TABAQUISMO Y SU REPERCUSION
SISTEMICA
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Moderador: |
Dr. César Bustos Cajas
(Neumás ogo) |
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Panelistas: |
Dr. Enrique D?z CaldeRÃo
(NeuRÃoogo) |
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Dr. Francisco Parra Ramos
(URÃoogo) |
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Dr. Rafael Castilla Fassio
(Cardiólogo ) |
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Dr. Jorge Moncayo
Cervantes
(Onc?ogo) |
Dr. César
Bustos Cajas
??Cada
10 segundos muere una persona víatima del tabaquismo.??
El tabaquismo,
considerado por la Organizaci? Mundial de la Salud como
??un problema de salud p?licaña?, es la principal causa evitable de
muerte. Cada a? 4 millones de personas mueren por causa del tabaco y se
espera que en el a? 2030 moriRÃo 10 millones de personas, siendo los pa?es
de ingreso bajo y medio como nuestro pa?, los que aportaRÃo con 7 millones
de vÚltimas de acuerdo a proyecciones de la
OMS.
En EEUU en la década del ?60, el consumo de
tabaco era mayor a 4000 cigarrillos
per c?ita anuales, habiendo disminu?o cada a? desde entonces. En 1964
con el reporte de los Cirujanos Generales, se empieza a tomar conciencia del
problema y se disminuy? la prevalencia de este tabaquismo (porcentaje de la
población adulta que fuma con regularidad) de un valor mínimo de 41% al 25%
en 1990; sin embargo desde esa fecha hasta la actualidad se mantiene esta
?tima cifra lo cual es preocupante; en encuestas realizadas en ese pa? en
1992, se conoce que a los 11 años de edad, 1 de cada 5 adolescentes ya hab?
fumado. En LatinoaMédica el consumo de cigarrillos se ha visto incrementado
de manera proporcional a la disminución en los pa?es desarrollados.
El Tabaquismo es una pandemia mayor que el SIDA:
de cada 1000 personas que fallecen se estima que: 2 mueren por SIDA, 135 por
causa del tabaco y 1 por otras drogas.
Es por
esto que consideramos debe implementarse con urgencia la Lucha Antitab?uica.
Como profesionales comprometidos con la salud de nuestro pueblo, no podemos
permitir que sigan muriendo tantas personas.
Hemos invitado a prestigiosos profesionales en
diferentes especialidades para tratar este tema.
Dr. Enrique D?z CaldeRÃo
El tabaco afecta muchas estructuras neurol?icas.
Existen receptores nicotÃpicos a nivel del Sistema nervioso Central y
Perifísico, encontRÃodose en sitios estratÃpicos; en el SNC se ubican en el
Hipot?amo, Hipocampo, y L?ulo L?bico, estando este ?timo relacionado con las
emociones y sensaciones. Cuando fumamos, la nicotina estimula estos
receptores y produce leves episodios de euforia; puede avivar nuestros
sentidos, mejora la atención y nuestra capacidad de manejar cosas
abstractas. Los receptores se tornan ácidos de nicotina y producen el Síndrome
de Deprivaci? ante su ausencia.
Los f?macos buscan bloquear los receptores,
disminuir su s?tesis o aumentar su catabolismo para que el cuerpo no ??pida
seguir fumando??. El receptor nicot?ico es muy complejo, tiene
subreceptores: alfa, beta, kappa, gamma con funciones diferentes y no se
logra establecer aun cual hace que el individuo fume.
Si un paciente sufre de migra? y a la vez fuma,
tiene mayor incidencia de cefaleas. El tabaco es un factor de riesgo
importante en la Enfermedad Cerebro Vascular Isqué ica. En el ?timo a?,
fallecieron 150.000 personas por Ictus Cerebral, lo que significa 40
billones de d?ares en gastos médico s. El tabaco estimula los receptores
perifísicos de los ganglios simp?icos, de la circulación coronaria y de las
c?sulas suprarrenales, produciendo y aumentando sustancias que provocan
Hipertensión Arterial, de ah?su relación con la
enfermedad isqué ica cerebral.
En el a? 1992, en Pinar del RÃo (Cuba), entre
60 a 70 pacientes consultaron por ceguera y adinamia no pudiendo
establecerse una causa etiol?ica aparente; para fines del a? ?93 hab?
