CIRUGIA LAPAROSCOPICA DEL COLON
Dr.Luis J?ome Aguirre, M.O.
Escuela
QuiRÃogica de Norte AMédica.
Fellow Institute for Minimally Invas;ve Surgery. White Plains
N. Y.
REVISION
El advenimiento de la Colecistectomia Laparosc?ica
inicialmente descrita en los Estados Unidos de NorteaMédica por McKernan en
1988. Fue un punto hist?ico de cambio en la
Escuela QuiRÃogica Norte AMédica.
Los beneficios de esta t?nica manifestados en el mínimo
dolor Post Operatorio, mínimo ?eo, más ima estancia Hospitalaria y
recuperaci? temprana de las actividades usuales del paciente; fueron un
importante incentivo para tratar de reproducir estos resultados en el manejo
quiRÃogico de otros óganos.
Con 300.000 resecciones col?icas al a?, era evidente que ?te seRÃo el ?gano
a seguir en la revoluci? iniciada por la Cirugía Laparosc?ica Biliar. En 1990
Jacobs describi?la primera ReSección Laparosc?ica del Colon Derecho. Temprano
en la experiencia con la Cirugía Laparosc?ica del colon se encontRÃoque la
variedad de pasos quiRÃogicos, a saber: 1) Identificaci? de la lesi?,
2) Mobilizaci? del colon, 3) Desvascularizaci? del mesenterio y 4)
Anastomosis, convierten a este procedimiento en una Cirugía t?nicamente más
compleja que la Cirugía convencional.
La necesidad de un tiempo de aprendizaje con esta t?nica era
evidente. Es as?que cirujanos como Simons et al
(1) consideran que un cirujano debe haber
realizado por lo menos 20 casos para con ello poder disminuir sus tiempos
operatorios, disminuir su porcentaje de conversi? y disminuir sus complicaciones
(2,4) ; lo cual mostraRÃo que el cirujano ha adquirido las habilidades
requeridas en Cirugía Laparosc?ica para operar con seguridad y eficiencia.
El concepto de Cirugía col?ica totalmente Laparosc?ica es
dif?il de cumplir pues esto significaRÃo que todo el proceso quiRÃogico es
efectuado a través de los trocares, lo cual impl?a que la anastomosis y la
reSección del esp?imen tienen que efectuarse usando incisiones de menos de
2 cm. Es por esto que la mayoRÃo de cirujanos
usan la Laparoscop? asistida, en la cual la movilizaci? y devascularizaci? se
efect? en forma intracorpárea, utilizando las variedades de grapas quirúrgicas
existentes y el esp?imen es retirado a través de una incisi? de entre 4- 7
cm seguido de la anastomosis fuera de la cavidad abdominal.
después de una década de Cirugía Laparosc?ica col?ica
tenemos información suficiente para determinar si el
entusiasmo inicial fue justificado o no. En un trabajo
publicado por Marcello et al se analiza los resultados y se encuentra que en
4 estudios prospectivos randomizados, el tiempo
quiRÃogico en el grupo Laparosc?ico es prolongado, entre 40 a 60 minutos
comparado con la Cirugía abierta. Estos tiempos disminuyen cuando la
experiencia quiRÃogica del cirujano sobrepasa los 20-50 casos (3).
En un estudio multic?trico efectuado por Bennett et al (4) las
complicaciones quirúrgicas intraoperatorias en 1194 casos se dieron en
61 pacientes (5,1%), teniendo sangrado (14) y perforaci?
(13). Los cirujanos con más casos efectuados ten?n complicaciones
intraoperatorias en 3,7% Vs. 6,3% comparado a los cirujanos con
menos experiencia. El porcentaje de conversi? fue 22,8%
para ambos grupos de cirujanos pero es de recordar que los cirujanos con más
experiencia usualmente operaban casos más complejos. Las indicaciones para
conversi? fueron: anatomás poco clara, sangrado, perforaci?.
El porcentaje de infecci? de las heridas ha sido menor para los casos
Laparosc?icos (8%) comparados con la Cirugía convencional (31%),
resultados mostrados por Lacey et al
(5).
La mayoRÃo de estudios clínicos muestran una reducci? del ileo
post operatorio entre
1-2 d?s comparado con la
Cirugía abierta, estudios en animales determinando la actividad
intestinal myoel?trica lo ratifica
(6).
Por lo tanto la
tolerancia de alimentos es más RÃoida con la Cirugía Laparosc?ica pero es de
mencionar que en general la tendencia actual de los cirujanos que efect?n
Cirugía col?ica convencional es la de alimentar a los pacientes mucho más
temprano que lo recomendado tradicionalmente y se ha notado que el víaito post
operatorio y la reinserci? de la sonda nasog?trica no ha aumentado
(7).
