DR. OCTAVIO ORTIZ PERALTA . JEFE DEL DEPARTAMENTO DE GINECO - OBSTETRICIA. DEL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DRA. MARIA ISABEL LUZURIAGA GARZON . MEDICO R 111.
DE GINECO - OBSTETRICIA
RESUMEN
Un útero con anomal?s congénitas puede ser perfectamente compatible con una
historia normal de reproducción y pasar desapercibido, sólo el 25% de todas las
mujeres que tienen esta anomal? tienen dificultad reproductiva.
Se debe sospechar anomal?s uterinas congénitas en las pacientes con antecedentes
de aborto habitual, partos pret?mino a repetici?, dismenorrea y menorRÃoia.
Los procedimientos Diagnósticos utilizados son la especuloc?ia, tacto vaginal
combinando con palpaci? abdominal, ecosonagraf? de pelvis, revisión manual de
cavidad uterina post - parto, revisión instrumental de cavidad uterina post -
aborto, histerosalpingograf?, laparoscop? e histeroscopía.
Tradicionalmente se ha realizado una operación de Strassman, Jones o Tompkins,
mediante laparotomás cuando una paciente presenta defecto de fusi? de los
conductos de más ler que ocasiona pérdidas fetales. El procedimiento
quiRÃogico suele ser satisfactorio, ya que el 80% de los casos logran un
embarazo de t?mino, sin embargo del 20% restante algunas pueden quedar está
iles como resultado de la formaci? de adherencias u oclusi? tubaria por el
procedimiento.
Cuando se hace una buena selecci? de las pacientes con determinadas formas de
anomal?s congénitas del útero, el tratamiento histerosc?io goza de una alta tasa
de ?ito reproductor. Puede indicarse reSección histerosc?ia de un tabique
parcial o completo en una paciente que muestra en defecto uterino septal en un
útero no bicorne.
INTRODUCCION
Un cap?ulo importante dentro de la Gineco - Obstetricia es el referente a las
malformaciones congénitas del aparato genital femenino y de estas las referentes
a las anomal?s congénitas del útero, a las cuales nos referimos en el presente
estudio.
Por lo general podemos decir que las anomal?s congénitas del útero no se
reconocen hasta que aparecen complicaciones ginecol?icas u obst?ricas.
Es conveniente recordar que las anomal?s uterinas se asocian con gran frecuencia
con anomal?s del tracto uterino.
Un útero an?alo puede ser perfectamente compatible con una historia normal de
reproducción y pasar desapercibido. S?o una cuarta parte, aproximadamente de
todas las mujeres que tienen esta anomal? tienen dificultades reproductivas,
Jones y colaboradores encontraron que el 25% de mujeres con malformaciones
uterinas que ten?n pérdidas fetales, presentaba dificultades de la reproducción
atribuibles a un defecto determinado del eje hipot?amo hip?esis - ovario, por
eso se aconseja la investigaci? endocrina previa a la pRÃotica de
metroplast?s.(4)
ETIOLOGIA
Los conductos de Wolff o meson?ricos en el hombre dan lugar a la formaci? de los
conductos deferentes, vesículas seminales y epidánimo, desapareciendo los
conductos parameson?ricos o de más ler. Por lo contrario, en la mujer los
conductos de más ler se desarrollan progresivamente dando lugar a la formaci?
de trompas se fusionan en la lárea media al útero y tercio superior de la
vagina, mientras que los conductos de Wolff desaparecen.
A grandes rasgos las malformaciones uterinas, pueden derivar de:
. Defectos de la fusi? de los Conductos de más ler.
. Defectos en la reabsorci? del tabique
. Deficiente desarrollo de uno de los conductos de más 1er (1).
Los factores etiol?icos que desencadenan estos defectos embriol?icos son
inciertos.
Defectos de la fusi? de los conductos de más ler:
Normalmente la fusi? de los conductos se completa alrededor de la semana 16 del
desarrollo embriol?ico. Este fallo de fusi? puede resultar, en diversas
variaciones anatópicas como ser una duplicaci? completa de los óganos genitales
internos, algo no muy frecuente. O más frecuentemente doble c?vix con doble
útero y vagina normal (útero bicorne bicollis) o útero doble con c?vix normal
y vagina normal (útero bicorne unicollis) o una variante más frecuentemente,
un útero con ligera dePresión en el fondo (útero arcuato).
Defectos en la reabsorci? del tabique uterino medio:
Existe un desarrollo normal de todos los óganos genitales internos y de sus
elementos miometriales, pero por causa desconocida el tabique de la lárea media
sufre una anomal? en su reabsorci? ya sea parcial o total (útero septo o
subseptado).
Deficiente desarrollo de los conductos de más ler:
1.- Cuando no ocurre el descenso de uno de los conductos mullerianos o
solamente tiene un desarrollo incompleto antes de alcanzar el seno urogenital,
entonces solamente el conducto opuesto completa su desarrollo, el resultado es
un útero unicorne con el desarrollo de una sola trompa, ligamento redondo y un
solo c?vix, pero la vagina seRÃonormal.
