Opciones en la Cirugía
del dorso nasal.
Cirugía de nariz
complicada
Trabajo presentado en el Congreso Panamericano de
Otorrinolaringología del 2002
El tema que va a tratarse hoy, es uno de los temas de mayor
controversia que existen en la actualidad entre el
otorrinolaringólogo que hace estética facial, y el cirujano plÓptico.
La pregunta o interrogante que surge permanentemente es: Quién debe
hacer la Cirugía de la naRÃo? El cirujano plÓptico? El
otorrinolaringólogo? O la combinaci? de los 2 especialistasí. Yo
personalmente creo que es el otorrinolaringólogo, que conociendo la
función normal y patolótica de una nariz, que sabe diferenciar entre
una nariz sana y una enferma, y que está entrenado en la Cirugía
estética de la nariz es el que debe llevar a cabo este tipo de
Cirugía.
Estructuralmente la nariz es una
combinaci? anatópica de huesos y cartílagos con interdependencia
funcional y estética de unos con otros.
Actualmente que se encuentra muy en moda
la Cirugía estética de la nariz, el cirujano se ve obligado a
realizar permanentemente Cirugías está ico-funcionales. Para tal
efecto, debe tomar en cuenta que la porci? externa de la nariz al
igual que la interna está formada por 2 partes: la dura y la
blanda. La parte dura o alta, formada por los huesos propios de la
nariz y por la ap?isis ascendente del maxilar superior; y la parte
blanda, que está formada por los cartílagos laterales superiores y
los cartílagos alares.
Al igual que en su porci? externa, en la
parte interna presenta 2 Áreas: la dura está formada por el víaer y
la l?ina perpendicular del etmoides, y la blanda por el cartílago
cuadrangular (n?ese la interrrelación entre la porci?
osteocartilaginosa del septum nasal y
los huesos propios de la nariz, que son puntos clave para la
Cirugía del dorso de la nariz).
En este slide observamos la interrelación
entre los huesos propios y la parte del septum tanto óseo como
cartilaginoso, así como su relación entre los cartílagos alares con los
cartílagos laterales superiores.
La nariz escoliótica supone la existencia
de alteraciones osteocartilaginosas tanto externas como en el septum
nasal, así como también alteraciones valvulares, y en muchos casos
hipertrofia compensatoria de los cornetes; y que van a tener una
incidencia directa en la función nasal .
La mal formación de la mitad inferior de la nariz se debe a
deformidades del tabique nasal, que han ocasionado alteraciones de
la b?eda cartilaginosa produciendo asimetRÃos y deformando el
cartílago lateral superior, al cual está óptimamente ligado en su
borde interno.
La comprensión de estos puntos es
importante para que el cirujano planifique adecuadamente la Cirugía
nasal y tenga la idea clara de los cartílagos y huesos que debe
cortar, liberar, reubicar (slide 8).
TÉCNICA QuiRÃogica:
El procedimiento a realizarse (técnica propia,
que a lo largo de 20 años hemos ido perfeccionando cada dia
esta técnica quirúrgica hasta poder obtener los resultados
exitosos, que hoy presentamos) seRÃouna incisión
hemitransfictiva ampliada a nivel de reborde anterior del
cartílago del tabique, de lado derecho.
Se procede al despegamiento del
mucopericondrio y periostio, si la lamina perpendicular del
etmoides y el víaer participan en la desviación. Este
despegamiento debe ser total, del techo al suelo del septum, que
debe ser unilateral, pudiendo ser de lado derecho o izquierdo,
dependiendo donde se encuentre la porci? convexa de la desviación
septal; pues del lado convexo existe mas tensión y podrá
romperse la mucosa.
Se realiza a continuación la incisión
intercartilaginosa por encima y a lo largo del cartílago lateral
superior.
Y se realiza con tijeras la
separaci? de la piel de las estructuras subyacentes, y a nivel
de los huesos propios la despereostizaci? de los mismos. Si
existe giba, con la Extirpación de la misma
estamos procediendo a la separaci? de los cartílagos laterales
superiores, del septum nasal;
Y si no, procedemos a la separaci? del borde del dorso del
cartílago lateral superior del septum cartilaginoso.