El dolor es menor y la funci? respiratoria RÃoidamente
retorna a lo normal después de la Cirugía Laparosc?ica, esta ?tima determinada
por la Capacidad Vital Forzada (FVC) y por el volumen espiratorio forzado en un
segundo (FEVl) que usualmente se normalizan en
3 d?s VS 6
d?s para la Cirugía convencional
(8,9).
Los gastos del acto quiRÃogico son mayores en la Cirugía
Laparosc?ica debido al uso de intrumentos no reusables, tiempo operatorio mayor,
personal quiRÃogico especialmente entrenado, pero la disminución de la estancia
Hospitalaria entre
1-2 d?s promueve un balance
final de costos similares para ambas modalidades quirúrgicas
en USA.
Probablemente en t?minos de costos lo antes dicho no sea
reproducible en otras partes del mundo pues diferencias tanto culturales como
socio-econ?icas hacen que en muchas sociedades se asuma y acepte que después de
una intervenci? quiRÃogica la recuperaci? intra y extra hospitalaria debe ser
prolongada.
INDICACIONES
Enfj!rmedad Divec1iculac.-
La reSección del colon sigmoideo como resultado de la enfermedad Diverticular
es el procedimiento más comás en la Cirugía Laparosc?ica col?ica. A pesar de
los cambios inflamatorio s y fibRÃoicos en la fase recurrente de la enfermedad,
la reSección electiva segmental del colon es el escenario más propicio para
las t?nicas Laparosc?icas.
Tanto los casos de Diverticulitis aguda como los casos cRÃoicos manifestados en
fÃstulas, pueden ser tratados quiRÃogicamente con estas t?nicas pero es
necesario que el cirujano tenga conocimiento, habilidad y experiencia en el
manejo de estos complicados problemas. Es importante recordar que los resultados
obtenidos en Hospitales especializados en enfermedades del colon, no son
necesariamente reproducibles en las manos del cirujano general.
P??los.-
La mayoRÃo de pólipos colorrectales benignos pueden ser tratados por vía
endoscópica , aquellos casos que ya sea por su tamaño o crecimiento no pueden
ser removidos endoscópica mente se convierten en casos apropiados para las
resecciones col?icas segmás tales. Es aconsejable el tratar de determinar la
presencia de malignidad y tatuar el área alrededor del p?ipo con tinci? de India
lo cual facilitaRÃola localizaci? del P?ipo durante el acto quiRÃogico.
Enfj!rmedad de Crohn.-
La reSección del ?eo terminal utilizando Laparoscop? muestra favorables
resultados pero todavía no hay estudios prospectivos randomizados que comparen
Laparoscop? vs Cirugía convencional para la enfermedad ileo-colica refractaria
(3).
cáncer colorrectal.-
En 1993 varios reportes anecd?icos aparecieron en la literatura Médica,
mencionando la presencia de implantes tumorales en los sitios de inserci? de los
trocares, esto motivíaun gran fervor dentro de la comunidad quiRÃogica para
determinar la real dimensi? del problema..
En estudios recientes la incidencia de recurrencias en las heridas por los
trocares vari?de O a 1.3% (10). Estos resultados son similares a los obtenidos
por Wexner al revisar 17 series publicadas, al respecto de la incidencia de
recurrencia tumoral en la pared abdominal después de Cirugía abierta fue
de 1 %. Se concluye por lo tanto que la incidencia de recurrencia en la pared
abdominal tanto en la Cirugía Laparosc?ica como en la abierta es similar
(11).
Actualmente se cree que los reportes iniciales fueron el
resultado de traumatizaci? del tumor debido a mala t?nica quiRÃogica (12).
Como resultado de los estudios en el laboratorio tratando de identificar la
causa de los implantes tumorales en la pared abdominal y determinar si la
Laparoscop? los promovía, se encontraron caracteRÃoticas especiales de la
Cirugía más ima invasiva que pueden representar un gran progreso en el
tratamiento adyuvante del cáncer del colon.Whelan encontRÃoque los animales a
los cuales se los expon?n a Laparotomás ten?n un grado mayor tanto de
inmunosuPresión como de estimulaci? al crecimiento tumoral, comparado con el
grupo de animales a los cuales se los expuso a Laparoscop? (12-14-15). La
aplicaci? Clínica de estos hallazgos podrÃa ser el tratar a los pacientes en
el post operatorio inmediato con inmunoterapia.
Toda esta gran cantidad de literatura en relación a las bondades de la Cirugía
Laparosc?ica col?ica carece de mayor valor si es que no podemos demostrar con
estudios prospectivos, randomizados y con gran volumen de pacientes que la
sobrevida es similar o mejor con la Cirugía Laparoscopica comparada con la
Cirugía tradicional.
En 1996 se public?los resultados de un consorcio para el estudio de la
colectomás Laparosc?ica en el cáncer del colon (The Clinical autcomes of
Surgical Therapy
(10)
el llamado CaSI group). El estudio incluy?372 pacientes con
cáncer colorrectal tratados desde 1991. Se encontRÃorecurrencias en 4
pacientes (1 %) que inclu?n Duke A(I),B(2) y D(l).
