ANGIORESONANCIA MAGN?ICA

Una de las t?nicas de la tomograf? por RM de alto campo y alta resoluci?, (como la que cuenta la Cl?ica Panamericana y Centro Radiol?ico Vargas Pazzos de 1.5 T), que ha revolucionado los m?odos de investigaci? de los vasos, tanto arteriales como venosos de la econom? humana, es sin duda la llamada Angioresonancia, que en el tiempo que la sangre circula por los vasos, permite evaluarlos determinando sus trastornos.

La t?nica m? en boga es el TOF (Time of flight) o tiempo de vuelo de la sangre en su trayecto y otra es la angiograf? por PC (Phase Contrast) o contraste de fase.

La TOF, se basa en el contraste relacionado con el flujo producido por la entrada de sangre completamente magnetizada en el plano de la imagen, siendo el contraste m?imo cuando el plano de esta es perpendicular al plano sangu?eo. La utilizaci? de los tiempos de recuperaci? cortos (TR) suprime las se?les del tejido estacionario.

La PC forma la imagen midiendo la fase de magnetizaci? transversa conforme esta se va desplazando a lo largo del gradiente del campo magn?ico. El contraste necesario para producir una imagen est?directamente relacionado con la fase de spin o ?gulo de fase de la sangre en movimiento.

Dos ejemplos de Angioresonancia, a la izquierda una de aorta y ?bol urinario utilizando la t?nica de PC con Gadolinium incrementando la magnetizaci? del torrente sangu?eo. Mal rotaci? renal derecha con arteria polar superior ?ica. A la derecha una Angioresonancia cerebral sin contraste utilizando el TOF hem?ico, donde se observa la trombosis y consiguiente amputaci? de la ACM derecha.

Angioresonancia del ?bol urinario en PC (contraste de fase) con inyecci? a presi? de Gadolinium (inyector volum?rico), en donde se demuestran dos fases de la misma: 1.- Im?enes en fase capilar (arterial o presinusoidal) Fig. 3, en donde se observa claramente la anatom? alterada de los ri?nes. Ri?n en herradura fusionados en su polo inferior. 2.- Fase portal. Contrasta intensamente el par?quima org?ico tanto del h?ado como de los ri?nes. El contraste se difunde totalmente en el compartimiento intravascular org?ico.

Figs. 5 y 6  Rotaci? 3D con el fin de visualizar al detalle la vascularizaci? de la anomal? renal. Se utilizan las t?nicas de MIP (algoritmos de proyecci? de m?ima intensidad).

Figs. 7 a 9 Angioresonancia del pol?ono de Willis, en donde se demuestra claramente un aneurisma gigante de la porci? intrapetrosa de la car?ida interna. Se aprecia el pediculo existente permitiendo la planificaci? quir?gica en forma incruenta. Fig. 10. Secuencia T1 coronal. A la izquierda, la se?l intensa de la lesi? aneurism?ica en su exacta posici? anat?ica. 

Las t?nicas de Angioresonancia, complementan la investigaci? de tumores intracerebrales, con una precisi? tal, que hace innecesaria ulteriores investigaciones que significan p?didas de tiempo y mayor deterioro de las condiciones cl?icas del paciente. En el siguiente ejemplo, adjuntamos uno de los tumores cerebrales primarios no gliales y neoplasias craneales extra axiales  m? frecuentes, el MENINGIOMA, que representan del 15 al 20% de todos los tumores primitivos del cerebro. La frecuencia de presentaci? de los meningiomas es de 2 a 3 por cada 100.000 personas.

Figs. 11 y 12, secuencias T2, se aprecia claramente la tumoraci? Isointensa con el par?quima, con hiperintensidades perif?icas, caracter?ticas del edema. Dado el crecimiento lento de la lesi?, el efecto masa es evidente pero m?imo. En la Fig. 13, observamos un corte coronal en T1 y en la Fig. 14 el mismo corte post Gadolinium DTPA en inyecci? IV, en donde se aprecia la gran intensificaci? lesional caracter?tica de los meningiomas vascularizados. Esto se lo aprecia mejor en las secuencias de Angioresonancia en donde se observa la circulaci? tumoral por completo y las consecuencias de la lesi? que ocupa espacio sobre las estructuras cerebrales, en este caso, desplazamiento hacia atr? de la a. cerebral media, compromiso de las a. componentes del ramillete silviano, desplazamiento d de la cerebral media y comunicante posterior adyacente a la lesi? etc. 

Siendo la angiograf? selectiva uno de los ?icos medios que se utilizaron hasta mediados del siglo XX, para determinar el grado de agresividad tumoral y/o vascularizaci? de la noxa, especialmente en las extremidades, la Angioresonancia magn?ica supo complementar ese espacio a satisfacci?.

