C�NCER DE OVARIO

pelvis. Alrededor del 50% de las pacientes presentan ascitis y masa pelviano-abdominales en el momento del diagn�stico. A medida que el tumor crece, las pacientes pueden notar flatulencia abdominal y aumento del per�metro del abdomen. La enfermedad avanzada se asocia con anorexia, dolor intenso, p�rdida de peso, nauseas. En las primeras etapas el dolor se debe a distensi�n de la capa ov�rica y en etapa tard�a puede deberse a hemorragia dentro del tumor o necrosis y a�n torsi�n o rotura de este.

� P�rdida de peso

� Dolor abdominal de intensidad variable

� Trastornos menstruales: amenorrea, menorragias, polimenorreas, metrorragias, etc.

� Masa p�lvica uni o bilateral

� Ascitis

El examen f�sico debe determinar existencia de adenopat�as en territorios evaluables cl�nicamente, presencia de ascitis, masa p�lvica anexial por tacto bimanual recto vaginal. Establecer si se trata de una masa uni o bilateral. Las caracter�sticas de la masa son importantes puesto que su caracter�stica s�lida, bilateral en ocasiones, fija y mayor de 10 cm est� asociada en la mayor�a de casos a enfermedad maligna, por el contrario la presencia de masa qu�stica, m�vil y unilateral se asocia con gran frecuencia a enfermedad benigna.

Deber� considerarse tambi�n el hecho que pueden haber otras masas p�lvicas aparentemente anexiales que no necesariamente sean dependientes de ovario y que entran en el diagn�stico diferencial: diverticulitis, absceso tuboov�rico, carcinoma de ciego o sigmoides, ri��n p�lvico, mioma uterino o intraligamentoso.

Su papel es discutido en cuanto a la detecci�n del c�ncer precoz y los resultados entre los diversos autores han sido contradictorios. En los momentos actuales se prefiere la sonograf�a transvaginal que permite incrementar la exactitud del descubrimiento de las expansiones anexiales.

Es un determinante antig�nico que corresponde a un anticuerpo monoclonal de Ig1 murina generado contra la l�nea celular de un carcinoma epitelial de ovario, su rango de normalidad de admite hasta las 35 u/, tiene una alta sensibilidad que alcanza el 82% de las pacientes con c�ncer de ovario epitelial pero poca especificidad y su utilidad en el diagn�stico de la enfermedad subcl�nica a�n no ha sido determinada.

Tempranamente las c�lulas exfoliadas del tumor se implantan en las superficies de la cavidad peritoneal siguiendo el trayecto circulatorio del l�quido peritoneal, siendo el epipl�n un �rea propensa al desarrollo de focos neopl�sicos secundarios. Las micromet�stasis iniciales luego se transformar�n en grandes n�dulos que coalescer�n y formar�n un bloque tumoral voluminoso; junto a la diseminaci�n peritoneal aparece la ascitis que fundamentalmente es de tipo mec�nico por bloqueo de la absorci�n linf�tica y por alteraciones de la permeabilidad del lecho peritoneal posiblemente mediada por agentes qu�micos tipo prostaglandinas y polip�ptidos vasoactivos de origen probablemente tumoral.

Cuando la enfermedad progresa la diseminaci�n linf�tica alcanza los ganglios p�lvicos y para�rticos, las c�lulas tumorales desprendidas penetran en los plexos linf�ticos del ovario extendi�ndose a lo largo de los canales que discurren junto a los vasos sangu�neos gonadales hacia los ganglios situados en las proximidades del polo inferior del ri��n y de all� en direcci�n a la l�nea media hasta llegar a los grupos ganglionares de la regi�n para�rtica y regiones contiguas de la vena cava. Se ha reportado que en los estadios III puede haber compromiso ganglionar p�lvico de hasta sobre un 70% (Burghart y cols); en cuanto al compromiso de los ganglios para�rticos su porcentaje de compromiso por estadios var�a entre un 18% para el I y alcanza un 67% para el estadio IV.