2.- Cuando existe ausencia de canalizaci? de los conductos distales para formar
una luz en su interior, generalmente el resultado de esta anomal? son dos
cuerpos uterino s sin cavidad, o uno solo afectado. Este tipo de anomal? es
generalmente muy rara solamente existen 6 casos reportados en la literatura
mundial.
DIAGNOSTICO
Se debe sospechar anomal?s uterinas congénitas en las pacientes con antecedentes
de aborto habitual, partos pret?mino a repetici? y más raramente esterilidad
primaria, dismenorrea y menorragia. Los procedimientos Diagnósticos utilizados
son la especuloscopia, tacto vaginal combinado con palpitaci? abdominal,
escosonograf?, revisión manual de cavidad uterina post - parto, revisión
instrumental de cavidad uterina post - aborto, histerosalpingograf?,
laparoscopia e histeroscopia (6) .
Especuloscopia
Con el esp?ulo se puede descubrir la presencia de un tabique vaginal o de doble
c?vix.
Tacto vaginal combinado con palpaci? abdominal:
Por este procedimiento se puede sospechar la presencia de un útero unicornis
cuando encontramos una desviaci? lateral de cuerpo uterino o un útero bicorne o
didelfo cuando encontramos algo que nos parece dos cuerpos uterinos, desde luego
esto necesita la confirmaci? por histerosalpingograf?.
Ecosonograf?
Nos puede servir para ver la configuraci? externa del útero y si existe una o
dos cavidades uterinas, así como la forma de la cavidad o si ?ta no existe,
indudablemente que se debe completar con la histerosalpingograf? para el
Diagnóstico.
Revisión manual de cavidad uterina post-parto
En las pacientes que en los primeros meses del embarazo presenten el útero
desviado lateralmente o alguna alteraci? en la conformaci? externa del mismo,
así como en las que hacia el fin del embarazo, presentan situaciones y
presentaciones anormales del feto y el tercer peRÃodo del parto prolongado con
retenci? de placenta, después del parto vaginal o cesárea, se les debe practicar
revisión manual de la cavidad uterina.
Los obstetras experimentados mediante este procedimiento pueden detectar con
facilidad anomal?s uterinas tales como tabiques intracavitarios, úteros
bicornes, unicornes o arcuatos, pero si solo son sugestivas una vez completado
el puerperio deben ser confirmados o descartadas por histerosalpingograf?.
Revisión instrumental de cavidad uterina post-aborto
Con los instrumentos podemos damos cuenta de irregularidades en la superficie, y
en la forma de la cavidad uterina que nos obliga a que posteriormente ordenemos
una histerosalpingograf? para aclarar el Diagnóstico.
H isterosalpin go graf?
Es un estudio que debe practicarse en forma rutinaria en todas las pacientes que
tienen pérdidas fetales habituales.
Las anomal?s congénitas uterinas por lo regular no pueden ser diagnosticadas por
un solo procedimiento, pero es la histerosalpingograf? la que tiene que
combinarse todos los demás .
Laparoscop?
Sirve para ver las caracteRÃoticas externas del útero y se puede diagnosticar
útero bicorne, unicorne o arcuato, pero no sirve para diagnosticar los úteros
tabicado s u subtabicados de ah?que es imprescindible combinada con la
histerosalpingograf?.
Histerocop?
La histeroscopia moderna tiene dos principales aplicaciones en la infertilidad,
Diagnóstico y tratamiento de los defectos intrauterinos. Como procedimiento
Diagnóstico es un más odo de observaci? directa de defectos intrauterinos
tales como los relacionados con las alteraciones de la fusi? de los conductos de
más ler que pudieran en un momento dado alterar la fertilidad.
No hay acuerdo en cuanto a si la histeroscopía debe sustituir a la
histerosalpingograf? en la valoraci? de la cavidad uterina. Son controvertidos
los estudios de comparaci? de estos dos métodos Diagnósticos. En tanto que
algunos autores han demostrado una mayor precisión de la histeroscopía en
comparaci? con la histerosalpingograf?. Otros han informado que la histeroscopía
proporciona muy poca información cuando la histerosalpingograf? es normal. En un
estudio reciente se encontRÃoque la histerosalpingograf? es tan precisa como la
histeroscopía en el Diagnóstico de la cavidad uterina normal o anormal, pero la
naturaleza de los defectos de llenado intrauterino que aparecen en la
histerosalpingograf? solo puede precisarse mediante la histeroscopía por ser un
más odo de observaci? directa, en dicho estudio se concluye que las t?nicas son
complementarias. Cuando la histerosalpingograf? muestra alguna lesi?, está
indicada la histeroscopía para confirmada y determinar su naturaleza, localizaci?
y extensi?. Cuando la histerosalpingograf? no muestra anormalidades
intrauterinas persiste la duda en cuanto a la indicaci? de la histeroscopía. La
baja incidencia de resultados falsamente negativos con la histerosalpingograf?
en informes recientes indica que en caso de una histerosalpingografia sin
anormalidad uterina aparente, no siempre está indicada la histeroscopía.