En el siguiente caso, observamos a un paciente que presenta amputaci? del miembro inferior izquierdo, Fig. 17, en el mu?n del miembro amputado, se aprecia una formaci?, que se sospecha se trate de una recidiva tumoral. En la Fig. 18, tras una Angioresonancia, se advierte la presencia de vascularizaci? intr?seca en la misma, corroborando la presunci? diagn?tica

COARTACION  AORTICA 

La coartaci? o estenosis de la aorta, es una anomal? cardiaca cong?ita bastante com? en las necropsias. Se la describi?en 142 de los 1.000 casos de cardiopat? cong?ita estudiados por Maude Abbott. En estudios cl?icos recientes, la frecuencia es mucho menor, aproximadamente del 6%. Es m? frecuente en varones, en proporci? de 4:1. Se identifican dos variantes de este defecto: La forma infantil y la de tipo adulto, pero la diferenciaci? entre ellas no siempre es neta.

Los pacientes con esta anomal? suelen morir pronto despu? de nacer o al primer a? de vida a menos que se traten quir?gicamente. El desarrollo de esta afecci?, es esencialmente la perpetuaci? del estado fetal. 

Durante la vida fetal la sangre del V.I,  pasa hacia la cabeza y la regi? del cuello. Gran parte del flujo del V.D. se desv? desde la circulaci? pulmonar, que no funciona, a trav? del conducto arterioso hacia la aorta descendente. Por lo tanto el istmo siempre es una regi? con flujo de bajo volumen. Despu? del nacimiento, al iniciarse el riego sangu?eo pulmonar normal, la presi? en el coraz? derecho disminuye, el agujero oval y el conducto arterioso se cierran y un volumen creciente de sangre pasa por V.I. y el istmo a?tico dilat?dolo. 

La perpetuaci? del flujo de volumen bajo, a trav? del istmo, es la probable g?esis de la coartaci? en el tipo fetal o infantil. 

La forma infantil, se caracteriza por un estrechamiento de la aorta, que en ocasiones oblitera al vaso. Este estrechamiento se haya entre los or?enes de la a. subclavia izquierda y el conducto arterioso. Siempre hay asociado un defecto del tabique auricular, y un conducto arterioso ampliamente abierto a trav? del cual la sangre pasa de la a. pulmonar a la aorta mas all? de la coartaci?, dirigi?dose a la parte inferior del cuerpo. Casi siempre hay agrandamiento e hipertrofia del ventr?ulo derecho.

La supervivencia de este tipo de pacientes, depende de la permeabilidad del conducto arterioso que tanto contribuye al curso de la sangre a?tica mas all?de la estrechez.

La forma adulta, autores como Friedberg, consideran que la coartaci? de tipo adulto comienza en etapa ulterior de la vida fetal que la variante infantil, y guarda relaci? con el cierre del conducto arterioso. Otros autores, suponen que el estrechamiento a?tico acompa?  al crecimiento excesivo de tejido fibroso y c?ulas endoteliales durante la obliteraci? del conducto. Sin embargo, de ser valedero lo anterior, ser? l?ico pensar que ocurrieran casos de estenosis de la a. pulmonar en el sitio de origen del conducto arterioso, defecto que no se ha observado. Adem?, la coexistencia de v?vulas a?ticas bic?pides en 40% de los casos de coartaci? de tipo adulto, apoyan la interpretaci? de que este defecto es anomal? de desarrollo fetal. Las alteraciones a?ticas mencionadas guardan relaci? con varios cambios macrosc?icos en otros sitios del sistema vascular. En el segmento proximal tiende a ocurrir arteriosclerosis, y a veces, necrosis qu?tica de la t?ica media y aneurismas disecantes. Suele sobrevenir por ultimo hipertrofia ventricular. 

El aumento de la presi? intra a?tica proximalmente, a la estenosis, puede producir una dilataci?  aneurism?ica de este segmento o de las arterias principales que van a la cabeza y extremidades superiores, que nacen antes de la constricci?.

Puede aparecer circulaci? colateral entre ramas de los grandes vasos y arterias intercostales que en no pocas ocasiones erosionan el borde inferior de las costillas provocando los estigmas iconogr?icos visibles en la standard de t?ax.

La forma de tipo adulto puede ser asintom?ica, muchas veces la enfermedad puede pasar inadvertida hasta que se presentan complicaciones mortales. Cuando produce s?tomas, los datos cl?icos principales se atribuyen a la hipertensi? en el sistema arterial proximalmente a la constricci?, y a la ca?a de la presi? arterial distalmente. Si el riego arterial del cerebro proviene de grandes vasos proximales en relaci? a con la coartaci?, cefaleas, v?tigos, epistaxis y nerviosidad reflejan esta hipertensi? cerebral. Al mismo tiempo hay debilidad, frialdad, palidez y embotamiento de las piernas a consecuencia de la menor circulaci? en la mitad inferior del cuerpo. Quiz?el dato cl?ico m? importante sea una diferencia entre la presi? sangu?ea de las extremidades superiores, que suele exceder de la normal, y las inferiores donde es muy baja, o puede incluso no registrarse.

Fig. 4	Fig. 5

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