Se recomienda para el abordaje una incisi�n longitudinal media supra e infraumbilical con protecci�n de los bordes con gasa humedecida, la incisi�n debe ser lo suficientemente amplia puesto que es una enfermedad de diseminaci�n principalmente serosa y deben examinarse todas las superficies peritoneales, de encontrarse ascitis es mandatorio evacuar la misma y enviar una muestra para estudio citol�gico, de no haberla se realiza una lavado peritoneal con soluci�n salina y se recolectan cuatro muestras: una de la cara inferior del diafragma, una de pelvis y una de cada espacio parietoc�lico. Junto con la visualizaci�n de la superficie serosa deben ser igualmente palpadas las estructuras como cara inferior del diafragma, superficie del h�gado, bazo, intestinos, ambas hojas del mesenterio y los �rganos del retroperitoneo. La exploraci�n del epiplon debe ser exhaustiva y detenida eliminando sea por extirpaci�n o biopsia cualquier lesi�n sospechosa o adherida.

Aunque no se practique en forma rutinaria se puede realizar disecci�n de los ganglios retroperitoneales en casos seleccionados.

Ib: crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga c�lulas malignas; no hay tumor en las superficies externas; c�psula intacta.

Ic: tumor en estadio Ia o en estadio Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con la c�psula rota; o con ascitis que contenga c�lulas malignas; o con lavados peritoneales positivos.

IIa: extensi�n y/o met�stasis y/o trompas

IIb: extensi�n a otros tejidos p�lvicos.

IIIb: tumor en uno o ambos ovarios; implantes en las superficies peritoneales abdominales histol�gicamente comprobados, ninguno de los cuales supera los 2 cm de di�metro; ganglios negativos.

1. Estadio de la enfermedad y volumen tumoral antes de la laparotom�a

2. Grado de diferenciaci�n

3. Histolog�a: peor pron�stico tienen los mucinosos y de c�lulas claras

4. Residuos tumorales menores de 2 cm luego de la cirug�a citoreductora

5. Condiciones de la paciente: edad, status funcional, enfermedades asociadas.

La exploraci�n quir�rgica ocupa un lugar esencial tanto en el diagn�stico, estadiaje y en el tratamiento, convirti�ndose seg�n se realice un adecuado gesto quir�rgico inclusive en un verdadero factor pron�stico; la cirug�a se impone sobre cualquier otro tipo de tratamiento adyuvante sea este quimoterapia o radioterapia.

El mejor tratamiento y el adecuado para las lesiones en estadio I es la histerectom�a abdominal total con salpingooforectom�a bilateral, seg�n las instituciones se puede acompa�ar de omentectom�a procedimiento recomendado por que esta estructura puede ser albergue de implantes microsc�picos y sobre todo cuando se prev� un tratamiento intraperitoneal con radiois�topos puesto que el epiplon es un �rgano de intensa captaci�n del radiof�rmaco.

Hay evidencia de un 10-20% de posibilidades de compromiso ganglionar en el estadio I sin embargo la utilidad de la linfadenectom�a diagn�stica o terap�utica es discutida.

La mayor�a de centros coinciden en que el tratamiento de elecci�n de inicio es la histerectom�a abdominal total con doble salpingooforectom�a y omentectom�a, sin embargo a�n no existe consenso sobre el tratamiento adyuvante postoperatorio as� se proponen instilaci�n intraperitoneal de f�sforo 32, otros centros prefieren la utilizaci�n de irradiaci�n abdominal o p�lvica, otras instituciones la combinaci�n de quimioterapia y radioterapia y otros centros exclusivamente la utilizaci�n de quimioterapia.

Una situaci�n que no admite discusi�n es que las pacientes con estadio II la totalidad de su abdomen

debe considerarse en riesgo y el plan terap�utico adyuvante debe incluir por ello la totalidad del abdomen y de las superficies peritoneales; la decisi�n del plan terap�utico postoperatorio se basar� tambi�n en la efectividad citoreductora de la cirug�a y la cantidad de enfermedad residual, resumiendo podemos decir que se recomienda:

La irradiaci�n adyuvante postoperatoria es recomendada al igual que en el estadio II cuando el tumor residual no supera los 2 cm de tama�o con el objeto de mejorar su efectividad, deber� considerarse la morbilidad a largo plazo inducida por las radiaciones, cuando las lesiones superan este volumen se debe iniciar quimioterapia, actualmente se prefieren esquemas de protocolos de varios f�rmacos puesto que los resultados preliminares son halagadoras sobre la monoterapia, aunque as� mismo se ha visto que se incrementa la morbilidad.

