cáncer de estómago 

1a PARTE

El cáncer gástrico es una de las enfermedades que mayor Número de muertes por neoplasia maligna produce en el mundo entero. Durante los Últimos 50 años se han estudiado diversas formas de comportamiento del cáncer gástrico en varias partes del mundo de tal modo que se ha sugerido que la variedad observada en el Jap? es distinta a la de los países occidentales. más recientemente, se ha hecho evidente que diferentes estrategias terapéuticas pueden producir resultados finales distintos. Sin embargo, no está claro si estas condiciones reflejan diferencias innatas del tumor o son resultado de diferentes tratamientos (1).

En el mundo occidental, se ha observado una disminución significativa de la incidencia del cáncer gástrico. Esta situación es más notoria en los Estados Unidos, aunque actualmente se está comprobando en Europa (2). En Jap? se ha observado una tendencia similar, aunque sigue siendo la causa más frecuente de muerte en dicho país(3). Recientemente, se ha publicado que está modific?dose la localización del tumor dentro del propio estómago. El antro sigue siendo la localización más frecuente, aunque se observa un incremento significativo de las lesiones del cardias(4).

Se ha establecido ciertos rasgos clínico-patolúnicos de la enfermedad que han facilitado las comparaciones internacionales. En todos los países la enfermedad en estadio I se asocia con un buen pronóstico. Es interesante destacar que en Jap? se registra una tasa de supervivencia del 98% a 5 años en los pacientes con tumores en este estadio(5), aunque la mayoría de estudios procedentes de países europeos registra una tasa de supervivencia a 5 años del 70%. Esto pudiera indicar que existe una diferencia en el comportamiento biolúnico de este tipo de tumores entre los países orientales y occidentales. La clasificación patolótica de LauRío(6) ha identificado dos tipos de tumor de diferente comportamiento biolúnico, el intestinal y el difuso. El primero se asocia con un mejor pronóstico y es más frecuente en Áreas con mayor incidencia de la enfermedad. Es también el tipo de tumor cuya frecuencia disminuye con el descenso de la incidencia del cáncer gástrico. Asípues, según las pruebas de las que actualmente se dispone, los tumores parecen comportarse de modo diferente si se dan en un país oriental o en uno occidental, aunque si las comparaciones se establecen entre tumores similares, los resultados son iguales.

Otra explicaci? de los diferentes resultados obtenidos puede basarse, asimismo en el modo de tratarlos. Los japoneses mantienen una actitud diagnóstica agresiva que ha dado como resultado un incremento en la detección del cáncer en estadio precoz, curable mediante tratamiento quiRíogico. El Diagnóstico precoz en los grupos de riesgo elevado ha demostrado un incremento en la proporción de lesiones precoces del 20%(7). Las neoplasias de la mucosa gástrica son sintoMédicas en un 50% de casos por lo que se aconseja el Diagnóstico endoscúnico de los pacientes dispÓpticos de edad superior a 40 años. De este modo, los pacientes con alteraciones mucosas tales como displasia (posiblemente gastritis atRíoica) y metaplasia son seleccionados para un seguimiento regular.

La Cirugía es el tratamiento de elección para la enfermedad en estadio inicial y, una vez más , los principales avances proceden del Jap? en donde los resultados que se obtienen son alrededor del 98% de curaci? con una morbilidad menor al 5% mientras que en los países occidentales la tasa de sobrevida es del 85% y la morbilidad es del 20%(8). La explicaci? de este fenómeno seRío quizás que los japoneses realizan una gastrectomás radical ampliada (R2) en casos año incipientes (9) mientras que en el occidente no se comparte este criterio especialmente en tumores que afectan sólo a la mucosa.

Hay que prestar atención al papel que desempeñan otros métodos terapéuticos en el adenocarcinoma gástrico. El reconocimiento de la importancia del Diagnóstico precoz y de la Cirugía como Áreas fundamentales para avanzar en el tratamiento del cáncer gástrico han sido el resultado del fracaso de otros potenciales más odos terapéuticos. La quimioterapia no ha sido de utilidad terapÓPTICA y, a excepci? de su uso en ensayos clínicos especialmente como adyuvancia para casos con ganglios positivos, no parece justificada su utilización sisteMédica. Similar situación ocurre con la radioterapia.

En conclusión, existen en la actualidad pruebas convincentes de que el cáncer gástrico puede presentarse con diferentes formas biolóticas, que los modelos según las cuales ocurre la enfermedad está cambiando y que las estrategias diagnósticas y terapéuticas pueden influir en resultados a largo plazo. Son estos hechos los que producen las aparentes diferencias entre los países orientales y occidentales, y los que guardan la clave de los futuros avances terapéuticos.

