AMINOACIDURIAS: ERRORES INNATOS DE METABOLISMO

Dra. Piedad Torres Ord?ez

Pediatra Neonat?oga del Hospital Alc?ar

RESUMEN

Las alteraciones de amino?idos est? relacionadas con la g?esis y el desarrollo de trastornos f?icos, ps?uicos y neurovegetativos. La incidencia de ?ta patolog? es variable considerando la populaci? neonatal, la selecci? del 9% de los casos estudiados de seguimiento ambulatorial, confirma que los errores innatos del metabolismo deben ser investigados siempre que un paciente presente disturbio metab?ico y/o manifestaciones neurol?icas sin causa definida. La triagem neonatal constituye una estrategia esencial aplicada para la detecci? de patolog?s de alto riesgo, que deben llevar a la muerte o dejar secuelas severas como retardo mental.

CASO CL?ICO

Neonato de un mes de vida que ingresa por c?ico abdominal, crisis convulsivas, mal olor en la orina, irritabilidad. Se realiza Screening Neonatal, con resultados positivos para aminoacidurias.

PALABRAS CLAVES:

Errores innatos, metabolismo, EIM, Screening, amino?idos.

SUMMARY

Aminoacid alterations are related to the genesis and development of physical, psychic and neurovegetative disorders. The incidence of this pathology is variable when considering the neonatal population. Selection of 9% of the studied cases in outpatients confirm that innate errors of metabolism must be investigated whenever a child presents a metabolic disorder or neurological symptoms of unknown origin. Neonatal triage is an essential strategy applied to the detection of high risk pathologies, that can lead to death or leave severe sequels as mental impairment.

CLINICAL CASE:

One month old neonate that is admitted due to abdominal pain, convulsive crisis, foul odor of the urine, irritability. Neonatal screening is carried on with positive results for aminoaciduria.

KEY WORDS:

Innate errors, metabolism, screening, aminoacids.

INTRODUCCI?

Los ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO (EIM), son des?denes bioqu?icos causados por el defecto de una prote?a involucrada en alguna v? metab?ica y cuya Falla ocasiona problemas a nivel sist?ico del paciente. 4

Hasta el momento se reconocen 550 EIM aparte de alg?os muy conocidos como diabetes, hipotiroidismo cong?ito, anemia hemol?ica, fenilcetonuria, galactosemia, entre otras.

La sintomatolog? es muy amplia, muchas veces el neonato puede presentar en los primeros d?s de vida v?itos, irritabilidad, rechazo a la alimentaci?, calambres, crisis convulsivas y retraso mental. El cuadro cl?ico y la severidad de los s?tomas est? de acuerdo al grado de alteraci? y la importancia de la prote?a involucrada. 5

Las enfermedades metab?icas son cl?icamente dif?iles de diagnosticar ya que presentan s?tomas comunes haci?dose imprescindible una apropiada beter? de ex?enes de laboratorio.

La adecuada selecci? de los test es fundamental para tener ?ito en la individualizaci? del problema.

El objetivo de ?te trabajo es simplificar la manera de hacer un diagn?tico precoz de las alteraciones metab?icas que pudieran presentarse en los primeros d?s de vida del neonato.

El organismo puede sintetizar 11 amino?idos pero 9 amino?idos deben obtenerse de la dieta de los amino?idos esenciales son: isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano y valina.4

AA NO ESCENCIALES son arginina, glicina ?ido glut?ico, prolina.

?CUANDO SE DEBE ORDENAR UN ESTUDIO?

El fenotipo cl?ico, historia familiar y ex?enes paracl?icos deben proveer claves en el diagn?tico. En algunas entidades como mucopolisac?idosis pueden verse comprometidos en el sistema ?eo y ?ganos de los sentidos.

Un hallazgo importante es el olor anormal en la secreci? del menor sea en orina como un olor a rat? o az?ar quemada son par?etros muy importantes en la detecci? del problema. 4

Est? indicado en los siguientes casos:

1. cuando una historia familiar de enfermedades metab?icas o consanguinidad.

2. Retardo del crecimiento pondoestatural.

3. cuando los s?tomas se relacionan con ingesta de un alimento o drogas.

4. En pacientes con problemas neurol?icos.

5. Pacientes con dismorfias o fenotipos sugestivos.

PRUEBAS EN ORINA: AMINO?IDOS EN ORINA.

