujanos que manejan las partes blandas y neurovasculares. 

BIBLIOGRAFIA

    1. Mc Kee MD. Pedlow

1.  Wild JJJr.,HansonGW,BennettJB, et al(1982) External Fixation use in the management of             massive upper extremity trauma, Clin Orthop;(164): 172-176

    2.   Mc Kee MD. Pedlow

3. Mc Kibbin B (1978) The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg (Br) ; 60 (2) : 150-162

4. Wallny T, Sagebiel C, Westerman K, et al (1997) Comparative results of bracing and interlocking nailing in the tretment of humeral shaft fractures.

5. Trias A, FeryA( 1979) Cortical circulationg of Long Bones. J Bone Joint Surg (Am);61(7): 1052-1069

6. Gautier E , Perren SM, Ganz R (1992) Priciples of internal fixation. Berlin Heidelberg New York: Springer ?Verlag

7. Ca?dellJ,ForriotF (1993) Fijacion externa Monolateral. Pamplona: Eurograf.

8. Edwards C (1982) Th e Timing of external Fixation. In: Uhthhoff HK , editor. Current concepts of external fixation in fractures. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag: 27-42

9. Pollock FH, DrakeD, Bovill EG,et al (1981)  Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus. J Bone Joint Surg (AM) ; 63(2): 239-243

10. Gregory P , Sanders R (!997) Compression plating versus intramedullary fixation of Humeral shaft fractures .J Am Acad Orthop Surg; 5:215-223

11. Reimer B (1996) Intramedullary nailing of the humerus. In Browner B, editor. The Science and practice of Intramedullary nailing. Baltimore; Williams and Wilkins: 241-263

12. Blum J,Rommens PM, Janzing  H (1997) The unreamed humeral nail  a biological osteosynthesis of the upper arm. Acta Chir Belg;97(4) : 184-189

13. Blum J,Rommens PM,Janzing H, et al. (1998) Retrograde nailing of humerus shaft fractures with the undreamed humerus nail. An international multicenter study. Unfallchirurg; 101(5) : 342-352.

14. Campbell Cirugia Ortopedica Vol Tres Novena Edici?  Fijaci? endomedular de Humero  2298-2308

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