Criterios de Elegibilidad
M�dica de la OMS para el uso
de Anticoncepci�n en Mujeres
con Infecci�n por VPH
Dra. Alexandra Correa
Cevallos
Gineco-Obstetra-Colposcopista
Maestr�a en Salud Sexual y
Reproductiva
Introducci�n
La
participaci�n del Virus de
Papiloma Humano (VPH) como
principal agente de
transmisi�n sexual
involucrado en la g�nesis de
las Lesiones
Intraepiteliales Escamosas (LIE)
y en el carcinoma invasor de
c�rvix, se ha puesto de
relieve a trav�s de
numerosas publicaciones. El
VPH representa la infecci�n
de transmisi�n sexual m�s
com�n en el mundo y se
estima que afecta a entre el
50% y el 80% de las mujeres.
Ashford et al, (2004).
Se ha encontrado que
c�nceres cervicales portaban
el genoma del VPH en
porcentajes superiores al
99.7% de los casos.
Dannecker et al, (2004).
Datos
epidemiol�gicos han
demostrado que el factor de
riesgo m�s importante de
progresi�n a la neoplasia y
c�ncer de cuello uterino es
la infecci�n persistente por
el VPH con un genotipo de
alto riesgo.
Muy a
pesar que la infecci�n
persistente por VPH es
considerado hecho necesario
para el desarrollo de la
enfermedad, se requiere de
la existencia de otros
cofactores. como el
tabaquismo, el inicio
temprano de relaciones
sexuales, multiples
compa�eros sexuales, el uso
prolongado de
anticonceptivos hormonales,
la multiparidad, la
infecci�n por Chlamydia
Trachomatis, as� como el
embarazo precoz.
La
relaci�n entre los
Anticonceptivos Orales
Combinados (AOC) y c�ncer
cervical ha estado en
investigaci�n por muchas
d�cadas. Estudios recientes
con resultados concluyentes
tienen grandes implicaciones
en salud p�blica si
consideramos que en el mundo
entero alrededor de
93�000.00 de mujeres usan la
p�ldora. Meirik, (2002).
La OMS
recomienda, que siendo la
mortalidad y morbilidad
asociada al embarazo
frecuentemente altos, los
AOC constituyen m�todos
anticonceptivos que deben
estar disponibles. El riesgo
de mortalidad materna por
falta de uso de AOC
sobrepasar�a ampliamente
cualquier riesgo adicional
de c�ncer cervicouterino
para la mayor�a de las
mujeres.
Desde que
la multiparidad es
considerada factor de
riesgo, el uso de AOC
reducir�a el riesgo de
c�ncer cervical atribu�ble a
la paridad. Meirik, (2002).
Si bien,
el riesgo de c�ncer
cervicouterino aumenta en
mujeres portadoras de VPH y
que toman AOC durante cinco
a�os o m�s; no obstante, el
incremento es muy peque�o y
los beneficios de prevenir
un embarazo no deseado y un
aborto peligroso justifican
el riesgo.
OMS,
(2007).
Por
tanto, como profesionales
tenemos la obligaci�n de
considerar a m�s de las
necesidades del cuidado de
la salud sexual y
reproductiva de nuestras
usuarias, analizar los
criterios de elegibilidad
que les permita a estas
mujeres usar en forma eficaz
un m�todo de planificaci�n
familiar.
Criterios
de Eligibilidad M�dica para
uso de Anticonceptivos
Constituyen gu�as basadas en
el consenso y la evidencia
cient�fica que permiten
decidir la prescripci�n o
continuaci�n de un m�todo
anticonceptivo.
Adem�s
proporcionan recomendaciones
establecidas por grupos de
expertos/as en base a una
evaluaci�n de la evidencia
relevante.
Ante la
disponibilidad de una
evidencia nueva, se realiza
la b�squeda de bibliograf�a
exhaustiva, y se realiza una
evaluaci�n cr�tica de la
nueva evidencia.
La
Medicina Basada en
Evidencias (MBE) constituye
"la utilizaci�n consciente,
expl�cita y juiciosa de la
mejor prueba actual, en la
toma de decisiones sobre la
atenci�n de los pacientes
individuales"
(Sackett
et al 1996).
