CONTUSI? PULMONAR

Marcelo Ochoa P; MD, Jorge Martínez L; MD, Marco Palacios Q, MD.


Abstracto
La contusi? pulmonar es el resultado de un trauma contuso causado por un impacto de alta velocidad y con diseminaci? de alta energía, ocurre en 17% de los más tiples traumas y se resuelve en pocos d?s. Actualmente se consideran tres fenómenos b?icos como etiolog?: 1.- el efecto "estallido" en el que el aire emerge entre el t~:JITente sanguíaeo, 2.- el efecto" inercia", el tejido es desgarrado por el hilio y 3. - el efecto "implosi?" que resulta de rebote.

El Diagnóstico se base en la Clí­nica, el conocimiento de la lesi?, los rayos X y TAC sirven para la confirmaci?. El tratamiento es conservador y expectante, con monitoreo respiratorio, hay que dirigir esfuerzos a excluir lesiones asociadas, tratar la hipoxemia sea con medidas generales o ventilaci? mec?ica en la contusi? severa, los fluidos con una "resucitaci? limitada" es preferible. No se ha desarrollado terapia especifica ni drogas que actúan en prevención o reducci? de la lesi?. Los corticoides no son de utilidad y no hay estudios que soporten la profilaxis antibi?ica. La contusi? severa puede desarrollar infecciones, SRDA, y muerte.

Abstract
The lung bruise is the result of a trauma bruised caused by a high-speed impact and with dissemination of high energy, it happens in 17% of the multiple trauma and is sol ved in a few days. At the moment they are considered three basic phenomenons as etiology: l. - The effect " explosion " in which the air emerges among the sanguine torrent, 2. - The hilio and 3 tear the effect "inertia" the fabrico - The effect " implosion " that is indirecdy.

The diagnosis is based on the clinic, the knowledge of the lesion; the rays X and T AC are good for the confirmation. The treatment is conservative and expectant, with breathing monitor, it is necessary to direct efforts to exclude associate lesions, and to treat the hipoxemia is with general measures or ventilation mechanics in the severe bruise, the fluids with a limited resuscitation are preferable. Therapy has not been developed it specifies neither you drug that act in prevention or reduction of the lesiono The steroids are not of utility and there are not stu dies that support the antibiotic prevention. The severe bruise can develop infections, SRDA, and death.


Introducci?
La contusi? pulmonar casi siempre es el resultado de un trauma contuso, el mismo que es causado por un impacto de alta velocidad y con ~iseminaci? de alta energía. Es comás luego de un trauma, ocurre en aproximadamente l7%' de pacientes con politraumatismo.1 Es raro que la contusi? pulmonar se presente sola, generalmente se asocia con trauma toRíoico o abdominal superior, casi siempre con fracturas costales y dependiendo de la gravedad del trauma el espectro puede incluir contusi? mioc?dica, laceraci? pulmonar, ruptura de diafragma, disrupci? de aorta y laceraci? de hí­gado o bazo.2
En la población civil los mecanismos típicos de lesi? son las caídas de grandes alturas, accidentes de motocicletas con colisiones contra objetos fijos, accidentes automovil?ticos a grandes velocidades con los pasajeros que no son frenados (sin cintuRío de seguridad). En tiempos de guerra los traumas penetrantes que pueden provocar contusi? pulmonar son los atribuibles a explosiones y proyectiles de alta velocidad, balas "tipo hongo" .1-3 En la población civil los traumas penetrantes también se presentan, como resultado de armas tipo escopetas.

Fisiopatología
Virtualmente siempre el mecanismo se ha atribuido a la comPresión brusca y Ríoida de la pared toRíoica sobre el pulmás subyacente produciendo da? traumédico directo del paRíoquima pulmonar, esto a su vez puede provocar una breve pero se vera elevaci? de la Presión vascular pulmonar en el área del impacto, lo que conduce a da? endotelial con incremento transitorio de la permeabilidad capilar y trasudaci? de líquido, proteínas y células rojas dentro del intersticio? En la actualidad se consideran tres fenómenos b?icos como importantes en la etiolog? de la contusi? pulmonar.1 En primer lugar, el efecto "estallido" que se ve cuando la onda de choque provoca que el aire de los alvíalos emerja por entre el torrente sanguíaeo a manera de de tonaci?. En segundo lugar, el efecto de "inercia" que ocurre cuando el tejido tisular alveolar de baja densidad es desgarrado por el hilio que es más denso, pues los dos tejidos se desplazan a diferentes tasas de aceleraci?. Y, en tercer lugar, el efecto de "implosi?" que resulta de rebote o sobre expansi? de burbujas de gas después que la onda de Presión ha pasado. La partes del cuerpo más vulnerables a estos efectos son los óganos conteniendo aire o gas, tales como pulmones, intestinos y t?panos.

