ANGIOEDEMA HEREDITARIO Y ADQUIRIDO
ART?ULO DE
REVISI?
Dr. Fabi? Ocampo
Bustos.
Residente 2.
Postgrado de Dermatología
Servicio de
Dermatología ?Dr. Wenceslao Ollague Loaizaño. Hospital Dr. Teodoro
Maldonado Carbo. IESS. Guayaquil- Ecuador.
RESUMEN
El término angioedema se emplea para designar un intenso
edema de la dermis, del tejido celular subcutóseo o de la submucosa
(1). Este edema puede incluir los tractos respiratorio y
gastrointestinal.
En
ocasiones, el angiodema es producido por un defecto congénito o
adquirido en el inhibidor del primer componente activado del sistema
del complemento (C1IHN).
La
deficiencia genótica del C1INH produce una enfermedad llamada
angioedema hereditario (AEH).
Existe
un tipo no hereditario de deficiencia de este inhibidor, que se
denomina
deficiencia
adquirida de C1INH (2).
INTRODUCCI?
El angioedema es una reacción que ocurre en la hipodermis y
en los tejidos de las submucosas (2).
Según sus antecedentes hereditarios puede ser clasificado
de la siguiente manera.
1.
Angioedema familiar.
Angioedema hereditario
Tipo I: disminución de la sÓrtesis de C1-INH.
Tipo II: C1-INH inactivo.
Angioedema familiar
vibratorio.
2.
Angioedema adquirido.
Causas alérgicas.
Sustancias
liberadoras de histamina.
Estimulaci? fótica.
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.
Enfermedades por
inmunocomplejos.
? D?icit
adquirido de C1-INH.
? Tipo I: enfermedades linfoproliferativas u otras
enfermedades sistópicas.
? Tipo II: anticuerpos anti-C1-INH.
? Angioedema episúnico con hipereosinofilia.
? D?icit de carboxipeptidasa-N.
? D?icit de
inactivador de C3b.
?Angioedema idiopúnico (3)
El
angioedema hereditario por una deficiencia en el gen que controla
una proteína sanguínea llamada inhibidor C1 (C1INH) se caracterizada
por episodios de edema en diferentes partes del cuerpo,
particularmente en manos, pies, cara y vías respiratorias, acompañados
en ocasiones de dolor abdominal, Náuseas y víaitos (4).
En muchos casos no es posible establecer evidencias claras
de herencia y las conclusiones con respecto a la etiolog? y a la
patogenia son errÁreas debido a que esos Síntomas pueden también
ser producidos por alergias.
El angioedema por deficiencia adquirida del C1INH es
Clínicamente muy similar, pero aparece a mayor edad y se
asocia con procesos linfoproliferativos sin antecedentes familiares
de esta patología (2).
ANGIOEDEMA FAMILIAR.
ANGIOEDEMA HEREDITARIO.
D?icit heredado del inhibidor del primer componente del
complemento que produce un edema transitorio de la piel, el tracto
gastrointestinal y la porci? superior del tracto respiratorio (5).
HISTORIA:
- Robert Graves en 1843 lo describi?por primera vez en sus
lecturas Clínicas.
- Quincke en 1882 comunic?tumefacciones circunscriptas en
dos generaciones de una misma familia.
- Osler denomin?a esta entidad edema angioneuRÃoico
hereditario y se?l?que el angioedema en ciertas circunstancias
parece asociarse con un claro patRÃo de herencia.
- Donaldson y Evans demostraron que el suero de estos
pacientes carec? de la proteína C1INH.
GENética:
El angioedema hereditario por deficiencia del C1INH se
hereda con carácter autonúnico dominante, sin embargo un 10% de los
nuevos pacientes son mutantes con dos padres normales. Estos
mutantes pueden transmitir su defecto en forma dominante.
El
C1INH pertenece a la superfamilia de inhibidores de proteasas
denominadas serpinas.
Se sintetiza principalmente en los hepatocitos pero
también puede ser sintetizado en los monocitos sanguíaeos, en los
fibroblastos de la piel y en las células del endotelio umbilical.
El
gen que codifica el C1INH se localiza en el brazo largo del
cromosoma 11 y codifica una proteína de cadena ótica compuesta por 478
residuos de aminoácidos.
Existen dos variantes genóticas de angioedema hereditario:
TIPO I:
Representa el 85% de los casos, tienen un gen C1INH normal
y un gen anormal o no expresado, lo que ocasiona que exista un nivel
bajo ( 5 a 30% de lo normal) de proteína C1INH en sangre.
