REHABILITACI? BIOFEEDBACK (SOFTWARE SPEECH VIEWER) EN PARíoISIS LARíoGEA RECURRENCIAL

RESUMEN.

La lesi? de paRíoisis laringea recurren?al unilateral, secundaria a una Cirugía se caracteriza por disfon? severa, gran fonastenia y en algunas ocasiones disfagia. En estos casos el plan terap?tico consiste en mejorar el soporte a?eo, capacidad respiratoria e impostaci? de voz; dependiendo de l? condiciones generales del paciente su rehabilitaci? duraRíode tres a seis meses.

Este estudio presenta los resultados obtenidos en 15 pacientes con paRíoisis recurrencial unilateral a los que se les realiz?

a) Exploraci? otorrinolaringol?ica.

b) An?isis y rehabilitaci? ac?tica de la voz con el software Speech
Viewer.

c) Rehabilitaci? foni?rica, postura, plan aerodin?ico y maniobras esfinterianas para la degluci? at?ico, ' mejorando el tiempo de recuperaci? del paciente por estimulaci? Biofeedback.

PALABRAS CLAVE: PaRíoisis recurrenc?l. Rehabilitaci? Foniatrica. Software

SUMMARY.

The lesion of paralysis laryngeal unilateral recurrencial, secondary to a surgery it is characterized by disfon? severe, great fonastenia andin some occasions disfagia. In these cases the therapeutic plan' consists on improving the o? support, breathing capacity and voice impostaci?; depending on the patient's general conditions its rehabilitation will last from three to six months.
This study presents the results obtained in 15 patients with paralysis unilateral recurrencial to those that were carried out:

A)Exploration
b) Analysis and acoustic rehabilitation of the voice with the software Speech Viewer.
C) Rehabilitation foni?rica, posture, aerodynamic plan and you maneuver esfinterianas for the atypical degluci?, improving the time of the patient's recovery for stimulation Biofeedback.

WORDS KEY: Paralysis recurrencial. Rehabilitation foni?rica. Software.

INTRODUCCi?.

Durante el curso de la intervenci? quiRíogica de la gl?dula tiroides puede ocurrir la lesi? del nervio laRíogeo recurrente, por maniobras de intubaci? o manipulaci? sobre las estructuras adyacentes.
Esto puede provocar paRíoisis o inmovilidad de la cuerda vocal

i nervada por ?.

El paciente se presenta con una disfon? importante más la grave crisis de ansiedad debido a sus dificultades para alimentarse, respiratorias y comunicativas.

Toda ?ta sintomatolog? determina una afectaci? importante en la motivaci? y expectativas de recuperaci?. Con la aplicaci? de los análisis ac?ticos de la voz en el campo de la rehabilitaci? (Biofeedback) el paciente experimenta una estimulaci? ante los paRíoetros vocales al ver y escuchar su voz
amplificada y de ?ta manera supervisar su progresiva evoluci?.
El presente estudio muestra la rehabilitaci? Biofeedback de 15 pacientes con paRíoisis laringea recurrencial unilateral y la c?oda instauraci? de armédico s vocales con el software Speech Viewer SPV 3 en un tiempo de doce a quince sesiones (aproximadamente un mes).

MATERIAL Y METODOS

Fueron 15 pacientes estudiados durante el peRíodo de Marzo del 2001 hasta Octubre del 2002 con edades entre los 30 y 65 años; 10 de los pacientes eran mujeres (66%) y 5 varones (34%); 11 pacientes (72 %) ten?n paRíoisis cordal izquierda, 4 ten?n paRíoisis cordal derecha (28%). La totalidad de ellos fueron intervenidos quiRíogicamente por patología tiroidea benigna. Ocho de los pacientes explorados (53%) ten? atrofia del más culo vocal. Cinco de ellos (33%) ten? hipertrofia de bandas ventriculo res, 13 pacientes (90%) sosten? gran incoordinaci? fonorespiratoria y un cociente fonatorio muy elevado; 12 pacientes (80%) presentaba disfagia para los líquidos.

A todos se les realiz?

