ANOSCOPIA DE ALTA
RESOLUCION: UNA
AYUDA PARA EVITAR
RECIDIVAS O FALLAS
EN EL TRATAMIENTO DE
LESIONES POR VPH
Dr. Julio
Le�n Arias
Servicio de
Patolog�a Cervical y
Colposcop�a
Hospital
Guayaquil �Dr. Abel Gilbert
Pont�n�
Dr. J.C. Ruiz
Cabezas
Laboratorio
de DX cl�nico y
Molecular-Sociedad de Lucha
Contra el C�ncer
(SOLCA),
Guayaquil
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RESUMEN
Introducci� n.-
Desde la d�cada de los 60
encontramos numerosos
relatos en la literatura
sobre la presencia del
Papiloma Virus Humano (VPH)
en ano relacionados con
condiloma y neoplasias con
alto riesgo de desarrollar
carcinoma anal
(especialmente entre los
homosexuales varones) debido
a que la v�a sexual es la
forma m�s com�n de
transmisi�n. Las
estad�sticas de
morbi-mortalidad por c�ncer
de ano del 2000 al 2009 en
el Ecuador seg�n el
Instituto Nacional de
Estad�stica y Censos (INEC)
fueron 743 casos de
morbilidad entre hombres y
mujeres, dentro de los
cuales fallecieron por esta
enfermedad un total de 96
personas, entre ellas 66
mujeres (68,4%) y 30 hombres
(31,6%). Seg�n Moscicki et
al., el c�ncer anal es 4
veces m�s frecuente en
mujeres que en hombres, esto
tal vez debido al riesgo que
implican las lesiones
inducidas por VPH en cuello
de �tero, vulva y/o regi�n
perianal.
A pesar de
que en diversos estudios por
biolog�a molecular se ha
demostrado la presencia de
VPH en las lesiones
perianales y en canal anal,
su historia natural y la
g�nesis de las mismas no son
bien conocidas.
El primer
relato de la utilizaci�n del
colposcopio para el
diagn�stico de patolog�as
anorectales fue por O�Connor,
mediante la aplicaci�n de
�cido ac�tico al 3% y
soluci�n de lugol sin
preparo previo del paciente.
Adem�s existen relatos
dentro de la literatura que
Scholefield y colaboradores
utilizaron �cido ac�tico al
5%. En Brasil, Fugita
describi� la t�cnica de la
anoscopia con ayuda del
colposcopio, actualmente
recomendada para ginec�logos
con preparaci�n en
colposcopia.
La paciente
debe ser orientada sobre la
necesidad de realizarse el
examen, para que el
tratamiento sea completo,
por la posibilidad de
recidivas y del riesgo de
desarrollar lesiones de
mayor gravedad si no se
tiene un diagn�stico preciso
de todas las posibles �reas
con infecci�n por VPH. No es
necesario que la paciente se
realice un enema previo a la
anoscopia.
Palabras
clave: Anoscopia, Papiloma
Virus Humano
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ABSTRACT
Introduction.- Since the
decade of the 1960�s we find
numerous reports in
scientific literature on the
presence of Human
Papillomavirus (HPV) related
to anal condyloma and
neoplasia with high risk of
developing anal carcinoma
(especially among male
homosexuals) because the
sexual route is the most
common way of transmission.
According to the Ecuadorean
National Statistics and
Census Bureau (INEC), breast
cancer illness and mortality
statistics from 2000 to 2009
show 743 cases of disease in
men and women, with a
deceased group of 96
patients, among them 66
female patients (68,4%) and
30 male patients (31,6%). Moscicki
et al. show that anal cancer
is four times more frequent
in women than in men, maybe
due to the risk from lesions
induced by HPV in cervix
uteri, vulva and
perianal regi�n.
Despite the
fact that in a number of
studies with molecular
biology techniques the
presence of HPV has been
determined in perianal
lesions and in anal canal,
its natural history and
origins are not well known.
The first
report of the utilization of
a colposcope for an
anorectal pathology diagnose
was made by O�Connor, using
3% acetic acid and lugol
solution application in a
previously unprepared
patient. Reports of 5%
acetic acid usage by
Scholefield and
collaborators also exist.
In Brasil, Fugita described
the anoscopy technique with
the aid of a colposcope,
which is actually
recommended for
gynecologists with specialty
in colposcopy.
The patient
must be oriented towards the
need to have the exam
performed so the treatment
can be completed, and also
regarding the possibility of
disease recurrence and the
risk of developing more
serious lesions if a precise
diagnosis of all possible
infected areas with HPV is
absent. It is not
necessary for the patient to
have an enema done before
the anoscopy exam.
