CIRUGIA DE CONTROL DE Daños: PENSAR "FUERA DE
LO ESTABLECIDO"
DR. EDGAR NARANJO MERCHAN.
.
EX JEFE DE RESIDENTES "HOSPITAL LUIS VERNAZA"
ESPECIALISTA EN ClRUGIA GENERAL. .
PROFESOR DE LA CATEDRA DE ClRUGIA 11, UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
CIRUJANO DE LA SALA SAN AURELIO HOSPITAL LUIS VERNAZA.
DR. ALEX NARANJO MERCHAN. .
MEDICO CIRUJANO.
SR. ALFREDO DAVILA ZAMBRANO. .
ESTUDIANTE DE MEDICINA.
SR. JOFFRE NARANJO MERCHAN. .
ESTUDIANTE DE MEDICINA. HOSPITAL "LUIS VERNAZA" GUAYAQUIL.
RESUMEN
La Cirugía de control de daños no es el más odo ordinario o tradicional ante
un problema quiRÃogico. Aplicar criterios de control de daños no tradicionales
ante una dificultad quiRÃogica requiere mirar el problema desde una perspectiva
diferente.
IRÃoicamente, algunos de nuestros métodos tradicionales ante un problema se
basan más en cultura, doctrina o tradici?, que en los resultados de pruebas
prospectivas al azar.
Algunas t?nicas de la reanimaci? y el tratamiento de los pacientes traumatizados
son resultados de estos criterios intuitivos.
Se realiza la presentaci? de un caso en que ingresa al área de emergencia del
hospital Luis Vernaza de Guayaquil, en febrero de
1999
en estado cRÃoico, con Diagnóstico de trauma cerrado de
abdomen, se realiza Cirugía de control de daños, se analiza sus etapas, con
sobrevida del paciente.
Las t?nicas de control de daños han sido un alivio muy bienvenido para los
cirujanos que afrontan estos problemas complejos.
SUMMARY
The surgery of hurts control isn't ordinary or traditional method in surgical
problem. Apply criteria of no traditionals hurts control in a difficult surgery
require to see in the problem from a diferent perspective.
lronically, some of OuT traditional methods in a problem are based more in
culture, doctrine or tradition than the results of prospective proofs, at
random.
Some techniques of resuscitation and the treatment of traumatic pacients are
results of fuese intuitive criteria.
A case is presented which comes to emergency area of Luis Vernaza hospital
diagnostic with closed abdomen trauma so the surgery of hurts control was with
survival of pacient.
The hurts control techniques have been a relief to the surgeons who face these
complex problem.
INTRODUCCION
El más odo de control de daños naci?de la necesidad de satisfacer un desaf? de
la "PanoRÃoica" y la gravedad cambiante de las lesiones trauMédicas durante
los Últimos 10 años. Ante la ola de violencia creciente de las calles y el
f?il acceso a las armas semiautoMédicas han llegado un incremento inevitable de
los ingresos de pacientes gravemente lesionados en los centros de trauma.
En la actualidad, se han conservado sin cambios las lesiones como resultado de
mecanismos traumédico s cerrados. Ca?as, asaltos en que la víatima resulta
golpeada, accidentes automovil?ticos y atropellamiento s de peatones siguen
dando como resultado un nútero importante de pacientes que sufren traumatismo s
de primera importancia del tronco y desangramiento, lo que deja a otra cohorte
de pacientes con un grado alto de inestabilidad hemodin?ica en el momento de su
presentaci?.
A pesar del surgimiento de "Centros de traumas" y la aplicaci? de métodos
estandarizados de reanimaci? e intervenciones quirúrgicas, la taza de
mortalidad de los pacientes con traumatismos desvastadores del tronco y
desangramientos se conserva muy alta. El desaf? se encuentra en conservar la
estabilidad fisiol?ica durante la lucha por el control quiRÃogico de la
hemorragia. Los mejores esfuerzos de reanimaci? y el acontecimiento, entre ellos
acidosis metab?ica, hipotermia y coagulopat?, sucesi? que algunos han denominado
"Triada Mortal".
Es necesario estar al tanto de cada uno de los factores de este patRÃo a fin de
establecer intervenciones espec?icas cuya finalidad sea combatidos. Cada uno de
ellos se exploraRÃode manera individual conforme se aplica al paciente
traumatizado que está desangRÃodose, en la Cirugía de control de daños.
Todos los cirujanos hemos encontrado durante los procedimientos quiRÃogicos
algún paciente que manifieste la triada constituida por hipotermia, cuagulopat? y
acidosis. Estos datos estrechamente relacionados no son una causa inicial de
cat?trofe, sino una manifestaci? relativamente tard? de un trastorno importante
de equilibrio molecular, celular y hemodin?ico del paciente.
