FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A COLONIZACI? Y BACTAEREMIA EN PACIENTES CRíoICOS

Miguel Chung Sang, MD; Jaime Bemab? MD; Killen Briones C, MD; Ray Andrade; MD; Cecilia Gilbert, MD; Gladys Zavala, RN.



Abstracto
Fundamento.- El uso de cat?eres endovasculares puede generar consecuencias que muchas veces no se toman en cuenta al colocarlos. Entre ellas tenemos a las sepsis o bacteremias a punto de partida del cat?er o infecciones en el sitio de inserci?.

Objectivos.- Determinar el impacto de las infecciones nosocomiales en nuestro grupo de pacientes y establecer cuales son los factores de riesgo asociados a la presencia de colonizaci? y bacteremia asociada cat?er en el Hospital de la Fuerzas Armadas. Guayaquil-Ecu?or constituye el objetivo de nuestro trabajo.

Materiales y métodos.- Se trat?de un estudio cohorte, prospectivo, realizado en el area de cuidados intensivos de el Hospital General de las Fuerzas Armadas.Guayaquil- Ecuador, durante el peRíodo comprendido desde abril 2001 - abril 2002.

Los pacientes que entraron en el estudio fueron portadores de un cat?er venoso central. El tipo de cat?er estudiado fue de poliuretano, de acceso temporal y no tunelizado. No se incluy?a cat?eres de las siguientes caracteRíoticas: tunelizado de larga duración (Tipo hickman o con reservorio subcut?eo), Cateteres de la arteria pulmonar (Swan-Ganz), centrales con acceso periferico o arteriales. Para definir colonizaci? del segmento distal se adoptaron las recomendaciones del CDC. En todos los pacientes portadores de cat?er se buscaron los posibles factores de riesgo para la infecci? ligada al mismo: Edad, sexo, sitio de caterizaci? (subclavia/yugular), APACHE 11, tiempo de caterizaci?, diferencia entre los d?s de caterizaci? y los d?s de estancia, nútero de llaves de tres vías, colocaci? del cat?er de urgencia (Si/No), supuraci? de la herida.

An?isis estad?ticos.- Todos los datos fueron expresados como media:tdesviaci? estándar para las variables continuas, y porcentajes para las nominales. La estancia fue comparada usando Wi1coxon 's test no parametrico.

Las variables fueron sujetas a análisis multivariado con regresi? log?tica, para valorar el efecto independiente de cada variable en el desarrollo de colonizaci? y bacteremia asociada a cat?er.

Resultados.- 152 pacientes fueron analizados, de los cuales 93 (61,20%) fueron hombres y 59 (38,80%) mujeres. La edad más frecuente correspondi?a 63,39:t17,09DE, con un APACHE 11 de 16,49:t7,81DE. Los sitios de colocaci? de cat?eres correspondieron a: Subclavia 89 (58.55%), yugular 60 (39.43%), femoral 3 (1.97%). Los cat?eres colocados de urgencia correspondieron a: 28 (18,40%). En cuanto a las infecciones fuera del sitio del cat?er correspondieron a: 23 (15%). Las bacteremias relativas a cat?er correspondieron a: 12%.

Se observíauna mayor colonizaci? en los cat?eres colocados por vía femoral que subclavia o yugular. El análisis de los cat?eres en relación al nútero. de luces demostRíouna tendencia a la colonizaci? en relación al incremento en' el nútero de llaves de tres vías. p < 0.01 Este hecho no se demostRíoen los casos de bacteremias relativas al cat?er.

En este estudio s?encontRíouna mayor tendencia a la colonizaci? y bacteremias relativas a cat?eres a pacientes con un score APACHE 11 > 15. P > 0.001

De todos los factores analizados anteriormente se demostRíouna asociaci? independiente con colonizaci? de las siguientes variables, duración de la cateterizaci? 1.26 OR CI. 95%(0.8- 2.93), nútero de llaves 3.56 OR CI. 95% (2.80- 4.01) Y gravedad de la enfermedad (APACHE 11),3.15 OR CI. 95% (2.46- 3.93)

De acuerdo a la bacteremia por cat?er, ?icamente encontramos asociaci? con la gravedad de la enfermedad 4.15 OR CI ( 2.40- 4.93).

