Fascitis Necrotizante

REPORTE DE CASOS

Priscila Alcocer Cordero MD +, Inés Zambrano Ormaza MD * , Jaime Benites Solís MD** , Lisandro Cuadrado MD, Walter Barros MD ***

+Servicio de Cirugía Plástica  Hospital del Ni? ?Francisco de Icaza Bustamante?

* Unidad Cuidados Intensivos Hospital del Ni? ?Francisco de Icaza Bustamante?

** Clínico Intensivista Hospital Miguel H. Alcí­var.

***Residentes del Servicio de Cirugía Plástica Hospital del Ni? ?Francisco de Icaza    Bustamante? 

Resumen 

Se describe dos casos de pacientes pedi?ricos  que desarrollaron infecciones necrotizantes de partes blandas, secundario a traumatismos más tiples y Cirugías previas.

Las infecciones necrotizantes de partes blandas son infecciones cutÁreas a menudo poli-microbianas, que está asociadas con necrosis tisular y que requiere una  intervenci? quiRíogica temprana y terapia antibi?ica para un manejo apropiado.

Tales infecciones usualmente tienen una etiolog? bacteriol?ica mixta aeRíoica y anaeRíoica.

Revisamos aspectos del Diagnóstico y tratamiento. Si el Diagnóstico es hecho temprano y el tratamiento es instituido Ríoido, el pron?tico es bueno.

Palabras clave: infecciones necrotizantes, fascitis.

Astract 

We describe two cases of pediatric patient that developed necrotizing soft tissue infections, after mutiple trauma and previous sugery.

Necrotizing soft tissue infections are cutaneous infection, often polymicrobial, that are associated with tissue necrosis and require early surgical interntion and antimicrobial therapy for appropiate management.

Such infections usually have a mixed aerobic-anaerobic bacterial etiology.

We review the diagnostic and the therapeutic aspects. If the diagnosis is made early and treatment instituted promptly, prognosis is good.

Key words: necrotizing infections, fasciitis.

Introducci?.-

Fascitis  necrotizante, es una infecci? poco comás y a menudo de dif?il Diagnóstico en  estadio temprano,  de la fascia superficial y tejido subcut?eo, que se asocia a toxicidad sist?ica, que tiene un curso fulminante y una alta tasa de mortalidad de alrededor  33-60% (1-2-8). Su pron?tico depende de su temprano reconocimiento y  de un Ríoimen de vigorosa resucitaci?, soporte nutricional, antibi?ico de amplio espectro y de  un agresivo debridamiento con mandatorias reexploraciones, las cuales son cruciales en el tratamiento de los pacientes. (3)

Fascitis necrotizante es una infecci? del tejido blandos profundo que envuelve la hendidura facial entre el tejido subcut?eo y la fascia situada encima del más culo, que afecta secundariamente la piel, respetando la fascia profunda y el más culo. Su etiolog? es usualmente poli-microbiana,  una mezcla de bacterias aeRíoicas y anaeRíoicas, solo el estreptococo beta-hemol?ico del grupo A puede ser pat?eno por si solo, especialmente en pacientes j?enes previamente sanos, con presentaci? Clí­nica de síndrome de shock t?ico. Raramente son pat?eno por s?mismo los anaerobios.                                                          

Esta infecci? es particularmente comás en pacientes con diabetes, ulcera dec?ito, drogadictos, alcoh?icos, inmuno-comprometidos o infecci? de heridas.(4). Los pacientes politraumatizados son de alto riego para infecci? nosocomial complicada que los pacientes sometidos a Cirugía electiva de rutina(5). En el estudio de Brook et al, el 92% de los pacientes tuvieron una predisposición o condición asociada: trauma (34%); Cirugía previa (20%); diabetes mellitus (18%); inmunosuPresión (17%) etc. (18)

El Diagnóstico puede ser establecido por exploraci? quiRíogica a lo largo del plano facial. En los casos más indolentes la biopsia de tejido por congelaci? ha sido ?il (6), la resonancia nuclear magn?ica, puede resultar de gran ayuda para determinar la extensi? de la necrosis (15).

Reporte de casos

Caso 1

El primer caso se trata de un paciente pedi?rico, de sexo masculino de 11 años de edad, que ingresa al servicio de urgencia por haber presentado politraumatismo, atropellamiento  por veh?ulo en movimiento. Presentando las siguientes lesiones trauma abdominal contuso, el cual requiri?laparotomás exploradora, trauma p?vico con fractura oblicua de sacro, luxaci? sacro-iliaca derecha y fractura de rama ilio-p?ica derecha. Además desgarro de partes blandas. A los 4 d?s de su ingreso paciente presenta SIRS, con signos evidentes de infecci? necrotizante severa de región dorso-lumbo-sacro-coxárea a partir de D10, región inguinal y cara antero-posterior de muslo izquierdo y cara postero-lateral de pierna izquierda.