600 pacientes ciegos y desnutridos. Luego de un mes de estudio,
neuroepidemi?ogos americanos
determinaron que la causa de dicho mal estaba directamente relacionada con
el tabaco.
Siglo y medio atRÃo, Gardner hab? descrito un
cuadro que se llama Ambliop? Tabaco-Alcohol, determinada por ceguera en
grandes fumadores de tabaco y bebedores de alcohol.
El problema cubano se trat?en
el Congreso Mundial de Neurolog? y la Federación Neurol?ica Mundial le envi?
al presidente Clinton una solicitud con el ánimo de levantar el embargo de
medicamentos a Cuba.
Queda
demostrado que el tabaco es un factor contribuyente importante en patologÃa
del SNC y vascular perifísico.
Dr. Rafael Castilla Fassio
Es sabido que el tabaco constituye un serio
problema para las arterias y el corazón; existen datos relevantes y
preocupantes al respecto.
En la década de los ?60, el 40% de la población
americana fumaba; aunque 20 años después se disminuy?a un 30%, dicho
porcentaje persiste en la actualidad. El a? 2000 se report?por parte de la
Clínica Mayo un estudio donde se indicaba que los estados que menos fumaban
eran Utah y Puerto Rico con un 13% y el que más fumaba era el de Nebraska;
esto se debe a leyes protectoras RÃoidamente impuestas que permiten que las
personas está libres de tabaco. El a? pasado fallecieron en EEUU por
cáncer de pulmás , 3000 personas fumadoras.
El aparato cardiovascular está afectado en el
sistema vasculocerebral, el corazón y a nivel arterial perifísico. En el
corazón, el principal problema lo constituye
la afectaci? coronaria.
Si bien es cierto que la hiperlipidemia, la
hipertensión y la diabetes son azotes para las arterias, el tabaquismo
constituye per se un factor de
riesgo aislado para enfermedad coronaria, por lo que existe tres veces mayor
riesgo de padecer Infarto Card?co o Stroke en la persona fumadora.
El tabaco afecta al aparato cardiovascular en 5
formas:
1.-
Aterog?esis: la placa
ateroscleRÃoica es un evento complejo causado por una interacci? entre los
elementos formes de la sangre que ingresan elementos lácidos por debajo del
endotelio para organizar en forma de células espumosas, placas
ateroscleRÃoicas que se van incrementando y debilitan la pared endotelial;
de esta manera se puede provocar una fractura y un evento de placa. A?
cuando los elementos nocivos que trae el tabaco no son ateroscleRÃoicos per se, son capaces de producir una serie de fenómenos nocivos que
llevan a la aceleraci? de dicho proceso.
Este proceso está mediado por los cambios que
se producen en dos sistemas b?icos: en primer lugar está el endotelio donde
el tabaco es capaz de producir una situación de disfunción
en base a inflamaci? endotelial, lo que le permite ser más permeable a los
leucocitos que lo atraviesan para convertirse en células espumosas y a las
proteínas de baja densidad que lo atraviesan para convertirse en el core de
la placa ateroscleRÃoica; en segundo lugar, las plaquetas pueden ser
activadas gracias a la
nicotina, causando una mayor agregabilidad plaquetaria.
2.-
Trombosis: La persona que fuma puede
tener un aumento de la agregabilidad plaquetaria a? en presencia de
aspirina, y provocan en cualquier situación de fractura o de accidente de
placa, una mayor agregabilidad, ocasionando un sÃndrome isqué ico agudo.
3.- Arritmias:
La nicotina tiene un efecto activador del sistema nervioso simp?ico, lo que
ocasiona una mayor actividad no sólo del ritmo normal, sino también como
disparador de arritmias.
4.-
Espasmo: Las personas que fuman
tienen una excesiva respuesta de vasoespasmo con respecto a las personas que
no fuman, debido a disfunción endotelial y agregablidad plaquetaria.
5.-
Oferta y demanda de oxígeno
alteradas.
Todo esto da como resultado que la persona que
fuma tenga aterosclerosis y vasoespasmo perifísicos, una mayor incidencia de
problemas vasculocerebrales y problemas coronarios isqué icos.
