AMINOACIDURIAS: ERRORES INNATOS DE METABOLISMO

Dra. Piedad Torres Ordóñez

Pediatra Neonat?oga del Hospital Alcí­var

RESUMEN

Las alteraciones de aminoácidos está relacionadas con la g?esis y el desarrollo de trastornos físicos, ps?uicos y neurovegetativos. La incidencia de ?ta patología es variable considerando la populaci? neonatal, la selecci? del 9% de los casos estudiados de seguimiento ambulatorial, confirma que los errores innatos del metabolismo deben ser investigados siempre que un paciente presente disturbio metab?ico y/o manifestaciones neurol?icas sin causa definida. La triagem neonatal constituye una estrategia esencial aplicada para la detección de patologías de alto riesgo, que deben llevar a la muerte o dejar secuelas severas como retardo mental.

CASO CL?ICO

Neonato de un mes de vida que ingresa por c?ico abdominal, crisis convulsivas, mal olor en la orina, irritabilidad. Se realiza Screening Neonatal, con resultados positivos para aminoacidurias.

PALABRAS CLAVES:

Errores innatos, metabolismo, EIM, Screening, aminoácidos.

SUMMARY

Aminoacid alterations are related to the genesis and development of physical, psychic and neurovegetative disorders. The incidence of this pathology is variable when considering the neonatal population. Selection of 9% of the studied cases in outpatients confirm that innate errors of metabolism must be investigated whenever a child presents a metabolic disorder or neurological symptoms of unknown origin. Neonatal triage is an essential strategy applied to the detection of high risk pathologies, that can lead to death or leave severe sequels as mental impairment.

CLINICAL CASE:

One month old neonate that is admitted due to abdominal pain, convulsive crisis, foul odor of the urine, irritability. Neonatal screening is carried on with positive results for aminoaciduria.

KEY WORDS:

Innate errors, metabolism, screening, aminoacids.

INTRODUCCI?

Los ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO (EIM), son des?denes bioqué icos causados por el defecto de una prote?a involucrada en alguna vía metab?ica y cuya Falla ocasiona problemas a nivel sist?ico del paciente. 4

Hasta el momento se reconocen 550 EIM aparte de algúnos muy conocidos como diabetes, hipotiroidismo cong?ito, anemia hemol?ica, fenilcetonuria, galactosemia, entre otras.

La sintomatolog? es muy amplia, muchas veces el neonato puede presentar en los primeros d?s de vida víaitos, irritabilidad, rechazo a la alimentaci?, calambres, crisis convulsivas y retraso mental. El cuadro cl?ico y la severidad de los Sí­ntomas está de acuerdo al grado de alteraci? y la importancia de la prote?a involucrada. 5

Las enfermedades metab?icas son Clí­nicamente dif?iles de diagnosticar ya que presentan Sí­ntomas comunes haci?dose imprescindible una apropiada beteRío de Exámenes de laboratorio.

La adecuada selecci? de los test es fundamental para tener ?ito en la individualizaci? del problema.

El objetivo de ?te trabajo es simplificar la manera de hacer un Diagnóstico precoz de las alteraciones metab?icas que pudieran presentarse en los primeros d?s de vida del neonato.

El organismo puede sintetizar 11 aminoácidos pero 9 aminoácidos deben obtenerse de la dieta de los aminoácidos esenciales son: isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano y valina.4

AA NO ESCENCIALES son arginina, glicina ácido glut?ico, prolina.

?CUANDO SE DEBE ORDENAR UN ESTUDIO?

El fenotipo cl?ico, historia familiar y Exámenes paraclínicos deben proveer claves en el Diagnóstico. En algunas entidades como mucopolisacácidosis pueden verse comprometidos en el sistema ?eo y óganos de los sentidos.

Un hallazgo importante es el olor anormal en la secreción del menor sea en orina como un olor a rat? o azúcar quemada son paRíoetros muy importantes en la detección del problema. 4

está indicado en los siguientes casos:

1. cuando una historia familiar de enfermedades metab?icas o consanguinidad.

2. Retardo del crecimiento pondoestatural.

3. cuando los Sí­ntomas se relacionan con ingesta de un alimento o drogas.