La triada conduce de manera secundaria y RÃoida a complicaciones secundarias
sostenidas y cada vez peores.
Cada capilar del campo quiRÃogico parece manifestar hemorragia
desangrante sobrevienen arritmias card?cas descritas de diversas maneras, emana
un olor fácido del campo operativo, los óganos de ?te se ven color cenizo e
hinchados, en los óganos visibles se observan ingurgitaci? venosa y acumulaci?
de sangre venosa, estos tejidos está fRÃos al tacto. El pulso del cirujano se
acelera al percibir una cat?trofe inminente, es l?ico que en este momento el
profesional desee terminar la intervenci? quiRÃogica, si es posible
reflexiona profundamente sobre la manera en que podrÃa haber prevenido o
evitado este encuentro.
El t?mino control de daños describe un enfoque sistemédico de tres etapas cuya
finalidad es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que culmina con la
muerte del paciente por desangramiento. La primera etapa, llamada parte 1 de
control de daños consiste en laparotomás exploradora inmediata para el control
de la hemorragia y de la contaminaci? por las t?nicas más simples. Se retrasa
la reconstrucción definitiva y la aplicaci? de taponamiento antraabdominal a
todas las superficies disecadas y los óganos lesionados va seguido por un cierre
simple RÃoido.
La parte 11 del control de daños consiste en reanimaci?
secundaria en la unidad de cuidados intensivos que se caracteriza por
establecimiento de la hemodin?ia a su mínimo, recalentamiento central,
correcci? de la coagulopat?, apoyo ventilatorio completo e identificaci?
sostenida de las lesiones trauMédicas.
Una vez que se ha restaurado la fisiolog? normal, entra en funcionamiento la
parte III del control de daños, que consiste en la recuperaci? para eliminar el
taponamiento intraabdominal y reparaci? definitiva del traumatismo abdominal y
cierre.
PRESENTACION DE CASO
Paciente de sexo masculino de 26 años que ingresa con Diagnóstico de trauma
cerrado de abdomen por accidente de tRÃosito (impacto de volante contra pared
anterior del abdomen) al momento del ingreso con tensi? arterial de 60/40 mmHg,
taquicardia, taquipnea, alteraci? de estado mental e hipotermia, inmediatamente
se toman las medidas de salvataje urgente del paciente cRÃoico, toma de muestra
sanguÃnea para tipificaci? y factor Rh e inmediatamente se administra por vía
ven osa periférica y vía central 3.000 cc de lacto Ringer y se decide por
Cirugía de control de daños (Laparotomás exploradora).
HALLAZGOS: Hemoperitoneo 2000cc
Trauma hep?ico grado Iv. Compromiso de segmentos IV, V, VI de couinaud.
No lesi? de otra víacera abdominal.
Operaci? realizada: Laparotomás exploradora, ligadura de hep?ica derecha,
maniobra de pringle, taponamiento perihep?ico, cierre de pared. Paciente pasa a
unidad de cuidados intensivos, lugar donde se realiza la reanimaci? secundaria,
donde se vuelve mínimo la funci? hemodin?ica, se logra el recalentamiento
central con cobertores de calentamiento; se administra
plasma fresco congelado y plaquetas para corregir la coagulopat?, laboratorio PT
y PTT normales, se ha administrado 10 unidades de eritrocitos concentrados con
10 unidades de plasma fresco congelado para restablecer el funcionamiento
normal, se
realiza III etapa de Cirugía de control de daños a las 72 horas, se extraen
las compresas de laparotomás en nútero de seis se comprueba hemostasia se
colocan parches hemostÃpicos en lesiones hep?icas y puntos en u con catgut
cromado 3/0, se cierra por planos, paciente pasa a unidad de cuidados
intensivos.
DISCUSION
El cirujano que afronta un desaf? quiRÃogico complejo dispone de tres conceptos
de raciocinio: 1) Evitaci?, 2) Intentos en?gicos para corregir por complejo o
controlar el trastorno y 3) Maniobras temporales de sost?. En ocasiones la
confusi? del joven cirujano en sus primeros años de residencia hospitalaria,
por querer resolver todo en un mismo tiempo, hace que estos pacientes agraven su
situación, prolongando el tiempo operatorio, con el consiguiente desangramiento
del paciente, coagulopat? e hipotermia. Esta quedando sustituida la Cirugía
traumatol?ica violenta y agresiva de los decenios de 1960 y 1970 por numerosas
t?nicas, tecnolog?s y métodos novedosos. El control de daños solo es una
RÃorica de los cuidados traumatol?icos en evoluci?.
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FIG. 1. TRIADA MORTAL:
ALTERACIONES FISIOLOGICAS EN LA MUERTE POR DESANGRAMIENTO |
Autor:
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REVISTA COLEGIO DE médico S DEL
GUAYAS |
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