FASCITIS NECROTIZANTE

Priscila Alcocer Cordero; MD, Inés Zambrano Ormaza; MD, JAIME Benites Solís; MD, Lisandro Cuadrado; MD, Walter Barros; MD.
Resumen

Se describe dos casos de pacientes pediátricos que desarrollaron infecciones necrotizantes de partes blandas, secundario a traumatismo s más tiples y Cirugías previas.

Las infecciones necrotizantes de partes blandas son infecciones cutáneas a menudo poli-microbianas, que está asociadas con necrosis tisular y que requiere una intervención quirúrgica temprana y terapia antibiótica para un manejo apropiado.
Tales infecciones usualmente tienen una etiología bacteriolótica mixta aeRÃoica y anaeRÃoica.
Revisamos aspectos del Diagnóstico y tratamiento. Si el Diagnóstico es hecho temprano y el tratamiento es instituido RÃoido, el pronóstico es bueno.

Palabras clave: infecciones necrotizantes, fascitis.

Astract
We describe two cases of pediatric patient that developed necrotizing soft tissue infections, after mutiple trauma and previous sugery.

Necrotizing soft tissue infections are cutaneous infection, often polymicrobial, that are associated with tissue necrosis and require early surgical interntion and antimicrobia therapy forappropiate managemen. Such infections usually have a mixed aerobic-anaerobic bacterial etiology.

We review the diagnostic and the therapeutic aspects. If the diagnosis is made early and treatment instituted promptly, prognosis is good.

Key words: necrotizing infections, fasciitis.

Introducci?
Fascitis necrotizante, es una infección poco comás y a menudo de dificil Diagnóstico en estadio temprano, que se asocia a toxicidad sistópica, que tiene un curso fulminante y una alta tasa de mortalidad de alrededor 33-60%.1-2-8 Su pronóstico de- pende de su temprano reconocimiento y de un RÃoimen de vigorosa resucitaci?, soporte nutricional, antibiúnico de amplio espectro y de un agresivo debridamiento con mandatorias reexploraciones, las cuales son cruciales en el tratamiento de los pacientes.3

Fascitis necrotizante es una infección de la fascia superficial y de los tejido blandos profundo que envuelve la hendidura facial entre el tejido subcutóseo y la fascia situada encima del más culo, que afecta secundariamente la piel, respetando la fascia profunda y el más culo.

Su etiología es usualmente poli-microbiana, una mezcla de bacterias aeRÃoicas y anaeRÃoicas, solo el estreptococo beta- hemolúnico del grupo A puede ser pat?eno por si solo, especialmente en pacientes jóvenes previamente sanos, con presentación Clínica de síndrome de shock túnico. Raramente son pat?eno por símismo los anaerobios.
Esta infección es particularmente comás en pacientes con diabetes, ulcera decéxito, drogadictos, alcohúnicos, inmunocomprometidos o infección de heridas.4 Los pacientes politraumatizados son de alto riego para infección nosocomial complicada, que los pacientes sometidos a Cirugía electiva de rutina.5 En el estudio de Brook et al, el 92% de los pacientes tuvieron una predisposición o condición asociada: trauma (34%); Cirugía previa (20%); diabetes mellitus (18%); inmunosuPresión (17%) etcl8.
El Diagnóstico puede ser establecido por Exploración quirúrgica a lo largo del plano facial. En los casos más indolente s la biopsia de tejido por congelaci? ha sido útil6, la resonancia nuclear MAGNÉTICA, puede resultar de gran ayuda para determinar la extensión de la necrosis. 15

El primer caso se trata de un paciente pediátrico, de sexo masculino de 11 años de edad, que ingresa al servicio de urgencia por haber presentado politraumatismo, atropellamiento por vehóvulo en movimiento. Presentando las siguientes lesiones trauma abdominal contuso, el cual requiri? laparotomás exploradora, trauma pélvico con fractura oblicua de sacro, luxaci? sacro-iliaca derecha y fractura de rama iliopótica derecha.

Además desgarro de partes blandas. Fue inicialmente tratado de sus más tiples fracturas secundarias al trauma y debridamientos de las heridas fue necesario. A los 4 días de su ingreso paciente presenta SIRS, con signos evidentes de infección necrotizante severa de la región dorso-lumbo-sacro-coxárea a partir de DIO, región inguinal y cara antera-posterior de muslo izquierdo y cara postero-lateral de pierna izquierda.

Se procede a realizarle extensos debridamientos de piel y tejido



. Fascitis Necrotizante

celular subcutaneo, mas fasciotomás , acompañado de soporte vital agresivo, más antibiúnico s de amplio espectro (meropenen). Al dánimo día de su ingreso se procede a realizar ILPH con dermás omo eléctrico tipo Padget, con donantes de los muslos derecho e izquierdo, logRÃodose el 80% de la cobertura.

 

Caso # 2


El segundo caso es una paciente escolar, de sexo femenina, de 4 años de edad, que ingresa al servicio de urgencia por haber presentado poli traumatismo, atropellamiento por vehóvulo en movimiento. Presentando TCE moderado, Glagow 12/15, con fractura frontal izquierda. Fractura expuesta de fémur izquierdo y del primer metatarsiano, fractura de clavíaula izquierda, mas heridas profundas con pérdidas de sustancia.
Fue inicialmente tratada, con limpieza quirúrgica y fijación externa de la fractura, mas aproximaci? de colgajos dermograsoso A los 4 días de la Cirugía la paciente presenta SIRS, y signos evidentes de infección necrotizante severa de partes blandas de pierna izquierda. Procedi?dose a realizar debridamientos amplios de piel y tejido celular subcutóseo y manejo en terapia intensiva, con soporte vital, mas antibiúnico s de amplio espectro (meropenen). Luego de más tiples intervenciones se procede a realizar injertos de piel mallada.