1.2.1- Macroscop? y Correlación TopogRíoica. La anatomás topogRíoica del estómago es bastante simple, aunque en ocasiones es confusa por la aplicaci? de diversos términos de anatomistas, cirujanos, endoscopistas e imagen?ogos(10-11). En cuanto a su descripci? macroscótica el estómago se puede dividir en fondo, cuerpo y antro. El fondo es considerado la célula del estómago, es la parte más alta del mismo, es blando y distensible, su parte superior limita con el diafragma y su cara lateral con el bazo. Aunque en forma imprecisa se considera el l?ite inferior del fondo gástrico un plano imaginario horizontal que cruza la unión gastroesofótica, este plano establece el borde superior del cuerpo gástrico que es la parte más grande del estómago, y es el sitio donde contiene la mayor cantidad de las células parietales, limitado hacia la derecha por la curvatura menor y hacia la izquierda por la curvatura mayor. En la incisura angular, la curvatura menor se angula en forma abrupta hacia la derecha. Este punto marca el final del cuerpo y comienza el antro, que se extiende hasta el p?oro. Otro ángulo anatúnico importante es el que forma el fondo gástrico con el borde izquierdo del esófago, conocido como ángulo de His.(12-13) (Fig.1 )

La mayor parte del está ago se encuentra en el hemiabdomen superior izquierdo. La unión gastroesofótica se ubica normalmente a dos o tres cent?etros por debajo del hiato esofísico del diafragma, que imaginariamente correspondeRío a la sóptima articulación condrocostal, y que se encuentra algo por encima del plano que contiene el p?oro.

Su cara anterior se encuentra relacionada con el lóvulo izquierdo del hí­gado que cubre un 70% del está ago, el resto está cubierto por el diafragma, la pared toRíoica y abdominal. El estómago se fija abajo con el colon transverso mediante el epiplon gastrocúnico y hacia atRío se relaciona con el cuerpo y la cola del páncreas, la cápsula renal, la flexura esplótica del colon, el lóvulo caudado del hí­gado, los pilares del diafragma y los vasos y nervios retroperitoneales. El ligamento gastrohepúnico también conocido como epiplon menor es de forma laxa y es la unión del estómago con el hí­gado. El epiplon mayor o ligamento gastroesplúnico fija la curvatura mayor proximal con el bazo.

La unión esofagogástrica llamada cardias anatópicamente con la pared abdominal se encuentra localizada a la izquierda de la díaima víatebra toRíoica, y la unión gastroduodenal o p?oro se localiza hacia la derecha de la lárea media aproximadamente a la altura del espacio intervertebral, entre la 1ra. y 2da. víatebra lumbar.

1.2.2- Vascularizaci?.- El riego sanguíaeo del estómago es abundante, proviene del tronco cel?co a través de cuatro arterias, la coronaria estomás uica o gástrica izquierda y la pilótica sobre la curvatura menor, y la gastroepipl?ca izquierda sobre la curvatura mayor.

El estómago proximal puede recibir aporte sanguíaeo por intermedio de la arteria diafragMédica inferior y de los vasos cortos que provienen de la arteria esplótica. La arteria coronaria estomás uica es la más importante del estómago y es la de dificil exposición durante la Cirugía gástrica, la misma que se logra incidiendo en el tejido laxo del ligamento gastrohepúnico, su origen es a nivel del tronco cel?co y por lo general al llegar a la curvatura menor se divide en dos ramas una ascendente y otra descendente, hay que señalar que no es raro encontrar (20%) una arteria hepótica izquierda aberrante que se origine de la coronaria estomás uica y se dirige al hí­gado acompañado de la rama hepótica del vago izquierdo. Si se presenta esta variante podemos encontrarnos que al hacer la ligadura proximal de la coronaria estomás uica, accidentalmente produzcamos una isquemia del lóvulo izquierdo del hí­gado. La arteria pilótica nace de la hepótica comás o en ocasiones de la gastroduodenal, estos vasos se entrecruzan constituyendo el arco vascular de la curvatura menor(14-15).

La gastroepiploica derecha es rama de la gastroduodenal y nace generalmente por detRío del p?oro, la gastroepipl?ca izquierda se origina en la arteria esplótica, estos vasos se entrecruzan formando el arco vascular de la curvatura mayor. Las conexiones anastoMédicas que existen entre todos estos vasos aseguran en la mayor parte de los casos la supervivencia del estómago.

En general las venas del está ago corren paralelamente a las arterias. La vena gástrica izquierda o coronaria estomás uica y la gástrica derecha van a drenar a la vena porta. La vena epiploica derecha drena a la vena mesentópica superior, mientras la gastroepiploica izquierda lo hace a la vena esplótica. La existencia de esta red anastoMédica venosa se demuestra por la efectividad del shunt esplenorenal distal utilizado para descomprimir las várices gástricas y esofóticas. Fig 2.

1.2.3-Inervaci?.- La inervaci? parasimpótica del estómago es a través de los vagos y simpótica por medio del plexo cel?co. El vago, su núcleo se encuentra localizado en el piso del 4to ventRíoulo, atraviesa el cuello con el pAquíete carotóseo e ingresa en el mediastino, donde se divide en varias ramas alrededor del esófago, estas ramas se unen entre si por encima de hiato esofísico para formar el vago derecho e izquierdo. El vago izquierdo es anterior y el vago derecho es posterior, cerca del cardias el vago izquierdo da una rama que es la rama hepótica, pero este contin? su trayecto descendente por la curvatura menor como nervio de Latarget. En el extremo distal al relacionarse con el antro y el p?oro este nervio debe ser conservado durante la vagectomás supraselectiva. El vago derecho da una rama hacia el plexo cel?co y luego contin? sobre la curvatura menor cara posterior. Este nervio estimula la motilidad gástrica y la secreción de ácido, pepsina y gastrina.

La inervaci? simpótica está dada por ramas que nacen de T-5 a T-10 y llegan a los ganglios cel?cos a través de los nervios esplétnicos(16-17).

Existe un sistema nervioso intramural del estómago que consiste en los plexos de Auerbach y Meissner, la función de este sistema nervioso no es muy conocida.