En el ?bito pulmonar, este ?gano puede ser lesionado por transmisión de fuerzas mec?icas de alta Presión hacia la caja toRíoica y subsecuente desgarro de los tejidos, laceraci? directa debido a desplazamiento de costillas fracturadas o comPresión de la pared toRíoica, sangrado dentro de los segmentos pulmonares con irritaci? y posterior dePresión de la funci? alveolar y broncoespasmo, producci? incrementada de moco e inhibici? de su aclaramiento; y, producci? disminuida de surfactante con colapso alveolar.4

Una de las complicaciones de la contusi? pulmonar severa es el neumomediastino, que consiste en la colecci? de aire dentro del mismo por diferentes mecanismos, los más conocidos son las rupturas traqueobronquiales o esof?icas que crean un escape de aire dentro del mediastino. El denominado efecto Macklin 5 consiste en la ruptura alveolar con diSección del aire a lo largo de las vainas broncovasculares hacia el mediastino, las rupturas alveolares pueden ser aisladas o continuas, las que al confluir resultan en laceraciones pulmonares. El efecto Macklin al parecer no afecta el intercambio gaseoso pulmonar pero por s?refleja una contusi? pulmonar severa y posiblemente está relacionado con una prolongaci? de la estancia hospitalaria.5

En caso de trauma penetrante, si el proyectil es de baja veloci- dad el trauIIla se limita al sitio del trayecto, no as?cuando la bala es de alta velocidad; pues, conforme la velocidad de la ba- la se incrementa la energía también se eleva exponencialmente y el da? tisular aumenta en forma paralela a la energía trans- ferida.

La hemorragia pulmonar severa ha sido t?icamente descrita como "hepatizaci? del pulmás " que se?la una hemorragia difusa por contusi? frenicocostal con da? hep?ico relativo, contusi? masiva del hilio y manchas hemorRíoicas.6

Diagnóstico
Generalmente se lo hace con base en los datos clínicos, el conocimiento del mecanismo de la lesi? y la conflfillaci? mediante la radiograf? de t?ax y la Te.

Datos clínicos.- No existen signos físicos espec?icos de contusi?, los datos más típicos son taquipnea, si la contusi? es severa y está presente un t?ax inestable, o si hay lesiones asociadas como neumot?ax, el distRío respiratorio puede ser extremo. La cianosis es rara excepto en casos de lesi? de todo el t?ax cuando una decoloración cian?ica de cabeza y cuello frecuentemente en asociaci? con petequias es caracteRíotico.3

Radiolog?.- La contusi? pulmonar se muestra como un infiltrado pulmonar de densidad variable con bordes pobremente definidos en el área de más imo impacto. En el trauma contuso la densidad es periférica y tiende a disminuir hacia el hilio. (Fig. 4 Y 5) Estas lesiones t?icamente aparecen 4 a 6 horas después del trauma, Clí­nicamente empeoran en aproximadamente 24 horas y luego tienden a resolverse desapareciendo en 3 a 4 d?s, aunque la cicatrizaci? posiblemente se complete a los 7 a 10 d?s.I-3-?

Existe una interrelación entre la extensi? de las anormalidades vistas en la radiograf? de t?ax y la severidad de los datos clínicos. Cuando sobreviene neumon?, frecuentemente esta se desarrolla en el segmento que estuvo contuso y se superpone en el sitio lesionado de forma tal que el infiltrado nunca se aclara totalmente en la placa radiogRíoica. (Fig. 6) Las fracturas costales generalmente está presentes alrededor del área de contusi? se?lando el área de mínimo impacto.

En el trauma penetrante la contusi? corresponde a un cilindro de tejido lesionado alrededor del tracto de la herida o del tejido directamente lesionado cuando hay más tiples fragmentos. Estas imás enes pueden estar ligeramente alteradas debido a hemorragia dentro del trayecto de la herida.

Hemoneumot?ax universalmente está presente, en contraste con el trauma contuso en donde a menudo está ausente.