El principio quir�rgico ante cualquier intervenci�n por probable Ca de ovario es extirpar la mayor cantidad posible de tumor, desde a�os atr�s este era un fundamento pues ten�a como base la paliaci�n que se consegu�a con este procedimiento pero en la actualidad su verdadera base est� en la detumoraci�n que luego permite una mejor acci�n y m�xima eficacia del tratamiento adyuvante posterior que se traduce en aumento de sobrevida. Munnell en su publicaci�n cita una supervivencia a 5 a�os del 28% en pacientes sometidas a t�cnica quir�rgica m�xima en comparaci�n con aquellas sometidas a resecci�n parcial (9%) y con las que fueron sometidas �nicamente a biopsia (3%), todas en estadio III de la enfermedad. Datos similares han sido reportados por Aure y cols cuando durante la cirug�a realizaba reducci�n de la carga tumoral macrosc�pica.

Se ha determinado que la cirug�a por s� misma no contribuye a la supervivencia si es que no se reseca toda lesi�n macrosc�pica > 1.6 cm; esto es importante por el hecho que siendo el Ca de ovario epitelial una lesi�n quimiosensible, la quimioterapia aumentar� su eficacia luego de una citoreducci�n adecuada.

La extirpaci�n de grandes masa ov�ricas y de la parte afecta de epipl�n reduce la carga tumoral en un 80-90% aproximadamente, sin embargo la t�cnica quir�rgica debe ser depurada y tendiente a traumatizar lo menos posible el resto de estructuras puesto una morbilidad inducida por la cirug�a retrasa el tratamiento coadyuvante posterior lo que traer� un efecto negativo en la supervivencia a largo plazo.

Un punto controversial es la definici�n del momento ideal para la cirug�a citoreductora as� se la podr�a realizar previo al inicio de la quimioterapia, luego de 1-3 ciclos para luego reiniciarla o esperar por la cirug�a hasta despu�s de finalizada la quimioterapia.

Los �rganos a tomar en cuenta por la toxicidad inducida por la radioterapia son el intestino delgado, ri�ones, m�dula �sea y peritoneo, estas estructuras constituyen un factor limitante para la administraci�n de radiaciones, se han podido establecer una relaci�n entre el tama�o tumoral de las lesiones del carcinoma epitelial de ovario y las dosis tumoricidas, as� para enfermedad microsc�pica la dosis recomendada es de 25-30Gy, para tama�o entre 0.5 y 2 cm la dosis ideal es de 45-50 Gy; pero cuando el volumen tumoral es mayor a 2 cm la dosis tumoricida es de 50-60Gy, como es de considerar el tratamiento de radioterapia ser� eficaz cuando la enfermedad residual sea m�nima por la dosis que se espera llegar y por la limitaci�n de �rganos de riesgo.

El papel de la radioterapia contin�a siendo controversial a pesar de m�ltiples ensayos que manifiestan su beneficio, la irradiaci�n abd�mino-p�lvica ha demostrado tener un efecto curativo pero est� en relaci�n directa al volumen tumoral macrosc�pico residual de ah� que un programa radioter�pico deber�a llevarse en pacientes adecuadamente seleccionados, resultados halagadores se han obtenido con quimioterapia asociada en tratamientos de rescate con drogas como cisplatino con respuestas relativamente buenas pero sin datos que avalen un incremento de la sobrevida.

Los agentes m�s estudiados son los alquilantes (ciclofosfamida, clorambucilo, nitrosureas) con los cuales se han tenido �ndices de respuesta relativamente altos; sin embargo actualmente son f�rmacos no alquilantes (hexametilmelamina, doxorrubicina, methotrexate, cisplatino y 5-fluoracilo) los que se est�n ensayando especialmente como terapia de segunda l�nea o de rescate.

Griffith y cols reportan en estadios III/IV con ciclofosfamida porcentajes de respuesta entre 43-61% siendo los porcentajes mayores correspondientes a dosis intensiva, porcentajes similares con clorambucilo.

Entre los agentes no alquilantes se ha demostrado que la doxorrubicina no es eficaz como terapia de segunda l�nea cuando previamente se ha empleado alquilantes; de los agentes antimetabolitos, el methotrexate tiene una baja eficacia con �ndices de respuesta de un 29%

que lo convierte en una alternativa como monoterapia de segunda l�nea y deja campo para pensar en mejorar la respuesta como parte de un tratamiento combinado.