4. En pacientes con problemas neurol?icos.

5. Pacientes con dismorfias o fenotipos sugestivos.

PRUEBAS EN ORINA: AMINO?IDOS EN ORINA.

Esta prueba se realiza para detectar el aumento de los niveles de escreci? de aminoácidos en la orina lo cual indica defectos innatos en el metabolismo a causa de la deficiencia de una enzima espec?ica los niveles elevados de ciertos aminoácidos indican deficiencia enziMédica innata con acumulaci? de 11 aminoácidos metabolizados en orina.5

CASO CL?ICO:

NEONATO de sexo femenino, obtenido por cesárea por placenta madura.

A las 24 horas presenta ictericia zona 2 3 leva, por lo cual se realizan pruebas de Bilirrubina total directa e indirecta. Por los resultados es colocada en fototerapia.

Resultados laboratorio:

Hto. 45% hb. 12.- leucocitos 15.000, neutRíoilos 64, linfocitos 46.

Plaquetas 250000, reticulocitos 1%. Bilirrubinas total 14 mg/dl. Bl. 13.2 mg

Bd. 0,8mg.

Paciente también present?distensión abdominal, cuya radiograf? revel? distensión de asas. Con edema interasas. Sangre oculta en heces positiva, por lo cual se instaura tratamiento con metronidazol, ampicilina, gentamicina. Se completa esquema terap?tico y es dada de alta al quinto d? de vida. Sigui?con pecho materno. Pero al persistir ictericia, irritabilidad, además madre refiere un olor fuerte en la orina, al realizar el examen cl?ico de los genitales se observíadoble ureter, se inicia investigaci?. Al mes de vida es ingresada por presentar c?ico abdominal, víaito, movimientos tonicoclínicos, la mamás refeRío un olor muy fuerte en la orina, por todos los datos anotados se solicita Screening metab?ico del paciente. A su vez se solicitan pruebas complementarias, se interconsulta a urolog?, gen?ica, neurolog?.

Exámenes DE LABORATORIO:

Hto. 9.9 hto:27  plaquetas 418.000. ácido l?tico 1,9 leucocitos. 9,600 neutRíoilos 53.

Linfocitos  76, na : 135, K 5,17, calcio 10, cloro 104, got. 22. gpt. 21. pcr; 0,1

Urocultivo: 100.000 colonias escherichia coli, AMONIO. LACTATO, GASES.

Exudado faRíogeo: klebsiella neumon?.

TAC  normal

EEG  normal

Programa escretosio: doble orificio en vestá ulo no comunicante.

Screening metab?ico:

CUADRO

TRATAMIENTO:

El tratamiento definitivo se lograRío reparando el gen mediante la terapia gen?ica.

El manejo de EIM se hace en forma sintoMédica. Dietas que tiendan a limitar la ingesta de precursores de productos típicos o f?macos para facilitar la escreci? de los mismos. Ejemplo el hipotiroidismo cong?ito se reemplazaRío el producto faltante como la hormona de crecimiento. La diabetes con la insulina etc.

Hay un gran nútero de enfermedades que estamos empezando a entender y que está siendo diagnosticadas con mayor frecuencia. En los pRíoimos años se iRíocomprobando como diversos cuadros clínicos, que hasta el momento estaba sin etiquetar se va explicando en sus aspectos etiol?icos y clínicos. Cuando se descubran los fundamentos metab?icos a la espera de la terapia Gen?ica  que vendRíoen el futuro, el tratamiento de ?tas enfermedades se basaRíoen la dieta.2 La formaci? de equipos interdisciplinarios de pediatras y dietistas, especializados en el metabolismo, constituye el mejor momento actual y mejor alternativa para el Diagnóstico y seguimientos de los pacientes.

Diagnóstico

La Triagen Neonatal constituye una estrategia aplicada paa la detección de una serie de patologías con posibilidad de interferencia.

La triagen para EIM, del reci? nacido de alto riesgo se considera cualquier Reci? nacido con disturbio metab?ico o manifestaciones neurol?icas de causa determinada, incluye enfermedades graves que evolucionan a ?ito fetal y dejan secuelas importantes sobre todo deficiencia mental.

Las alteraciones de los aminoácidos está relacionados con la g?esis y el desarrollo de trastornos físicos, qs?uicos y neurovegetativos.

