Fascitis Necrotizante
REPORTE DE CASOS
Priscila Alcocer Cordero
MD +, Inés Zambrano
Ormaza MD * , Jaime
Benites Solís MD** ,
Lisandro Cuadrado MD,
Walter Barros MD ***
+Servicio de Cirugía
Plástica
Hospital del Ni?
?Francisco de Icaza
Bustamante?
* Unidad Cuidados
Intensivos Hospital del
Ni? ?Francisco de Icaza
Bustamante?
** Clínico Intensivista
Hospital Miguel H.
Alcívar.
***Residentes del
Servicio de Cirugía
Plástica Hospital del Ni?
?Francisco de Icaza
Bustamante?
Resumen
Se describe dos casos de
pacientes pediátricos
que desarrollaron
infecciones
necrotizantes de partes
blandas, secundario a
traumatismos más tiples
y Cirugías previas.
Las infecciones
necrotizantes de partes
blandas son infecciones
cutáneas a menudo
poli-microbianas, que
está asociadas con
necrosis tisular y que
requiere una
intervención
quirúrgica temprana y
terapia antibiótica para
un manejo apropiado.
Tales infecciones
usualmente tienen una
etiolog? bacteriolótica
mixta aeRÃoica y
anaeRÃoica.
Revisamos aspectos del
Diagnóstico y
tratamiento. Si el
Diagnóstico es hecho
temprano y el
tratamiento es
instituido RÃoido, el
pronÓptico es bueno.
Palabras clave:
infecciones
necrotizantes, fascitis.
Astract
We describe two cases of
pediatric patient that
developed necrotizing
soft tissue infections,
after mutiple trauma and
previous sugery.
Necrotizing soft tissue
infections are cutaneous
infection, often
polymicrobial, that are
associated with tissue
necrosis and require
early surgical
interntion and
antimicrobial therapy
for appropiate
management.
Such infections usually
have a mixed
aerobic-anaerobic
bacterial etiology.
We review the diagnostic
and the therapeutic
aspects. If the
diagnosis is made early
and treatment instituted
promptly, prognosis is
good.
Key words: necrotizing
infections, fasciitis.
Introducci?.-
Fascitis
necrotizante, es
una infecci? poco comás
y a menudo de dificil
Diagnóstico en
estadio temprano,
de la fascia superficial
y tejido subcutóseo, que
se asocia a toxicidad
sistópica, que tiene un
curso fulminante y una
alta tasa de mortalidad
de alrededor
33-60% (1-2-8).
Su pronÓptico depende de
su temprano
reconocimiento y
de un RÃoimen de
vigorosa resucitaci?,
soporte nutricional,
antibiúnico de amplio
espectro y de
un agresivo
debridamiento con
mandatorias
reexploraciones, las
cuales son cruciales en
el tratamiento de los
pacientes. (3)
Fascitis necrotizante es
una infecci? del tejido
blandos profundo que
envuelve la hendidura
facial entre el tejido
subcutóseo y la fascia
situada encima del más
culo, que afecta
secundariamente la piel,
respetando la fascia
profunda y el más culo.
Su etiolog? es
usualmente
poli-microbiana,
una mezcla de
bacterias aeRÃoicas y
anaeRÃoicas, solo el
estreptococo
beta-hemolúnico del grupo
A puede ser pat?eno por
si solo, especialmente
en pacientes jóvenes
previamente sanos, con
presentaci? Clínica de
síndrome de shock
túnico. Raramente son
pat?eno por símismo los
anaerobios.
Esta infecci? es
particularmente comás
en pacientes con
diabetes, ulcera
dec?ito, drogadictos,
alcohúnicos,
inmuno-comprometidos o
infecci? de heridas.(4).
Los pacientes
politraumatizados son de
alto riego para infecci?
nosocomial complicada
que los pacientes
sometidos a Cirugía
electiva de rutina(5).
En el estudio de Brook
et al, el 92% de los
pacientes tuvieron una
predisposición o condición
asociada: trauma (34%);
Cirugía previa (20%);
diabetes mellitus (18%);
inmunosuPresión (17%)
etc. (18)
El Diagnóstico puede
ser establecido por
Exploración quirúrgica a
lo largo del plano
facial. En los casos
más indolentes la
biopsia de tejido por
congelaci? ha sido ?il (6), la resonancia nuclear MAGNÉTICA, puede resultar de gran ayuda para
determinar la extensión
de la necrosis (15).
Reporte de casos
Caso 1
El primer caso se trata
de un paciente
pediátrico, de sexo
masculino de 11 años de
edad, que ingresa al
servicio de urgencia por
haber presentado
politraumatismo,
atropellamiento
por veh?ulo en
movimiento. Presentando
las siguientes lesiones
trauma abdominal
contuso, el cual
requiri?laparotomás
exploradora, trauma
pélvico con fractura
oblicua de sacro,
luxaci? sacro-iliaca
derecha y fractura de
rama ilio-pótica derecha.
Además desgarro de
partes blandas. A los 4
días de su ingreso
paciente presenta SIRS,
con signos evidentes de
infecci? necrotizante
severa de región
dorso-lumbo-sacro-coxárea
a partir de D10, región
inguinal y cara
antero-posterior de
muslo izquierdo y cara
postero-lateral de
pierna izquierda.
Se procede a realizarle
debridamientos amplios,
mas soporte vital
agresivo, más
antibiúnicos de amplio
espectro. Al dánimo día de
su ingreso se procede a
realizar ILPH con
dermás omo eléctrico
tipo Padget , con
donantes de los muslos
derecho e izquierdo,
logRÃodose el 80% de la
cobertura.