Dr. César Bustos Cajas
Desde hace varios años en EEUU se utiliza el
?quinto signo vital? que es preguntarle al paciente sobre su condición de
fumador: actual, previo o nunca. En la historia Clínica neumol?ica es
fundamental esta investigaci?, sin embargo
considero que en la pRÃotica Clínica general debeRÃo adoptarsela, ya que
los pacientes se quejan de que solo el 50% de los médico s les preguntan si
fuman o no; debi?amos conocer el Indice paquete/a?, que corresponde al
nútero de paquetes fumados por d? multiplicado por los años que fuma. No
debemos olvidarnos de aquella frase dirigida a los progenitores: ?cuando los
padres fuman, los hijos tosen?; hay un 15% más de problemas respiratorios y
hasta 35% de exacerbaciones de Asma , Bronquitis e Infecciones en hijos de
fumadores.
A nivel del extremo del cigarrillo encendido se
alcanzan temperaturas de 1200?C, penetrando el humo directamente al
organismo y en menos de 8 seg. ya está a nivel cerebral dando
manifestaciones iniciales de sosiego en el fumador.
Dr. Francisco Parra Ramos
En
Urología, el tabaquismo aumenta la incidencia en lo que corresponde a cáncer
de urotelio (tejido que tapiza la vía excretora: c?ices, pelvis, ureter y
vejiga). En el paciente con cáncer de vejiga hay una relación de 4 a 1 a
favor del fumador; además vemos que este
porcentaje decrece cuando el paciente deja de fumar más de un a?,
siendo igual en ambos sexos; este tipo de neoplasia se encuentra en aumento,
coincidente con el incremento al fumar.
Actualmente en lo relacionado a la disfunción
eRÃotil, en un estudio de Massachusets se analizaron 1500 personas que
fluctuaban entre 22 y 50 años y se descubri? que en el transcurso de su
vida, más del 50% de ellos en algún momento sufri? de una disfunción
eRÃotil; y conforme aumenta la edad, igualmente se incrementa este
problema. En hombres mayores de 40 años
que ten?n más de 10 años fumando se lleg?a un incremento del 52% de disfunción eRÃotil, contra apenas un
18% en el no fumador.
En pacientes que tienen Hipertensión arterial, la
disfunción eRÃotil se incrementa en más del doble entre el fumador y el no
fumador; los que usan vasodilatadores y el fumador tienen el 52% de
presentar un trastorno de disfunción sexual contra apenas 14 o 18% de los no
fumadores; si se agrega que sea diabético, obeso y con vida sedentaria, la
posibilidad de estas personas de tener disfunción eRÃotil es muchánimo mayor.
Actualmente se informa al paciente de los problemas que puede acarrear esta
adicci? y en nuestra consulta
la primera regla es: suspender el tabaco.
En el estudio que mencion? las personas
fumadoras que no eran hipertensas o diab?icas, ten?n un incremento de un 12%
frente a un 9% de los no fumadores.
Dr. Jorge Moncayo Cervantes
Desde el punto de vista oncológico, la primera
voz de alerta se di?en los años 60, cuando se vincul?las causas de muertes
de cáncer de pulmás con el hecho de que los pacientes fumaban.
Se conoce desde el punto de vista epidemiológico
y estad?tico que el 30% de las muertes por cáncer en todo el organismo son
causadas por el cigarrillo; a la cabeza de esta distribuci? está el Pulmás
, con 85 a 90%; luego está la localizaci? de cabeza y cuello, con el
cáncer de laringe y de la cavidad oral; en la esfera genitourinaria, el
cáncer de vejiga se presenta relacionado entre el 40 al 50% con el tabaco y
30% para el cáncer de riñón; en tubo digestivo, el 20% para el cáncer
g?trico y hasta el 45% para el cáncer cervicouterino.
La combusti? del tabaco pasa por dos etapas muy
claras desde el punto de vista qué ico, una es la etapa de part?ula y otra es
en estado gaseoso. Existen más de 4000 sustancias en el humo del tabaco,
siendo muchas mutag?icas, otras carcinog?icas y algunas promotoras de
tumores.
