ANOSCOPIA DE ALTA
RESOLUCION: UNA
AYUDA PARA EVITAR
RECIDIVAS O FALLAS
EN EL TRATAMIENTO DE
LESIONES POR VPH
Dr. Julio León
Arias
Servicio de
Patolog? Cervical y
Colposcopía
Hospital
Guayaquil ?Dr. Abel Gilbert
Pont??
Dr. J.C. Ruiz
Cabezas
Laboratorio
de DX cl?ico y
Molecular-Sociedad de Lucha
Contra el cáncer
(SOLCA),
Guayaquil
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RESUMEN
Introducci?/font> n.-
Desde la década de los 60
encontramos numerosos
relatos en la literatura
sobre la presencia del
Papiloma Virus Humano (VPH)
en ano relacionados con
condiloma y neoplasias con
alto riesgo de desarrollar
carcinoma anal
(especialmente entre los
homosexuales varones) debido
a que la vía sexual es la
forma más comás de
transmisión. Las estad?ticas
de morbi-mortalidad por
cáncer de ano del 2000 al
2009 en el Ecuador según el
Instituto Nacional de
Estad?tica y Censos (INEC)
fueron 743 casos de
morbilidad entre hombres y
mujeres, dentro de los
cuales fallecieron por esta
enfermedad un total de 96
personas, entre ellas 66
mujeres (68,4%) y 30 hombres
(31,6%). Seg? Moscicki et
al., el cáncer anal es 4
veces más frecuente en
mujeres que en hombres, esto
tal vez debido al riesgo que
implican las lesiones
inducidas por VPH en cuello
de útero, vulva y/o región
perianal.
A pesar de que en diversos
estudios por biolog?
molecular se ha demostrado
la presencia de VPH en las
lesiones perianales y en
canal anal, su historia
natural y la g?esis de las
mismas no son bien
conocidas.
El primer relato de la
utilizaci? del colposcopio
para el Diagnóstico de
patologías anorectales fue
por O?Connor, mediante la
aplicaci? de ácido ac?ico al
3% y soluci? de lugol sin
preparo previo del paciente.
Además existen relatos
dentro de la literatura que
Scholefield y colaboradores
utilizaron ácido ac?ico al
5%. En Brasil, Fugita
describi?la t?nica de la
anoscopia con ayuda del
colposcopio, actualmente
recomendada para
ginecólogos con preparaci?
en colposcopia.
La paciente
debe ser orientada sobre la
necesidad de realizarse el
examen, para que el
tratamiento sea completo,
por la posibilidad de
recidivas y del riesgo de
desarrollar lesiones de
mayor gravedad si no se
tiene un Diagnóstico
preciso de todas las
posibles Ãreas con infecci?
por VPH. No es necesario que
la paciente se realice un
enema previo a la anoscopia.
Palabras
clave: Anoscopia, Papiloma
Virus Humano
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ABSTRACT
Introduction.- Since the
decade of the 1960?s we find
numerous reports in
scientific literature on the
presence of Human
Papillomavirus (HPV) related
to anal condyloma and
neoplasia with high risk of
developing anal carcinoma
(especially among male
homosexuals) because the
sexual route is the most
common way of transmission.
According to the Ecuadorean
National Statistics and
Census Bureau (INEC), breast
cancer illness and mortality
statistics from 2000 to 2009
show 743 cases of disease in
men and women, with a
deceased group of 96
patients, among them 66
female patients (68,4%) and
30 male patients (31,6%).
Moscicki et al. show that
anal cancer is four times
more frequent in women than
in men, maybe due to the
risk from lesions induced by
HPV in cervix uteri,
vulva and perianal región.
Despite the
fact that in a number of
studies with molecular
biology techniques the
presence of HPV has been
determined in perianal
lesions and in anal canal,
its natural history and
origins are not well known.
The first
report of the utilization of
a colposcope for an
anorectal pathology diagnose
was made by O?Connor, using
3% acetic acid and lugol
solution application in a
previously unprepared
patient. Reports of 5%
acetic acid usage by
Scholefield and
collaborators also exist.
In Brasil, Fugita described
the anoscopy technique with
the aid of a colposcope,
which is actually
recommended for
gynecologists with specialty
in colposcopy.
The patient
must be oriented towards the
need to have the exam
performed so the treatment
can be completed, and also
regarding the possibility of
disease recurrence and the
risk of developing more
serious lesions if a precise
diagnosis of all possible
infected areas with HPV is
absent. It is not
necessary for the patient to
have an enema done before
the anoscopy exam.