Lacy public?el primer trial randomizado comparando el tratamiento de cáncer
colorrectal usando Cirugía abierta vs Laparosc?ica, no se encontRÃodiferencias
entre el nútero de ganglios Linfísicos, complicaciones o sobrevida
(13).
El Instituto Nacional de Salud (NIH) y el grupo CaST está realizando un estudio
que estudia el costo-beneficio y porcentaje de curaci? del cáncer en las
diferentes Ãreas del colon. Un total de 1200 pacientes son randomizados al
grupo abierto o Laparosc?ico. Este trial tiene en expectativas a la comunidad
quiRÃogica Norteamericana e Internacional pues nos ayudaRÃoa determinar el
todavía controversial rol de la Cirugía Laparosc?ica col?ica en el cáncer
colorrectal.
CONCLUSION
El nuevo concepto de "Cirugía más ima Invasiva" cambi?la visión que los
cirujanos ten?mos del arte de la Cirugía. La frase que alguna vez nos
motivía"Grandes incisiones,
Grandes cirujanos" suena ahora distante, incongruente con los
nuevos conocimientos en ciencias b?icas y con los nuevos avances tecnol?icos de
quienes hacemos Cirugía en este milenio.
Los procedimientos laparoscópicos se consideran adecuados para el tratamiento de
la Patolog? col?ica benigna. Con respecto al cáncer colorrectal, es la impresión
de gran parte de la comunidad quiRÃogica que estos procedimientos son eficaces,
seguros y ofrecen aumento de la sobrevida a nuestros pacientes; siempre y cuando
sigamos los principios oncológicos quiRÃogicos.
Los estudios apropiados para validar o refutar esta impresión está en curso y
sus resultados estaRÃo disponibles en un futuro cercano.
REFERENCIAS
1.- Simons AJ, Anthone GJ, Ortega AE, et al: Laparoscopic assisted colectomy
leaming curve. Dis Colon Rectum 38:600-603,1995.
2.- Wishner JD, Baker JWJ, Hoffman GC,et al: Laparoscopic assisted colectomy.
The learning curve. Surg Endosc 9:1179-1183,1995. 5.
3.- Marcello PW, Wong SK: Measuring Outcomes of Laparoscopic Co- lectomy: Is
there an Advantage?Seminars in Colon & Rectal Sur-
gery, Vol 10, No 2 (June), 1999:pp 110-119.
4.- Bennett CL, Stryker SI, Ferreira MR,et al: The learning curve for la-
parocopic colorectal surgery.Preliminary results from a prospective analysis of
1194 laparoscopic-assisted colectomies.Arch Surg 132:41-44,1997.
5.- Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al: Postoperative complications
of laparoscopicassisted colectomy.Surg Endosc 11:119-122,1997.
6.- Bohm B, Milsom JW, Fazio VW: Postoperative intestinal motility following
conventional and laparoscopic intestinal surgery.Arch Surg 130: 415-419,1995.
7.- Reissman P,Teoh TA, Caben SM, et al: Is early oral feeding safe after
elective colorectal surgery? A prospective randomized trial.Ann Surg
222:73-77.1995.
8.- Frank1in ME, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al: Prospective comparasion of
open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon
Rectum 39:S35-S46, 1996.
9.- Milsom JW,Bohm B, Hammerhofer KA,et al: A prospective, randomized trial
comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer
surgery: a preliminary reporto J Am Coll Surg 187:46-54,1998.
10.- Fleshman JW, Nelson H, Peters WR (1996) Early results of laparoscopic
surgery of cancer: retrospective analysis of 272 patients treated by Clinical
Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39: S53-S58.
11.- Wu JS , Birbaum EH, Kodner IJ,et al: Laparoscopic-assited ileocolic
resections in patients with Crohn's disease: Are abscesses, phlegmons, or
recurrent disease contraindications? Surgery 122:682- 688.1997.
12.- Whelan RL Laparotomy, laparoscopy, cancer, and beyond. Review artide. Sur
Endosc(2001) 15: 110-115.
13.- Lacy AM.,García - Valdecasas JC, Pique JM, et al: Short-term outco-
me analysis of a randomized study comparing laparoscopic vs open
colectomy for colon cancer. Surg Endosc 9:1101-1105.199.
14.- Whelan RL, Frank1in M, Donahue J.: Postoperative cell-mediated immune
response is better preserved after laparoscopic versus open colectomy in humans:
a preliminary study. Surg Endosc 12 (abstract): 568, 1998.
15.- Allendorf JD, Bessler M, Kayton ML, Oesterling SO, Treat MR, Whelan RL:
lncreased tumor establishment and growth after laparotomy vs laparoscopy in a
murine model. Arch Surg 130:649- 653.1995.
Autor:
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REVISTA COLEGIO DE médico S DEL
GUAYAS |
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