|
La patologÃa
tumoral cerebral tiene un impacto sanitario considerable, con
importante morbi-mortalidad. La Cirugía es una parte importante
del tratamiento inicial. Debido al gran nútero de
complicaciones postoperatorias que pueden ocurrir es obligado el
manejo de estos pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos
con experiencia y capacidad para detectar y tratar las posibles
complicaciones a tiempo.
Los tumores cerebrales pueden ser divididos en primarios (aquellos
que proceden del cerebro y sus cubiertas), y metastasicos (los
que proceden de otra parte del organismo).
Los gliomas
malignos constituyen la tercera parte de causa de muerte por
cáncer en personas entre 15 y 34 años. En la edad pediatrica
los tumores más frecuentes son los astrocitomas y
meduloblastomas.
La Cirugía es una parte importante del tratamiento inicial que
permite establecer el Diagnóstico histol?ico, eliminar
la masa tumoral de manera RÃoida siempre y cuando las
condiciones postoperatorias lo permitan, ya que en ciertas
circunstancias es preferible realizar una Cirugía
conservadora con la finalidad de evitar lesiones neurol?icas
irreversibles.
El desarrollo de la microCirugía, el microscopio quiRÃogico, la
fusi? de sistemas de imagen con t?nicas de resecci?, avances en
la tecnolog? estereotaxica, los modernos neuromonitoreo trans y
postoperatorios ha mejorado la eficacia de la reSección tumoral
y del cuidado postoperatorio.
Para tumores
histologicamente benignos, la Cirugía puede ser curativa en
muchos casos, e incluso para los tumores malignos, existe
evidencia creciente de que la reSección tumoral prolonga la
sobrevivencia.
La localizaci? del
tumor va a condicionar en muchos casos el pron?tico funcional y
de supervivencia de estos pacientes, por la posibilidad o no
de reSección completa y por el territorio cerebral funcional
resecado.
Debido al importante nútero de complicaciones postoperatorias que
pueden presentar, existe una necesidad evidente de un manejo
postoperatorio en una unidad de cuidados intensivo, donde se
disponga de los recursos materiales y humanos que conozca
este riesgo potencial, y tenga experiencia en la
detección precoz de las posibles complicaciones y en el tratamiento
indicado de cada caso.
Se destaca la
necesidad de estrecha vigilancia respiratoria y hemodinamica en
las primeras horas del postoperatorio, así como del nivel de
conciencia, monitorizaci? de electrolitos, coagulaci? y
gasometria arterial, profilaxis anticonvulsiva, profilaxis
antibi?ica y control de la agitaci? y dolor.
Es conveniente dividir las complicaciones en dos grandes
grupos. Las complicaciones neurol?icas y generales o
extraneurol?icas.
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS:
?Convulsiones Posquirúrgicas Temprana:
Es considerada como secuela postcraniotomás , y temprana dentro
de la primera semana después de la Cirugía.
La incidencia de
convulsiones tempranas es de 4 a 19% en recientes serie, en
cambio de las tard?s tiene una incidencia de 17 al 70%.
Esto demuestra que
las convulsiones son un alto factor de riesgo a la formaci?
de epilepsia temprana postquiRÃogica.
Las convulsiones son complicaciones exclusivas de lesiones
supratentoriales, en especial en la región temporal, frontal,
parasellar y parietal, aunque se han reportado casos en Cirugía
de fosa posterior. De igual forma hay lesiones que son mas
epileptog?icas que otras por Ejemplo: Absceso Cerebral, Tumores,
Malformaciones Arterio-venosa.
En pacientes con
implantaci? de Víavulas Ventriculo-peritoneales tiene una
incidencia de 20% al 50%.
Finalmente existen causas indirectas a la Cirugía que puede
causar esta complicaci?, como son
anormalidades electrol?icas, hipoxia, o hipoglicemia.
Las convulsiones mas frecuentes en estos casos son generalizadas,
focales o simples y rara vez estat? epil?tico.
