C�ncer de Est�mago 

1a PARTE

El c�ncer g�strico es una de las enfermedades que mayor n�mero de muertes por neoplasia maligna produce en el mundo entero. Durante los �ltimos 50 a�os se han estudiado diversas formas de comportamiento del c�ncer g�strico en varias partes del mundo de tal modo que se ha sugerido que la variedad observada en el Jap�n es distinta a la de los pa�ses occidentales. M�s recientemente, se ha hecho evidente que diferentes estrategias terap�uticas pueden producir resultados finales distintos. Sin embargo, no est� claro si estas condiciones reflejan diferencias innatas del tumor o son resultado de diferentes tratamientos (1).

En el mundo occidental, se ha observado una disminuci�n significativa de la incidencia del c�ncer g�strico. Esta situaci�n es m�s notoria en los Estados Unidos, aunque actualmente se est� comprobando en Europa (2). En Jap�n se ha observado una tendencia similar, aunque sigue siendo la causa m�s frecuente de muerte en dicho pa�s(3). Recientemente, se ha publicado que est� modific�ndose la localizaci�n del tumor dentro del propio est�mago. El antro sigue siendo la localizaci�n m�s frecuente, aunque se observa un incremento significativo de las lesiones del cardias(4).

Se ha establecido ciertos rasgos cl�nico-patol�gicos de la enfermedad que han facilitado las comparaciones internacionales. En todos los pa�ses la enfermedad en estadio I se asocia con un buen pron�stico. Es interesante destacar que en Jap�n se registra una tasa de supervivencia del 98% a 5 a�os en los pacientes con tumores en este estadio(5), aunque la mayor�a de estudios procedentes de pa�ses europeos registra una tasa de supervivencia a 5 a�os del 70%. Esto pudiera indicar que existe una diferencia en el comportamiento biol�gico de este tipo de tumores entre los pa�ses orientales y occidentales. La clasificaci�n patol�gica de Laur�n(6) ha identificado dos tipos de tumor de diferente comportamiento biol�gico, el intestinal y el difuso. El primero se asocia con un mejor pron�stico y es m�s frecuente en �reas con mayor incidencia de la enfermedad. Es tambi�n el tipo de tumor cuya frecuencia disminuye con el descenso de la incidencia del c�ncer g�strico. As� pues, seg�n las pruebas de las que actualmente se dispone, los tumores parecen comportarse de modo diferente si se dan en un pa�s oriental o en uno occidental, aunque si las comparaciones se establecen entre tumores similares, los resultados son iguales.

Otra explicaci�n de los diferentes resultados obtenidos puede basarse, asimismo en el modo de tratarlos. Los japoneses mantienen una actitud diagn�stica agresiva que ha dado como resultado un incremento en la detecci�n del c�ncer en estadio precoz, curable mediante tratamiento quir�rgico. El diagn�stico precoz en los grupos de riesgo elevado ha demostrado un incremento en la proporci�n de lesiones precoces del 20%(7). Las neoplasias de la mucosa g�strica son sintom�ticas en un 50% de casos por lo que se aconseja el diagn�stico endosc�pico de los pacientes disp�pticos de edad superior a 40 a�os. De este modo, los pacientes con alteraciones mucosas tales como displasia (posiblemente gastritis atr�fica) y metaplasia son seleccionados para un seguimiento regular.

La cirug�a es el tratamiento de elecci�n para la enfermedad en estadio inicial y, una vez m�s, los principales avances proceden del Jap�n en donde los resultados que se obtienen son alrededor del 98% de curaci�n con una morbilidad menor al 5% mientras que en los pa�ses occidentales la tasa de sobrevida es del 85% y la morbilidad es del 20%(8). La explicaci�n de este fen�meno ser�a quiz�s que los japoneses realizan una gastrectom�a radical ampliada (R2) en casos a�n incipientes (9) mientras que en el occidente no se comparte este criterio especialmente en tumores que afectan s�lo a la mucosa.

Hay que prestar atenci�n al papel que desempe�an otros m�todos terap�uticos en el adenocarcinoma g�strico. El reconocimiento de la importancia del diagn�stico precoz y de la cirug�a como �reas fundamentales para avanzar en el tratamiento del c�ncer g�strico han sido el resultado del fracaso de otros potenciales m�todos terap�uticos. La quimioterapia no ha sido de utilidad terap�utica y, a excepci�n de su uso en ensayos cl�nicos especialmente como adyuvancia para casos con ganglios positivos, no parece justificada su utilizaci�n sistem�tica. Similar situaci�n ocurre con la radioterapia.

En conclusi�n, existen en la actualidad pruebas convincentes de que el c�ncer g�strico puede presentarse con diferentes formas biol�gicas, que los modelos seg�n las cuales ocurre la enfermedad est�n cambiando y que las estrategias diagn�sticas y terap�uticas pueden influir en resultados a largo plazo. Son estos hechos los que producen las aparentes diferencias entre los pa�ses orientales y occidentales, y los que guardan la clave de los futuros avances terap�uticos.