A) Valoración Otorrinolaringol?ica general incluyendo Laringoscopia Indirecta y Fibrolaringoscopia con equipo de Endoc?ara CCD RICHARD WOLF Modelo 5377-10 y telescopio Ríoido KARL STORZ de 70?, antes y después del tratamiento para el Diagnóstico diferencial.

B) An?isis ac?tico de la voz al inicio del tratamiento para demostrar la gravedad

de la disfon? y al final para comprobar su evoluci?. Cada sesi? contaba con la instrucci? interactiva asistida por el ordenador del Software. El Programa utiliza retroalimentaci? visual y auditivo para analizar y mejorar las habilidades de habla y voz; consta de un sistema de audio de 16 Bits, a?dido a Sound Blaster, altavoces de Audio, micRíoono e impresora. Para obtener un registro de informes que muestren los objetivos terapéuticos y el progreso del paciente. Su funci? de Gesti? Clí­nica permite guardar muestras de voz y visualizar estad?ticas sobre el rendimiento.

Con este más odo el paciente registra su voz, ?ta extracci? de segmentos de voz es examinado y luego comparado con los marcadores activos de la ventana "Estructuraci? de tono e intensidad" la misma que suministra los segmentos de voz a fin de examinarlos y compararlos detalladamente desde uno hasta veinte segundos, dependiendo de los paRíoetros aerodin?icos del paciente y de su gasto de aire en fonaci?.

Para la determinaci? del tono fundamental se utilizo la ventana "Escala de tonos" que muestra las modificaciones experimentadas en el tono en forma de un elemento más il que se desplaza en una escala de tonos vertical, con valores numédico s de 100 a 800 Hertz. De esta forma domin?amos la información inicial del tono fundamental para instaurar los armédico s faltantes.

La ventana "Gama de Intensidad" que utiliza el volumen o movimiento de un objeto para mostrar la intensidad del sonido, fue utilizada para ejercitar en?gicamente la funci? de esf?ter y de los más culos constrictores y elevadores faRíogeos, mediante ejercicios en posición sentado tomando su lengua con una gasa y traccion?dola suavemente hacia fuera se le ped? al paciente sonorizar frente al micRíoono grupos de s?abas con fonemas o s?abas inversas iniciadas en vocal y terminando en consonante oclusiva (jiiiiiiiiiii- cru cru cru uuuuuc) de esta forma el paciente crea una necesidad de mejorar en cada intento fonatorio hasta completar el movimiento del objetivo en la pantalla.

C.-El plan de rehabilitaci? aerodin?ico en los pacientes coincid? en desarrollar la coordinaci? fono respiratoria, ense?ndo cuidadosamente a controlar el soplo espiratorio explic?doles que el aire espirado era el que al sonorizarse a nivel de las cuerdas constituiRío su voz por lo cual seria imprescindible controlar la espiraci? para alargar el tiempo de fonaci? que en sus casos lo manten?n muy corto. Se introdujo además la noci? de respiraci? con apoyo diafragmaticoabdominal en posición dec?ito dorsal, sentado y de pie con peso de 3 a 5 Kg cuando la posición lo permit? en el diafragma o con el brazo.

Haciendo ?fasis en el estable apoyo de pies en el suelo, correcta colocaci? de pelvis y de cintura escapular se daba inicio al plan postura!. En los ejercicios y masajes de cuello se buscaba la tonificaci? de musculatura comprometida con la voz las flexiones anteriores posteriores Laterales así como la extensi? y rotaci? de cuello se rea I iza ron luego de descartar previamente si no habRío contraindicaciones de estos ejercicios porantiguas lesiones cervicales.

Durante la terap?tica de voz
propiamente dicha los ejercicios de Presión y maniobra de Valsalva estimularon a un cierre gl?ico, poniendo resistencia por parte del paciente sostenida la mano en su frente, mientras vocalizaba material fon?ico de intensidad, o al sostener 3 Kg. con el brazo de la cuerda afectada fonando s?abas y palabras con consonantes posteriores tonificantes.

El cierre gl?ico completo es indispensable para la degluci?, la funci? esf?ter de la laringe era rehabilitada con ejercicios de tos y carraspeo manteniendo la lengua siempre con una gasa.

