Criterios de Elegibilidad
Médica de la OMS para el
uso de Anticoncepci? en
Mujeres con Infección por VPH
Dra. Alexandra Correa
Cevallos
Gineco-Obstetra-Colposcopista
MaestRÃo en Salud Sexual y
Reproductiva
Introducci?
La participaci? del Virus de
Papiloma Humano (VPH) como
principal agente de
transmisión sexual
involucrado en la g?esis de
las Lesiones
Intraepiteliales Escamosas
(LIE) y en el carcinoma
invasor de c?vix, se ha
puesto de relieve a través de
numerosas publicaciones. El
VPH representa la infecci?
de transmisión sexual más
comás en el mundo y se
estima que afecta a entre el
50% y el 80% de las mujeres.
Ashford et al, (2004).
Se ha encontrado que
cánceres cervicales
portaban el genoma del VPH
en porcentajes superiores al
99.7% de los casos.
Dannecker et al, (2004).
Datos epidemiológicos han
demostrado que el factor de
riesgo más importante de
progresi? a la neoplasia y
cáncer de cuello uterino es
la infecci? persistente por
el VPH con un genotipo de
alto riesgo.
Muy a pesar que la infecci?
persistente por VPH es
considerado hecho necesario
para el desarrollo de la
enfermedad, se requiere de
la existencia de otros
cofactores. como el
tabaquismo, el inicio
temprano de relaciones
sexuales, multiples
compa?ros sexuales, el uso
prolongado de
anticonceptivos hormonales,
la multiparidad, la infecci?
por Chlamydia Trachomatis,
así como el embarazo precoz.
La relación entre los
Anticonceptivos Orales
Combinados (AOC) y cáncer
cervical ha estado en
investigaci? por muchas
décadas. Estudios recientes
con resultados concluyentes
tienen grandes implicaciones
en salud p?lica si
consideramos que en el mundo
entero alrededor de
93?000.00 de mujeres usan la
p?dora. Meirik, (2002).
La OMS recomienda, que
siendo la mortalidad y
morbilidad asociada al
embarazo frecuentemente
altos, los AOC constituyen
métodos anticonceptivos
que deben estar disponibles.
El riesgo de mortalidad
materna por falta de uso de
AOC sobrepasaRÃo
ampliamente cualquier riesgo
adicional de cáncer
cervicouterino para la
mayoRÃo de las mujeres.
Desde que la multiparidad es
considerada factor de
riesgo, el uso de AOC
reduciRÃo el riesgo de
cáncer cervical atribu?le a
la paridad. Meirik, (2002).
Si bien, el riesgo de
cáncer cervicouterino
aumenta en mujeres
portadoras de VPH y que
toman AOC durante cinco
años o más ; no obstante,
el incremento es muy peque?
y los beneficios de prevenir
un embarazo no deseado y un
aborto peligroso justifican
el riesgo.
OMS, (2007).
Por tanto, como
profesionales tenemos la
obligaci? de considerar a
más de las necesidades del
cuidado de la salud sexual y
reproductiva de nuestras
usuarias, analizar los
criterios de elegibilidad
que les permita a estas
mujeres usar en forma eficaz
un más odo de planificaci?
familiar.
Criterios de Eligibilidad
Médica para uso de
Anticonceptivos
Constituyen guñas basadas
en el consenso y la
evidencia cient?ica que
permiten decidir la
prescripci? o continuaci? de
un más odo anticonceptivo.
Además proporcionan
recomendaciones establecidas
por grupos de expertos/as en
base a una evaluación de la
evidencia relevante.
Ante la disponibilidad de
una evidencia nueva, se
realiza la búsqueda de
bibliograf? exhaustiva, y se
realiza una evaluación
cRÃoica de la nueva
evidencia.
La Medicina Basada en
Evidencias (MBE) constituye
"la utilizaci? consciente,
expl?ita y juiciosa de la
mejor prueba actual, en la
toma de decisiones sobre la
atención de los pacientes
individuales"
(Sackett et al 1996).
Cochrane afianz?el concepto
de que la atención de la
salud debe valorarse en base
a pruebas cient?icas, más
que en la opinión Clínica
(Cochrane 1972).
|
CONDICIONES
MédicaS PARA EL
USO DE
ANTICONCEPTIVOS |
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El nivel de calidad de
evidencia cient?ica hace
referencia al valor
probatorio que se le puede
conceder a la información
conseguida en un estudio
cient?ico.