Se procede a realizarle debridamientos amplios, mas soporte vital agresivo, más antibi?icos de amplio espectro. Al dánimo d? de su ingreso se procede a realizar ILPH con dermás omo el?trico tipo Padget , con donantes de los muslos derecho e izquierdo, logRíodose el 80% de la cobertura.

Caso 2

El segundo caso es una paciente escolar, de sexo femenina, de 4 años de edad, que ingresa al servicio de urgencia por haber presentado politraumatismo, atropellamiento por veh?ulo en movimiento. Presentando  TCE moderado, Glagow 12/15, con fractura frontal izquierda. Fractura expuesta de f?ur izquierdo y del primer metatarsiano, mas heridas profundas con pérdidas de sustancia y fractura de clavíaula izquierda.

Se procede a realizar limpieza quiRíogica y fijaci? externa de la fractura, mas aproximaci? de colgajos dermograsos. A los 4 d?s de la Cirugía la paciente presenta SIRS, y signos evidentes de infecci? necrotizante severa  de partes blandas de pierna izquierda. Procedi?dose a realizar debridamientos agresivos y manejo en terapia intensiva, con soporte vital, mas antibi?icos de amplio espectro. Luego de más tiples intervenciones se procede a realizar injertos de piel mallada.   

Discusi?.-

Un aspecto problemédico de las infecciones severas de piel y partes blandas, es que en algunos casos,  la presentaci? caracteRíotica de una infecci? complicada [infecci? que envuelve tejido profundo { fascia, más culo esquel?ico, tejido subcut?eo} y/o requiere Cirugía mayor ]  (7), son más consistentes con una infecci? no complicada, resultando en un sub- ?timo manejo inicial (8).

El Diagnóstico temprano de fascitis necrotizante, es a menudo dif?il y es de suma importancia para el pron?tico (3), puede ser establecido mediante la pRíotica de una biopsia de tejido por congelaci?, para un Ríoido Diagnóstico de esta enfermedad en sus estadios tempranos, proveyendo un Diagnóstico definitivo y salvador. (6). La resonancia nuclear magn?ica, puede resultar de gran ayuda para delimitar la extensi? de la necrosis, en particular en la interfase entre el más culo y la fascia, permitiendo establecer la viabilidad de los tejidos profundos(15).

La infecci? usualmente es poli-microbiana, con participaci? de la flora de la piel, cocos aeRíoico G+ ( Estafilococo aureus, estreptococos pyogenes, agalactiae), especialmente en el  post-operatorio de infecciones complicadas de piel y partes blandas (19). El estreptococo b hemol?ico del grupo A puede ser pat?eno por s?solo, especialmente en j?enes previamente sanos, con presentaci? Clí­nica de Síndrome de Shock T?ico(14).

Bacilos aeRíoicos G-, predominantemente: E. coli, Proteus species, Klebsiell spp, Enterobacter, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp y bacterias anaeRíoicas como: Peptoestreptocococs, Bacteroides especies y Clostridiun especies [perfringens; septicum](14).

En las infecciones necrotizantes de la piel y partes blandas, un agresivo debridamiento y drenaje es requerido, la amputaci? puede ser una alternativa en casos extremos, Cirugía reconstructiva [injertos de piel, by-pass arterial] y revisión de la amputaci? (9). 

El retardo en el tiempo entre la admisi? y el primer debridamiento, afecta significativamente en el resultado final ( 10-11-12-13), también como un inadecuado drenaje y limitada incisi?. Completos y repetidos debridamiento de todo el tejido necRíoico debeRío ser realizado cada 24-48 horas hasta que la infecci? este controlada.

La importancia de un adecuado debridamiento es que disminuye la mortalidad, esto ha sido confirmado en varios estudios previos ( 10-11-12-13-14), al igual que en los casos presentados por nosotros, creemos que lo más importante es un Diagnóstico precoz de la enfermedad y un manejo inicial adecuado.

En el estudio de Elliot et al, los pacientes que sobrevivieron tuvieron un corto tiempo de espera entre la admisi? y el primer debridamiento( 3.1 vs 1.2 d?s ), con respecto a los que fallecieron, reflejando que hubo un retardo o demora en el tratamiento en los pacientes que no sobrevivieron(14).

