Opciones en la Cirugía
del dorso nasal.
Cirugía de nariz
complicada
Trabajo presentado en el Congreso Panamericano de
Otorrinolaringolog? del 2002
El tema que va a tratarse hoy, es uno de los temas de mayor
controversia que existen en la actualidad entre el
otorrinolaring?ogo que hace estética facial, y el cirujano pl?tico.
La pregunta o interrogante que surge permanentemente es: Qui? debe
hacer la Cirugía de la naRÃo? El cirujano pl?tico? El
otorrinolaring?ogo? O la combinaci? de los 2 especialistas?. Yo
personalmente creo que es el otorrinolaring?ogo, que conociendo la
funci? normal y patol?ica de una nariz, que sabe diferenciar entre
una nariz sana y una enferma, y que está entrenado en la Cirugía
estética de la nariz es el que debe llevar a cabo este tipo de
Cirugía.
Estructuralmente la nariz es una
combinaci? anatópica de huesos y cart?agos con interdependencia
funcional y estética de unos con otros.
Actualmente que se encuentra muy en moda
la Cirugía estética de la nariz, el cirujano se ve obligado a
realizar permanentemente Cirugías está ico-funcionales. Para tal
efecto, debe tomar en cuenta que la porci? externa de la nariz al
igual que la interna está formada por 2 partes: la dura y la
blanda. La parte dura o alta, formada por los huesos propios de la
nariz y por la ap?isis ascendente del maxilar superior; y la parte
blanda, que está formada por los cart?agos laterales superiores y
los cart?agos alares.
Al igual que en su porci? externa, en la
parte interna presenta 2 Ãreas: la dura está formada por el víaer y
la l?ina perpendicular del etmoides, y la blanda por el cart?ago
cuadrangular (n?ese la interrrelación entre la porci?
osteocartilaginosa del septum nasal y
los huesos propios de la nariz, que son puntos clave para la
Cirugía del dorso de la nariz).
En este slide observamos la interrelación
entre los huesos propios y la parte del septum tanto ?eo como
cartilaginoso, así como su relación entre los cart?agos alares con los
cart?agos laterales superiores.
La nariz escoli?ica supone la existencia
de alteraciones osteocartilaginosas tanto externas como en el septum
nasal, así como también alteraciones valvulares, y en muchos casos
hipertrofia compensatoria de los cornetes; y que van a tener una
incidencia directa en la funci? nasal .
La mal formaci? de la mitad inferior de la nariz se debe a
deformidades del tabique nasal, que han ocasionado alteraciones de
la b?eda cartilaginosa produciendo asimetRÃos y deformando el
cart?ago lateral superior, al cual está ?timamente ligado en su
borde interno.
La comprensión de estos puntos es
importante para que el cirujano planifique adecuadamente la Cirugía
nasal y tenga la idea clara de los cart?agos y huesos que debe
cortar, liberar, reubicar (slide 8).
T?nica QuiRÃogica:
El procedimiento a realizarse (t?nica propia,
que a lo largo de 20 años hemos ido perfeccionando cada dia
esta t?nica quiRÃogica hasta poder obtener los resultados
exitosos, que hoy presentamos) seRÃouna incisi?
hemitransfictiva ampliada a nivel de reborde anterior del
cart?ago del tabique, de lado derecho.
Se procede al despegamiento del
mucopericondrio y periostio, si la lamina perpendicular del
etmoides y el víaer participan en la desviaci?. Este
despegamiento debe ser total, del techo al suelo del septum, que
debe ser unilateral, pudiendo ser de lado derecho o izquierdo,
dependiendo donde se encuentre la porci? convexa de la desviaci?
septal; pues del lado convexo existe mas tensi? y podrÃa
romperse la mucosa.
Se realiza a continuaci? la incisi?
intercartilaginosa por encima y a lo largo del cart?ago lateral
superior.
Y se realiza con tijeras la
separaci? de la piel de las estructuras subyacentes, y a nivel
de los huesos propios la despereostizaci? de los mismos. Si
existe giba, con la extirpaci? de la misma
estamos procediendo a la separaci? de los cart?agos laterales
superiores, del septum nasal;
Y si no, procedemos a la separaci? del borde del dorso del
cart?ago lateral superior del septum cartilaginoso.