Conclusiones.- La duración de la cateterizaci?, nútero de llaves y gravedad de la enfermedad, constituyen factores de riesgo asociados con la presencia de colonizaci? y bacteremias relativas a catet?es.

Palabras claves: Bacteremia, colonizaci?.

Abstract
Background.- The use of intravascular catheters may produce some complications sometimes not taking into account at the time of their insertion. Among those are the development of the sepsis syndrome and blood stream infection related to catheter or the infections in the insertion site of the catheter.

Objectives.- To determine the impact of the nosocomial infection in our group of patients and to stablish these risk factors associated to the pressence of colonization and catheter related blood stream infections in the Hospital de la Fuerzas Armadas of Guayaquil-Ecuador.

Materials and methods.- We conduct a prospective cohort study in the intensive care unit of Hospital de las Fuerzas Armadas of Guayaquil- Ecuador, from april 2001 to april 2002.

The patients included in the study were those who have a central venous catheter. The tipe of catheter studied was non tunnelized temporary polyurethane central venous catheters. We do not include catheters with the following charatheristics: tunelized long life catheters (like Hickman's catheters or those with an subcutaneous reservoir), Pulmorrary artery catheters


(Swan-Ganz), Periferically inserted central venous catheters, and arterial catheters. To define colonization of the distal segment of the catherter we adopt the CDC recomendations. In all patients included in the study we search the possible risks factors related to the catheter infection: Age, sex, site of catheterization (subclavian / yugular), APACHE 11, duration of catheterization, difference bethween the number of days of catheterization and lenght of stay in ICU, number of stopcoks used, if the catheter was placed in a situation of urgency and the presence or absence of purulence at the site of insertion of the catheter.

Statistical Analysis.- All data were expressed as media:t estándar desviation for continuos variables and in porcentages for nominals ones. The lenght of stay was compared using the Wi1coxon's non parametric test.
The variables were studied then using multivariated logistic regression anlysis to stablish the independent effect of eachs one on the development of the colonozition and blood stream infection related to the catheter.

Results.- 152 patients were analyzed, 93 (61,20%) were men and 59 (38,80%) women. Their age was 63,39 :t 17,09 DE, and their APACHE 11 was 16,49 :t 7,81 DE. The sites of placement of the catheters were: Subclavian 89 (58.35%), yugular 60 (39.43%), femoral 3 (1.97%). The catheters placed in a situation of urgency correspond to 28 (18,40%). The infections located at the site of insertion of the catheter corresponds to 23 (15%). The catheter related blood stream infection correspond to a 12%.
We obserb a higher rate of colonization when the catheters were placed via femoral than vía subclavia or yugular. The analysis of the catheters in function of thenumber of lumens shows a higher tendency to catheter colonization in relation to the increment in the number of 3 ways stopcocks used (p< 0.01) but this fact does not reach statistical significance in the case catheter related blood stream infections.

In this study we found a higher tendency to the colonization and catheter related blood stream infections in those patients with a APACHE 11 score > 15. P > 0.001
The factors that showed an independant association with the catheter colonization were: duration of catheterization 1.26 OR CI. 95%(0.8-2.93), number of 3 ways stopcocks used 3.56 OR CI. 95% (2.80-4.01) and the severity of illness (APACHE 11), 3.15 OR CI. 95% (2.46-3.93)
And with the catheter related blood stream infection, we found a relationship only with the severity of illness (APACHE 11) 4.15 OR CI ( 2.40- 4.93).

Conclusions.- The duration of the catheterization, number of 3 way stopcocks used and severity of illness are the major risk factors associated with the presence of catheter colonization ard catheter related blood stream infection.

Key words: Blood stream infection, colonization.

Introducci?
Los accesos endovasulares (venoclisis, cat?er perifísico o centrales) son una Ríoida vía de acceso al sistema vascular que permite el monitoreo hemodin?ico y la administración de medicaci? en pacientes cRíoicos. Lamentablemente el uso de cat?eres endovasculares puede generar enfermedades iatrog?icas que muchas veces no se toman en cuenta al colocados l. Entre ellas tenemos a las sepsis o bacteremias a punto de partida del cat?er o infecciones en el sitio de inserci?. Las infecciones sanguÁreas son la primera o segunda causa de infecciones nosocomiales2 en las unidades

de cuidados intensivos. Ellas representan entre el 30 y 40% de las infecciones nosocomiales3. El origen más frecuente de las infecciones sanguÁreas en cuidados intensivos son los cat?eres venosos, respiratorios, abdominales y las infecciones de heridas quirúrgicas, tomando en cuenta por su puesto las diferencias en cada hospital y la prevalencia de cada orga- nismo pat?eno en UCI4.