TIPO II:
El 15% de los pacientes pertenecen a este tipo, muestran
un gen normal y uno anormal expresado, que produce la sÓrtesis de una
proteína no funcional(2).
PATOGENIA:
Los
pacientes con esta patología tienen una deficiencia en el gen que
controla una proteína sanguínea llamada C1 Inhibidor (C1INH). Este
defecto genúnico trae como consecuencia la producción insuficiente o
el mal funcionamiento de esa proteína. El C1 Inhibidor ayuda a
regular las complejas interacciones bioqué icas de nuestro sistema
inmunológico o sea Aquíellas que está involucradas en la defensa
contra enfermedades, el control de las inflamaciones y la
coagulación. Hay mas de 20 proteínas que interactúan dentro del sistema
del complemento, el C1 Inhibidor, es precisamente la proteína que
ayuda a mantener la estabilidad de este sistema. La producción
insuficiente o el mal funcionamiento del C1 Inhibidor impide que ?te
realice adecuadamente su función reguladora, provocando un
desequilibrio bioqué ico que trae como consecuencia la producción
innecesaria de p?tidos. Estos p?tidos inducen a los capilares a
liberar líquidos en los tejidos de alrededor causando de esta manera,
el edema (6).
El díaicit de esta proteína permite la activaci? del
componente C1 del complemento por enzimas proteolóticas como plasmita
y trombina y la generaci? de bradicinina por acción de la calicre?a
sobre el cinin?eno (fig 1) (7).
Parece ser que
mediante un está ulo externo (traumatismo, infecciones,
intervenciones dentarias, estRÃo) se activaRÃo el factor Hageman,
que en ausencia de este inhibidor provocaRÃo una activaci? excesiva
del sistema de coagulación (vía intRÃoseca), el sistema de las
cininas (bradicinina), el sistema fibrinolúnico y el sistema del
complemento, ocasionando con ello el desarrollo del edema (2).
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Fig 1.
Función reguladora del inhibidor de la esterasa C1 en los
sistemas fibrinolúnicos, coagulación, complemento y
cininas. |
Clínica:
Suele afectar cara y
extremidades, predomina en párpados y labios, puede causar disfunción
respiratoria o gastrointestinal (8).
El angioedema
hereditario está caracterizado por edema subepitelial,
circunscripto, recidivante.
No hay prurito ni
dolor, más que el producido por la distensión de la piel y el tejido
subcutóseo.
Puede estar
precedido por un eritema macular leve a serpiginoso.
La piel se engrosa
progresivamente en horas, para retornar a la normalidad en 24 a 72
horas.
Las lesiones pueden
ser de unos cent?etros o comprometer toda una extremidad.
La tumefacción de la
cara y los labios (fotos 1-2) puede comprometer las vías aÁreas
superiores. Puede presentarse a nivel del cuello (foto 3).
El angioedema del
intestino delgado se asocia con dolores cúnicos intensos. El
compromiso del colon puede manifestarse con una diarrea acuosa
copiosa (2).
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Foto 1.
Angioedema hereditario |
Foto 2.
Angioedema hereditario |
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Foto 3.
Angioedema hereditario a nivel de cuello |
Diagnóstico:
La mayoría de los
casos de Angioedema no son hereditarios dado que está causados por
otros factores que no son la deficiencia en el C1 Inhibidor. El
diagnostico de angioedema hereditario solo se confirma mediante
análisis de laboratorio o Exámenes genúnicos. Hay dos análisis de
sangre específicos para confirmar el diagnostico de esta patología.
1). C1- inhibidor
cuantitativo- antigúnico
2). C1- Inhibidor funcional
Tradicionalmente, esta enfermedad ha sido clasificada
en dos tipos. La forma más comás de esta enfermedad - Tipo I - se
caracteriza por bajos niveles cuantitativos de C1 inhibidor y afecta
a alrededor del 85 % de los pacientes. El Tipo II de afecta al otro
15 % de los pacientes y se caracteriza por niveles normales o
elevados del C1 Inhibidor, pero este no funciona normalmente.
TRATAMIENTO:
Hay tres tipos de
tratamientos para los pacientes de Angioedema Hereditario
1) Tratamiento
preventivo a largo plazo
2) Tratamiento
preventivo a corto plazo.