El platinol ha conseguido �ndices de respuesta como monoterapia de un 26% y actualmente es el f�rmaco de mayor estudio dentro de la quimioterapia combinada.

El taxol tiene una gran actividad en el c�ncer de ovario, inicialmente se ha conseguido respuestas de 25-35% como agente �nico y al momento se lo incluye como protocolo de tratamiento de primera l�nea en combinaci�n con otros agentes.

En la actualidad el Grupo de Ginecolog�a Oncol�gica (GOG) lleva un estudio aleatorio que combina cisplatino y ciclofosfamida o taxol; el grupo m�s prometedor fue el brazo del taxol de 388 pacientes el grupo de taxol tuvo una tasa de respuesta global de 77% versus 64% del grupo de ciclofosfamida, as� mismo una mayor tasa de respuesta cl�nica completa (54% vs. 33%), otro hallazgo importante en el grupo de cisplatino y taxol fue una sobrevida libre de enfermedad residual macrosc�pica mayor (41%) en relaci�n al brazo cisplatino+ ciclofosfamida (25%). El riesgo de progresi�n fue un 32% menor entre las pacientes tratadas con taxol en comparaci�n con las pacientes tratadas con el r�gimen con ciclofosfamida, al momento est� en estudio la tasa de supervivencia a largo plazo y la utilidad del taxol en enfermedad de volumen grande (neoadyuvante)

Obligatoriamente debe realizarse un control �ptimo de las pacientes sobre todo contando con el antecedente que se trata de una patolog�a de curso indolente, r�pido e insidioso, si bien la estrategia ideal a�n no est� definida, cada paciente tiene que ser individualizada en su seguimiento.

La recomendaci�n es realizar una evaluaci�n cl�nica, luego de una segunda laparotom�a de revisi�n, cada tres meses durante los primeros dos a�os, dichos controles incluyen examen f�sico y ginecol�gico, CA-125 y estudios de imagen, sin olvidarnos que muchos implantes a�n de varios cent�metros de tama�o pueden escapar a un buen examen f�sico y a�n a un estudio radiol�gico, a partir del segundo a�o se pueden espaciar los controles seg�n el caso a cada 4-6 meses.

En el carcinoma epitelial de ovario los mayores o menores niveles de CA 125 se han relacionado con la progresi�n o regresi�n de la enfermedad en m�s del 90% de las enfermas; los niveles constantemente elevados del CA 125 se asocia con persistencia de la enfermedad y la recurrencia es anunciada por elevaciones hasta en un 85% de las pacientes que tuvieron previamente niveles del marcador elevados.

Seg�n Knapp la elevaci�n del CA 125 preceden en 1-14 meses a la recurrencia de la enfermedad. Pr�cticamente todas las enfermas con niveles de CA 125 elevado antes de una segunda laparotom�a tienen c�ncer residual o padecer�n la enfermedad en los siguientes 4-6 meses; aunque es de anotar que los niveles no representan al volumen de enfermedad residual y tambi�n que hasta en 1/3 parte de las pacientes la enfermedad residual puede ir acompa�ada de niveles normales a�n con lesiones de hasta 2 cm de tama�o.

Son tres b�sicamente sus indicaciones principales:

1. volver a determinar el estadio en un apaciente con posible enfermedad localizada que no fue sometida de inicio a un procedimiento de estadiaje �ptimo

2. valorar el efecto de la quimioterapia para evaluar la extensi�n de la regresi�n o de la progresi�n en el caso de enfermas con enfermedad voluminosa meses despu�s que inici� la quimioterapia

3. evaluar a las pacientes que est�n cl�nicamente libresde enfermedad despu�s de recibir una quimioterapia suficiente y son valoradas por su posible curaci�n y para la interrupci�n del tratamiento con quimioter�picos.

En esencia se trata de repetir una �ptima intervenci�n de estadiaje, teniendo sobre todo cuidado en aquellas pacientes que aparentemente est�n libres de enfermedad y la cirug�a es tendiente para descartar enfermedad residual m�nima, por lo cual la exploraci�n debe ser completa y con toma difusa de biopsias.

Cuando se encuentra afecci�n residual focal se reseca quir�rgicamente el �rea afectada y deben colocarse clips met�licos en previsi�n de una posible radioterapia regional.

