CIRUGIA DE CONTROL DE DA�OS: PENSAR "FUERA DE LO ESTABLECIDO"

DR. EDGAR NARANJO MERCHAN. . EX JEFE DE RESIDENTES "HOSPITAL LUIS VERNAZA"
ESPECIALISTA EN ClRUGIA GENERAL. . PROFESOR DE LA CATEDRA DE ClRUGIA 11, UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. CIRUJANO DE LA SALA SAN AURELIO HOSPITAL LUIS VERNAZA.
DR. ALEX NARANJO MERCHAN. . MEDICO CIRUJANO.
SR. ALFREDO DAVILA ZAMBRANO. . ESTUDIANTE DE MEDICINA.
SR. JOFFRE NARANJO MERCHAN. . ESTUDIANTE DE MEDICINA. HOSPITAL "LUIS VERNAZA" GUAYAQUIL.



RESUMEN
La cirug�a de control de da�os no es el m�todo ordinario o tradicional ante un problema quir�rgico. Aplicar criterios de control de da�os no tradicionales ante una dificultad quir�rgica requiere mirar el problema desde una perspectiva diferente.

Ir�nicamente, algunos de nuestros m�todos tradicionales ante un problema se basan m�s en cultura, doctrina o tradici�n, que en los resultados de pruebas prospectivas al azar.

Algunas t�cnicas de la reanimaci�n y el tratamiento de los pacientes traumatizados son resultados de estos criterios intuitivos.

Se realiza la presentaci�n de un caso en que ingresa al �rea de emergencia del hospital Luis Vernaza de Guayaquil, en febrero de 1999 en estado cr�tico, con diagn�stico de trauma cerrado de abdomen, se realiza cirug�a de control de da�os, se analiza sus etapas, con sobrevida del paciente.

Las t�cnicas de control de da�os han sido un alivio muy bienvenido para los cirujanos que afrontan estos problemas complejos.

SUMMARY

The surgery of hurts control isn't ordinary or traditional method in surgical problem. Apply criteria of no traditionals hurts control in a difficult surgery require to see in the problem from a diferent perspective.

lronically, some of OuT traditional methods in a problem are based more in culture, doctrine or tradition than the results of prospective proofs, at random.

Some techniques of resuscitation and the treatment of traumatic pacients are results of fuese intuitive criteria.

A case is presented which comes to emergency area of Luis Vernaza hospital diagnostic with closed abdomen trauma so the surgery of hurts control was with survival of pacient.

The hurts control techniques have been a relief to the surgeons who face these complex problem.

INTRODUCCION

El m�todo de control de da�os naci� de la necesidad de satisfacer un desaf�o de la "Panor�mica" y la gravedad cambiante de las lesiones traum�ticas durante los �ltimos 10 a�os. Ante la ola de violencia creciente de las calles y el f�cil acceso a las armas semiautom�ticas han llegado un incremento inevitable de los ingresos de pacientes gravemente lesionados en los centros de trauma.

En la actualidad, se han conservado sin cambios las lesiones como resultado de mecanismos traum�ticos cerrados. Ca�das, asaltos en que la v�ctima resulta golpeada, accidentes automovil�sticos y atropellamiento s de peatones siguen dando como resultado un n�mero importante de pacientes que sufren traumatismo s de primera importancia del tronco y desangramiento, lo que deja a otra cohorte de pacientes con un grado alto de inestabilidad hemodin�mica en el momento de su presentaci�n.

A pesar del surgimiento de "Centros de traumas" y la aplicaci�n de m�todos estandarizados de reanimaci�n e intervenciones quir�rgicas, la taza de mortalidad de los pacientes con traumatismos desvastadores del tronco y desangramientos se conserva muy alta. El desaf�o se encuentra en conservar la estabilidad fisiol�gica durante la lucha por el control quir�rgico de la hemorragia. Los mejores esfuerzos de reanimaci�n y el acontecimiento, entre ellos acidosis metab�lica, hipotermia y coagulopat�a, sucesi�n que algunos han denominado "Triada Mortal".

Es necesario estar al tanto de cada uno de los factores de este patr�n a fin de establecer intervenciones espec�ficas cuya finalidad sea combatidos. Cada uno de ellos se explorar� de manera individual conforme se aplica al paciente traumatizado que est� desangr�ndose, en la cirug�a de control de da�os.

Todos los cirujanos hemos encontrado durante los procedimientos quir�rgicos alg�n paciente que manifieste la triada constituida por hipotermia, cuagulopat�a y acidosis. Estos datos estrechamente relacionados no son una causa inicial de cat�strofe, sino una manifestaci�n relativamente tard�a de un trastorno importante de equilibrio molecular, celular y hemodin�mico del paciente.