3) Tratamiento agudo
No todos los
pacientes requieren tratamiento continuo o prolongado. En algunos
pacientes los ataques son leves o muy poco frecuentes y no se
requiere de este tipo de tratamiento. Los profesionales recomiendan
tratamiento a largo plazo a Aquíellos pacientes que tienen más de un
ataque por mes, o para Aquíellos que creen que la enfermedad
interfiere significativamente con su estilo de vida. Las drogas
actualmente usadas para el tratamiento preventivo a largo plazo son
los andRÃoenos atenuados como el danazol, stanozolol y oxandrolone.
Estos agentes producen un aumento en los niveles del C1 Inhibidor,
aunque el mecanismo exacto de cómo lo hacen todavía no ha sido
claramente definido.
La literatura medica
y la experiencia profesional confirma que los corticoides,
antihistamédico s, y la epinefrina no son eficaces en el
tratamiento del angioedema producido por deficiencia del C1
Inhibidor. De todas maneras un estudio reciente demostRÃola
eficacia de inhalar epinefrina para evitar la total obstrucci? de
las vías respiratorias.
El tratamiento a
corto plazo es necesario par Aquíellos pacientes que no requieren
tratamiento continuo pero que tienen que someterse a procedimientos
dentales o Cirugías. Actualmente se recurre a la terapia con
andRÃoenos en forma diaria una semana antes y una después de una
Cirugía. Para procedimientos de emergencia, se puede transfundir
plasma fresco para evitar crisis.
El concentrado de C1
Inhibidor es el tratamiento de elección en los casos agudos. El
plasma fresco es usado con efectividad por algunos profesionales,
pero hay opiniones encontradas al respecto porque existe la
posibilidad de agravar el ataque. El tratamiento con C1 Inhibidor
logra reducir el angioedema en 30 minutos a dos horas, con una total
remisión de los Síntomas en 24 horas.
La terapia efectiva
para el tratamiento agudo en caso de edema laRÃogeo es la
administración del Concentrado de C1 Inhibidor. Mantener abierto el
pasaje de aire es la prioridad fundamental en los casos de edema de
laringe.En caso de falta de este concentrado debe utilizarse plasma
fresco congelado. En caso de edema instestinal, el tratamiento debe
constar de una agresiva terapia analgúnica y de reposición de líquidos
ya que en muchos casos el paciente se puede llegar a deshidratar o
sufrir un shock hipovolúnico. Es también necesario administrar al
paciente una medicación que ayude a reducir las Náuseas y los víaitos
(6).
ANGIOEDEMA FAMILIAR VIBRATORIO.
Es una forma poco
frecuente de urticaria- angioedema.
Los está ulos
pueden ser correr o usar más uinas vibradoras como cortac?pedes y
motocicletas.
Aparece con
tumefacción subcutárea pero sin habones.
Puedes ser adquirido
o familiar (2).
En cuanto a la
patogenia, se encontRÃoelevaciones transitorias de la histamina
plasMédica en el suero de estos pacientes, posiblemente por acción
de la IgE.
Evitar la causa
desencadenante es fundamental en esta patología.
ANGIOEDEMA ADQUIRIDO
(Foto 4).
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Foto 4. Angioedema adquirido en párpados |
CAUSAS alérgicas.
Todas las causas de urticaria alérgica aguda
pueden causar angioedema en mayor o menor proporción. Son secundarios
a mecanismos de hipersensibilidad mediados por IgE, y se observan
con más frecuencia en pacientes atóricos.
Las causas más
frecuentes son:
F?macos: son la
causa más frecuente; los principales son: penicilinas,
cefalosporinas, derivados sintóricos.
también
quimioteRÃoicos como sulfamidas, isoniazida, griseofulvina.
Hormonas como la
insulina, ACTH.
Hipnúnicos,
analgúnicos, barbitóricos, carbamazepina.
Alimentos: más
frecuente en niños. Asítenemos:
Prote?as animales,
frutas, vegetales y especias, estimulantes como cacao y algunos
vinos, conservantes y colorantes como la tartrazina, vitamina B1,
vitamina B2.
Antígenos asociados a
infecciones e infestaciones: poco frecuente, los factores
ocasionalmente implicados son las infecciones estreptocóticas e
infestaciones por helmintos.
Inhalantes: muy
rara, destacan los p?enes, cigarrillos, proteínas del polvo y
perfumes.
Antígenos
relacionados con picaduras de insectos: avispas y abejas.
Vacunas y sueros:
los más frecuentes son el toxoide tetúnico, la vacuna de la fiebre
amarilla.
El pronóstico es
bueno, excepto cuando se asocia a edema laRÃogeo.
SUSTANCIAS LIBERADORAS DE HISTAMINA.