Key words:
Anoscopy, human
papillomavirus
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Una de las
causas en las recidivas o
fracasos en el tratamiento
de las lesiones inducidas
por el Virus del Papiloma
Humano (VPH), es el
Diagnóstico incompleto de
todas las posibles Ãreas de
enfermedad. Recordemos que
la infecci? por el VPH es
actualmente la enfermedad de
transmisión sexual más
comás en todo el mundo, y
su importancia surge debido
a que en las Últimas
décadas se estableci?su
naturaleza oncog?ica
(capacidad de producir
lesiones premalignas o
cáncer), de algunos de los
tipos de Virus de Papiloma
Humano; el ano participa con
mayor frecuencia en las
relaciones sexuales, no solo
por los homosexuales sino
también en las parejas
heterosexuales, de ah?la
importancia de examinar esta
región para descartar
enfermedad y evitar de esta
manera tratamientos
incompletos que terminen en
fracaso o recidivas de la
enfermedad.
De los más
de 150 genotipos que
existen, aproximadamente 40
afectan el tracto anogenital
y de estos por lo menos 15
son de alto riesgo oncog?ico
(probabilidad elevada de
producir cáncer) siendo los
VPHs 16 y 18 los más
comunes. Al igual que el
cáncer de cuello uterino,
el cáncer de ano está
relacionado con el VPH. En
el caso de cáncer de c?vix
más del 98% está asociados
con algún tipo de VPH ( 15 de
alto riesgo) que infectan el
tracto anogenital, mientras
que en el cáncer de ano si
en verdad no es tan
frecuente como el de c?vix,
también está relacionado
en el 90% con algún tipo de
VPH de alto riesgo
oncog?ico, dentro de los
cuales los más frecuentes
son el VPH16 con el 87%
seguido del VPH18 con el 7%,
esto se debe a que
existen
numerosas semejanzas
biologicas y anatomicas
entre el cuello de útero y
el ano lo que lleva a pensar
que el canal anal seRÃo un
sitio ideal para las
enfermedades relacionadas
con el VPH.
El conducto
anal en los seres humanos
tiene una longitud de 20 a
30 mil?etros y puede ser
considerado como el conducto
evacuador de la ampolla
rectal (Symington), que
limita: por arriba con una
lárea circular, la lárea
anorectal, dentada o
pectinia, irregularmente
sinuosa, que pasa por el
borde de las víavulas
semilunares del recto y por
abajo limita con la lárea
anoperineal, dif?il de
limitar, a partir de la cual
surge el vello del perin?
(Figura 1).
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Figura 1
está
formado
por un
aparato
muscular
y por
piel
modificada.
El
aparato
muscular
está
formado
por
fibras
lisas
circulares
dispuestas
por
fuera de
la
mucosa y
que
forman
el
esf?ter
interno
del ano,
por
fibras
musculares
estriadas
circulares
que
forman
el
esf?ter
externo
del ano.
Otros
más
culos
relacionados
con el
ano son:
el más
culo
retractor
del ano,
el más
culo
rectouretral
y el
más
culo
elevador
del ano.
El
revestimiento
cut?eo
se
encuentra
cubierto
por piel
modificada,
más
delgada,
menos
rica en
papilas
y que
carece
por
completo
de pelos
y de
glándulas.
El canal
anal
está
recubierto
por un
epitelio
escamoso
no
queratinizado.
Por
encima
del
l?ite
superior
del
canal
anal
(lárea
pectárea)
existe
una zona
de
transici?
en el
recto de
unos 6 a
12 mm,
en la
que el
epitelio
escamoso
pasa a
ser
epitelio
cil?drico
columnar
de una
forma
progresiva,
esta
semejanza
anatópica
del ano
con el
cuello
de
útero
se
observa
n?idamente
después
de la
aplicaci?
de ácido
ac?ico y
soluci?
de lugol
en las
zonas de
transformaci?
(Fotos
1, 2, 3
y 4).
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Foto. 1
Uni?
Escamocolumnar
de C?vix Con
ácido ac?ico al
5% |
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Foto. 2
Uni?
Escamocolumnar
del Ano Con ácido
ac?ico al 5% |
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Foto. 3
Uni?
Escamolumnar del
C?vix Con
Soluci? del
Lugol |
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Foto. 4
Uni?