Cambios en la distribuci? de los organismos han sido notados, con incrementos en el porcentaje de staphylococcos coagulasa-negativo, Staphylococcus aureus, Enterococcus y C?didas Sp5.

Pitee t?al6 encontRíoun 35%de mortalidad en pacientes bacte- remicos al comparados con controles machados. En el estudio de prevalecida Europea (EPIC), la bacteremia o sepsis fue asociada con un 1.7 de odds ratio para muerte, usando un modelo de regresi? log?tica. En un metanal?is de 2573 infeccines sanguÁreas relativas a cat?eres, el 14-19% de esas muertes fuern atribuidas a infeccines relativas a cat?eres7-8.

Determinar el impacto de las infecciones nosocomiales en nuestro grupo de pacientes y establecer cuales son los factores de riesgo asociados a la presencia de bacteremia asociada cat?er en el Hospital de la Fuerzas Armadas. Guayaquil- Ecuador constituye el objetivo de nuestro trabajo

Materiales y métodos
Se trat?de un estudio cohorte, prospectivo realizado en el área de cuidados intensivos de el Hospital General de las Fuerzas Armadas. Guayaquil-Ecuador durante el peRíodo comprendido desde abril 2001 - abril 2002.
Los pacientes que entraron en el estudio fueron portadores de un cat?er venoso central. El tipo de cat?er estudiado fue no tunelizado. No se incluy?a cat?eres de las siguientes carac- teRíoticas: tunelizado de larga duración (Tipo hickman o con reservorio subcut?eo) Swan-Ganz, centrales con acceso periferico o arteriales.

Para definir colonizaci? del segmento distal se adoptaron las recomendaciones del CDC9.

Definici? de infecci? relativa a cat?er
Cat?er colonizado.- Crecimiento significativo de micro- organismos en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta de cat?er o de un segmento subcut?eo del cat?er, o del eje central.

1. 15 ?más CFU en cultivo semicuantitativo del cat?erlO.
2. >103 ?más CFU en cultivo cuantitativo de cat?erll.
3. Bacteria observada en el microscopio electRíoico en la punta del cat?er.

Infección fuera del sitio del cat?er.- Cat?er colonizado más signos clínicos de eritema con induración, pus en el sitio del cat?er.
Flebitis: Induración o eritema, calor, dolor alrededor de la inserci? del cat?er. La presencia de una placa eritematosa con dolor, en un área mayor de 2 cmt2 en la zona de inserci? del cat?er se Diagnóstico como celulitis
Bacteri'mia relativa al cat?er.- Cat?er colonizado (ver arriba) y aislamiento de otro organismo en cultivo de sangre periférica sin otra fuente de infecci?.

Sepsis relativa al cat?er con septicemia.-
Bacteremia relativa a cat?er en pacientes con fiebre,
leucocitosis, rubor y escalofRíos y Sí­ntomas de resoluci? después de la remoci? del cat?er. Sin otra fuente de infecci?.
Sepsis Clí­nica sin septicemia.- Paciente con fiebre, rubor, escalofRíos, sin otra fuente de infecci? con Sí­ntomas de resoluci? después de la remoci? del cat?er sin cultivo positivo de sangre (puede tener cultivo positivo la punta del cat?er). Bacteremia nosocomial.- Definida como un cultivo positivo de sangre (dos para el caso de staphilococcus coagulasa negativo).
Microbiolog?.- Para los hemocultivos, medio de transporte liquido para aerobios.
Identificaci? Microbiol?ica:14 Una vez que se obtenga un crecimiento bacteriano se procedeRíoa realizar la iden- tificaci? microbiol?ica de los gérmenes aislados mediante las pruebas de laboratorio de rutina.
Variables analizadas. En todos los pacientes portadores de cat?er se buscaron los posibles factores de riesgo para la infecci? ligada al cat?er: Edad, sexo, sitio de caterizaci? (SubclavialYugular), APACHE 11,12 tiempo de caterizaci?, diferencia entre los d?s de caterizaci? y los d?s de estancia, nútero de llaves de tres vías, colocaci? del cat?er de urgencia (si/no), supuraci? de la herida, s?tico.
An?isis estad?ticos.- Todos los datos fueron expresados como media:tdesviaci? estándar para las variables continuas, y porcentajes para las nominales. La estancia fue comparada usando Wilcoxon's test no parametrico un valor p < 0.05 fue considerado como de significancia estad?tica.
Las variables fueron sujetas a análisis multivariado con regresi? 10g?tica,13 para valorar el efecto independiente de cada variable en el desarrollo de colonizaci? y bacteremia asociada a cat?er.

