CIRUGIA LAPAROSCOPICA DEL COLON

Dr.Luis J?ome Aguirre, M.O.
Escuela QuiRíogica de Norte AMédica.

Fellow Institute for Minimally Invas;ve Surgery. White Plains N. Y.



REVISION

El advenimiento de la Colecistectomia Laparoscópica inicialmente descrita en los Estados Unidos de NorteaMédica por McKernan en 1988. Fue un punto histúnico de cambio en la Escuela QuiRíogica Norte AMédica.

Los beneficios de esta técnica manifestados en el mínimo dolor Post Operatorio, mínimo óseo, más ima estancia Hospitalaria y recuperación temprana de las actividades usuales del paciente; fueron un importante incentivo para tratar de reproducir estos resultados en el manejo quiRíogico de otros óganos.

Con 300.000 resecciones colóticas al a?, era evidente que ?te seRío el ?gano a seguir en la revoluci? iniciada por la Cirugía Laparoscópica Biliar. En 1990 Jacobs describi?la primera Resección Laparoscópica del Colon Derecho. Temprano en la experiencia con la Cirugía Laparoscópica del colon se encontRíoque la variedad de pasos quirúrgicos, a saber: 1) Identificaci? de la lesi?, 2) Mobilizaci? del colon, 3) Desvascularizaci? del mesenterio y 4) Anastomosis, convierten a este procedimiento en una Cirugía técnicamente más compleja que la Cirugía convencional.

La necesidad de un tiempo de aprendizaje con esta técnica era evidente. Es asíque cirujanos como Simons et al (1) consideran que un cirujano debe haber realizado por lo menos 20 casos para con ello poder disminuir sus tiempos operatorios, disminuir su porcentaje de conversi? y disminuir sus complicaciones (2,4) ; lo cual mostraRío que el cirujano ha adquirido las habilidades requeridas en Cirugía Laparoscópica para operar con seguridad y eficiencia.

El concepto de Cirugía colótica totalmente Laparoscópica es dificil de cumplir pues esto significaRío que todo el proceso quiRíogico es efectuado a través de los trocares, lo cual impl?a que la anastomosis y la reSección del esp?imen tienen que efectuarse usando incisiones de menos de 2 cm. Es por esto que la mayoRío de cirujanos usan la Laparoscopía asistida, en la cual la movilización y devascularizaci? se efect? en forma intracorpárea, utilizando las variedades de grapas quirúrgicas existentes y el esp?imen es retirado a través de una incisi? de entre 4- 7 cm seguido de la anastomosis fuera de la cavidad abdominal.

después de una década de Cirugía Laparoscópica colótica tenemos información suficiente para determinar si el

entusiasmo inicial fue justificado o no. En un trabajo publicado por Marcello et al se analiza los resultados y se encuentra que en 4 estudios prospectivos randomizados, el tiempo quiRíogico en el grupo Laparoscúnico es prolongado, entre 40 a 60 minutos comparado con la Cirugía abierta. Estos tiempos disminuyen cuando la experiencia quirúrgica del cirujano sobrepasa los 20-50 casos (3).

En un estudio multic?trico efectuado por Bennett et al (4) las complicaciones quirúrgicas intraoperatorias en 1194 casos se dieron en 61 pacientes (5,1%), teniendo sangrado (14) y perforaci? (13). Los cirujanos con más casos efectuados ten?n complicaciones intraoperatorias en 3,7% Vs. 6,3% comparado a los cirujanos con menos experiencia. El porcentaje de conversi? fue 22,8% para ambos grupos de cirujanos pero es de recordar que los cirujanos con más experiencia usualmente operaban casos más complejos. Las indicaciones para conversi? fueron: anatomás poco clara, sangrado, perforaci?.

El porcentaje de infecci? de las heridas ha sido menor para los casos Laparoscúnicos (8%) comparados con la Cirugía convencional (31%), resultados mostrados por Lacey et al (5).

La mayoRío de estudios clínicos muestran una reducción del ileo post operatorio entre 1-2 días comparado con la Cirugía abierta, estudios en animales determinando la actividad intestinal myoel?trica lo ratifica (6). Por lo tanto la tolerancia de alimentos es más Ríoida con la Cirugía Laparoscópica pero es de mencionar que en general la tendencia actual de los cirujanos que efect?n Cirugía colótica convencional es la de alimentar a los pacientes mucho más temprano que lo recomendado tradicionalmente y se ha notado que el víaito post operatorio y la reinserci? de la sonda nasog?trica no ha aumentado (7).