Posteriormente siguiendo la lárea de separaci?, se procede a
hacer una osteotomás medial para separar en igual forma en esta
ocasi? el borde dorsal del septum osteocartilaginoso de los
huesos propios nasales, dejando en esta forma totalmente
liberado al septum. Este abordaje se puede hacer con Cirugía
nasal abierta o cerrada. (slides 12 y 13)
Con separador de Aufricht,
realizamos el examen del dorso. Como previamente habíamos
realizado el despegamiento del mucopericondrio y periostio del
septum, al realizar el levantamiento de la piel del dorso, se
pueden observar las ondulaciones septales en toda su extensión y
planificar la septoplastia, pensando siempre que de ésta
dependeRÃola forma a quedar del dorso.
A continuación se procede a seccionar
en sentido vertical la porci? septal cartilaginosa en toda su
altura, tratando de abarcar en los segmentos cortados, las
incurvaciones del cartílago que seRÃo extrañoo. Estos cortes se
realizaRÃo del tipo hoja de laurel, en el que la parte medial
del mismo seRÃomás ancha que sus extremos, los mismos que
seRÃo cortados de acuerdo a las dimensiones que sean necesarias
para ubicar el cartílago en posición recta, afrontando los
extremos cortados que quedan; cuidando siempre de no
extraer franjas muy grandes que podrá n ocasionar el
hundimiento del dorso. El pericondrio del lado opuesto se lo
deja intacto para que sirva de sostén a los segmentos
cartilaginosos que quedan, impidiendo que estos se deslicen. El
mucopericondrio actúa como placa adherente para el cartílago.
Existen en este tipo de malformación
algunas variantes, siendo la más comás Aquíella en la que la
desviación septal está ubicada óticamente en el tercio superior
del cartílago cuadrangular (región valvular), área que estamos
obligados a rectificarla, puesto que al no hacerlo estamos
condenando a que en el postoperatorio aparte de una ligera
malformación externa, se produzca un serio problema funcional de
respiración por el colapso de la víavula nasal.
Cuando esto
sucede se debe hacer un corte transversal en el cartílago, que
abarque la zona malformada, dejando intacta la parte inferior
septal, procediendo a extraer los segmentos de cartílago de la
manera como se lo realiz?cuando la desviación septal llegaba
hasta el piso de la nariz.
también se puede extraer la porci? del septum malformado para
darle rectitud fuera de la nariz, reubic?dolo luego en su sitio,
fij?dolo con puntos transfictivo
Obtenida la rectitud del cartílago
septal, se procede a realizar las osteotomás s laterales y a
completar la osteotomás media, ya parcialmente realizada con la
Extirpación de la giba. Una fractura completa de loshuesos
nasales involucraRÃoel fragmento del septum óseo, que seRÃouno
de los causantes posiblemente de la escoliosis nasal.
A continuación trabajaremos en los cartílagos laterales
superiores, que al comienzo de la Cirugía ya fueron liberados,
adapt?dolos a la nueva forma de la nariz para evitar que la
Presión de un cartílago lateral, más largo que el otro, que
sucede de acuerdo al tipo de desviación corregida, cause la
recidiva, -ayudado por la tracción de la fibrosis cicatrizal que
actúa en el lado más corto, impidiendo el enderezamiento
completo del dorso racctionado.
CONCLUSIONES:
1.
Separaci? total del septum, de los cartílagos laterales
superiores.
2.
Observar la forma del borde dorsal del cartílago
cuadrangular.
3.
Buscar si existen asimetRÃos (tamaño, enrollado) tanto en
cartílagos laterales superiores, y cartílagos alares.
4.
Si hay desviación del segmento óseo septal.
5.
Por lo tanto, se debe realizar un estudio global y minucioso de
la nariz para luego
desarmarla completamente y reconstruirla con nuevos patrones que
den normalidad funcional y estética.
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