Los trocitos de hielo o espejos de laRíoge sumergidos en agua fRío colocados en el velo del paladar o pilares amigdalinos nos ayudaban a provocar el reflejo nauseoso para obtener una fuerte contracci? de los más culos constrictores velofaRíogeos.

La reeducaci? de voz proyectada, al leer y cantar es monitoriada por la ventana de "Estructuraci? de espectros", que ayuda a mejorar la precisión de la producci? fonatoria en cuadricula con una escala vertical que representa los decibeles en que el paciente tiene su exposición oral fluida, y una horizontal midiendo la frecuencia en miles de Hertz. Este análisis permit? congelar el espectro del paciente en la misma pantalla y posteriormente compararlo incluso con el espectro del terap?ta estimulando al paciente a practicar hasta alcanzar la reproducción del mismo espectro.

RESULTADOS

Los valores mediales al inicio de la terapia en la frecuencia fundamental en mujeres fueron de 190 Hz y 89 Hz entre los varones. La media de la frecuencia o tono fundamental que se observíaal final del tratamiento en las mujeres es de 250 Hz y, de 1 20 Hz entre los varones con valores extremos de 90 a 350 Hz y 80 a 180 Hz respectivamente. Ver cuadro 1

Los paRíoetros medios de los valores del análisis ac?tico de la voz al inicio de la terapia según las escalas de Jitter, Shimmer, e Intensidad fueron: Jitter/ 0.17 - 0.24% Shimmer/ 3.55 - 0.50% Intensidad/ 47.8 -6.0 db, con estos valores ac?ticos se demostraba la
severidad de la disfon?.



Cuadro 1

Cuadro 2

Al finalizar el tratamiento los valores medios fueron: Jitter/ 0.75 -0.79% Shimmer / 2.15 - 0.90% Intensidad / 51.28 -2.2 db.(cuadro 2)
El tiempo empleado para la rehabilitaci? de los pacientes logRíoreducirse de un promedio de seis meses a un mes.

Finalizada la rehabilitaci? se constat?el cierre gl?ico en todos los pacientes (100%) por efecto vicariante cordal, ofreciendo resistencia al flujo a?eo espiratorio regulando de esta forma los paRíoetros aerodin?icos En cuanto a la mejoRío Clí­nica de patrones vocales e impostaci? de armédico s a partir de Su tono fundamental se obtuvieron resultados entre la quinta y sexta sesi?, previa instauraci? del plan terap?tico . Los ejercicios de funci? esfinteriana con s?abas o fonemas sonorizados frente a la pantalla ayudaron de manera significativa a ejercitar musculatura comprometida a la fonaci? y además a eliminar la dificultad para la degluci? de líquidos.

COMENTARIO

Los controles de exploraci? laRíogea fueron muy valiosos para corregir sobre esfuerzos en maniobras de Presión o Valsalva e impedir la instauraci? de voz ventricular y participaci? de otras estructuras en fonaci?.

El análisis ac?tico por Biofeedback es un más odo de estudio no invasivo cuyos principales fines son la estimulaci? y cuantificaci? de los paRíoetros de voz. Creemos que el especialista de la voz debe estar informado de los nuevos avances del conocimiento de la funci? vocal, de los análisis ac?ticos y de las propuestas de los investigadores, pero no deben perder de vista al paciente como individuo ?ico con expectativas y metas que lo llevaran al ?ito o al fracaso de la terapia.

 

CONCLUSIONES

1) El análisis ac?tico por Biofeedback es un más odo que presenta baja incidencia en fracasos por efecto de motivaci? de los pacientes al comprobar con retroalimentaci? visual su patología vocal así como objetivizar su evoluci? de mejoRío Clí­nica.

2) Este más odo acorta el tiempo y el
costo de la rehabilitaci? foni?rica por lo que hay una pronta reinserci? laboral y social del paciente.

3) Es un más odo objetivo que se contrapone a los métodos tradicionales de rehabilitaci?, los cuales se ajustan a los análisis subjetivos del terap?ta.

4) La funci? global del paciente estaba compensada en el 100% de ellos a?que se manten? la paRíoisis cordal.

 

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