COLGAJO PEDICULO ISLA
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T?nica quirúrgica de f?il aplicaci? |
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Dr. Juan Francisco Barzallo Viteri |
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Dermatólogo . Cirujano
Dermatólogo y dermatoonc?ogo. |
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Profesor del Postgrado de
Dermatología. |
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Universidad Central del Ecuador. |
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Cap?ulo de Cirugía dermatológica y
Dermato-Oncolog?. |
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Correspondencia: |
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Dr. Juan Francisco Barzallo Viteri |
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Av. AMédica N32-102 y Atahualpa. |
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Quito ? Ecuador. |
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Correo: [email protected] |
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3202078/2560618/099612792 |
Resumen
En la práctica dermatológica, tanto Clínica como
quirúrgica, es fundamental el manejo de ciertas técnicas que pueden
ayudarnos en el ejercicio diario, especialmente en los casos de
carcinomas y en zonas como la cara, de no tan f?il manejo. El
colgajo de pedíaulo isla es una variaci? del colgajo de avance, que
se nutre de un pedíaulo subcutóseo, es muy versíil y de suma utilidad
para cubrir defectos en diferentes Áreas como los párpados, región
supraciliar, caras laterales de la nariz, surcos nasogenianos, área
perialar, labio superior, parte media de las mejillas, etc.
Palabras clave:
Cirugía dermatológica, colgajos cutóseos, colgajo pedíaulo isla.
Summary
Dermatological practice, both clinical and
surgical, requires the expert use of certain techniques which can
help us in our daily work, especially in patients with carcinoma and
in areas such as the face, which is not often easily handled. The
island pedicle flap is a variant of the advance flap, which nurtures
itself from a subcutaneous flap, is quite versatile, and highly
useful for covering defects in different areas such as the eyelids,
supracilliar region, nasolabial sulcus, perialar area, upper lip,
mid-section of the cheeks, etc.
Introducci?
El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer de
piel más frecuente; se presenta principalmente en zonas
fotoex-puestas, relacionado con la exposición solar cRÃoica, en
personas de tez blanca, con cercan? a la lárea ecuatorial o por
trabajar al aire libre(1,2). No es comás encontrarlo en Áreas
cubiertas como los genitales o en el tronco (donde se ha relacionado
con la ingestión cRÃoica de arsúnico). Su presentaci? más frecuente
es a nivel facial y en el 69% de los casos lo encontramos en un área
comprendida entre una lárea imaginaria horizontal que va desde la
región supraciliar hasta la parte media del labio superior(3).
Consideraciones especiales 1. Este colgajo se
dise? con la base de un triángulo isí eles o equiLásero.
2. Se debe crear una figura triangular que conste
de piel y tejidos subcutóseos a nivel de la fascia muscular
superficial,
3. La magnitud del movimiento está determinada
por la laxitud del tejido subcutóseo.
4. Este colgajo, en lo posible, no debe ser usado
en Áreas donde existan nervios motores superficiales, por la
necesidad de realizar incisiones profundas.
5. El defecto puede modificarse en su forma para
permitir el uso de este colgajo.
6. Los puntos de sutura clave está en la punta
del colgajo.
7. Los resultados estéticos son satisfactorios y
la morbilidad baja(6). Presentaremos un caso clínico cuya tumoraci?
se encuentra en el área perialar que incluye el pliegue alar, labio
superior y pliegue melo labial. Es una zona especial por comprometer
varias unidades estéticas faciales. Para el ejemplo presentamos una
paciente femenina de 73 años, con dermatosis perialar derecha,
constituida por una neoformación nodular ulcerada con costra
sanguÃnea sobreelevada, de consistencia dura infiltrada, de
Cirugía color piel de 1 cm de di?etro, con 6 meses de evoluci?. Se
toma una biopsia con punch de 5 mm en el centro de la lesi? y se
envía para estudio histopatolúnico (Foto 1 ).
Diagnóstico histopatolúnico
Carcinoma basocelular sácido-infiltrante, ulcerado
(que confirma la impresión diagnÓPTICA). Exámenes complementarios sin
alteraciones. Se programa Cirugía ambulatoria y se plantea como
técnica quirúrgica un pedíaulo isla por la localizaci? del tumor, su
baja morbilidad y buenos resultados estéticos.
T?nica quirúrgica
1.Coloreamos el di?etro del tumor y damos un
margen de seguridad de 5 mm.
2.Dibujamos una forma triangular cuya punta sigue
el surco nasogeniano
(Foto 2). La zona a moverse
seRÃode 1,5 a 2 veces el área del defecto, que variaRÃode acuerdo
con la elasticidad de los tejidos adyacentes al mismo.