Esta prueba se realiza para detectar el aumento de los niveles de escreci? de amino?idos en la orina lo cual indica defectos innatos en el metabolismo a causa de la deficiencia de una enzima espec?ica los niveles elevados de ciertos amino?idos indican deficiencia enzim?ica innata con acumulaci? de 11 amino?idos metabolizados en orina.5

CASO CL?ICO:

NEONATO de sexo femenino, obtenido por ces?ea por placenta madura.

A las 24 horas presenta ictericia zona 2 3 leva, por lo cual se realizan pruebas de Bilirrubina total directa e indirecta. Por los resultados es colocada en fototerapia.

Resultados laboratorio:

Hto. 45% hb. 12.- leucocitos 15.000, neutr?ilos 64, linfocitos 46.

Plaquetas 250000, reticulocitos 1%. Bilirrubinas total 14 mg/dl. Bl. 13.2 mg

Bd. 0,8mg.

Paciente tambi? present?distensi? abdominal, cuya radiograf? revel? distensi? de asas. Con edema interasas. Sangre oculta en heces positiva, por lo cual se instaura tratamiento con metronidazol, ampicilina, gentamicina. Se completa esquema terap?tico y es dada de alta al quinto d? de vida. Sigui?con pecho materno. Pero al persistir ictericia, irritabilidad, adem? madre refiere un olor fuerte en la orina, al realizar el examen cl?ico de los genitales se observ?doble ureter, se inicia investigaci?. Al mes de vida es ingresada por presentar c?ico abdominal, v?ito, movimientos tonicocl?icos, la mam?refer? un olor muy fuerte en la orina, por todos los datos anotados se solicita Screening metab?ico del paciente. A su vez se solicitan pruebas complementarias, se interconsulta a urolog?, gen?ica, neurolog?.

EX?ENES DE LABORATORIO:

Hto. 9.9 hto:27  plaquetas 418.000. ?ido l?tico 1,9 leucocitos. 9,600 neutr?ilos 53.

Linfocitos  76, na : 135, K 5,17, calcio 10, cloro 104, got. 22. gpt. 21. pcr; 0,1

Urocultivo: 100.000 colonias escherichia coli, AMONIO. LACTATO, GASES.

Exudado far?geo: klebsiella neumon?.

TAC  normal

EEG  normal

Programa escretosio: doble orificio en vest?ulo no comunicante.

Screening metab?ico:

CUADRO

TRATAMIENTO:

El tratamiento definitivo se lograr? reparando el gen mediante la terapia gen?ica.

El manejo de EIM se hace en forma sintom?ica. Dietas que tiendan a limitar la ingesta de precursores de productos t?icos o f?macos para facilitar la escreci? de los mismos. Ejemplo el hipotiroidismo cong?ito se reemplazar? el producto faltante como la hormona de crecimiento. La diabetes con la insulina etc.

Hay un gran n?ero de enfermedades que estamos empezando a entender y que est? siendo diagnosticadas con mayor frecuencia. En los pr?imos a?s se ir?comprobando como diversos cuadros cl?icos, que hasta el momento estaba sin etiquetar se va explicando en sus aspectos etiol?icos y cl?icos. Cuando se descubran los fundamentos metab?icos a la espera de la terapia Gen?ica  que vendr?en el futuro, el tratamiento de ?tas enfermedades se basar?en la dieta.2 La formaci? de equipos interdisciplinarios de pediatras y dietistas, especializados en el metabolismo, constituye el mejor momento actual y mejor alternativa para el diagn?tico y seguimientos de los pacientes.

DIAGN?TICO

La Triagen Neonatal constituye una estrategia aplicada paa la detecci? de una serie de patolog?s con posibilidad de interferencia.

La triagen para EIM, del reci? nacido de alto riesgo se considera cualquier Reci? nacido con disturbio metab?ico o manifestaciones neurol?icas de causa determinada, incluye enfermedades graves que evolucionan a ?ito fetal y dejan secuelas importantes sobre todo deficiencia mental.

Las alteraciones de los amino?idos est? relacionados con la g?esis y el desarrollo de trastornos f?icos, qs?uicos y neurovegetativos.

En las tres ?timas d?adas ha aumentado nuestro conocimiento sobre los mecanismos que regulan las respuestas mediadas por este tipo de substancias. Su medici? por t?nicas como la cromatograf? l?uida de alta resoluci? contribuye a facilitar criterios diagn?ticos y una correcta propuesta terap?tica.1

C?O PROCEDER ANTE UNA SOSPECHA CL?ICA:

Es primordial tomar la muestra ya que al eliminar de la dieta el sustrato que est?provocando la descompensaci? del paciente, los ex?enes pueden resultar falsamente normales.