Escamocolumnar
del Ano Con
Soluci? de Lugol
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Se realiza
anoscopia en todas aquellas
personas que presenta
lesiones multifocales por
VPH, mujeres con cáncer de
c?vix, vagina, hombres y
mujeres con antecedentes de
relación anal, en recidivas o
fallas del tratamiento de
lesiones inducidas por VPH
en tracto anogenital,
personas que pertenecen a
los grupos de riesgo:
inmunodeprimidos, fumadores.
Poletti et al. estudiaron 80
muestras de cáncer escamoso
anal en mujeres, el
42% de estas muestras fueron
positivas para VPH. 38 de
las 80 mujeres ten?n examen
de citolog? cervical de los
cuales el 18% revelaban
lesi? de alto grado o
cáncer cervical invasivo,
con lo que se demuestra una
fuerte asociaci? entre el
cáncer cervical y anal.
Antes de
realizar la anoscopia
siempre es necesario
realizar un tacto con gel,
en procura de verrugas,
masas, fisuras y dolor focal
a la palpaci?. La presencia
de zonas duras debe aumentar
la sospecha de cáncer.
En nuestro servicio
utilizamos un anoscopio
descartable que consta de
dos partes, la camisa y el
?bolo (Foto 5 y 6).
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Foto. 5 |
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Foto. 6 |
Anoscopio
Descartable
La t?nica es
sencilla, se introduce el
anoscopio lubricado en
soluci? acuosa con una
inclinaci? de 45 grados
hacia abajo para vencer la
Presión del esfinter anal, se
retira el ?bolo y se coloca
una gasa embebida con ácido
ac?ico al 5% (esta
concentraci? es la ?ica que
utilizamos en el servicio de
patologÃa Cervical y
colposcop? de nuestro
hospital); se retira el
anoscopio y se espera un
minuto. Posteriormente
retiramos la gasa y se
vuelve a colocar el
anoscopio para observar con
el colposcopio (Fotos 7 y
8). La enfermedad inducida
por el VPH se manifiesta no
solo en la forma
proliferativa o
condilomatosa sino también
en neoplasia intraepitelial
anal, y al igual que en el
cuello de útero tenemos que
valorar la union
escamocolumnar anal (llamada
tambien linea peptinea o
dentada) ya que este es el
lugar donde ocurren con
mayor frecuencia las
neoplasias en el ano.
La presencia en el canal
anal de condilomas o
lesiones de alto grado no
excluye la necesidad de una
rectosigmoidoscopia.
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Foto. 7 |
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Foto. 8 |
La biopsia es necesaria e
indispensable no solo para
tener un Diagnóstico
definitivo de neoplasia sino
también para establecer un
tratamiento correcto. No es
necesario la utilizaci? de
anestá ico cuando se
realiza una biopsia del
canal anal pRÃoima a la
uni? anorectal; sin embargo,
si la biopsia se realizara
en el 1/3 inferior o distal
y en el borde anal, entonces
es necesario colocar
anestesia debido a que
existen en estas Ãreas
numerosas terminaciones
nerviosas. El sangrado que
se produce es mínimo pero
se debe proceder con mucho
cuidado. Luego
realizamos comPresión por 2 a
3 minutos con un hisopo
embebido con policresuleno
(soluci? concentrada) siendo
esto suficiente para parar
el sangrado. Podemos
observar en la secuencia de
fotos 9, 10, 11, 12 y 13
como realizamos una biopsia
dirigida por anoscopia de
alta resoluci? y su
respectiva hemostasia.
En el servicio de patologÃa
cervical y colposcopia de
este hospital realizamos
anoscopia desde el a? 2007 y
no hemos tenido
complicaciones post-biopsia.
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Foto. 9
Lesiones
condilomatosas
En canal
anal |
Foto. 10
Biopsia
dirigida
por
anoscopia
de alta
resoluci? |
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Foto. 11
Sangrado
posbiopsia
dirigida
Por
anoscopia
de alta
resoluci? |
Foto. 12
Hemostasia
con
hisopo
embebido
con
policresuleno |
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Foto. 13
Canal
anal
después
de haber
realizado
Hemostasia |
A continuaci?
presentamos un caso cl?ico
al lector:
Persona de
sexo masculino con 23 años
de edad que vive hace 6
años con el VIH/SIDA,
no recibe tratamiento
antirretroviral hasta el
momento del estudio en
nuestro servicio y esto se
debe a los niveles
aceptables de
inmunocompetencia como lo
demuestran los valores de
LinfocitosT CD4+
CD4:
(8/03/07) 453 cel/ul,
(26/09/07) 429 cel/ul,
(29/09/08) 547 cel/ul,
(5/05/09) 505 cel/ul
Al examen
cl?ico observamos más
tiples lesiones por VPH
tanto en pene (Fotos.1, 2 y
3) como en región perianal
(Foto. 4), por lo que
realizamos en primer lugar
un examen de citolog? anal.