Cochrane
afianz� el concepto de que
la atenci�n de la salud debe
valorarse en base a pruebas
cient�ficas, m�s que en la
opini�n cl�nica
(Cochrane
1972).
|
CONDICIONES
M�DICAS PARA EL
USO DE
ANTICONCEPTIVOS |
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El nivel
de calidad de evidencia
cient�fica hace referencia
al valor probatorio que se
le puede conceder a la
informaci�n conseguida en un
estudio cient�fico.
Uso de
las Categor�as en la
Pr�ctica Cl�nica
Las
mujeres incluidas en la
categor�a 4 de la OMS no
deben utilizar un m�todo. (Hatcher
et al 1998, OMS 2000 y
2007).
En la
categor�a 3 el m�dico debe
mostrar un "ejercicio de
cautela" en la prescripci�n
de un anticonceptivo
supervisando cuidadosamente
los efectos adversos. Nos
indica que no se recomienda
su uso a menos que otros
m�todos m�s adecuados no
est�n disponibles o no sean
aceptables.
OMS,
2005.
Las
condiciones de la categor�a
2 generalmente permiten
prescribir un m�todo sin
restricciones. (OMS 2000 y
2007). En las condiciones de
la categor�a 1 no existe
ninguna restricci�n en el
uso del m�todo.
Anticoncepci�n Hormonal y
VPH
Los AOC
pueden aumentar la ectopia
cervical, condici�n cl�nica
donde la exposici�n y
vulnerabilidad a los
pat�genos de transmisi�n
sexual es mayor, entre ellas
al VPH. No est� claro si el
aumento de la ectopia
incrementa el riesgo de
adenocarcinoma cervical.
El uso de
progestinas adelgaza el
revestimiento de la vagina,
dej�ndolo m�s susceptible a
desgarres o abrasiones a
trav�s de los cuales los
pat�genos de las ITS
pudieran penetrar al
epitelio vaginal.
Los
anticonceptivos hormonales
conteniendo estr�genos y
progest�genos pueden
potenciar la expresi�n de
los genes del VPH en el
c�rvix a trav�s de
mecanismos mediados por
receptores de progesterona,
as� como por elementos de
respuesta en el genoma
viral.
Mecanismo
de Acci�n de los AOC y
C�ncer de C�rvix.
Existen
otros factores fisiol�gicos
de los AOC sobre el epitelio
cervical:
●
La
eversi�n del epitelio
columnar.
●
La activaci�n del proceso
metapl�sico inmaduro.
●
La disminuci�n de los
niveles de folatos en
sangre.
●
Los cambios megalobl�sticos
en las c�lulas cervicales.
●
Los efectos promotores en la
inducci�n de la expresi�n de
oncoprote�nas virales como
las E6 y E7 del VPH
Epidemiolog�a del C�ncer
Cervical y AOC.
AOC e
Infecci�n por VPH: Estudio
Agencia de Investigaci�n del
C�ncer (IART)
Constituye un meta-an�lisis
de diez estudios de control
(Brasil, Colombia,
Marruecos, Paraguay, Per�,
Filipinas, Espa�a, y
Tailandia), donde se
encontr� DNA del VPH por PCR,
en el 90% de 1676 casos y en
el 13% de 255 controles.
Se
evidenci� que el uso de AOC
menor a 5 a�os en mujeres
VPH positivo, no estuvo
relacionado a ning�n aumento
en el riesgo de c�ncer
cervical escamoso o
carcinoma-in-situ. Cociente
de probabilidades (CP) = 0.7
(95% intervalo de confianza
0.5-1.0). En mujeres que
hab�an usado AOC entre 5 y 9
a�os el riesgo aument�
2.8-veces (95% IC 1.5-5.4).
El riesgo m�s alto se
observ� en mujeres que
usaron AOC por 10 � m�s
a�os, encontr�ndose un CP =
4.0 (95% IC 2.1-7.8).
IART,
(2002).
La edad
de inicio de AOC no estuvo
significativamente asociada
con el c�ncer cervical.