La laparoscopia para reestadificaci�n tiene opiniones a favor y en contra as� sus limitaciones est�n en cuanto no se puede explorar el retroperitoneo, la visibilidad puede estar limitada sobre todo por adherencias a nivel pelviano, existe imposibilidad para una evaluaci�n completa de todas las estructuras sobre todo por el car�cter infiltrativo difuso de la enfermedad y al encontrarse enfermedad residual el resultado es confiable pero una exploraci�n negativa no siempre es confiable. Por otra parte se pueden encontrar ciertas ventajas como una recuperaci�n del paciente el mismo d�a, se puede realizar bajo anestesia local, permite efectuar una citolog�a endoperitoneal de manera sencilla y ayuda en la decisi�n de la utilidad o no de una segunda cirug�a citoreductora.

El enfoque de una enfermedad recidivante es complejo por el curso usualmente agresivo de la enfermedad, si bien se trata de un tumor s�lido altamente quimiosensible en el cual la quimioterapia de primera l�nea tiene un �ndice de respuestas de hasta un 70-80%, la mayor�a de estas pacientes cuando recidivan mueren con enfermedad quimioresistente y apenas una cuarta parte de las pacientes que recidivaron sobreviven a los 5 a�os.

Los ensayos de mono o poliquimioter�picos en segunda l�nea ha sido decepcionante y la tendencia es de utilizar m�ltiples f�rmacos, usualmente aquellos no empleados en la terapia de inicio, una excepci�n constituye el platino, droga con la cual si se consigue durante una primera l�nea de quimioterapia una respuesta y un intervalo libre de enfermedad de 6 meses y puede seguir siendo considera como �til y emplearse en esquemas asociados en la segunda l�nea de tratamiento; as� autores como Setlzer y cols y Markman y cols han descrito respuestas entre un 72 y 77% en terapia de segunda l�nea con platino en pacientes buenas respondedoras al platinol en la primera l�nea.

En pacientes refractarias al platino una buena alternativa es la utilizaci�n del paclitaxel en dosis est�ndar con �ndices de respuesta de un 22-23%, sin embargo las respuestas han sido de corta duraci�n; al momento se realizan en el mundo entero estudios incrementando la dosis del paclitaxel e incluso combinando con otras drogas como el mismo platino.

La diseminaci�n linf�tica hacia pulmones, cerebro e h�gado es rara y siempre es precedida por met�stasis linf�tica a ganglios peria�rticos y del hilio renal izquierdo, la invasi�n local y la extensi�n extracapsular es rara pero cuando existe ocasiona una diseminaci�n intrabdominal.

El diagn�stico del disgerminoma puro adem�s de los estudios de estadiaje similares para el carcinoma epitelial comprende marcadores como AFP y HCG, cuando es puro la AFP es normal y puede haber un discreto incremento de la HCG.

El estadiaje quir�rgico es necesario pero la extensi�n de la cirug�a var�a; as� para el estadio IA se requiere salpingooforectom�a unilateral e inspecci�n de la cavidad peritoneal completa, una biopsia debe desarrollarse de las �reas sospechosas y de los ganglios retroperitoneales, la incidencia aproximada de met�stasis ganglionares es de aproximadamente 20%.

Una cirug�a extensa como histerectom�a total abdominal y salpingooforectom�a bilateral debe desarrollarse para estad�os IB en adelante.

Los disgerminomas se caracterizan por su radiosensibilidad y tradicionalmente reciben radioterapia adyuvante con resultados excelentes, prescribi�ndose la misma sobre los ganglios peria�rticos y hemip�lvicos en el caso del estadio IA, siendo las dosis usuales moderadas: 25-30Gy.

Aproximadamente un 75% de las recidivas ocurren el primer a�o y un 80% dentro de los primeros dos a�os, as� el monitoreo con marcadores tumorales cada dos meses y estudios de imagen cada 3-6 meses en los primeros dos a�os es necesario.

Las recurrencias se tratan con quimioterapia o puede ser de elecci�n una radioterapia regional de acuerdo a la localizaci�n, la terapia de rescate frecuentemente es exitosa puesto que mantiene su quimio y radiosensibilidad.