Uso de las CategoRÃos en la
PRÃotica Clínica
Las mujeres incluidas en la
categoRÃo 4 de la OMS no
deben utilizar un más odo.
(Hatcher et al 1998, OMS
2000 y 2007).
En la categoRÃo 3 el
médico debe mostrar un
"ejercicio de cautela" en la
prescripci? de un
anticonceptivo supervisando
cuidadosamente los efectos
adversos. Nos indica que no
se recomienda su uso a menos
que otros métodos más
adecuados no está
disponibles o no sean
aceptables.
OMS, 2005.
Las condiciones de la
categoRÃo 2 generalmente
permiten prescribir un más
odo sin restricciones. (OMS
2000 y 2007). En las
condiciones de la categoRÃo
1 no existe ninguna
restricci? en el uso del
más odo.
Anticoncepci? Hormonal y VPH
Los AOC pueden aumentar la
ectopia cervical, condición
Clínica donde la exposición
y vulnerabilidad a los
patógenos de transmisión
sexual es mayor, entre ellas
al VPH. No está claro si el
aumento de la ectopia
incrementa el riesgo de
adenocarcinoma cervical.
El uso de progestinas
adelgaza el revestimiento de
la vagina, dej?dolo más
susceptible a desgarres o
abrasiones a través de los
cuales los patógenos de las
ITS pudieran penetrar al
epitelio vaginal.
Los anticonceptivos
hormonales conteniendo
estRÃoenos y progestá enos
pueden potenciar la exPresión
de los genes del VPH en el
c?vix a través de mecanismos
mediados por receptores de
progesterona, así como por
elementos de respuesta en el
genoma viral.
Mecanismo de Acci? de los
AOC y cáncer de C?vix.
Existen otros factores
fisiol?icos de los AOC sobre
el epitelio cervical:
●
La eversi? del epitelio
columnar.
●
La activaci? del proceso
metapl?ico inmaduro.
●
La disminución de los niveles
de folatos en sangre.
●
Los cambios megalobl?ticos
en las células cervicales.
●
Los efectos promotores en la
inducci? de la exPresión de
oncoproteínas virales como
las E6 y E7 del VPH
Epidemiolog? del cáncer
Cervical y AOC.
AOC e Infección por VPH:
Estudio Agencia de
Investigación del cáncer
(IART)
Constituye un meta-análisis
de diez estudios de control
(Brasil, Colombia,
Marruecos, Paraguay, PeRÃo
Filipinas, Espa?, y
Tailandia), donde se
encontRÃoDNA del VPH por
PCR, en el 90% de 1676 casos
y en el 13% de 255
controles.
Se evidenci?que el uso de
AOC menor a 5 años en
mujeres VPH positivo, no
estuvo relacionado a ningún
aumento en el riesgo de
cáncer cervical escamoso o
carcinoma-in-situ. Cociente
de probabilidades (CP) = 0.7
(95% intervalo de confianza
0.5-1.0). En mujeres que
hab?n usado AOC entre 5 y 9
años el riesgo aumentón
2.8-veces (95% IC 1.5-5.4).
El riesgo más alto se
observíaen mujeres que usaron
AOC por 10 ?más años,
encontRÃodose un CP = 4.0
(95% IC 2.1-7.8).
IART, (2002).
La edad de inicio de AOC no
estuvo significativamente
asociada con el cáncer
cervical.
Los AOC e encuentran
clasificados dentro de la
CategoRÃo 2 de la OMS,
tanto para inicio como para
continuaci? de los mismo en
mujeres con infecci? por
VPH.
AOC, NIC Y cáncer Cervical
No existe ninguna
contraindicaci? para el uso
de AOC en mujeres con
antecedentes de NIC,
incluidas las que fueron
sometidas a tratamiento
quiRÃogico (conizaci?).
Existe cierta preocupaci?
te?ica de que los métodos
hormonales combinados puedan
afectar el pron?tico de un
cáncer ya existente.
Mientras se espera el
tratamiento, las mujeres
pueden usar anticonceptivos
hormonales combinados.
La OMS clasifica el uso
dentro de la CategoRÃo 2,
para iniciar el más odo,
como para continuaci? del
mismo.
Anticonceptivos Inyectables
Combinados (AIC), Parche
(PAC) y Anillo Vaginal
Combinado (AVC)
NIC y cáncer Cervical.
Evidencia:
Evidencia limitada en
mujeres con Lesiones
Intraepiteliales Escamosas
de Bajo Grado (LIEBG)
indican que el uso del
anillo vaginal no empeora la
enfermedad.