Discusi?
Un aspecto problemédico de las infecciones severas de piel y partes blandas, es que en algunos casos, la presentación caracteRÃotica de una infección complicada [infección que envuelve tejido profundo fascia, más culo esquelúnico, tejido subcutóseo y/o re- quiere Cirugía mayor f, son más consistentes con una infección no complicada, resultando en un subúltimo manejo inicial. 8
El Diagnóstico temprano de fascitis necrotizante, es a menudo dificil y es de suma importancia para el pron?tic03, puede ser establecido mediante la práctica de una biopsia de tejido por congelaci?, para un RÃoido Diagnóstico de esta enfermedad en sus estadios temprano s, proveyendo un Diagnóstico definitivo y salvador.6 La utilidad de los estudios de imás enes en el Diagnóstico temprano de fascitis necrotizante es incierto, aunque algunos autores han reportado promisorios resultados con la resonancia nuclear MAGNÉTICA, en la diferenciaci? de celulitis de fascitis necrotizante23-24. La resonancia nuclear MAGNÉTICA, puede resultar de gran ayuda para delimitar la extensión de la necrosis, en particular en la interfase entre el más culo y la fascia, permitiendo establecer la viabilidad de los tejidos profundos.15

La infección usualmente es poli-microbiana, con participación de la flora de la piel, cocos aeRÃoico G+ (Estafilococo aureus, es- treptococos pyogenes, agalactiae), especialmente en el postoperatorio de infecciones complicadas de piel y partes blandas.19 El estreptococo befa hemolúnico del grupo A puede ser pat?eno por sísolo, especialmente en jóvenes previamente sanos, con presentación Clínica de Síndrome de Shock Túnico.14

Bacilos aeRÃoicos G-, predominantemente: E. coli, Proteus species, Klebsiellspp, Enterobacter, Pseudomonas spp, Acineto bacter spp y bacterias anaeRÃoicas como: Peptoestreptocococs, Bacteroides especies y Clostridiun especies [perfringens; septicum].14

En las infecciones necrotizantes de la piel y partes blandas, un agresivo debridamiento y drenaje es requerido, la amputación puede ser una alternativa en casos extremos, Cirugía reconstructiva [injertos de piel, by-pass arterial] y revisión de la amputa- ci?.9

El retardo en el tiempo entre la adMisión y el primer debridamiento, afecta significativamente en el resultado final 10-11-12-13, también como un inadecuado drenaje y limitada incisión. Completos y repetidos debridamientos de todo el tejido necRÃoico debeRÃo ser realizado cada 24-48 horas hasta que la infección este controlada.

La importancia de un adecuado debridamiento es que disminuye la mortalidad, esto ha sido confirmado en varios estudios previos 10-11-12-13-14, al igual que en los casos presentados por nosotros, creemos que lo más importante es un Diagnóstico precoz de la enfermedad y un manejo inicial adecuado.

En el estudio de Elliot et al, los pacientes que sobrevivieron tuvieron un corto tiempo de espera entre la adMisión y el primer debridamiento (3.1 vs 1.2 días), con respecto a los que fallecieron, reflejando que hubo un retardo o demora en el tratamiento en los pacientes que no sobrevivieron, cosa que no ocurri?con nuestros pacientes.14

El significado de la extensión de la infección y el retardo en la Cirugía inicial en los pacientes que sobrevivieron, apoyado en el análisis de regresi? logÓPTICA, dan un convincente soporte a la importancia de la intervención quirúrgica temprana para detener el avance de el proceso infeccioso y prevenir las complicaciones sistópicas [disfunción de óganos]14, al igual que en nuestros pacientes. Los pacientes politraumatizados y los que se realiz? Cirugías previas, como es el caso de nuestros 2 pacientes, son de alto riesgo para infección nosocomial complicada (infección necrotizante) de partes blandas.5 En el estudio de Brook et al, de- mostRÃoque el 92% de los pacientes, presentaron condiciones aso- ciadas, el trauma (34%), y la Cirugía previa (20%), los cuales fueron los principales factores de riesgos, para infección nosocomial complicada18, al igual que en nuestros pacientes. Por lo que el trauma y la laceración de la piel son factores de riesgo concomitantes, pudiendo ser una puerta local de entrada para la infección.

Otros indicadores de mal pronostico es la edad, pacientes mayores de 50 años, presencia de enfermedades subyacentes (diabetes, obesidad, desnutrición, aterosclerosis generalizada), abuso de inyecciones intravenosas e infección en la región axial, la cabeza, cuello, tronco o perin??-21. Cuando 3 de estos factores está presentes la mortalidad alcanza el 50%22, cosa que no ocurri?en nuestros pacientes por ser pediátricos.

En el tratamiento de la fascitis necrotizante además de requerir de un debridamiento quiRÃogico amplio y agresivo para limitar su progresión, necesita de reexploraciones mandatorias y debridamientos posteriores, los cuales pueden ser necesarios cada 24 horas, hasta que todo el tejido necRÃoico sea erradica- dO.3-16-17 No ha podido demostrarse en forma concluyente la utilidad del oxígeno hiperbúnico.

En conclusión, el manejo de las infecciones necrotizantes se- veras de partes blandas requiere de una temprana sospecha, RÃoido Diagnóstico y de un precoz y agresivo tratamiento multidisciplinario médico -quiRÃogico, para disminuir la mortalidad de los pacientes.

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