El dolor es menor y la función respiratoria Ríoidamente retorna a lo normal después de la Cirugía Laparoscópica, esta óptima determinada por la Capacidad Vital Forzada (FVC) y por el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEVl) que usualmente se normalizan en 3 días VS 6 días para la Cirugía convencional (8,9).

Los gastos del acto quiRíogico son mayores en la Cirugía Laparoscópica debido al uso de intrumentos no reusables, tiempo operatorio mayor, personal quiRíogico especialmente entrenado, pero la disminución de la estancia Hospitalaria entre 1-2 días promueve un balance final de costos similares para ambas modalidades quirúrgicas en USA.

Probablemente en términos de costos lo antes dicho no sea reproducible en otras partes del mundo pues diferencias tanto culturales como socio-econóticas hacen que en muchas sociedades se asuma y acepte que después de una intervención quirúrgica la recuperación intra y extra hospitalaria debe ser prolongada.

INDICACIONES

Enfj!rmedad Divec1iculac.-

La reSección del colon sigmoideo como resultado de la enfermedad Diverticular es el procedimiento más comás en la Cirugía Laparoscópica colótica. A pesar de los cambios inflamatorio s y fibRíoicos en la fase recurrente de la enfermedad, la reSección electiva segmental del colon es el escenario más propicio para las técnicas Laparoscópicas.

Tanto los casos de Diverticulitis aguda como los casos crónicos manifestados en fístulas, pueden ser tratados quirúrgicamente con estas técnicas pero es necesario que el cirujano tenga conocimiento, habilidad y experiencia en el manejo de estos complicados problemas. Es importante recordar que los resultados obtenidos en Hospitales especializados en enfermedades del colon, no son necesariamente reproducibles en las manos del cirujano general.

P??los.-

La mayoRío de pólipos colorrectales benignos pueden ser tratados por vía endoscópica , aquellos casos que ya sea por su tamaño o crecimiento no pueden ser removidos endoscópica mente se convierten en casos apropiados para las resecciones colóticas segmás tales. Es aconsejable el tratar de determinar la presencia de malignidad y tatuar el área alrededor del p?ipo con tinci? de India lo cual facilitaRíola localizaci? del P?ipo durante el acto quiRíogico.

Enfj!rmedad de Crohn.-

La reSección del óseo terminal utilizando Laparoscopía muestra favorables resultados pero todavía no hay estudios prospectivos randomizados que comparen Laparoscopía vs Cirugía convencional para la enfermedad ileo-colica refractaria (3).

cáncer colorrectal.-

En 1993 varios reportes anecdúnicos aparecieron en la literatura Médica, mencionando la presencia de implantes tumorales en los sitios de inserci? de los trocares, esto motivíaun gran fervor dentro de la comunidad quirúrgica para determinar la real dimensi? del problema..

En estudios recientes la incidencia de recurrencias en las heridas por los trocares vari?de O a 1.3% (10). Estos resultados son similares a los obtenidos por Wexner al revisar 17 series publicadas, al respecto de la incidencia de recurrencia tumoral en la pared abdominal después de Cirugía abierta fue de 1 %. Se concluye por lo tanto que la incidencia de recurrencia en la pared abdominal tanto en la Cirugía Laparoscópica como en la abierta es similar (11). Actualmente se cree que los reportes iniciales fueron el resultado de traumatizaci? del tumor debido a mala técnica quirúrgica (12).

Como resultado de los estudios en el laboratorio tratando de identificar la causa de los implantes tumorales en la pared abdominal y determinar si la Laparoscopía los promovía, se encontraron caracteRíoticas especiales de la Cirugía más ima invasiva que pueden representar un gran progreso en el tratamiento adyuvante del cáncer del colon.Whelan encontRíoque los animales a los cuales se los expon?n a Laparotomás ten?n un grado mayor tanto de inmunosuPresión como de estimulaci? al crecimiento tumoral, comparado con el grupo de animales a los cuales se los expuso a Laparoscopía (12-14-15). La aplicaci? Clí­nica de estos hallazgos podríaser el tratar a los pacientes en el post operatorio inmediato con inmunoterapia.

Toda esta gran cantidad de literatura en relación a las bondades de la Cirugía Laparoscópica colótica carece de mayor valor si es que no podemos demostrar con estudios prospectivos, randomizados y con gran volumen de pacientes que la sobrevida es similar o mejor con la Cirugía Laparoscopica comparada con la Cirugía tradicional.

En 1996 se public?los resultados de un consorcio para el estudio de la colectomás Laparoscópica en el cáncer del colon (The Clinical autcomes of Surgical Therapy (10) el llamado CaSI group). El estudio incluy?372 pacientes con cáncer colorrectal tratados desde 1991. Se encontRíorecurrencias en 4 pacientes (1 %) que inclu?n Duke A(I),B(2) y D(l).