En la fase particulada del humo del tabaco, hay
una fracci? neutral, una b?ica y una ?ida; en la fase neutral está todos
los componentes llamados hidrocarburos polic?licos aromédico s, a la cabeza
el Benzopireno que son carcinog?icos a nivel de lÃreas celulares en
cualquiera de las localizaciones y que normalmente son de tipo indirecto;
estos hidrocarburos para poder actuar hacen una activaci? enziMédica generalmente a nivel hep?ico y se vuelven iniciadores de un
proceso; se unen formando puentes a nivel de las macromoléculas; la más
importante para nosotros es la del DNA y al formar un puente inter o
intracatenario, en cualquier forma que se produzca, hace que el DNA se
replique mal o que no se replique y entonces causa una exPresión de lo que ?
no debe de hacer y viene una serie de cascadas de eventos; entre los que se
saben está el que uno de los genes
implicados en etapa muy temprana, el gen K-RAS.
Dentro de la fracci? b?ica está la nicotina, y
todo el grupo de nitrosaminas, implicadas como carcin?enos relacionados a
muchos cánceres no sólo de pulmás sino también en cáncer g?trico, siendo
capaces de da?r el DNA por el mismo mecanismo.
La fracci? ac?ica, como el catecol
es un elemento bioqué ico que no es en s?un carcin?eno, sino un promotor o un
carcin?eno d?il, cuya funci? es aumentar en un momento determinado y por
alguna vía no conocida su potenciaci?.
Si nosotros hablamos de todas estas fracciones estamos hablando de un
c?ulo de efectos aditivos muy importantes que repercute no sólo en la fase
f?ica sino también en la parte bioqué ica molecular.
La etapa gaseosa, donde las sustancias b?icas
como la Hidrazina,
son mutag?icos y actúan como promotores, son capaces de aumentar la
posibilidad de que otra sustancia pueda ser iniciadora de un proceso
desencadenante.
Cuando se hace el estudio citogen?ico en un
paciente que tiene una neoplasia, nos damos cuenta que en el sitios
adyacentes al tumor, existe una serie de trastornos como por ejemplo las
delecciones que sufren los cromosomas, es decir una pérdida de brazo corto
en el cromosoma 3, siendo ?ta una de las primeras alteraciones que se
suceden cuando el paciente tiene una hiperplasia del epitelio bronquial.
Pero existen otras delecciones como en el
cromosoma 9, 17; son una cascada de eventos que se está conociendo y que
nos pueden ayudar en el Diagnóstico precoz a nivel molecular y para ver la
posibilidad de bloquear la actividad a ese nivel y emplear la terapia g?ica
no farmacol?ica.
Se sabe que existe una predisposición
gen?ica para el cáncer; el paciente puede tener un polimorfismo gen?ico con
trastorno del gen del cromosoma
P450 que produce una acetilaci? de todas estas sustancias.
El cáncer de pulmás en el fumador pasivo es un
gran problema, no habi?dosele dado la importancia que amerita; no existe el
umbral de dosis-respuesta, para
saber qué cantidad de humo
en el ambiente causa cáncer de pulmás .
Uno de los trabajos más importantes concluyen
que casi un tercio de los pacientes, es decir un 33 ?34% de pacientes con
cáncer de pulmás no eran fumadores pero vivían con fumadores; y 25%
de la población en general que ten?n cáncer de pulmás , era por la
contaminaci? ambiental como el humo del tabaco.
Se ha demostrado el aumento de un metabolito de
la nicotina, la Cotinina urinaria en los niños, debido a que las personas
que los cuidan son fumadoras.
Existen otras patologías como el cáncer de
laringe, en que casi el 80% va aparejado a personas fumadoras y como además
suelen ser bebedores, existe una multiplicaci? de estos dos agentes. Se ha
visto que el 60% de estos pacientes tienen una alteraci? en un cromosoma,
suPresión del gen p53.
El cáncer de Vejiga está relacionado por lo
menos con 3 o 4 agentes carcin?enos.
La mejor forma de evitar tener cáncer es dejar
de fumar; es la ?ica manera como se puede bajar la incidencia del cáncer en
el pa?.