Key words:
Anoscopy, human
papillomavirus
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Una de las
causas en las recidivas o
fracasos en el tratamiento
de las lesiones inducidas
por el Virus del Papiloma
Humano (VPH), es el
diagn�stico incompleto de
todas las posibles �reas de
enfermedad. Recordemos que
la infecci�n por el VPH es
actualmente la enfermedad de
transmisi�n sexual m�s com�n
en todo el mundo, y su
importancia surge debido a
que en las �ltimas d�cadas
se estableci� su naturaleza
oncog�nica (capacidad
de producir lesiones
premalignas o c�ncer), de
algunos de los tipos de
Virus de Papiloma Humano; el
ano participa con mayor
frecuencia en las relaciones
sexuales, no solo por los
homosexuales sino tambi�n en
las parejas heterosexuales,
de ah� la importancia de
examinar esta regi�n para
descartar enfermedad y
evitar de esta manera
tratamientos incompletos que
terminen en fracaso o
recidivas de la enfermedad.
De los m�s de
150 genotipos que existen,
aproximadamente 40 afectan
el tracto anogenital y de
estos por lo menos 15 son de
alto riesgo oncog�nico
(probabilidad elevada de
producir c�ncer) siendo los
VPHs 16 y 18 los m�s
comunes. Al igual que el
c�ncer de cuello uterino, el
c�ncer de ano est�
relacionado con el VPH. En
el caso de c�ncer de c�rvix
m�s del 98% est�n asociados
con alg�n tipo de VPH ( 15
de alto riesgo) que infectan
el tracto anogenital,
mientras que en el c�ncer de
ano si en verdad no es tan
frecuente como el de c�rvix,
tambi�n est� relacionado en
el 90% con alg�n tipo de VPH
de alto riesgo oncog�nico,
dentro de los cuales los m�s
frecuentes son el VPH16 con
el 87% seguido del VPH18 con
el 7%, esto se debe a que
existen
numerosas semejanzas
biologicas y anatomicas
entre el cuello de �tero y
el ano lo que lleva a pensar
que el canal anal ser�a un
sitio ideal para las
enfermedades relacionadas
con el VPH.
El conducto
anal en los seres humanos
tiene una longitud de 20 a
30 mil�metros y puede ser
considerado como el conducto
evacuador de la ampolla
rectal (Symington), que
limita: por arriba con una
l�nea circular, la l�nea
anorectal, dentada o
pectinia, irregularmente
sinuosa, que pasa por el
borde de las v�lvulas
semilunares del recto y por
abajo limita con la l�nea
anoperineal, dif�cil de
limitar, a partir de la cual
surge el vello del perin�
(Figura 1).
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Figura 1
Est�
formado
por un
aparato
muscular
y por
piel
modificada.
El
aparato
muscular
est�
formado
por
fibras
lisas
circulares
dispuestas
por
fuera de
la
mucosa y
que
forman
el
esf�nter
interno
del ano,
por
fibras
musculares
estriadas
circulares
que
forman
el
esf�nter
externo
del ano.
Otros
m�sculos
relacionados
con el
ano son:
el
m�sculo
retractor
del ano,
el
m�sculo
rectouretral
y el
m�sculo
elevador
del ano.
El
revestimiento
cut�neo
se
encuentra
cubierto
por piel
modificada,
m�s
delgada,
menos
rica en
papilas
y que
carece
por
completo
de pelos
y de
gl�ndulas.
El canal
anal
est�
recubierto
por un
epitelio
escamoso
no
queratinizado.
Por
encima
del
l�mite
superior
del
canal
anal
(l�nea
pect�nea)
existe
una zona
de
transici�n
en el
recto de
unos 6 a
12 mm,
en la
que el
epitelio
escamoso
pasa a
ser
epitelio
cil�ndrico
columnar
de una
forma
progresiva,
esta
semejanza
anat�mica
del ano
con el
cuello
de �tero
se
observa
n�tidamente
despu�s
de la
aplicaci�n
de �cido
ac�tico
y
soluci�n
de lugol
en las
zonas de
transformaci�n
(Fotos
1, 2, 3
y 4).