SE DEBE MEDIR:

GLICEMIA. Gases en sangre. Electrolitos, hemograma con plaquetas.

Pruebas hep?icas, amonemia, lactato, cetonuria, cetonemia.

Screening metab?ico en orina, aminoaciduria.

La orina debe ser congelada a -20grados. Papel filtro 4 5 gotas

Si es anormal el resultado de aminoaciduria se debe pedir:

?idos grasos en  orina.

?ido ?tico en orina.

Medici? de carnitina cromatograf? azucares acilcarnitinas.

En ?te caso se realiz?la prueba en orina y sangre, se repiti?la prueba en orina por dos veces para confirmar el resultado positivo.2

DISCUSI?

De acuerdo a estudios de aplicaci? sanitaria, el dinero empleado en el Screening Neonatal consigue no solo a ni?s y adultos sanos sino que tambi? se lograr? un ahorro econ?ico muy importante.

En Nuevo M?ico un reciente estudio indica que por cada 100.000 neonatos sometidos a un programa de screening neonatal, el sistema de salud americano ahorra 40 millones de pesetas y por cada neonato diagnosticado y tratado el ahorro es de 14 millones de pesetas.

La aplicaci? de nuevas t?nicas permite hacer decenas de an?isis al mismo neonato con el mismo costo y sobre todo se ha reducido el n?ero de falsos positivos.

CONCLUSI?

1. Un n?ero peque? de neonatos presenta una alteraci? metab?ica cong?ita y un alto n?ero de neonatos presenta un error innato del metabolismo, lo que resulta que con el screening neonatal la incidencia de EIM, ser?superior al n?ero de diagn?tico cl?ico.

2. En la mayor? de estos casos esta alteraci? es consecuencia de la herencia gen?ica de los Padres, actualmente muchos son tratables aunque ninguna es curable.

Esperamos que lo consiga la terapia gen?ica.

3. De acuerdo a las estad?ticas 1 de cada 1887 reci? nacidos presentan hiperescreci? urinaria. Se considera que el gen alterado es el SLC3A1.

4. En Chile el Ministerio de Salud P?lica refiere una incidencia de 1: 2500 rn.

5. En nuestro medio ya se han diagnosticado EIM pero aun no existen estad?ticas de nuestro medio muchas veces por falta de conocimiento, la falta de entrenamiento pues reci? se est? detectando. Esperamos a futuro tener m? casos con este tipo de alteraci?.

COMENTARIOS: La mayor? de los EIM, que cursan con alteraciones cl?icas presentan evoluci? natural t?pida y catastr?ica. Estos efectos negativos pueden ser evitados. Un  programa terap?tico o preventivo es el Screening neonatal que ha demostrado ser eficaz, eficiente y efectivo, desde el punto de vista del diagn?tico, como es el de la sanidad p?lica. Actualmente se est?implementando en los pa?es industrializados.

BIBLIOGRAF?

1. J.M. FRAGA, JA COCHO, DE CARTI?RAS. HOSPITAL CLINICO Universitario de Galicia. Avances en el cribado, Sreening Nonatal para diagn?tico precoz de EIM.

2 Mikel Garc?. Seminario de nutrici? ?tima de amino?idos y prote?as. Madrid. Octubre 2004

3. Repeto. Fundaci?. Microscopio. Revista informativa. Oto? 2000. A? 3.

4. Aminoaciduria. www.una.edu/espercy/article/003366.htm  evaluar los niveles de amino?idos en la orina.

5. Instituto de errores innatos del Metabolismo. Universidad Javeriana de Bogot? Colombia. www.javeriana.edu.coieim/index.htm.

6. Asociaci? de Adultos y Ni?s con Desorden Gen?ico y Metab?ico. Puerto Rico. Adgm.org/desordenes.htm.

7. Jes? Guizar V?quez., zafra dela Rosa. Diagn?tico de S?drome Gen?icos. Manual Moderno. 1999. Aplicaciones metodol?icas en los errores innatos del Metabolismo. Pg. 16.

8.- R E Behrman, V Vaughan. Nelson Tratado de Pediatr?. 9na. Edici?. Tomo II. Alteraciones de los defectos de amino?idos. 434 ? 436.

9. Marcondes. Claudette Hajai. Principios B?icos de Gen?ica. P?. 573.

10. Duery Neonatolog? 3era. Edici? 1990, pag. 742.