Existen sustancias
con capacidad de liberar histamina por causas no alérgicas,
ocasionando reacciones anafilactoides o pseudoalérgicas.
La aspirina y otros
AINES son responsables del 1% de los casos.
El posible mecanismo
seRÃo la inhibici? de la ciclooxigenasa, que derivaRÃo el
metabolismo del ácido arAquíidúnico hacia la vía de la lipooxigenasa con
aumento de los leucotrienos.
Los opióseos, los
contrastes radiolúnicos, los anestéticos locales, la rifampicina y
la ciprofloxacina tienen capacidad directa para liberar histamina de
los mastocitos.
Alimentos como el
vino tinto y el queso tienen aminas vasoactivas como la histamina
(2).
ESTIMULACI?
Fética.
Muchos está ulos
físicos son capaces de inducir urticaria angioedema, entre los
principales asociados con angioedema tenemos:
Inducido por el
fRÃo: los ataques pueden aparecer minutos después de la exposición
de alimentos o líquidos fRÃos, fRÃo local o ambiental.
Experimentalmente se encontRÃoliberación de histamina
en la circulación, factores quimiotÓpticos para eosinútilos y
neutRÃoilos, así como leucotrienos.
Se describieron
formas de urticaria por el fRÃo heredadas en forma dominante.
Inducido por la luz
solar: a los pocos minutos de exposición al sol o a fuentes de luz
artificaiales puede desarrollarse angioedema con broncoespasmo.
Se considera
idiopúnico, pero se supone que ciertos cromás eros de la sangre se
convierten en fotoal?genos, un tipo de fotoal?geno es operativo
mediante IgE y un segundo es inespecúnico.
Inducido por calor:
O colin?gico después de aumento de la temperatura interna del
cuerpo como al recibir un baño o una ducha calientes y cuando existen
episodios de fiebre.
Por estimulación se
encontraron aumentos de histamina y factores quimiotÓpticos para
neutRÃoilos y eosinútilos en sangre.
Se comunicaron
casos familiares de urticaria colin?gica en hombres de cuatro
familias con aparente patRÃo autonúnico dominante.
Angioedema
vibratorio: puede ser un transtorno idiopúnico adquirido en asociación
con urticaria colin?gica pero también de causa hereditaria.
ANGIOEDEMA POR IECA.
Puede aparecer en
uno o dos pacientes de cada 1000 tratados por año, estimaci? que
puede ser demasiado baja.
Pueden aparecer
meses o años después de iniciado el tratamiento.
El mecanismo
implicado es el aumento local de la bradicinina hidrolizada en forma
normal por la enzima convertidota de angiotensina.
D?ICIT
ADQUIRIDO DE C1INH.
Aparece más tarde
que el díaicit heredado, entre la quinta y sexta décadas de la vida.
Sus manifestaciones
Clínicas incluyen edema subcutóseo no pruriginoso sin urticaria, con
compromiso del tracto respiratorio superior y gastrointestinal, es
decir similares a las del angioedema hereditario.
En esta patología
no existen antecedentes familiares.
Pueden diferenciarse
porque en la forma adquirida existen niveles bajos del factor C1 del
complemento, mientras que en la hereditaria se encuentra dentro de
l?ites normales (2).
Existen varios
subtipos:
Tipo
I asociado a procesos linfoproliferativos B:
se debe al consumo de complemento por inmunoglobulinas dirigidas
contra el anticuerpo monoclonal expresado en las células malignas.
Tipo II
secundario a la producción de anticuerpos contra el C1INH:
en algunos casos de LES.
ANGIOEDEMA EPISúnico CON HIPEREOSINOFILIA.
Se caracteriza por
episodios recurrentes de angioedema y urticaria con
fiebre, eosinofilia e infiltrado eosinútilo en la dermis.
Generalmente
responden al tratamiento con corticoides (1).
ANGIODEMA IDIOPúnico.
En la mayoría de
los casos se desconoce la causa de los episodios crónicos de
angioedema urticaria. En algunos pacientes se han comunicado
anormalidades del sistema del complemento.
ANATOMÍA PATOLética DEL ANGIOEDEMA.
Piel: edema
subcutóseo.
Laringe: espongiosis
de las células epiteliales de la mucosa con formación de vacuolas
citoplasMédicas y edema de la submucosa.
Yeyuno: Edema de la
l?ina propia.
En la submucosa no
hay edema.
El aumento de la
permeabilidad vascular se produce por Creación de aberturas entre las
células endoteliales en las víaulas poscapilares (2).
BIBLIOGRAF?
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3. Aula acreditada.
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