Dr. César Bustos C.
podrÃa mos resumir diciendo que el tabaquismo
está involucrado con diversas patologías en diferentes especialidades:
Odontolog?, mal aliento, dientes te?dos de marRÃo, pérdida del
sabor de los alimentos, cáncer de lengua;
Gastroenterología:
cáncer de esófago, está ago, gastritis erosiva, ?cera p?tica;
ORL: disfon?, cáncer de laringe;
Cardiovascular: incremento de la aterog?esis, trastornos de la
vasculatura, hipertensión arterial, infarto del miocardio; ginecologÃa: cáncer de c?vix uterino; Obstetricia: mayor
incidencia de partos prematuros;
Neonatolog?:
niños de bajo peso al nacer y muerte s?ita neonatal;
Urología: cáncer del urotelio (vejiga, pelvis, ureter, riñón);
impotencia sexual; Neurolog?: incremento de
la enfermedad isqué ica cerebral, ambliop?; Dermatolog?: decoloración
de la piel, tinte marRÃo en los dedos y labios, acropaquia;
Neumolog?: trastornos en la funci? pulmonar (el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo-FEV1- que normalmente disminuye 20 ml/a? luego
de los 45 años de edad, en los fumadores se demostRÃouna tasa más
acelerada de deterioro de 33 ml/a? (Honolulu Heart Program); si dejaban de
fumar luego de 2 años esos sujetos ten?n la tendencia a volver a las curvas
habituales normales.
El primer
s?toma que aparece en un fumador es la tos, inicialmente seca luego es
productiva "la tos del fumador"; que se mantiene por dos o tres meses al a?
repiti?dose por dos años consecutivos, entonces hablamos
ya de Bronquitis cRÃoica o si predomina la disnea con trastornos
gasomás ricos y funcionales, posiblemente el Enfisema sea el predominante,
englob?dose en las siglas internacionalmente aceptadas de EPOC, para
sintetizar a la enfermedad pulmonar obstructiva cRÃoica. En los Últimos
años es cada vez más fuerte la relación entre tabaquismo y fibrosis
pulmonar intersticial difusa idiop?ica. Demás está decir sobre lo terrible
que significa para el paciente y su familia un Diagnóstico de esta
?dole, resign?dose a una pobre calidad de vida y
pron?tico, además de significar un importante egreso económico familiar
y/o estatal, debido a las reiteradas hospitalizaciones por descompensaciones
agudas del cuadro. Si además el paciente nos llegare a referir esputos
hemoptoicos, es muy probable que el cáncer de pulmás sea nuestro siguiente
Diagnóstico.
Hay un Cuestionario que nos indica la magnitud
de adicci? al tabaco y es el Test de Tolerancia de Fagerstrom. Se considera
que el fumador es ??muy dependiente??
si tiene calificaci? de 8 ?más y
??moderadamente dependiente?? cuando es de 4 a 7. El primer cigarrillo
que se fuma en la mañana es muy importante; la gran mayoRÃo lo hace luego
del desayuno, pero aquel sujeto que lo hace inmediatamente al levantarse, en
ayunas, es el de más dif?il pron?tico en cuanto a dejar de fumar, ya que su
adicci? es muy fuerte.
Vale recordar al Dr. Avelino Arteaga Palomeque,
insigne miembro de la SETET, quien ya no está entre nosotros, y que en sus
Últimos años se dedic?a plasmar su experiencia en una obra de profundo
contenido social: ?El Fumador y la Familia?, recomendada para estudio por la
Universidad de Guayaquil y que narra todos los aspectos relacionados con el
azote de la humanidad y de nuestros tiempos, como es el tabaquismo.
Hay cuatro normativas en el Instituto Nacional
del cáncer (USA) que son aplicables en nuestro medio para la orientaci?
contra el tabaquismo: Pregunte, Aconseje,
Ayude
y Prepare. No es f?il que un fumador deje de hacerlo, más ahora que
se ha incrementado el nivel de
nicotina en los cigarrillos.
Sin embargo es nuestro deber y responsabilidad como médico s:
emprender juntos la lucha antitab?uica en el pa?.
Ahora, nos
gustaRÃo escuchar comentarios, sugerencias o responder las preguntas de los
colegas presentes.