Los AOC e
encuentran clasificados
dentro de la Categor�a 2 de
la OMS, tanto para inicio
como para continuaci�n de
los mismo en mujeres con
infecci�n por VPH.
AOC, NIC
Y C�ncer Cervical
No existe
ninguna contraindicaci�n
para el uso de AOC en
mujeres con antecedentes de
NIC, incluidas las que
fueron sometidas a
tratamiento quir�rgico (conizaci�n).
Existe
cierta preocupaci�n te�rica
de que los m�todos
hormonales combinados puedan
afectar el pron�stico de un
c�ncer ya existente.
Mientras
se espera el tratamiento,
las mujeres pueden usar
anticonceptivos hormonales
combinados.
La OMS
clasifica el uso dentro de
la Categor�a 2, para iniciar
el m�todo, como para
continuaci�n del mismo.
Anticonceptivos Inyectables
Combinados (AIC), Parche
(PAC) y Anillo Vaginal
Combinado (AVC)
NIC y
C�ncer Cervical. Evidencia:
Evidencia
limitada en mujeres con
Lesiones Intraepiteliales
Escamosas de Bajo Grado (LIEBG)
indican que el uso del
anillo vaginal no empeora la
enfermedad.
La OMS
clasifica en Categor�a 2 el
uso de AIC; PAC y AVC, tanto
para iniciar el m�todo como
para continuar con el mismo.
Anticonceptivos Orales de
Progestina sola (AOPS),
Acetato de
Medroxiprogesterona (AMDP),
Implantes de Levonorgestrel
y Etonogestrel.
NIC y
C�ncer Cervical en Espera de
Tratamiento. Evidencia :
Entre las
mujeres con infecci�n
persistente por VPH, el uso
de AMPD a largo plazo (> 5
a�os) puede aumentar el
riesgo de carcinoma in situ
y carcinoma invasivo.
Los AOPS
se encuentran en Categor�a
1, tanto para iniciar m�todo
como para continuaci�n del
mismo.
El empleo
del AMDP, Jadell e Implanon
se encuentran clasificados
en Categor�a 2 en usuarias
con NIC y c�ncer cervical en
espera de tratamiento.
Mientras
esperan tratamiento, las
mujeres pueden usar APS.
NIC y
Dispositivos Intrauterinos:
DIU-Cu y DIU-LNG
Para el
uso del Diu-Cu la
clasificaci�n de la OMS es
Categor�a 1 tanto para
iniciar el m�todo como para
continuar con el mismo.
Para el
DIU-LNG corresponde la
Categor�a 2, tanto para
iniciar el m�todo, como para
continuar us�ndolo.
Existe
cierta preocupaci�n te�rica
de que los DIU-LNG pueden
intensificar la progresi�n
de NIC.
C�ncer
Cervical (en espera de
tratamiento):
El DIU-Cu
y DIU-LNG se encuentran
dentro de la Categor�a 4,
para inicio del m�todo.
Si se
diagnostica c�ncer cervical
durante el uso del DIU-Cu y
DIU-LNG , la categor�a es 2;
es decir puede continuar con
el m�todo mientras espera
tratamiento.
El DIU
deber� ser retirado a la
hora del tratamiento, pero
hasta entonces, la mujer
est� en riesgo de quedar
embarazada.
Conclusiones y
Recomendaciones
Siendo la
infecci�n por VPH una
enfermedad de transmisi�n
sexual, tanto el hombre como
la mujer est�n implicados en
la cadena epidemiol�gica,
pudiendo ser al mismo tiempo
portadores asintom�ticos,
transmisores y tambi�n
v�ctimas de la infecci�n por
el VPH. En este sentido, la
prevenci�n de la infecci�n
genital por HPV debe estar
dirigida a un cambio en el
comportamiento sexual
teniendo como blanco todas
las ITS y no solo la
infecci�n por VPH.
La
prevenci�n primaria debe
estar dirigida tambi�n a los
hombres, no s�lo como
reservorios asintom�ticos,
sino adem�s como posibles
casos de la enfermedad
cancerosa.