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Foto. 1
Uni�n
Escamocolumnar
de C�rvix Con
�cido ac�tico al
5% |
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Foto. 2
Uni�n
Escamocolumnar
del Ano Con
�cido ac�tico al
5% |
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Foto. 3
Uni�n
Escamolumnar del
C�rvix Con
Soluci�n del
Lugol |
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Foto. 4
Uni�n
Escamocolumnar
del Ano Con
Soluci�n de
Lugol
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Se realiza
anoscopia en todas aquellas
personas que presenta
lesiones multifocales por
VPH, mujeres con c�ncer de
c�rvix, vagina, hombres y
mujeres con antecedentes de
relaci�n anal, en recidivas
o fallas del tratamiento de
lesiones inducidas por VPH
en tracto anogenital,
personas que pertenecen a
los grupos de riesgo:
inmunodeprimidos, fumadores.
Poletti et al. estudiaron 80
muestras de c�ncer escamoso
anal en mujeres, el
42% de estas muestras fueron
positivas para VPH. 38 de
las 80 mujeres ten�an examen
de citolog�a cervical de los
cuales el 18% revelaban
lesi�n de alto grado o
c�ncer cervical invasivo,
con lo que se demuestra una
fuerte asociaci�n entre el
c�ncer cervical y anal.
Antes de
realizar la anoscopia
siempre es necesario
realizar un tacto con gel,
en procura de verrugas,
masas, fisuras y dolor focal
a la palpaci�n. La presencia
de zonas duras debe aumentar
la sospecha de c�ncer.
En nuestro
servicio utilizamos un
anoscopio descartable que
consta de dos partes, la
camisa y el �mbolo (Foto 5 y
6).
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Foto. 5 |
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Foto. 6 |
Anoscopio
Descartable
La t�cnica es
sencilla, se introduce el
anoscopio lubricado en
soluci�n acuosa con una
inclinaci�n de 45 grados
hacia abajo para vencer la
presi�n del esfinter anal,
se retira el �mbolo y se
coloca una gasa embebida con
�cido ac�tico al 5% (esta
concentraci�n es la �nica
que utilizamos en el
servicio de patolog�a
Cervical y colposcop�a de
nuestro hospital); se retira
el anoscopio y se espera un
minuto. Posteriormente
retiramos la gasa y se
vuelve a colocar el
anoscopio para observar con
el colposcopio (Fotos 7 y
8). La enfermedad inducida
por el VPH se manifiesta no
solo en la forma
proliferativa o
condilomatosa sino tambi�n
en neoplasia intraepitelial
anal, y al igual que en el
cuello de �tero tenemos que
valorar la union
escamocolumnar anal (llamada
tambien linea peptinea o
dentada) ya que este es el
lugar donde ocurren con
mayor frecuencia las
neoplasias en el ano.
La presencia
en el canal anal de
condilomas o lesiones de
alto grado no excluye la
necesidad de una
rectosigmoidoscopia.
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Foto. 7 |
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Foto. 8 |
La biopsia es
necesaria e indispensable no
solo para tener un
diagn�stico definitivo de
neoplasia sino tambi�n para
establecer un tratamiento
correcto. No es necesario la
utilizaci�n de anest�sico
cuando se realiza una
biopsia del canal anal
pr�xima a la uni�n anorectal;
sin embargo, si la biopsia
se realizara en el 1/3
inferior o distal y en el
borde anal, entonces es
necesario colocar anestesia
debido a que existen en
estas �reas numerosas
terminaciones nerviosas. El
sangrado que se produce es
m�nimo pero se debe proceder
con mucho cuidado.
Luego realizamos compresi�n
por 2 a 3 minutos con un
hisopo embebido con
policresuleno (soluci�n
concentrada) siendo esto
suficiente para parar el
sangrado. Podemos observar
en la secuencia de fotos 9,
10, 11, 12 y 13 como
realizamos una biopsia
dirigida por anoscopia de
alta resoluci�n y su
respectiva hemostasia.
En el
servicio de patolog�a
cervical y colposcopia de
este hospital realizamos
anoscopia desde el a�o 2007
y no hemos tenido
complicaciones post-biopsia.
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Foto. 9
Lesiones
condilomatosas
En canal
anal |
Foto. 10
Biopsia
dirigida
por
anoscopia
de alta
resoluci�n |
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Foto. 11
Sangrado
posbiopsia
dirigida
Por
anoscopia
de alta
resoluci�n |
Foto. 12
Hemostasia
con
hisopo
embebido
con
policresuleno |
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Foto. 13
Canal
anal
despu�s
de haber
realizado
Hemostasia |
A
continuaci�n presentamos un
caso cl�nico al lector:
Persona de
sexo masculino con 23 a�os
de edad que vive hace 6 a�os
con el VIH/SIDA,
no recibe tratamiento
antirretroviral hasta el
momento del estudio en
nuestro servicio y esto se
debe a los niveles
aceptables de
inmunocompetencia como lo
demuestran los valores de
LinfocitosT CD4+
CD4:
(8/03/07) 453 cel/ul,
(26/09/07) 429 cel/ul,
(29/09/08) 547 cel/ul,
(5/05/09) 505 cel/ul
Al examen
cl�nico observamos m�ltiples
lesiones por VPH tanto en
pene (Fotos.1, 2 y 3) como
en regi�n perianal (Foto.