P. Dr.J. Ulloa: (Neumás ogo)
Hay gran cantidad de f?macos que se está
utilizando, que sucede con el Bupropi??
R. Dr. C. Bustos
Hay varios productos que se han utilizado con el
ánimo de abandonar la adicci? tab?uica: los chiclets de nicotina, luego
vinieron los parches de nicotina y posteriormente el uso de una droga cuyo
nombre gen?ico es el Bupropi? que se usa a dosis promedio de 300 mg. por d?,
inici?dose con 150 mg y luego se mantiene por 8 a 12 semanas; se reporta una
favorable respuesta de hasta el 60 o 70% en los pacientes al cumplir un a?
han dejado de fumar. Funciona en la esfera mental ya que este producto es
utilizado inicialmente como droga antidepresiva y se convierte en un
elemento a considerar desde el punto de vista farmacol?ico.
La
cotinina es un marcador biol?ico que podemos medir en el esputo, la saliva,
la sangre o en la orina; es un derivado de la nicotina, pero esta ?tima no
es mensurable debido a que
tiene un RÃoido poder de eliminaci? y no se puede detectar en sangre; sin
embargo la cotinina permanece en sangre entre 19 a 24 horas, de ah?su valor
para monitorear la cantidad de tabaco inhalado; otro más odo de estudio es
el Monácido de Carbono en aire exhalado, que permite saber si el sujeto está
fumando.
Dr. J.Cevallos (Neumás ogo)
La cotinina se puede también detectar en el
líquido amniótico de las madres fumadoras.
Dr. B. Alcívar (Pediatra)
Seg? la OMS el 50% de la población mundial es
joven y está entre los 14 a 18 años de edad; de ese 50%, el 80% habita en
pa?es en vías de desarrollo.
Existe una sobrepoblación que crece con malos
hábitos, lo que dif?ilmente se cambiaRÃoen la edad adulta, por lo que es
necesario dar educaci? sicoemocional desde muy temprana edad, que le permita
al chico mejorar su autoestima y tener hábitos saludables.
El pediatra entiende de que manera se fomenta un
h?ito en el chico; esta reuni? queda asfixiada ante la campa? que hacen las
tabacaleras. Esta campa? debe ir dirigida a esa población joven. Debe empezar
desde el hogar esta campa?.
Dr. J. Valdano (Otorrinolaringólogo)
En aquel paciente
fumador que empieza a toser, con disfon?, debemos investigar cáncer de
laringe; los problemas de mediastino, y el cáncer de esófago, producen
paRÃoisis del nervio recurrente. Pacientes fumadores y al?gicos aumentan
mucho más el riesgo de Sinusitis y Otitis Media, así como los hijos de
fumadores; en pacientes añosos fumadores, aumenta mucho más el riesgo de
sordera o hipoacusia.
P. Dr. A. Freire (Neumás ogo)
Es importante aplicar la palabra Voluntad, tomar
la decisión de decir ?hasta hoy fumo?.
?Que acci?
tiene el tabaco en los casos de leucemia?
R. Dr. J. Moncayo
Se conoce de algunas sustancias como la
Benzidina y los hidrocarburos polic?licos que está relacionados con cáncer
de Pulmás . Existen factores de riesgo que está relacionados con
leucemias, generalmente pueden estar aparejados a Leucemias agudas no
linfobl?ticas; no se conocen tantos datos como en el caso de los tumores
sácidos. En pulmás se conoce que deben de haber por lo menos 10 pasos
sucesivos desde el punto de vista de biolog? molecular para que se d?el
cáncer de Pulmás .
Dr. M. Mes?s (Cardiólogo )
SeRÃo conveniente establecer la prevalencia del
tabaquismo en nuestra población para que luego de un a? evaluemos si la
campa? que se emprendeRÃodi? resultados.
Culmina la sesi? con el compromiso de panelistas y asistentes,
a establecer una reuni? Intersociedades Cient?icas, para iniciar la
Campa? de Lucha Antitab?uica.
Igualmente se reitera el agradecimiento a los
representantes de Laboratorios Boehringer Ingelheim, por el auspicio concedido a tan
importante evento.
Autor:
Sociedad Ecuatoriana de
Tisiolog? y Enfermedades del Torax
www.neumologiaecuador.com