Tanto en el trauma penetrante o contuso las lesiones no tienen bordes anatípicos definidos, en caso de presentarse, es
 

Fig. 4. Contusi? pulmonar. Imás en obtenida a la admisi? al servicio de emergencia, cuatro horas después del trauma.

probable que la lesi? no corresponda precisamente a una contusi?.
Cuando se analizan las radiograf?s de t?ax es importante cuantificar el volumen de la contusi? junto con las variaciones en el radio PaO2/FiO2 que pueden ocurrir en las primeras 24h, pues pueden ser de mucho valor en la determinaci? de la necesidad de asistencia ventilatoria y predecir el resultado. La afectaci? de un tercio o más del pulmás junto con un radio PaO2/FiO2 < 300 generalmente está asociada con mayor se veridad de la contusi? y la necesidad de soporte ventilatorio.8

No obstante lo anterior, algunas investigaciones en animales han demostrado que los datos radiol?icos casi siempre subestiman la severidad de las lesiones cuando se comparan con los datos de la autopsia.9-1O En circunstancias de emergencia las placas radio gRíoicas se toman en dec?ito supino y con t?nica deficiente, raz? por la que ellas sirven como prueba exploratoria y no como examen definitivo; es posible que tengan que repetirse o solicitar una TC, de acuerdo al estado general del paciente.

La TC pulmonar es mucho más sensible y puede ayudar a predecir la necesidad de cuidados intensivos y soporte ventilatorio; cuando el compromiso pulmonar es de un 20% o más , junto con un radio PaO2/FiO2 < 300 la incidencia de ARDS y la posibilidad de neumon? sobrea?dida es mayor. 11 . Cuando el porcentaje de consolidaci? del espacio a?eo es de un 30% o más posiblemente todos los pacientes requeriRío de ventilaci? mec?ica. 12
Laboratorio.- Los gases sanguíaeos deben ser obtenidos en todo caso de trauma de t?ax significativo, y cuando se sospecha de contusi? su valoraci? inicial es fundamental.

Generalmente se observa hipoxemia moderada a severa con normocapnia y pH normal; la magnitud de la hipoxemia es paralela a la severidad de la contusi? y evoluciona de acuerdo con la evoluci? de la contusi?. Como ya se se?l?anteriormente el radio PaO2/FiO2 es de gran ayuda en la valoraci? inicial y monitoreo de la oxigenaci?. Un radio < 200 induce a pensar en la posibilidad de soporte ventilatorio mec?ico.

Diagnóstico diferencial
La contusi? pulmonar raramente se confunde con otros Diagnósticos debido a que ocurre inmediatamente luego de un trauma mayor. Posiblemente otra condición a sospecharse es la neumon? por aspiraci? que frecuentemente ocurre en pacien- tes traumatizados quienes está comatosos"en este ?timo caso el infiltrado se desarrolla más lentamente, es más central y ge- neralmente tiene una configuraci? lobar o segmentaria.

Aunque muy infrecuente, la ruptura del hemidiafragma izquierdo puede mostrar una densidad mal definida en el área lobar izquierda inferior que puede confundirse con contusi? pulmonar.

 

Fig. 5. Contusi? pulmonar. Imagen obtenida de la misma paciente luego de 8h del trauma. N?ese las fracturas costales alIado izquierdo y la imagen de condensaci? compatible con contusi? pulmonar.

Tratamiento
La mayoRío de pacientes no requieren un tratamiento espec?ico, solamente un monitoreo cuidadoso del grado de compromiso respiratorio durante los primeros d?s hasta su resoluci?. Los esfuerzos iniciales está dirigidos a excluir lesiones asociadas, el transporte de un paciente con lesi? pulmonar puede ser peligroso por el riesgo de hipoxemia, el lavado peritoneal antes que una TC abdominal debe emplearse para identificar lesiones abdominales, un ecocardiograma antes que una aortograf? debe utilizarse para descartar un desgarro a?tico,1 etc. En casos de lesi? pulmonar severa unilateral, la desaturaci? puede ser minimizada colocando al paciente en una posición dependiente del pulmás sano mediante camas cin?icas o de rotaci?, posiblemente aquello permite el incremento de flujo sanguíaeo hacia el pulmás sano, logrando as?reducir la incidencia de neumon? y el tiempo de estancia en la DCI como se ha demostrado.13 Componente esencial en el manejo del trauma contuso también incluye el control del dolor de la pared toRíoica, que puede minimizarse mediante la administración de anestéticos intercostales o intrapleurales, o con mezclas analgúnicas a través de un cat?er epidural, esta ?tima t?nica quiz?sea preferible para personas con dolor intenso y riesgo de sufrir complicaciones respiratorias. El monitoreo hemodin?ico es fundamental para garantizar la ?tima perfusi? de los óganos. Cuando el compromiso respiratorio empeora, conviene abordar por separado los problemas de mec?ica ventilatoria y oxigenaci?.