La triada conduce de manera secundaria y r�pida a complicaciones secundarias sostenidas y cada vez peores.

Cada capilar del campo quir�rgico parece manifestar hemorragia desangrante sobrevienen arritmias card�acas descritas de diversas maneras, emana un olor f�tido del campo operativo, los �rganos de �ste se ven color cenizo e hinchados, en los �rganos visibles se observan ingurgitaci�n venosa y acumulaci�n de sangre venosa, estos tejidos est�n fr�os al tacto. El pulso del cirujano se acelera al percibir una cat�strofe inminente, es l�gico que en este momento el profesional desee terminar la intervenci�n quir�rgica, si es posible reflexiona profundamente sobre la manera en que podr�a haber prevenido o evitado este encuentro.

El t�rmino control de da�os describe un enfoque sistem�tico de tres etapas cuya finalidad es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que culmina con la muerte del paciente por desangramiento. La primera etapa, llamada parte 1 de control de da�os consiste en laparotom�a exploradora inmediata para el control de la hemorragia y de la contaminaci�n por las t�cnicas m�s simples. Se retrasa la reconstrucci�n definitiva y la aplicaci�n de taponamiento antraabdominal a todas las superficies disecadas y los �rganos lesionados va seguido por un cierre simple r�pido.



La parte 11 del control de da�os consiste en reanimaci�n secundaria en la unidad de cuidados intensivos que se caracteriza por establecimiento de la hemodin�mia a su m�ximo, recalentamiento central, correcci�n de la coagulopat�a, apoyo ventilatorio completo e identificaci�n sostenida de las lesiones traum�ticas.

Una vez que se ha restaurado la fisiolog�a normal, entra en funcionamiento la parte III del control de da�os, que consiste en la recuperaci�n para eliminar el taponamiento intraabdominal y reparaci�n definitiva del traumatismo abdominal y cierre.

PRESENTACION DE CASO

Paciente de sexo masculino de 26 a�os que ingresa con diagn�stico de trauma cerrado de abdomen por accidente de tr�nsito (impacto de volante contra pared anterior del abdomen) al momento del ingreso con tensi�n arterial de 60/40 mmHg, taquicardia, taquipnea, alteraci�n de estado mental e hipotermia, inmediatamente se toman las medidas de salvataje urgente del paciente cr�tico, toma de muestra sangu�nea para tipificaci�n y factor Rh e inmediatamente se administra por v�a ven osa perif�rica y v�a central 3.000 cc de lacto Ringer y se decide por cirug�a de control de da�os (Laparotom�a exploradora).

HALLAZGOS: Hemoperitoneo 2000cc
Trauma hep�tico grado Iv. Compromiso de segmentos IV, V, VI de couinaud.
No lesi�n de otra v�scera abdominal.

Operaci�n realizada: Laparotom�a exploradora, ligadura de hep�tica derecha, maniobra de pringle, taponamiento perihep�tico, cierre de pared. Paciente pasa a unidad de cuidados intensivos, lugar donde se realiza la reanimaci�n secundaria, donde se vuelve m�ximo la funci�n hemodin�mica, se logra el recalentamiento central con cobertores de calentamiento; se administra
plasma fresco congelado y plaquetas para corregir la coagulopat�a, laboratorio PT y PTT normales, se ha administrado 10 unidades de eritrocitos concentrados con 10 unidades de plasma fresco congelado para restablecer el funcionamiento normal, se

realiza III etapa de cirug�a de control de da�os a las 72 horas, se extraen las compresas de laparotom�a en n�mero de seis se comprueba hemostasia se colocan parches hemost�ticos en lesiones hep�ticas y puntos en u con catgut cromado 3/0, se cierra por planos, paciente pasa a unidad de cuidados intensivos.

DISCUSION

El cirujano que afronta un desaf�o quir�rgico complejo dispone de tres conceptos de raciocinio: 1) Evitaci�n, 2) Intentos en�rgicos para corregir por complejo o controlar el trastorno y 3) Maniobras temporales de sost�n. En ocasiones la confusi�n del joven cirujano en sus primeros a�os de residencia hospitalaria, por querer resolver todo en un mismo tiempo, hace que estos pacientes agraven su situaci�n, prolongando el tiempo operatorio, con el consiguiente desangramiento del paciente, coagulopat�a e hipotermia. Esta quedando sustituida la cirug�a traumatol�gica violenta y agresiva de los decenios de 1960 y 1970 por numerosas t�cnicas, tecnolog�as y m�todos novedosos. El control de da�os solo es una r�brica de los cuidados traumatol�gicos en evoluci�n.

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