La OMS clasifica en
CategoRÃo 2 el uso de AIC;
PAC y AVC, tanto para
iniciar el más odo como
para continuar con el mismo.
Anticonceptivos Orales de
Progestina sola (AOPS),
Acetato de
Medroxiprogesterona (AMDP),
Implantes de Levonorgestrel
y Etonogestrel.
NIC y cáncer Cervical en
Espera de Tratamiento.
Evidencia :
Entre las mujeres con
infecci? persistente por
VPH, el uso de AMPD a largo
plazo (> 5 años) puede
aumentar el riesgo de
carcinoma in situ y
carcinoma invasivo.
Los AOPS se encuentran en
CategoRÃo 1, tanto para
iniciar más odo como para
continuaci? del mismo.
El empleo del AMDP, Jadell e
Implanon se encuentran
clasificados en CategoRÃo 2
en usuarias con NIC y
cáncer cervical en espera
de tratamiento.
Mientras esperan
tratamiento, las mujeres
pueden usar APS.
NIC y Dispositivos
Intrauterinos: DIU-Cu y
DIU-LNG
Para el uso del Diu-Cu la
clasificaci? de la OMS es
CategoRÃo 1 tanto para
iniciar el más odo como
para continuar con el mismo.
Para el DIU-LNG corresponde
la CategoRÃo 2, tanto para
iniciar el más odo, como
para continuar us?dolo.
Existe cierta preocupaci?
te?ica de que los DIU-LNG
pueden intensificar la
progresi? de NIC.
cáncer Cervical (en espera
de tratamiento):
El DIU-Cu y DIU-LNG se
encuentran dentro de la
CategoRÃo 4, para inicio
del más odo.
Si se diagnostica cáncer
cervical durante el uso del
DIU-Cu y DIU-LNG , la
categoRÃo es 2; es decir
puede continuar con el más
odo mientras espera
tratamiento.
El DIU debeRÃoser retirado
a la hora del tratamiento,
pero hasta entonces, la
mujer está en riesgo de
quedar embarazada.
Conclusiones y
Recomendaciones
Siendo la infecci? por VPH
una enfermedad de transmisión
sexual, tanto el hombre como
la mujer está implicados en
la cadena epidemiol?ica,
pudiendo ser al mismo tiempo
portadores asintomédico s,
transmisores y también
vÚltimas de la infecci? por
el VPH. En este sentido, la
prevención de la infecci?
genital por HPV debe estar
dirigida a un cambio en el
comportamiento sexual
teniendo como blanco todas
las ITS y no solo la
infecci? por VPH.
La prevención primaria debe
estar dirigida también a
los hombres, no sólo como
reservorios asintomédico s,
sino además como posibles
casos de la enfermedad
cancerosa.
Las opciones anticonceptivas
recomendadas para mujeres
diagnosticadas de NIC, y
cáncer cervicouterino
mientras esperan su
tratamiento, incluyen al
cond? masculino y femenino,
a los anticonceptivos orales
e Inyectables combinados,
puesto que ofrecen una
anticoncepci? efectiva.
Estudios epidemiológicos
recientes aportan evidencia
consistente de que el uso de
los DIUs está asociados a
una reducci? en el riesgo de
desarrollar cáncer de
cuello uterino, pudiendo as?
ser utilizados en mujeres
con VPH y NIC.
IPPF, (2007).
As? también, el uso de los
Anticonceptivos Orales de
Progestina Sola (AOPS)
pueden ser recomendados,
tanto para iniciar más odo
como para continuaci? del
mismo.
Si bien, el uso sistemédico
del cond? no protege
totalmente contra la
adquisici? del VPH en el
pene o cuello uterino,
s?reduce parcialmente el
riesgo de transmisión o
adquisici? del virus.
Estudios epidemiológicos
se?lan que su uso
sistemédico está asociado
con una mayor regresi? de
lesiones NIC y a una mayor
resoluci? de las infecciones
cervicales por VPH.
Hay que resaltar que el
mejor conocimiento del
comportamiento individual
frente al virus del papiloma
humano y la disposición de
vacunas profil?ticas nos
permite realizar una
prevención primaria eficaz
contra el cáncer cervical.
Si bien, la prevención
secundaria mediante citolog?
y colposcopia para detección
de VPH ya está disponibles,
resulta lamentable reconocer
que a? falta por estar
sisteMédicamente a
disposición en todos los
servicios de salud p?lica en
nuestro pa?.
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