Dado que la laparoscop? diagn?tica suele ser el ?timo paso en el esquema de
estudio regular de la esterilidad e infertilidad se prefiere explorar la cavidad
uterina por histeroscopía junto, o sea concomitantemente, con laparoscop? si la
histerosalpingograf? indica alguna anormalidad uterina.
TRATAMIENTO
No todas las anomal?s congénitas del útero tiene indicaci? de Cirugía
correctiva.
El útero didelfo en la mayoRÃo de las veces no crea problemas clínicos de
importancia. Son pacientes que generalmente llegan a t?mino con sus embarazos e
incluso pueden tener partos normales. Un problema que se podrÃa presentar es
que el cuerno donde no ocurri?el embarazo podrÃa obstaculizar el descenso de la
cabeza y terminar en cesárea.
El útero bicorne en muchas ocasiones no es causa de infertilidad. Este tipo de
anomal? puede asociarse al fin del embarazo con presentaciones an?alas,
situaciones transversas o traer complicaciones en el tercer peRÃodo del trabajo
de parto.
El útero con cuerno rudimentario que posee comunicaci? con la cavidad uterina
es considerado peligroso para la vida de la paciente, porque si un embarazo se
implanta en el cuerno rudimentario corre grave riesgo de presentar ruptura
uterina al cabo de unos pocos meses de embarazo.
En las variantes intermedias como útero unicorne tabicado o subtabicado si
llegan a ser causa de esterilidad o infertilidad, seRÃonecesario la
metroplastia con un alto porcentaje de ?itos, con menor frecuencia también
pueden necesitar correcci? quiRÃogica, las anomal?s congénitas del útero que
presentan complicaciones ginecol?icas, trastornos menstruales como dismenorrea
severa y menorragias que no responden al tratamiento médico conservador.
Resumiendo podrÃa mos decir que las pacientes con anomal?s congénitas del útero
y que necesitan correcci? quiRÃogica son aquellas que presentan abortos
habituales, partos pre-t?minos a repetici? y en raras ocasiones esterilidad
primaria, así como las que presentan las complicaciones ginecol?icas antes
mencionadas y en general en todas ellas las metroplastias tienen un alto
porcentaje de ?ito para corregir tales trastornos.
BIBLIOGRAFIA
1. Buttram V Gibbons W: Mullerian anomalies, a proposed c1assification an
analysis of 144 cases.Fertil Steril 32:40,1987.
2. DeChemey A Russell J, Graebe R:Resectoscopic management of mullerian fusion
defects.Fertil SteriI45:726,1987.
3. Dewhurast C:Anomalies of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1:138,1980.
4. Gomez Velazquez, J:Metroplastias y embarazos.Analisis c1inico de
14 casos. Monografia de Ginecologia y obstetricia. 22ava.Edicion.Pgs
49-94.AMERHGOUC Mexico,1986.
5. Graebe R:Tratamiento de los defectos de fusi? de los conductos de
Muller por medio de Histeroscopia.Ginec Obstet Temas actuales.
1:91,1988.
6. Green,L":Uterine anomalies.Frecuency of diagnostisis and as sociated
obstetric complications.Am J Obstet GynecoI47:427,1976
7. Holde,R:First-trimester rudimentary horn pregnancy,Prerupture ultrasound
disgnostic.Am J Obstet GyenecoI61:61,1983
8. Jones,H,RockJ:Anomalies of the mullerian ducts.In reparative and
constructive surgery of the female generative tract,Baltimore,Williams and
Wilkins,1983,pI46
9. Liwenthal H:Uterus didelphys with a pregnancy in each horn case reporto Brit
J GynecoI84:155,1978.
10. Marshall,F:The association of uterine and renal anomalies.Am J Obstet
Gynecol 51:559,1978
11. Musich, J:Obstetric outcome before and after metroplasty in women with
uterine and anomalies.Am J ObstetGynecol. 52:63, 1978 12. Ricaud, L:Tratamiento
simult?eo de malformaciones de útero y vagina.Dpto de ense?nza HGO.# uno
IMSS,Mexico 1977
13. Rock J Murphy A:Resectoscopic tecnique for the lysis of a c1ass V complete
uterine septum.Fertl SteriI48:495,1987
14. Stillman R,Arsarkof ,N:Aassociation between mullerian duct malformations
andAshermans syndrome in fertile women.Obst Gynecol
65:673.,1985.
15. Strassmann E:Plastic unification of double uterus a study of 123 collected
and five personal cases.Am J Obstet Gynecol 64:25,1952.