La quimioterapia tiene un papel importante en el tratamiento adyuvante en los disgerminomas con enfermedad avanzada o incompletamente resecados. Los protocolos se basan en el cisplatino y el Grupo de Ginecolog�a Oncol�gica (GOG) lleva a cabo un estudio con dos brazos: cisplatino, +vinblastina y bleomicina (PVB) y otro brazo con bleomicina+ etop�sido y cisplatino, en ambos brazos se han conseguido sobrevida promedio de 26 meses y de estos el 70% sometidos a segunda laparotom�a estuvieron libres de enfermedad.

Seg�n el informe de la FIGO en 1994 las cifras de supervivencia a 5 a�os para el carcinoma epitelial de ovario son:

Estadio Ia: 84%

Ib: 79%

Ic: 73%

IIa: 65%

IIb: 61%

IIc: 54%

IIIa: 52%

IIIb 29%

IIIc: 18%

IV: 14%

En forma global la sobrevida a 5 a�os es de alrededor de 31%, como es de notar la supervivencia es mejor en todos los estadios en que las pacientes son portadoras de lesiones bien diferenciadas, en quienes se ha extirpado todo o gran parte del tumor en la intervenci�n y en las que recibieron irradiaci�n o quimioterapia postoperatoria.

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Las dificultades de la exploraci�n cl�nica, la falta de factores predisponentes y factores espec�ficos dificultan el diagn�stico precoz y el establecimiento de un grupo de riesgo para vigilancia.

El c�ncer de ovario permanece hasta la actualidad como un reto en su diagn�stico, terap�utica y seguimiento, requiriendo cada vez m�s un manejo complejo, intensivo y multidisciplinario.

II. Recuento Anat�mico.

El ovario es un �rgano par, de color gris�ceo aperlado, durante los a�os reproductivos pesa aproximadamente 3-6 g y mide aproximadamente 1.5 x 2.5 x 4 cm, conforme la mujer avanza en edad �stos se hacen de menor tama�o y de consistencia m�s firme.

Su movilidad anat�mica est� determinada por la presencia de 3 ligamentos: 1) mesoovario que corresponde al borde posterior del ligamento ancho del �tero y que contiene los arcos anastom�ticos de la arteria uterina y ov�rica, adem�s un plexo venoso y una porci�n del ligamento ov�rico. 2) el ligamento ov�rico que es una delgada banda fibrosa que se extiende desde el polo inferior del ovario hasta el �tero; y, 3) ligamento infund�bulo p�lvico o ligamento suspensorio del ovario que forma el borde superior y lateral del ligamento ancho, �ste est� en relaci�n con la arteria ov�rica, venas ov�ricas y nervios acompa�antes.

Histol�gicamente posee dos porciones corteza (capa externa) y m�dula (capa interna), la superficie est� cubierta por una capa simple de epitelio c�bico conocido como epitelio germinal que es similar al mesotelio cel�mico.

El aporte sangu�neo arterial lo recibe directamente desde la aorta a trav�s de arterias que nacen inmediatamente por debajo de las arterias renales. Las venas ov�ricas drenan en lado izquierdo hacia la vena renal izquierda y en el lado derecho drena directamente hacia la vena cava.

El drenaje linf�tico es primariamente hacia los ganglios peria�rticos a nivel de las venas renales, el flujo retr�grado puede ocurrir cuando los linf�ticos il�acos externos e inguinales est�n comprometidos. Las fibras nerviosas auton�micas y sensoriales acompa�an a la vasculatura y conectan al ovario con los plexos a�rticos e hipog�stricos.

Su mayor incidencia se la encuentra en pa�ses desarrollados, llegando en los Estados Unidos a constituirse en la sexta causa de muerte, diagnostic�ndose alrededor de unos 26.500 nuevos casos en el a�o 1996 y ocasion� unas 14.500 muertes en 1995, otros pa�ses con incidencia alta de c�ncer de ovario son Canad�, Israel y pa�ses del Norte de Europa; la sobrevida global es inferior al 50% en 5 a�os.

A nivel mundial en forma global constituye el 4% de todos los c�nceres y representa el 5% de todas las muertes ocasionadas por c�ncer.

a. Edad: las neoplasias de ovario se presentan en todas las edades, incluidas la infancia y la ni�ez, aproximadamente el 70% son diagnosticadas entre los 40 y 70 a�os de edad con un pico m�ximo entre los 50 y 60 a�os.

b. Histolog�a: La incidencia de los tumores de acuerdo a su estirpe histol�gica var�a de acuerdo a la edad.