Debido a la gran similitud
de la zona de transformaci?
anal con la zona del
cuello del útero, la
citolog? anal se puede usar
como screening para reducir
cáncer anal en poblaciones
de riesgo. Esta puede
identificar la presencia de
una Neoplasia Intraepitelial
Anal, pero no su localizaci?
precisa. La
sensibilidad de la citologia
anal para detectar lesiones
de alto grado es
aproximadamente del 87% en
pacientes VIH positivas y
del 55% en los VIH
negativas. Se orienta al
paciente a no tener coito
anal por lo menos en las 48
horas previas a la toma de
la muestra. La t?nica es
sencilla, y consiste en
introducir al menos 3 a 4 cm
del cytobrush en el canal
anal de preferencia
humedecido con agua, se rota
10 a 12 veces para obtener
celulas del canal anal y se
extiende en una placa porta
objeto, fij?dola en alcohol
de 95 %. Su interpretaci? es
bajo el sistema Bethesda.
Esta puede estar limitada
por tener menos cantidad de
células y por ser un
extendido sucio por la
presencia de materia fecal.
El resultado del examen de
nuestro paciente fue
infecci? por VPH, luego
realizamos pruebas de VPH
(Linear Array) en uretra
distral y canal anal cuyos
resultados fueron positivos
para VPH de bajo y alto
riesgo. Uretra Distal
Positivo para VPHs: 62 y 72
Canal Anal Positivo para
VPHs: 6, 16, 18, 33, 39,
54, 56, 62, 66, 68, 70, 72,
73 y 82 (Figura.1 Tirilla
del Kit de la Prueba de VPH
en canal anal de nuestro
paciente), compartiendo ano
y pene dos de bajo riesgo
oncog?ico. Una vez obtenidos
los resultados se le realiza
una anoscopia,
encontRÃodose lesiones por
VPH (Foto. 5), se realiza
biopsia y el resultado
histopatol?ico fue de lesi?
inducida por VPH sin
neoplasia intraepitelial
anal.
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Foto. 1 |
Foto. 2 |
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Foto. 3 |
Foto. 4 |
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Foto. 5
Anoscopia
con
presencia
de
condilomas
Indicados
con
flechas |
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Figura.1
Tirrilla
donde se
observan
los
tipos de
VPHs que
presenta
en canal
anal El
paciente |
Referencias
BibliogRÃoicas:
1.- HPV,
A.T.Lorincz ? R.Reid 1997
pag 318-326
2.- Patolog?
del Tracto Genital Inferior,
Valente Martins 1? Edici?
Editorial Roca 2005
Pag 320-322
3.-
Colposcopía, Patolog? y
Tratamiento del Tracto
Genital Inferior, Albert
Singer ? John
Monaghan 2da Edici? Editor
Revinter 2002 pag 313-318
4.- Gu? de
atención Integral para
Personas que viven con
VIH/SIDA ? MSP 2007
Pag 28-30
5.-
Colposcopía y patologías del
tracto genital inferior en
la era de las vacunas,
Tatti 1? Edici? Editorial
Médica Panamericana 2008
pag 269-272
6.- Anatomás
Humana Tomo IV, L.Testut, A.
Latarjet 9na Edici?
Salvat Editores 1980 pag
524
7.- Febrasgo
Manual de Orientación en PTGI
1? Reuni? de concenso de
prevención de cáncer de
cuello de útero 2010 pag
2007-210
8.-Colposcopia Principios y
PRÃotica Barbara S. Apgar,
Gregory L. Brotzman,
Mark,
Spitzer 2da. Edici? Editor
Elsevier Masson 2009
pag 453-470
9.- Oncolog?
?gano oficial de comunicaci?
de la sociedad de lucha
contra el cáncer del
Ecuador Solca Vol. 20 No
1-2/3-4 Enero ? Diciembre
2010 pag. 147-150
Autor: Si
quiere hacerle una pregunta a el Dr. León puede enviarle con toda
confianza un email a
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?comunicarse a las siguientes direcciones:
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