Resultados
152 pacientes fueron analizados, de los cuales 93 (61,20%) fueron hombres y 59 (38,80%) mujeres. La edad más frecuente correspondi?a 63,39:t17,09 DE, con un APACHE 1113 de 16,49:t 7,81 DE Los paRíoetros descriptivos se encuentran en la tabla 1

Tabla 1 .

Describe las caracteRíoticas de la población en estudio

 

Tabla 3

An?isis multivariado. p < 0.01. Significancia estad?tica

Los Diagnósticos más frecuentes correspondieron a: Sepsis abdominal 38 (25%), neumon? comunitaria 16 (10,50%), politraumatismo 13 (8,60%), hemorragia intracerebral 13 (8,60%), hemorragia subaracnoidea 12 (7,90%) TCE grave 8 (5,60%), shock hemorRíoico 8 (5,60%), cetoacidosis diab?ica 6 (3,90%) ACV isquemico 4 (2,60%).

Los sitios de colocaci? de cat?eres correspondieron a: Subclavia 89 (58.55%), yugular 60 (39.47%), femoral 3 (1.17%). Los cat?eres colocados de urgencia correspondieron a: 28 (18,40%). En cuanto a las infecciones fuera del sitio del cat?er correspondieron a: 23 (15%). Las bacteremias relativas a cat?er correspondieron a: 12%

Se observíauna mayor colonizaci? en los cat?eres colocados por vía femoral que subclavia o yugular. Esta diferencia no se observíaen relación a los casos de bacteremia, n?tampoco al comparar la vía yugular con la subclavia. Es interesante observar a los microorganismo s causales de las colo- nizaciones de diferentes cat?eres en relación con su lo- calizaci?. Ver tabla 2A y 2B. En los cat?eres colocados en vía yugular y subclavia los gérmenes predominantes son Staphilococcus metilo sensibles, mientras que en la vía femoral los principales fueron los microorganismos gran negativos como las pseudomonas auriginosas.

El análisis de los cat?eres en relación al nútero de luces demostRíouna tendencia a la colonizaci? en relación al incremento en el nútero de llaves de tres vías. p < 0.01 Este hecho no se demostRíoen los casos de bacteremias relativas al cat?er. Ver gRíoicos de caja

En este estudio dividimos a los pacientes de acuerdo a la severidad de su enfermedad medida mediante el score
APACHE 11 de manera binominal > o < de 15 y encontramos una mayor tendencia a la colonizaci? y bacteremias relativas a cat?eres a pacientes con un score APACHE 11 > 15. P > 0.001.

An?isis multivariante
De todos los factores analizados anteriormente se demostRíouna asociaci? independiente con colonizaci? de las siguientes variables, duración de la cateterizaci? 1.26 OR CI. 95%(0.8- 2.93)
Nútero de llaves 3.56 OR CI. 95% (2.80- 4.01) Y gravedad de la enfermedad (APACHE 11), 3.15 OR CL 95% (2.46- 3.93)
De acuerdo a la bacteremia por cat?er, ?icamente encontramos asociaci? con la gravedad de la enfermedad 4.15 OR CI (2.40- 4.93). Ver tabla 3.

Discusi?
En este estudio nosotros encontramos que la duración de la cateterizaci?, el nútero de llaves y la gravedad de la enfermedad fueron los factores que más estuvieron asociados a la presencia de colonizaci? de cat?eres, mientras que la gravedad de la enfermedad valorada mediante el score APACHE 11, estuvo asociado a la presencia de bacteremias.
La localizaci? anatópica es una variable que debe ser analizada con Interés en diferentes series.
Algunos estudios han mostrado mayor tendencia de infecci? en cat?eres colocados en vena yugular respecto a los colocados en subclavia. Se ha postulado que este mayor riesgo es debido a la proximidad de contaminaciones trAquíles y a la mayor dificultad de la inmovilizaci? del cat?er en posición yugular. En este trabajo no se pudo confirmar diferencias entre los cat?eres colocados en la yugular que en los de subclavia. Mermel LA, et al15 encontRíoun mayor riesgo


Tabla 2
GERMENES EN LA PUNTA DEL CARACTER

2A G?menes en punta de cat?er. Mak?> 15 ufc/ml.