1.2.1- Macroscop�a y Correlaci�n Topogr�fica. La anatom�a topogr�fica del est�mago es bastante simple, aunque en ocasiones es confusa por la aplicaci�n de diversos t�rminos de anatomistas, cirujanos, endoscopistas e imagen�logos(10-11). En cuanto a su descripci�n macrosc�pica el est�mago se puede dividir en fondo, cuerpo y antro. El fondo es considerado la c�pula del est�mago, es la parte m�s alta del mismo, es blando y distensible, su parte superior limita con el diafragma y su cara lateral con el bazo. Aunque en forma imprecisa se considera el l�mite inferior del fondo g�strico un plano imaginario horizontal que cruza la uni�n gastroesof�gica, este plano establece el borde superior del cuerpo g�strico que es la parte m�s grande del est�mago, y es el sitio donde contiene la mayor cantidad de las c�lulas parietales, limitado hacia la derecha por la curvatura menor y hacia la izquierda por la curvatura mayor. En la incisura angular, la curvatura menor se angula en forma abrupta hacia la derecha. Este punto marca el final del cuerpo y comienza el antro, que se extiende hasta el p�loro. Otro �ngulo anat�mico importante es el que forma el fondo g�strico con el borde izquierdo del es�fago, conocido como �ngulo de His.(12-13) (Fig.1 )

La mayor parte del est�mago se encuentra en el hemiabdomen superior izquierdo. La uni�n gastroesof�gica se ubica normalmente a dos o tres cent�metros por debajo del hiato esof�gico del diafragma, que imaginariamente corresponder�a a la s�ptima articulaci�n condrocostal, y que se encuentra algo por encima del plano que contiene el p�loro.

Su cara anterior se encuentra relacionada con el l�bulo izquierdo del h�gado que cubre un 70% del est�mago, el resto est� cubierto por el diafragma, la pared tor�cica y abdominal. El est�mago se fija abajo con el colon transverso mediante el epiplon gastroc�lico y hacia atr�s se relaciona con el cuerpo y la cola del p�ncreas, la c�psula renal, la flexura espl�nica del colon, el l�bulo caudado del h�gado, los pilares del diafragma y los vasos y nervios retroperitoneales. El ligamento gastrohep�tico tambi�n conocido como epiplon menor es de forma laxa y es la uni�n del est�mago con el h�gado. El epiplon mayor o ligamento gastroespl�nico fija la curvatura mayor proximal con el bazo.

La uni�n esofagog�strica llamada cardias anat�micamente con la pared abdominal se encuentra localizada a la izquierda de la d�cima v�rtebra tor�cica, y la uni�n gastroduodenal o p�loro se localiza hacia la derecha de la l�nea media aproximadamente a la altura del espacio intervertebral, entre la 1ra. y 2da. v�rtebra lumbar.

1.2.2- Vascularizaci�n.- El riego sangu�neo del est�mago es abundante, proviene del tronco cel�aco a trav�s de cuatro arterias, la coronaria estom�quica o g�strica izquierda y la pil�rica sobre la curvatura menor, y la gastroepipl�ica izquierda sobre la curvatura mayor.

El est�mago proximal puede recibir aporte sangu�neo por intermedio de la arteria diafragm�tica inferior y de los vasos cortos que provienen de la arteria espl�nica. La arteria coronaria estom�quica es la m�s importante del est�mago y es la de dif�cil exposici�n durante la cirug�a g�strica, la misma que se logra incidiendo en el tejido laxo del ligamento gastrohep�tico, su origen es a nivel del tronco cel�aco y por lo general al llegar a la curvatura menor se divide en dos ramas una ascendente y otra descendente, hay que se�alar que no es raro encontrar (20%) una arteria hep�tica izquierda aberrante que se origine de la coronaria estom�quica y se dirige al h�gado acompa�ado de la rama hep�tica del vago izquierdo. Si se presenta esta variante podemos encontrarnos que al hacer la ligadura proximal de la coronaria estom�quica, accidentalmente produzcamos una isquemia del l�bulo izquierdo del h�gado. La arteria pil�rica nace de la hep�tica com�n o en ocasiones de la gastroduodenal, estos vasos se entrecruzan constituyendo el arco vascular de la curvatura menor(14-15).

La gastroepiploica derecha es rama de la gastroduodenal y nace generalmente por detr�s del p�loro, la gastroepipl�ica izquierda se origina en la arteria espl�nica, estos vasos se entrecruzan formando el arco vascular de la curvatura mayor. Las conexiones anastom�ticas que existen entre todos estos vasos aseguran en la mayor parte de los casos la supervivencia del est�mago.

En general las venas del est�mago corren paralelamente a las arterias. La vena g�strica izquierda o coronaria estom�quica y la g�strica derecha van a drenar a la vena porta. La vena epiploica derecha drena a la vena mesent�rica superior, mientras la gastroepiploica izquierda lo hace a la vena espl�nica. La existencia de esta red anastom�tica venosa se demuestra por la efectividad del shunt esplenorenal distal utilizado para descomprimir las v�rices g�stricas y esof�gicas. Fig 2.

1.2.3-Inervaci�n.- La inervaci�n parasimp�tica del est�mago es a trav�s de los vagos y simp�tica por medio del plexo cel�aco. El vago, su n�cleo se encuentra localizado en el piso del 4to ventr�culo, atraviesa el cuello con el paquete carot�deo e ingresa en el mediastino, donde se divide en varias ramas alrededor del es�fago, estas ramas se unen entre si por encima de hiato esof�gico para formar el vago derecho e izquierdo. El vago izquierdo es anterior y el vago derecho es posterior, cerca del cardias el vago izquierdo da una rama que es la rama hep�tica, pero este contin�a su trayecto descendente por la curvatura menor como nervio de Latarget. En el extremo distal al relacionarse con el antro y el p�loro este nervio debe ser conservado durante la vagectom�a supraselectiva. El vago derecho da una rama hacia el plexo cel�aco y luego contin�a sobre la curvatura menor cara posterior. Este nervio estimula la motilidad g�strica y la secreci�n de �cido, pepsina y gastrina.

La inervaci�n simp�tica est� dada por ramas que nacen de T-5 a T-10 y llegan a los ganglios cel�acos a trav�s de los nervios espl�cnicos(16-17).

Existe un sistema nervioso intramural del est�mago que consiste en los plexos de Auerbach y Meissner, la funci�n de este sistema nervioso no es muy conocida.