Insuficiencia ventilatoria
En el trauma contuso el dolor de la pared toRíoica por la rotura o fisura de las costillas causa deterioro de la ventilaci? en mayor grado que el apreciado generalmente, especialmente en los ancianos. La capacidad vital, es decir la cantidad de aire que se exhala luego de una inspiraci? y espiraci? más imas, está disminuida a la mitad o un tercio de lo normal; y, su medici? es precisamente el más odo más simple, Ríoido y definitivo para evaluar el estado ventilatorio. Todos los pacientes con contusi? pulmonar moderada a severa debeRíon tener esta determinaci?, y aquellos con menos de un tercio del valor nor- mal, que es de 60 -70 mL/kg, deben ser valorados al menos dia- riamente hasta que se observe una tendencia a la normalidad. Cuando su capa cidad vital es < 20 mL/kg o existe videncia distRío respiratorio, deben ser enviados a la DCI por la posibili- dad de necesitar ventilaci? mec?ica.3 Cuando la capacidad vital cae por debajo de 12-15 mL/kg posiblemente el paciente tenga también hipercapnia, taquipnea, excesivo trabajo respira- torio, lo que se?la la necesidad inminente de ventilaci? mec?ica.3

Hipoxemia
La segunda raz? primordial para un manejo más agresivo de la contusi? pulmonar es el deterioro del intercambio gaseoso resultando en hipoxemia, lo que se mide mediante la denomina- da gasometRío en sangre arterial, los datos a interpretarse inclu yen pH, PO2, PCO2, CHO3H-. Dna PaO2 < 40 mm Hg, con una SaO2 < 80% junto con otros datos de sufrimiento respiratorio se?la Ríon la necesidad de ventilaci? mec?ica.
Otras mediciones más o menos estandarizadas incluyen el radio PaO2/FiO2 con un valor de corte de 300-350, el gradiente A-aDO2 con un valor 300-350 como umbra1.3 Los pacientes hi- pox?icos que muestran cualquiera de estos l?ites son candi- datos para envía a la DCI a fin de ser monitorizados estrecha- mente. Los pacientes quienes desarrollan signos de distRío respiratorio, es decir, taquipnea con FR > 35 RPM, hipercapnia con PaCO2 >45 mm Hg, hipoxemia con PaO2 < 40-60 mm Hg y empeoramiento de los paRíoetros antes se?lados requieren de ventilaci? mec?ica inmediata. 3

Ventilaci? mec?ica
La terapia principal disponible para la contusi? pulmonar mo derada a severa es la ventilaci? mec?ica, aunque es una terapia de soporte esta provee de una adecuada ventilaci? y oxigenaci? cuando el paciente es inh?il para hacerlo por s?mismo, además ella previene algunas de las complicaciones como atelectasia y neumon?.3 Aunque este punto de vista tubo alguna controversia en los pasados 20 años, en la actualidad sus beneficios son más obvios y la discusi? más bien se enfoca sobre el tipo ?timo de ventilaci?, como la ventilaci? de alta frecuencia, ventilacI? con volumen corriente reducido,14 hipercapnia permisiva,15 ventilaci? l?uida,16 etc.

La intubaci? endotraqueal puede ser oral o nasal, con los tubos endotraqueales actuales de baja Presión el tiempo de permanencia puede ser de varios d?s o semanas. En caso de sangrado traqueal masivo o escape importante de aire puede ser necesaria la intubaci? bronquial selectiva con el objetivo de aislar al pulmás lesionado.16 La traqueostomás raramente es necesaria y debe ser evitada tanto como sea posible. 1 Sin embargo, el manejo temprano agresivo del trauma de t?ax severo ha reducido la necesidad de intubaci? endotraqueal del 100% a solamente un 23% y ha mejorado la sobrevida del paciente del 60% a un 93.5%.19

L?uidos y electrolitos
El cl?ico debate sobre cristaloides y coloides permanece por mucho tiempo sobre el tapete de discusi? alrededor de la resucitaci? del paciente con trauma de cualquier origen, y la contusi? pulmonar no ha sido la excepci?; parece ser que mientras no exista sobrecarga de volumen, controlado mediante la medici? de la Presión del llenado ventricular izquierdo con un cat?er en arteria pulmonar, no existe dife rencia.con respecto al fluido utilizado en la resucitaci? aunque concierna trabajar sobre un tejido pulmonar lesionado. 1-12-13 .