Lacy public?el primer trial randomizado comparando el tratamiento de cáncer colorrectal usando Cirugía abierta vs Laparoscópica, no se encontRíodiferencias entre el Número de ganglios Linfísicos, complicaciones o sobrevida (13).

El Instituto Nacional de Salud (NIH) y el grupo CaST está realizando un estudio que estudia el costo-beneficio y porcentaje de curaci? del cáncer en las diferentes Áreas del colon. Un total de 1200 pacientes son randomizados al grupo abierto o Laparoscúnico. Este trial tiene en expectativas a la comunidad quirúrgica Norteamericana e Internacional pues nos ayudaRíoa determinar el todavía controversial rol de la Cirugía Laparoscópica colótica en el cáncer colorrectal.

CONCLUSION

El nuevo concepto de "Cirugía más ima Invasiva" cambi?la visión que los cirujanos ten?mos del arte de la Cirugía. La frase que alguna vez nos motivía"Grandes incisiones,

Grandes cirujanos" suena ahora distante, incongruente con los nuevos conocimientos en ciencias básicas y con los nuevos avances tecnolúnicos de quienes hacemos Cirugía en este milenio.

Los procedimientos laparoscópicos se consideran adecuados para el tratamiento de la Patología colótica benigna. Con respecto al cáncer colorrectal, es la impresión de gran parte de la comunidad quirúrgica que estos procedimientos son eficaces, seguros y ofrecen aumento de la sobrevida a nuestros pacientes; siempre y cuando sigamos los principios oncológicos quirúrgicos.

Los estudios apropiados para validar o refutar esta impresión está en curso y sus resultados estaRío disponibles en un futuro cercano.

REFERENCIAS

1.- Simons AJ, Anthone GJ, Ortega AE, et al: Laparoscopic assisted colectomy leaming curve. Dis Colon Rectum 38:600-603,1995.
2.- Wishner JD, Baker JWJ, Hoffman GC,et al: Laparoscopic assisted colectomy. The learning curve. Surg Endosc 9:1179-1183,1995. 5.
3.- Marcello PW, Wong SK: Measuring Outcomes of Laparoscopic Co- lectomy: Is there an Advantage?Seminars in Colon & Rectal Sur-
gery, Vol 10, No 2 (June), 1999:pp 110-119.
4.- Bennett CL, Stryker SI, Ferreira MR,et al: The learning curve for la- parocopic colorectal surgery.Preliminary results from a prospective analysis of 1194 laparoscopic-assisted colectomies.Arch Surg 132:41-44,1997.
5.- Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al: Postoperative complications of laparoscopicassisted colectomy.Surg Endosc 11:119-122,1997.
6.- Bohm B, Milsom JW, Fazio VW: Postoperative intestinal motility following conventional and laparoscopic intestinal surgery.Arch Surg 130: 415-419,1995.
7.- Reissman P,Teoh TA, Caben SM, et al: Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery? A prospective randomized trial.Ann Surg 222:73-77.1995.

8.- Frank1in ME, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al: Prospective comparasion of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39:S35-S46, 1996.
9.- Milsom JW,Bohm B, Hammerhofer KA,et al: A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary reporto J Am Coll Surg 187:46-54,1998.
10.- Fleshman JW, Nelson H, Peters WR (1996) Early results of laparoscopic surgery of cancer: retrospective analysis of 272 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39: S53-S58.
11.- Wu JS , Birbaum EH, Kodner IJ,et al: Laparoscopic-assited ileocolic resections in patients with Crohn's disease: Are abscesses, phlegmons, or recurrent disease contraindicationsí Surgery 122:682- 688.1997.
12.- Whelan RL Laparotomy, laparoscopy, cancer, and beyond. Review artide. Sur Endosc(2001) 15: 110-115.
13.- Lacy AM.,Garcí­a - Valdecasas JC, Pique JM, et al: Short-term outco-
me analysis of a randomized study comparing laparoscopic vs open
colectomy for colon cancer. Surg Endosc 9:1101-1105.199.
14.- Whelan RL, Frank1in M, Donahue J.: Postoperative cell-mediated immune response is better preserved after laparoscopic versus open colectomy in humans: a preliminary study. Surg Endosc 12 (abstract): 568, 1998.
15.- Allendorf JD, Bessler M, Kayton ML, Oesterling SO, Treat MR, Whelan RL: lncreased tumor establishment and growth after laparotomy vs laparoscopy in a murine model. Arch Surg 130:649- 653.1995.

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