3.Realizamos asepsia y antisepsia con
clorhexidina al 0,4%
4.Infiltramos con xilocaída simple más bupivacaída
con epinefrina al 0,5% en partes iguales y colocamos campos
quirúrgicos.
5.Incidimos un colgajo triangular que conste de
piel y tejidos subcutóseos a nivel de la fascia muscular superficial
adyacente al defecto
(Foto 3).
6.Movilizamos el área
donadora
(Foto 4).
7.Puntos claves absorbibles con vicryl cinco
ceros (colocados profundamente) para fijar el colgajo y el ala nasal
a los planos profundos, para evitar la deformación estética del ala
nasal
8.Fijamos el colgajo externamente a nivel del
borde superior proximal al ala nasal con nylon seis ceros
(Figura 1 y Foto 5).
9. Colocamos vaselina pura y cubrimos con gasa
está il.
10. Control a las 48 horas y a la semana post
operatoria.
11. Retiro de puntos a los 6 días
(Foto 6 y 7). Se
administRÃoantibioticoterapia profilÓPTICA con cefalexina 1 g una
hora antes de la Cirugía y 500 mg seis horas después , analgesia
con clonixinato de lisina 1 tableta cada 8 horas por 72 horas.
Se report?buena evoluci? sin complicaciones y
buena consolidación de la herida.
Discusi?
La reconstrucción de defectos por extirpaci? de
tumores en el área perialar son complejos por las varias unidades
estéticas que comprometen, como son la nariz con el pliegue alar en
su parte superior o inferior, el labio superior, la mejilla y el
surco melo labial(7,8). Cualquier intento de reconstrucción debe
camuflar las cicatrices en los pliegues naturales o en las lÁreas
de exPresión relajadas. Es probable que se necesite la combinaci? de
varias técnicas quirúrgicas para obtener resultados Últimos. La
elecci? de la técnica a aplicar dependeRÃodel tamaño de la lesi?
extirpada, la localizaci?, edad, sexo y estado de salud del
paciente, laxitud cutárea del área a tratar, de la necesidad de hacer
la reconstrucción final en el mismo acto quiRÃogico, la posibilidad
de dejar secuelas estéticas y funcionales permanentes (al
seleccionar la técnica incorrecta), y de manera especial la habilidad
y el conocimiento del Dermatólogo de la región a tratar y en lo
posible mantener una morbilidad baja(9).
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| Foto 1. Tumor en
área perialar derecha. |
Foto 2. Dibujo del
colgajo pedíaulo en isla de forma triangular a partir del
margen de seguridad. |
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| Foto 3. Incisi?
del colgajo pedíaulo isla |
Foto 4.
Movilizaci? del colgajo pediculado. |
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Foto 5. Puntos claves externos de anclaje
del colgajo en el centro y puntas del ala nasal |
Para el caso se valoraron varias posibilidades
reconstructivas aparte del colgajo pedíaulo en isla, que comentamos
con las siguientes consideraciones especiales: Injerto de espesor
total: existiendo la posibilidad de obtener un injerto de espesor
total del pliegue nasogeniano contralateral al defecto, es una buena
opci?, por la similitud del tejido donador. Las mejores
recomendaciones para la aplicaci? de esta técnica seRÃon en defectos
que comprometen el ala nasal, no tan profundos y gran-des; además ,
el hecho de estar comprometido ligeramente el borde inferior del ala
resultaRÃo más evidente el injerto con una dePresión muy visible en
el área perialar que, desde el punto de vista cosmédico , no seRÃo
muy ?-tima( 7).
Injerto compuesto más cierre por segunda
intenci?: este injerto consta de piel y cart?ago. Es muy ?il en caso
de estar comprometido el cart?ago alar, dejando que cierre por
segunda intenci? lo que el injerto no pudiera cubrir. En nuestro
caso no exist? compromiso del cart?ago alar(7).
Cierre por segunda intenci?: es muy ?il en
aquellos defectos que comprometen concavidades naturales como en el
surco nasal. Los mejores resultados se logran en la parte superior
del surco nasal y en defectos no muy grandes y profundos, caso
contrario la retracci? deformaRÃo el ala nasal, con mal aspecto
cosmédico que tendRÃoque repararse en una segunda intervención. En
aquellos pacientes con alto riesgo quiRÃogico es de mucha utilidad
por su baja morbilidad en donde el aspecto cosmédico no es tan
relevante(7,8).