Durante décadas el enfoque estándar para el paciente trauma- tizado hipotenso por posible hemorragia ha sido la infusi? de grandes vol?enes de líquidos, tan pronto y tan Ríoido como sea posible; sin embargo, parece ser que la "resucitaci? limitada" o también llamada resucitaci? hipotensa es preferi- ble a fin de evitar efectos secundarios peligrosos asociados con la resucitaci? temprana y agresiva.21

Estudios cuantitativos han demostrado que la soluci? salina isot?ica debe administrarse en una proporci? 3: 1 con re- specto a los coloides para producir un llenado intravascular equivalente, si aquello se consigue con cualquiera de los com- ponentes sin sobrepasar la Presión hidrost?ica pulmonar más ima, entonces no tendremos efectos delet?eos con ningu- no de las soluciones en menci?.3 No obstante, una reciente revisión sisteMédica sobre el uso de alb?ina en pacientes cRíoicamente enfermos demostRíoun aumento de la mortali- dad.22

Hasta recientemente han habido pocas alternativas a la resuci- taci? masiva de volumen en las vÚltimas de trauma, el uso de soluci? salina hipert?ica ha resultado ventajosa en la resuci- taci? en modelos animales con shock hemorRíoico y trauma- tismo craneoencefísico,13 no existen datos con respecto a su uso en lesiones toRíoicas. Un área potencial de investigaci? es el uso de sustitutos sanguíaeos,24 cuyos estudios en situa- ciones de contusi? pulmonar a? se encuentran en curso.

Otro enfoque también en discusi? en el pasado se refiere al supuesto de que la restricci? de líquidos permitiRío una mejor oxigenaci? del pulmás contuso, es más , se intentaba estatizar la deshidrataci? con el uso de diuRíoicos como una medida eficaz para controlar la hipertensión pulmonar, la evidencia posterior demostRíoque esto puede ser peligroso por la hipovolemia que ello significa, sobre todo con el uso de diuRíoicos potentes? Los pacientes con contusi? pulmonar deben entonces ser hidratados como cualquier otro paciente traumatizado: deben recibir la suficiente cantidad de fluidos para conseguir una Presión de llenado ventricular, perfusi? capilar periférica y gasto urinario adecuados.25

Control espec?ico de la contusi?
No se han desarrollado terapias espec?icas para la contusi? pulmonar ni drogas que actúan espec?icamente en prevención o reducci? de la lesi?. Los corticoides no han demostrado ser de utilidad, más bien pueden ser peligrosos por la posibilidad de predisponer a infecciones3-26. No existen estudios que soporten la profilaxis antibi?ica después de contusi? pulmonar, el uso indiscriminado de los mismos puede conducir mas bien al desarrollo de cepas altamente resistentes.

Complicaciones
La contusi? pulmonar no complicada se resuelve en pocos d?s sin dejar da? residual funcional o anat?ico. Es interesante conocer que la contusi? pulmonar puede resolverse más Ríoidamente que la contusi? cutárea y equimosis. Algunos autores han especulado que esto se debe a la mayor irrigaci? por gramo de tejido pulmonar comparado con la piel. 3 Infortunadamente complicaciones mayores pueden sobrevenir, de las cuales las más importantes son atelectasia y neumon?.

La atelectasia posiblemente se desarrolla como resultado de edema intersticial, hemorragia, edema alveolar e hipoventi- laci? dentro del área de contusi?.3

La neumon? t?icamente se desarrolla sobre el tejido lesionado hacia el quinto o sexto d? luego de la lesi?, al parecer por una aparente predisposición a la infecci?.

La severidad de la contusi? pulmonar se correlaciona directamente con el desarrollo de infecci? pulmonar, fallo respiratorio y muerte; además , es un factor de riesgo indepen- diente de SDRA. A pesar de los avances alcanzados en los ?ti- mos años en cuanto a ventilaci? mec?ica, antibi?icos, etc., la morbilidad a largo plazo es significativa y tasa de mortalidad permanece a? elevada, en un rango de 40%.1

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