Caso 2
El segundo caso es una
paciente escolar, de
sexo femenina, de 4
años de edad, que
ingresa al servicio de
urgencia por haber
presentado
politraumatismo,
atropellamiento por
veh?ulo en movimiento.
Presentando
TCE moderado,
Glagow 12/15, con
fractura frontal
izquierda. Fractura
expuesta de f?ur
izquierdo y del primer
metatarsiano, mas
heridas profundas con
pérdidas de sustancia y
fractura de clavíaula
izquierda.
Se procede a realizar
limpieza quirúrgica y
fijación externa de la
fractura, mas
aproximaci? de colgajos
dermograsos. A los 4 días
de la Cirugía la
paciente presenta SIRS,
y signos evidentes de
infecci? necrotizante
severa
de partes blandas
de pierna izquierda.
Procedi?dose a realizar
debridamientos agresivos
y manejo en terapia
intensiva, con soporte
vital, mas antibiúnicos
de amplio espectro.
Luego de más tiples
intervenciones se
procede a realizar
injertos de piel
mallada.
Discusi?.-
Un aspecto problemédico
de las infecciones
severas de piel y partes
blandas, es que en
algunos casos,
la presentaci?
caracteRÃotica de una
infecci? complicada [infecci?
que envuelve tejido
profundo { fascia, más
culo esquelúnico, tejido
subcutóseo} y/o requiere
Cirugía mayor ]
(7),
son más consistentes
con una infecci? no
complicada, resultando
en un sub- ?timo manejo
inicial (8).
El Diagnóstico temprano
de fascitis
necrotizante, es a
menudo dificil y es de
suma importancia para el
pronÓptico (3),
puede ser establecido
mediante la práctica de
una biopsia de tejido
por congelaci?, para un
RÃoido Diagnóstico de
esta enfermedad en sus
estadios tempranos,
proveyendo un
Diagnóstico definitivo
y salvador. (6). La resonancia nuclear MAGNÉTICA, puede resultar de gran ayuda para
delimitar la extensión de
la necrosis, en
particular en la
interfase entre el más
culo y la fascia,
permitiendo establecer
la viabilidad de los
tejidos profundos(15).
La infecci? usualmente
es poli-microbiana, con
participaci? de la flora
de la piel, cocos
aeRÃoico G+ (
Estafilococo aureus,
estreptococos pyogenes,
agalactiae),
especialmente en el
post-operatorio de
infecciones complicadas
de piel y partes blandas
(19).
El estreptococo b
hemolúnico del grupo A
puede ser pat?eno por
sísolo, especialmente en
jóvenes previamente
sanos, con presentaci?
Clínica de Síndrome de
Shock Túnico(14).
Bacilos aeRÃoicos G-,
predominantemente: E.
coli, Proteus species,
Klebsiell spp,
Enterobacter,
Pseudomonas spp,
Acinetobacter spp y
bacterias anaeRÃoicas
como:
Peptoestreptocococs,
Bacteroides especies y
Clostridiun especies
[perfringens; septicum](14).
En las infecciones
necrotizantes de la piel
y partes blandas, un
agresivo debridamiento y
drenaje es requerido, la
amputaci? puede ser una
alternativa en casos
extremos, Cirugía
reconstructiva [injertos
de piel, by-pass
arterial] y revisión de
la amputaci? (9).
El retardo en el tiempo
entre la admisi? y el
primer debridamiento,
afecta
significativamente en el
resultado final (
10-11-12-13),
también como un
inadecuado drenaje y
limitada incisi?.
Completos y repetidos
debridamiento de todo el
tejido necRÃoico
debeRÃo ser realizado
cada 24-48 horas hasta
que la infecci? este
controlada.
La importancia de un
adecuado debridamiento
es que disminuye la
mortalidad, esto ha sido
confirmado en varios
estudios previos (
10-11-12-13-14),
al igual que en los
casos presentados por
nosotros, creemos que lo
más importante es un
Diagnóstico precoz de
la enfermedad y un
manejo inicial adecuado.
En el estudio de Elliot
et al, los pacientes que
sobrevivieron tuvieron
un corto tiempo de
espera entre la admisi?
y el primer
debridamiento( 3.1 vs
1.2 días ), con respecto
a los que fallecieron,
reflejando que hubo un
retardo o demora en el
tratamiento en los
pacientes que no
sobrevivieron(14).
El significado de la
extensión de la infecci?
y el retardo en la
Cirugía inicial en los
pacientes que
sobrevivieron, apoyado
en el análisis de
regresi? logÓPTICA, dan
un convincente suporte a
la importancia de la
intervención quirúrgica
temprana para detener el
avance de el proceso
infeccioso y prevenir
las complicaciones
sistópicas [ disfunción
de óganos](14),
al igual que en nuestros
pacientes. Otros
indicadores de mal
pronostico es la edad,
pacientes mayores de 50
años, presencia de
enfermedades subyacentes
( diabetesy
aterosclerosis
generalizada) e infecci?
en la región axial, la
cabeza, cuello, tronco o
perin?20-21)
En el
tratamiento de la
fascitis necrotizante
además de requerir
de un
debridamiento
quiRÃogico amplio y
agresivo para limitar su
progresión, necesita de
reexploraciones
mandatorias y
debridamientos
posteriores, los cuales
pueden ser necesarios cada 24 horas, hasta que todo el tejido necRÃoico
sea erradicado (3-16-17). No ha podido demostrarse en forma concluyente la utilidad del
oxígeno hiper-búnico.
En conclusi?, el manejo
de las infecciones
necrotizantes severas de
partes blandas requiere
de una temprana
sospecha, RÃoido
Diagnóstico y de un
precoz y agresivo
tratamiento
multidisciplinario
médico -quiRÃogico,
para disminuir la
mortalidad de los
pacientes.
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