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Foto 6. Postoperatorio a las
48 horas |
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Foto 7. Postoperatorio a la semana |
Colgajo avance perialar: ciertos autores
consideran que en la reconstrucción del área perialar los dos únicos
colgajos a tomar en cuenta seRÃon el pedíaulo isla y el de avance
perialar, por los excelentes resultados tanto estéticos como por la
baja morbilidad presentada. La sugerencia para este ?timo es que sea
utilizado preferiblemente para reparar aquellos defectos localizados
en la parte superior Figura 1. Puntos clave en
el extremo proximal del colgajo
del surco alar. En los pacientes jóvenes la cicatriz se disimula
mejor usando esta técnica indistintamente donde se encuentre el
defecto a reparar(7,8)
(Figura 2).
Colgajo de avance perialar más cierre por
segunda in-tenci?:
en algunos casos, para no forzar el cierre
completo del defecto con el colgajo, se puede dejar que una parte
del surco alar cierre por segunda intenci?, en aquellos lugares
donde se forme una concavidad natural (7).
Comentarios
Existen varias técnicas quirúrgicas para la
reconstrucción del área perialar sugerida por muchos autores(10),
siendo el pedíaulo isla una muy buena opci? tanto por sus resultados
cosmédicoscomo por la baja morbilidad, principalmente en aquellos
pacientes de edad avanzada que nos presentan un pliegue melo labial
más notorio y nos da la posibilidad de tener mayor elasticidad por
parte del tejido adyacente. El peque? inconveniente seRÃo la
diferencia de profundidad con el pliegue contralateral, que en caso
de ser muy aparente, se operaRÃo el lado sano para mejorar está
icamente el caso.
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Figura 1. Puntos clave en el extremo
proximal del colgajo |
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Figura 2. Colgajo de avance perialar |
Un punto muy importante a tomar en cuenta en la
decisión sobre la aplicaci? de una técnica quirúrgica es el
conocimiento anatúnico sobre las Áreas de mayor riesgo quiRÃogico,
el manejo de las unidades y subunidades cosMédicas
faciales(11,12,13) el manejo de anestéticos, el escoger una sutura,
puntos especiales de anclaje, para lo cual recomendamos la siguiente
bibliograf? (14,15,16,17,18).
La decisión en ?timo término la tomaRÃoel
Dermatólogo según su habilidad y experiencia quirúrgica.
Referencias
1. Friedman RJ, Lee JAH, et
al. cáncer de piel. Editorial Médica Panamericana. Argentina,
1993: p. 32-42
2. Buzzell RA. Clínicas Otorrinolaringolóticas de
NorteaMédica. Interamericana. médico , 1/1993: p. 1-11
3. Burg G. Cancer of the Skin. Churchill
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4. Tromovitch TA, et al. Flaps and Grafts in
Dermatologic Surgery. Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago,
1989: p. 43-54
5. Jackson IT. Local flaps in head and neck
reconstruction. The Mosby Company. St. Louis, 1985: p. 189-249
6. Heniford BW. Clínicas dermatológicas, escisi?
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Interamericana, más xico, 1/1998: p. 67-77
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Dermatol Surg, 2000; 26:1019-23
8. Fern?dez Vozmediano JM. Piel. Colgajos
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9. Guzmás A. Colgajo bipediculado de avance.
Dermatología cosMédica, Médica y quirúrgica. DCMQ. médico ,
2003;1: p. 46-51
10. Diamondis J, Papadopoulos. Nasalis
myocutaneus island pedicle flap with bilevel undermining for repair
of lateral nasal defects. Dermatol Surg 2002;28:190-4
11. June K, Robinson. Atlas of Cutaneous Surgery.
Saunders Company, Philadelphia, 1996: p. 113-22
12. Moreno Jimás ez JC. Colgajos cutóseos
faciales I. Piel. Doyma publicaciones. Espaís, 1997; 12: p. 429-33
13. Russo de la Torre F. Colgajos cutóseos
faciales II. Piel. Doyma publicaciones. Espaís, 1998;13: p. 44-55
14. Bartralot Soler R. Materiales de sutura en
Cirugía dermatológica. Piel. Doyma publicaciones, Espaís, 2001;16: p.
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15. Hernández P?ez E. Cirugía dermatológica
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16. Usatine RP, et al. Skin Surgery. Mosby. St.
Louis, 1998: p. 88-100
17. Stegman SJ, et al. Basics of Dermatologic
Surgery. Year Book Medical Publisher Inc. Chicago, 1982: p. 36-51
Autor:
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REVISTA SOCIEDAD ECUATORIANA DE DERMATOLOGIA
- NUCLEO GUAYAS |
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