Las
opciones anticonceptivas
recomendadas para mujeres
diagnosticadas de NIC, y
c�ncer cervicouterino
mientras esperan su
tratamiento, incluyen al
cond�n masculino y femenino,
a los anticonceptivos orales
e Inyectables combinados,
puesto que ofrecen una
anticoncepci�n efectiva.
Estudios
epidemiol�gicos recientes
aportan evidencia
consistente de que el uso de
los DIUs est�n asociados a
una reducci�n en el riesgo
de desarrollar c�ncer de
cuello uterino, pudiendo as�
ser utilizados en mujeres
con VPH y NIC.
IPPF,
(2007).
As�
tambi�n, el uso de los
Anticonceptivos Orales de
Progestina Sola (AOPS)
pueden ser recomendados,
tanto para iniciar m�todo
como para continuaci�n del
mismo.
Si bien,
el uso sistem�tico del
cond�n no protege totalmente
contra la adquisici�n del
VPH en el pene o cuello
uterino, s� reduce
parcialmente el riesgo de
transmisi�n o adquisici�n
del virus. Estudios
epidemiol�gicos se�alan que
su uso sistem�tico est�
asociado con una mayor
regresi�n de lesiones NIC y
a una mayor resoluci�n de
las infecciones cervicales
por VPH.
Hay que
resaltar que el mejor
conocimiento del
comportamiento individual
frente al virus del papiloma
humano y la disposici�n de
vacunas profil�cticas nos
permite realizar una
prevenci�n primaria eficaz
contra el c�ncer cervical.
Si bien,
la prevenci�n secundaria
mediante citolog�a y
colposcopia para detecci�n
de VPH ya est�n disponibles,
resulta lamentable reconocer
que a�n falta por estar
sistem�ticamente a
disposici�n en todos los
servicios de salud p�blica
en nuestro pa�s.
Bibliograf�a
1.
ASHFORD LORI, COLLYMORE
YVETTE, ET AL., 2004- La
prevenci�n del c�ncer
cervical a nivel mundial.
Population Reference Bureaou.
Alianza para la Prevenci�n
del C�ncer.
2.
DANNECKER C., SIEBERT U.,
THALER C.J., KIERMEIR D.,
HEPP H., HILLEMANNS P.,
2004- Primary cervical
cancer screening by self-sampling
of human papillomavirus DNA
in internal medicine
outpatient clinics. Munich-Germany;
Annals of Oncology 15: p�g.
863.
3.
USANDIZAGA JA, DE LA FUENTE
P., 1998- Tratado de
Obstetricia y Ginecolog�a.
1ra ed. Espa�a: Mc Graw-Interamericana.
4.
SANCHEZ , MARTINEZ O., 2003-
Guia Pr�ctica en
Anticoncepci�n Oral Basada
en Evidencia. 1ra Ed.
Madrid: G�ficas Enar S.A.
5.
ORGANIZACI�N MUNDIAL DE LA
SALUD., 2007- Control
Integral del C�ncer
Cervicouterino. Gu�as de
Practicas Esenciales OMS.
1ra ed. Ginebra: Biblioteca
OMS
6.
ORGANIZACI�N MUNDIAL DE LA
SALUD GINEBRA., 2005-
Criterios Medicos de
Eligibilidad para el Uso de
Anticonceptivos. 3ra ed.
Ginebra: Biblioteca de la
OMS
7. IART.,
2002- The Causal Relation
Between Human Papillomavirus
and Cervical Cancer. Journal
de Patolog�a Cl�nica. Abril
2002, vol.55,No 4, p244-265
8. MEIRIK
O., 2002- Anticonceptivos
Orales Combinados, Virus
Papiloma Humano, y C�ncer
Cervical.
Londres-Inglaterra; Bolet�n
M�dico de IPPF. Agosto 2002,
tomo 36, No 4.
9. IPPF.,
2007- Declaraci�n del IMAP
sobre prevenci�n del C�ncer
Cervical y posible Funci�n
de la Vacunael Virus del
Papiloma Humano (VPH).
Bolet�n M�dico de IPPF.
Septiembre 2007, tomo 41, No
3.
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