Posteriormente siguiendo la lárea de separaci?, se procede a
hacer una osteotomás medial para separar en igual forma en esta
ocasi? el borde dorsal del septum osteocartilaginoso de los
huesos propios nasales, dejando en esta forma totalmente
liberado al septum. Este abordaje se puede hacer con Cirugía
nasal abierta o cerrada. (slides 12 y 13)
Con separador de Aufricht,
realizamos el examen del dorso. Como previamente hab?mos
realizado el despegamiento del mucopericondrio y periostio del
septum, al realizar el levantamiento de la piel del dorso, se
pueden observar las ondulaciones septales en toda su extensi? y
planificar la septoplastia, pensando siempre que de ?ta
dependeRÃola forma a quedar del dorso.
A continuaci? se procede a seccionar
en sentido vertical la porci? septal cartilaginosa en toda su
altura, tratando de abarcar en los segmentos cortados, las
incurvaciones del cart?ago que seRÃo extra?o. Estos cortes se
realizaRÃo del tipo hoja de laurel, en el que la parte medial
del mismo seRÃomás ancha que sus extremos, los mismos que
seRÃo cortados de acuerdo a las dimensiones que sean necesarias
para ubicar el cart?ago en posición recta, afrontando los
extremos cortados que quedan; cuidando siempre de no
extraer franjas muy grandes que podrÃa n ocasionar el
hundimiento del dorso. El pericondrio del lado opuesto se lo
deja intacto para que sirva de sost? a los segmentos
cartilaginosos que quedan, impidiendo que estos se deslicen. El
mucopericondrio actúa como placa adherente para el cart?ago.
Existen en este tipo de malformaci?
algunas variantes, siendo la más comás aquella en la que la
desviaci? septal está ubicada ?icamente en el tercio superior
del cart?ago cuadrangular (región valvular), área que estamos
obligados a rectificarla, puesto que al no hacerlo estamos
condenando a que en el postoperatorio aparte de una ligera
malformaci? externa, se produzca un serio problema funcional de
respiraci? por el colapso de la víavula nasal.
Cuando esto
sucede se debe hacer un corte transversal en el cart?ago, que
abarque la zona malformada, dejando intacta la parte inferior
septal, procediendo a extraer los segmentos de cart?ago de la
manera como se lo realiz?cuando la desviaci? septal llegaba
hasta el piso de la nariz.
Tambi? se puede extraer la porci? del septum malformado para
darle rectitud fuera de la nariz, reubic?dolo luego en su sitio,
fij?dolo con puntos transfictivo
Obtenida la rectitud del cart?ago
septal, se procede a realizar las osteotomás s laterales y a
completar la osteotomás media, ya parcialmente realizada con la
extirpaci? de la giba. Una fractura completa de loshuesos
nasales involucraRÃoel fragmento del septum ?eo, que seRÃouno
de los causantes posiblemente de la escoliosis nasal.
A continuaci? trabajaremos en los cart?agos laterales
superiores, que al comienzo de la Cirugía ya fueron liberados,
adapt?dolos a la nueva forma de la nariz para evitar que la
Presión de un cart?ago lateral, más largo que el otro, que
sucede de acuerdo al tipo de desviaci? corregida, cause la
recidiva, -ayudado por la tracci? de la fibrosis cicatrizal que
actúa en el lado más corto, impidiendo el enderezamiento
completo del dorso racctionado.
CONCLUSIONES:
1.
Separaci? total del septum, de los cart?agos laterales
superiores.
2.
Observar la forma del borde dorsal del cart?ago
cuadrangular.
3.
Buscar si existen asimetRÃos (tamaño, enrollado) tanto en
cart?agos laterales superiores, y cart?agos alares.
4.
Si hay desviaci? del segmento ?eo septal.
5.
Por lo tanto, se debe realizar un estudio global y minucioso de
la nariz para luego
desarmarla completamente y reconstruirla con nuevos patrones que
den normalidad funcional y estética.
|
