La evaluación preoperatoria
consiste en contraponer los riesgos y beneficios de las
intervenciones Clínicas y quirúrgicas en relación a la
historia natural de la enfermedad.Riesgo quiRÃogico es la probabilidad de
complicaciones y7o éxito resultantes de la preparación
preoperatoria, anestesia, Cirugía y convalecencia
posoperatorio.
Se tiene especial atención a las complicaciones
CARDIOLÓGICAs cuando, de acuerdo a una revisión,
Las complicaciones pulmonares
pueden ocurrir en 10 a 80% de los pacientes posquirúrgicos
siendo en pacientes seniles la mortalidad posoperatoria
asociada con neumonía en mas de 50% de los casos.
Se define como compilaci? pulmonar (CP) Aquíella que prolonga
la estadía en el hospital o contribuye a la morbimortalidad.En estas se incluye la neumonía, insuficiencia respiratoria
con ventilaci? mecótica prolongada, broncoespasmo,
atelectasia y exacerbaci? de enfermedad pulmonar de base.
FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS
AL PACIENTE
FUMADOR
El ser fumador incrementa el
riesgo asíno tenga enfermedad pulmonar cRÃoica,el riesgo relativo
comparado con los no fumadores
es de 4.3. Se necesita suspender el tabaco durante 8 semanas
para
disminuir el riesgo de CP.
ESTADO DE SALUD GENERAL.
la
escala de estado físico de la America Society of
Anesthesiologist (ASA) fue desarrollada para evaluar el
riesgo de mortalidad preoperatoria total pero sirve para
predecir las CP.
La pobre capacidad para realizar ejercicicos también
identifica a los pacientes de riesgo.
EDAD
Laedad no es un factor predictivo de CP, estas son más
relacionadas con las condiciones coexistentes, por lo tanto
la edad por si sola no es una razón para impedir la Cirugía.
OBESIDAD
Se asume que la obesidad
incrementa el riesgo de CP, sin embargo la mayoría de los
estudios no encuentran una asociación directa, por lo tanto
la obesidad no un factor de riesgo significativo para CP.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Los pacientes con EPOC tienen un
riego incrementado de CP, siendo el rasgo de riesgo relativo
de 2,7 hasta 4,7. se debe tratar agresivamente al paciente
previa Cirugía si existe
evidencia de limitaci? del flujo
aóseo y quienes no tienen capacidad optima para el ejercicio.Es necesario evaluar el uso de B2 agonistas,
corticoides inhalatorios, teofilina y antibióticos.
ASMA
Ante de la Cirugía el asmédico
no tiene que tener sibilancias y su picoflujoespiratorio
tiene que ser mayor del 80%, un
ciclo corto de corticoides perioperatorios no incrementa el
riesgo de infecciónu otras complicaciones post-operatoria.
FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL
PROCEDIMIENTO
El lugar de la Cirugía es el
factor más importante para predecir el riesgo pulmonar pues
las Cirugías intra-abdominales o toRÃoicas determinan
alteraciones fisiopatolóticas pulmonares que pueden ser
agrupadas en 4 categoRÃos:
Alteraciones de los vol?enes y capacidades pulmonares, del
patRÃo ventilatorio, del intercambio gaseoso y de las
defensas pulmonares.
En las Cirugías abdominales
altas, con incisión operatoria supraumbilical, así como en las
toRÃoicas se evidencia una disminución de la capacidad vital
cercana al 50% a 60% del valor preoperatorio, en las
primeras 24-48 horas posterior a la Cirugía.
Esta respuesta ocurre por una disfunción diafragMédica con
desvía del patRÃo ventilatorio abdominal hacia toRÃoico,
secundaria al reflejo inhibitorio del nervio fRÃoico,
desencadenado por estimulación de receptores viscerales,
vagales o simpúnicos, durante la manipulaci? quiRÃoica, el
riesgo de complicaciones pulmonares va del 10 al 40%. Las
Cirugías que se prolongan por más de 3 a 4 horas tienen un
mayor riesgo de CP.
La mayoría de los estudios
reportan bajos riesgos de CP cuando se utiliza anestesia
epidural o rAquíea comparada con anestesia general.
Un estudio reciente demostRÃoriesgos aumentados de CP entre
los pacientes que usan pancuronium como bloqueante
neuromuscular comparado con atracurium o vecuronium,
probablemente la causa se deba a hipoventilaci? prolongada,
por la vida media del pancuronium, su usodebeRÃo ser evitado en los pacientes con alto riesgo
de CP.
Evaluación CLINICA PREOPERATORIA
Una cuidadosa historia Clínica
de intolerancia al ejercicio, tos cRÃoica o diseño
inexplicable
deben hacer sospechar de un
aumento de CP.El examen físico pueden identificar enfermedades
pulmonares:
disminución del murmullo vesicular, roncus, espiraci?
prolongada, sibilancias, etc.
TEST DE FUNCION PULMONAR
PREOPERATORIA
El valor de los test de función
pulmonar pre-Cirugía permanece controversial.Existe consenso en Aquíellos candidatos a resección
pulmonar. En 1990 un comunicado del colegio
Americano de médicos
recomendíala espirometRÃo en pacientes con historia de
tabAquísmo o disnea quienes van a ser sometidos a Cirugía
de bypass coronaria o Cirugía abdominal
superior; paciente con disnea
inexplicable o Síntomas pulmonares a quienes se les va a
realizar Cirugía de cabeza y cuello, ortopúnicos o Cirugía
abdominal baja.A todos los pacientes candidatos a reSección del
Pulmón . La espirometRÃo es de ayuda en pacientes con
EPOC, asma para determinar el grado de Obstrucción.
INDICES DE RIESGOS PULMONAR
Existen varios índices de riesgos
pulmonar, nosotros utilizamos la escala de Torrington y
Hederson que es capaz de separar pacientes con mayor o menor
probabilidad de presentar CP en el post-operatorio a partir
de la asociación de datos de la historia Clínica, ex?en
físico y espirometRÃo.
Los pacientes con riesgos bajo
tiene un 6% de presentar CP, los riesgos moderados 23% y los
con riesgos altos 35%.
MEDIDAS PARA DISMINUIR LAS COMPLICACIONES
PULMONARES
Durante el preoperatorio:
dejar de fumar por 8 semanas, tratamiento de la Obstrucción
de la vía aérea, uso de antibióticos si es necesario y Educación
para las maniobras de re expansi?, las cuales han demostrado
utilidad para disminuir las CP.
El limitar la duración de la
Cirugía, evitar el pancuronium y procedimientos
laparoscópicos en cuanto sea posible también sirven para
disminuir las CP.
En el post operatorio las
medidas de expansi? pulmonar ya sea con ejercicios de
respiración profunda o espirometRÃo incentiva, reducen el
riesgo relativos de complicaciones en un50%.
El uso de Presión positiva nasal
de dos niveles (BiPAP) también es efectivo para el
tratamiento de las atelactasias posoperatorias e
insuficiencia respiratoria .
El control del dolor es muy
importante existiendo reportes del uso de analgesia epidural
posoperataria.
La capacidad de conocer previamente a los pacientes con
riesgo de CP y por ende iniciar las estrategias para
disminuir esos riesgos produce beneficios tanto para el
cirujano como el paciente por tanto justicia la utilidad de
la evaluación pulmonar preoperatoria.