4), por lo que realizamos en
primer lugar un examen de
citolog�a anal. Debido a la
gran similitud de la zona de
transformaci�n anal con la
zona del cuello del
�tero, la citolog�a anal se
puede usar como screening
para reducir c�ncer anal en
poblaciones de riesgo. Esta
puede identificar la
presencia de una Neoplasia
Intraepitelial Anal, pero no
su localizaci�n precisa.
La sensibilidad de la
citologia anal para detectar
lesiones de alto grado es
aproximadamente del 87% en
pacientes VIH positivas y
del 55% en los VIH
negativas. Se orienta al
paciente a no tener coito
anal por lo menos en las 48
horas previas a la toma de
la muestra. La t�cnica es
sencilla, y consiste en
introducir al menos 3 a 4 cm
del cytobrush en el canal
anal de preferencia
humedecido con agua, se rota
10 a 12 veces para obtener
celulas del canal anal y se
extiende en una placa porta
objeto, fij�ndola en alcohol
de 95 %. Su interpretaci�n
es bajo el sistema Bethesda.
Esta puede estar limitada
por tener menos cantidad de
c�lulas y por ser un
extendido sucio por la
presencia de materia fecal.
El resultado del examen de
nuestro paciente fue
infecci�n por VPH, luego
realizamos pruebas de VPH
(Linear Array) en uretra
distral y canal anal cuyos
resultados fueron positivos
para VPH de bajo y alto
riesgo. Uretra Distal
Positivo para VPHs: 62 y 72
Canal Anal Positivo para
VPHs: 6, 16, 18, 33, 39,
54, 56, 62, 66, 68, 70, 72,
73 y 82 (Figura.1 Tirilla
del Kit de la Prueba de VPH
en canal anal de nuestro
paciente), compartiendo ano
y pene dos de bajo riesgo
oncog�nico. Una vez
obtenidos los resultados se
le realiza una anoscopia,
encontr�ndose lesiones por
VPH (Foto. 5), se realiza
biopsia y el resultado
histopatol�gico fue de
lesi�n inducida por VPH sin
neoplasia intraepitelial
anal.
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Foto. 1 |
Foto. 2 |
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Foto. 3 |
Foto. 4 |
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Foto. 5
Anoscopia
con
presencia
de
condilomas
Indicados
con
flechas |
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Figura.1
Tirrilla
donde se
observan
los
tipos de
VPHs que
presenta
en canal
anal El
paciente |
Referencias
Bibliogr�ficas:
1.- HPV,
A.T.Lorincz � R.Reid 1997
pag 318-326
2.- Patolog�a
del Tracto Genital Inferior,
Valente Martins 1� Edici�n
Editorial Roca 2005
Pag 320-322
3.-
Colposcop�a, Patolog�a y
Tratamiento del Tracto
Genital Inferior, Albert
Singer � John
Monaghan 2da Edici�n Editor
Revinter 2002 pag 313-318
4.- Gu�a de
atenci�n Integral para
Personas que viven con
VIH/SIDA � MSP 2007
Pag 28-30
5.-
Colposcop�a y Patolog�as del
tracto genital inferior en
la era de las vacunas,
Tatti 1� Edici�n Editorial
M�dica Panamericana 2008 pag
269-272
6.- Anatom�a
Humana Tomo IV, L.Testut, A.
Latarjet 9na Edici�n
Salvat Editores 1980 pag
524
7.- Febrasgo
Manual de Orientaci�n en
PTGI 1� Reuni�n de concenso
de prevenci�n de c�ncer de
cuello de �tero 2010 pag
2007-210
8.-Colposcopia
Principios y Pr�ctica
Barbara S. Apgar,
Gregory L. Brotzman,
Mark,
Spitzer 2da. Edici�n Editor
Elsevier Masson 2009
pag 453-470
9.- Oncolog�a
�rgano oficial de
comunicaci�n de la sociedad
de lucha contra el c�ncer
del Ecuador Solca Vol. 20 No
1-2/3-4 Enero � Diciembre
2010 pag. 147-150
Autor: Si
quiere hacerle una pregunta a el Dr. Le�n puede enviarle con
toda confianza un email a
[email protected]
� comunicarse a las siguientes direcciones:
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