Las consecuencias de las convulsiones consisten en lesi? neuronal
severa, aumento de la Presión intracraneal, secundariamente
aumento de la Presión de perfusi? cerebral, en cambio que efecto
sist?ico es de hipoxia, acidosis metab?ica e hipertermia.
Esta demostrado mediante varias publicaciones medicas que la
prevención prequiRÃogica con anticonvulsivantes es efectiva en
alto porcentaje sobre todo en patologias como: Absceso cerebral,
Tumores supartentoriales, Malformaciones Arterio-venosas,
Hemorragia Intracraneal y Hemorragia Subaracnoidea por
Aneurisma.
La droga de primera elecci? en estos casos en adultos y niños
mayores de 2 años es la Diphenilidantoina (Epamin),
inicialmente una dosis de impregnaci? de acuerdo al peso
corporal, el objetivo es tener los niveles sanguíaeos terapéuticos
antes de la Cirugía, luego s?continua con dosis de
mantenimiento en el postoperatorio.
Es al momento
controversial ?que tiempo debe recibir los anticonvulsivantes
después de la Cirugía?, en realidad depende de muchos factores
como por Ej.: Antecedentes de convulsiones antes de la Cirugía,
tipo de patologÃa, tipo de reSección (total, parcial), área de
la Cirugía, valoraciones electroencefalogRÃoicas y
tomogRÃoicas, dependiendo de toda esta información se determina
cuando realizar el destete del medicamento, en ciertos casos
requiere de muchos años, otros de meses.
?Sangrado Intracranial PostquiRÃogico:
El sangrado postquiRÃogico es una complicaci? relativamente
frecuente y potencialmente muy grave en este tipo de Cirugía.
Para evitarlo hay que asociar una t?nica quiRÃogica meticulosa
a un control prequiRÃogico y postquiRÃogico de la coagulaci?
y funci? plaquetaria del paciente.
Su frecuencia actual se estima entre un 2% a un 10%, siendo la
incidencia de sangrados extradurales de 0.9% al 7.1% y la
Intracerebral de 3.9%.
La mayor causa de sangrado intracraneal postquiRÃogico es: *
Inadecuada Hemostasia, * Marcada Hipertensión Arterial Trans y/o
PostquiRÃogica, *Abrupta descomPresión ventricular * Dificultad
en la diSección del tumor, Lesi? directa de vasos arteriales.
Alteraciones en la
coagulaci? sanguÃnea, trombocitopenia también han sido
asociados a esta complicaci?.
La mayor incidencia de sangrado es en los casos de Glioblastomas
multiforme, Meningiomas.
El momento de presentaci? tiene en dos picos, el primero y más
importante ocurre en las 6 primeras horas del postoperatorio y
el segundo a partir de las primeras 24 horas, este ultimo mas
relacionado con la aparición de edema perilesional.
La morbi-mortalidad es elevada, mortalidad de un 30% y secuelas
importantes en torno al 60%.
Este pron?tico es mas alto en las siguientes circunstancias:
Hematoma mayor a 3cm, Hemorragias suprasellares, Hemorragias
Intracerebrales asociadas con extensi? intraventricular. Casi el
40% de estos pacientes fallecen en las primeras 48 horas.
El Diagnóstico debe realizarse de forma precoz para evitar
secuelas importantes. La piedra angular de este diagnostico
precoz es el estrecho control neurol?ico postoperatorio
inmediato en terapia intensiva, se agrega a ello el
neuromonitoreo en los casos que tiene indicaci?, sobre todo el
monitoreo de la Presión intracraneal.
Si aparece un deterioro progresivo del nivel de conciencia y/o
focalidad neurol?ica (pupilas, motora, convulsiones, ctc), o un
aumento s?ito de la Presión intracraneal evidenciado en el
monitor, debe de realizarse de forma precoz una tomograf? axial
computarizada cerebral, seguida de una actitud terap?tica
inmediata.
|