GERMENES EN HEMOCULTIVO

2B G?menes en hemocultivo

de colonizaci? en los cat?eres colocados a nivel femoral respecto a los de otro nivel, en nuestro estudio el nútero de cat?eres insertados en la femoral fue tan peque? como para magnificar una comparaci?. Otros autores también han encontrado esta relación.

Moro et al16 en un estudio prospectivo y multicentrico, demostRíoque la duración de la cauterizaci? es un factor de riesgo independiente de cualquier otro de manera similar a la de otros autores quienes también demostraron esta asociaci?. En este estudio la duración de la cateterizaci? se asoci?a bacteremia en el análisis univariante, pero no la pudimos confirmar en el analisis multivariante, una vez controlado el efecto de gravedad de la enfermedad. Estos resultados han motivado frecuentemente la discusi? sobre el recambio frecuente de los cat?eres, la actitud más generalizada se inclina por el no recambiar de forma sisteMédica, ya que para muchos la colocaci? de un nuevo cat?er conlleva a una morbilidad desproporcionada al riesgo de infecci?. La mayoRío de los autores apuesta al recambio con guía s?se sospecha en infecci? y retirado posteriormente si esta se confirma como recogen las recomendaciones del CDC para el cuidado de cat?eres.

El metaanalisis de COOk,17 sobre este tipo de maniobras encontRíoun mayor riesgo de colonizaci? con estas maniobras aunque no alcanz?diferencias estad?ticamente significativas. (RR 1,26: IC 95%: 0,87-1,84) mayor riesgo de infecci? en la puerta de entrada (RR 1,52: IC 95% 0,346,73) y mayor riesgo de bacteremia asociada (RR 1,72 IC 95% 0,89-3,33). Las caracteRíoticas de este estudio permiten analizar las variables asociadas con mayor riesgo de coloni- zaci? y/o bacteremia en nuestros pacientes. Tacconelli et al18 ha encontrado una asociaci? entre estado basal del paciente, valorada mediante el score APACHE II y el mayor riesgo de sepsis asociada a cat?er.

Otras circunstancias consideradas por otros autores no han sido valoradas por nuestro estudio.
Hay ciertos factores que influyen en la incidencia de infec- ciones por cat?eres endovasculares y entre ellas tenemos: La susceptibilidad del paciente, tipo de c?ula y prop?ito de la misma, más odo de inserci?, tipo de aposito y la adminis- traci? de nutrición prenteraI24-25-26-27-28.

Hay una significativa controversia si el paciente critico quie- nes está infectados mueren como resultado de infecciones relativas a cat?eres o si la infecci? es un evento terminal que ocurre previo a una muerte inminente, este resultado justifica el esfuerzo hecho para prevenir el desarrollo de tales infecciones,t9-2o-21. desgraciadamente debido al gran nútero de pacientes que deben ser evaluados estos estudios son dif?iles de hacer, de cualquier modo hay una limitada información de estos sujetos, y esto fue un tema controversial en el Consensus Meeting de infecciones relativas a cat?eres organizado por el SEMIUC22
Recientemente el Data Study Sepsis, detect?que el 13.7% de las infecciones son relativas a ceteteres y la relativa mortalidad es del 9.20% de pacientes con estas infecciones.23 La sepsis relacionada al uso de cat?eres es prevenible. Para ello se debe conocer la patogenia y epidemiolog? de estas infecciones, los reservorios de patógenos hospitalarios, los modos de transmisión, y las medidas probablemente eficaces para su prevención.

En conclusi? este estudio confirma la importancia del numero de vias (OR 3.56), cateterizacion prolongada (OR 1.26) y gravedad de la enfermedad (OR 3.15) como factor de riesgo para colonizaci? de cat?eres venosos centrales; y que la presencia de ellos nos ayudada a identificar una población de alto riesgo para el desarrollo de bacteremia asociada a cat?er.

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