El significado de la extensi? de la infecci? y el retardo en la Cirugía inicial en los pacientes que sobrevivieron, apoyado en el análisis de regresi? log?tica, dan un convincente suporte a la importancia de la intervenci? quiRíogica temprana para detener el avance de el proceso infeccioso y prevenir las complicaciones sist?icas [ disfunción de óganos](14), al igual que en nuestros pacientes. Otros indicadores de mal pronostico es la edad, pacientes mayores de 50 años, presencia de enfermedades subyacentes ( diabetesy aterosclerosis generalizada) e infecci? en la región axial, la cabeza, cuello, tronco o perin?20-21)

En el  tratamiento de la fascitis necrotizante además de requerir  de un  debridamiento quiRíogico amplio y agresivo para limitar su progresi?, necesita de reexploraciones mandatorias y debridamientos posteriores, los cuales pueden ser  necesarios cada 24 horas, hasta que todo el tejido necRíoico sea erradicado (3-16-17). No ha podido demostrarse en forma concluyente la utilidad del oxígeno hiper-b?ico.

En conclusi?, el manejo de las infecciones necrotizantes severas de partes blandas requiere de una temprana sospecha, Ríoido Diagnóstico y de un precoz y agresivo tratamiento multidisciplinario médico -quiRíogico, para disminuir la mortalidad de los pacientes.

Bibliograf?:

1.-Giuliano A., Lewis F. Jr , Hadleyand K., Blaisdell F.W. Bacteriology of necrotizing fascitis. Am. J. Surg 1997;134:52-57.

2.-Pessa M.E., and Howard R.J. Necrotizing fascitis surgery. Gynecol Obstet 1985;161:357-361.

3.-Sudarsky L.A., Laschinger J.C., Coppa G.F. and Spencer F.C. Improved result from a standardized approach in treating patients with necrotizing fascitis. Ann Surg 1987;206:661-665.

4.-Sapico F.L., Canawati H.N., Witte J.L., Montgomerie J.Z., Wagner F.W. Jr., and Bessman A.N. Quantitative aerobic and anaerobic bacteriology of infected diabetic feet. Clin Microbiol 1980;12:413-420.

5.-Wallace W.C., Cinat M., Gornick W.B., et al. Nosocomial infections in the surgical intensive care unit. A diference between trauma and surgical patients. Am Surg 1999; 65:987-990.

6.-Stamenkovic I., Lew P.D. Early recognition of patentially fatal necrotizing fascitis. The use of frozen section biopsy. N Engl J Med 1984;310:1689-1693.

7.-Panlilio A.L., Culver D.H., Gaynes R.P., et al. Methicillin-resistant staphylococcus aureus in U.S. Hospitals 1975-1991. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:582-586.

8.-Lewis R.T. Soft tissue infections. World J Surg 1998;22:146-151.

9.-Wilson S. E., et al. Clinical trial results with linezolid an oxazolidinine in the treatment of soft tissue and postoperative gram-positive infections. Surgical Infections 2001;2:25-35.

10.-Kaiser R.E., Cerra F.B., Progressive necrotizing surgical infections a unified approach.J Trauma 1981;21:349-355.

11.-Dellinger E.P. Severe necrotizing soft-tissue infections-multiple disease entities requiring acommon approach. JAMA 1981;246:1717-1721.

12.- Riseman J.F., Zamboni W.A., Curtis A., et al. Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fascitis reduce mortality and the need for debridements. Surgery 1990;108:847-850.

13.-Ward R.G., Walsh M.D. Necrotizing fascitis: 10 years experience in adistriict general hospital. Br J Surgery 1991;78:488-489.

14.-Elliot D.C., Kufera J.A., Myers Roy A.M. Necrotizing soft tissue infections:Risk factors for mortality and strategies for management.Annals of Surgery 1996;224:672-683.

15.-Thibault G.E.Desperate appliance.N Engl J Med 1994;330:623-626.

16.-Feingold D.S., Hirschmann J.V. Necrotizing fascitis. En: Gorbach, Barlett, Blacklow, eds. Infectionns Diseases. Saunders,1992;1073-1075.

17.-Breneman D.L. Bacterial infections of the skin and softs tissues and their treatment. Current Opinion in Infectious Diseases 1993;6:678-682.

18.-Brook I., Frazier E.H. Clinical and microbiological features of necrotizing fascitis. Journal of Clinical Microbiology 1995;33:2382-2387.

19.-Nichols R.L. Optimal treatment of complicated skin and skin structure infections. J Antimicrob Chemother 1999;44:19-23.

20.-Freeman H.P. Oluwole S.F. Ganepola G.A. and Dy E. Necrotizing fasciitis. Am J. Surg 1981;142:377.

21.-Rea W.J and Wyrick W. J. Necrotizing fasciitis. Ann. Surg 1970;172:957.