En las tres Últimas décadas ha aumentado nuestro conocimiento sobre los mecanismos que regulan las respuestas mediadas por este tipo de substancias. Su medici? por t?nicas como la cromatograf? l?uida de alta resoluci? contribuye a facilitar criterios Diagnósticos y una correcta propuesta terap?tica.1

C?O PROCEDER ANTE UNA SOSPECHA Clí­nica:

Es primordial tomar la muestra ya que al eliminar de la dieta el sustrato que está provocando la descompensaci? del paciente, los Exámenes pueden resultar falsamente normales.

SE DEBE MEDIR:

GLICEMIA. Gases en sangre. Electrolitos, hemograma con plaquetas.

Pruebas hep?icas, amonemia, lactato, cetonuria, cetonemia.

Screening metab?ico en orina, aminoaciduria.

La orina debe ser congelada a -20grados. Papel filtro 4 5 gotas

Si es anormal el resultado de aminoaciduria se debe pedir:

ácidos grasos en  orina.

ácido ?tico en orina.

Medici? de carnitina cromatograf? azucares acilcarnitinas.

En ?te caso se realiz?la prueba en orina y sangre, se repiti?la prueba en orina por dos veces para confirmar el resultado positivo.2

DISCUSI?

De acuerdo a estudios de aplicaci? sanitaria, el dinero empleado en el Screening Neonatal consigue no solo a niños y adultos sanos sino que también se lograRío un ahorro económico muy importante.

En Nuevo médico un reciente estudio indica que por cada 100.000 neonatos sometidos a un programa de screening neonatal, el sistema de salud americano ahorra 40 millones de pesetas y por cada neonato diagnosticado y tratado el ahorro es de 14 millones de pesetas.

La aplicaci? de nuevas t?nicas permite hacer decenas de análisis al mismo neonato con el mismo costo y sobre todo se ha reducido el nútero de falsos positivos.

CONCLUSI?

1. Un nútero peque? de neonatos presenta una alteraci? metab?ica cong?ita y un alto nútero de neonatos presenta un error innato del metabolismo, lo que resulta que con el screening neonatal la incidencia de EIM, seRíosuperior al nútero de Diagnóstico cl?ico.

2. En la mayoRío de estos casos esta alteraci? es consecuencia de la herencia gen?ica de los Padres, actualmente muchos son tratables aunque ninguna es curable.

Esperamos que lo consiga la terapia gen?ica.

3. De acuerdo a las estad?ticas 1 de cada 1887 reci? nacidos presentan hiperescreci? urinaria. Se considera que el gen alterado es el SLC3A1.

4. En Chile el Ministerio de Salud P?lica refiere una incidencia de 1: 2500 rn.

5. En nuestro medio ya se han diagnosticado EIM pero aun no existen estad?ticas de nuestro medio muchas veces por falta de conocimiento, la falta de entrenamiento pues reci? se está detectando. Esperamos a futuro tener más casos con este tipo de alteraci?.

COMENTARIOS: La mayoRío de los EIM, que cursan con alteraciones Clí­nicas presentan evoluci? natural t?pida y catastRíoica. Estos efectos negativos pueden ser evitados. Un  programa terap?tico o preventivo es el Screening neonatal que ha demostrado ser eficaz, eficiente y efectivo, desde el punto de vista del Diagnóstico, como es el de la sanidad p?lica. Actualmente se está implementando en los pa?es industrializados.

BIBLIOGRAF?

1. J.M. FRAGA, JA COCHO, DE CARTI?RAS. HOSPITAL CLINICO Universitario de Galicia. Avances en el cribado, Sreening Nonatal para Diagnóstico precoz de EIM.

2 Mikel Garcí­a . Seminario de nutrición ?tima de aminoácidos y proteínas. Madrid. Octubre 2004

3. Repeto. Fundaci?. Microscopio. Revista informativa. Oto? 2000. A? 3.

4. Aminoaciduria. www.una.edu/espercy/article/003366.htm  evaluar los niveles de aminoácidos en la orina.

5. Instituto de errores innatos del Metabolismo. Universidad Javeriana de Bogot? Colombia. www.javeriana.edu.coieim/index.htm.

6. Asociación de Adultos y Ni?s con Desorden Gen?ico y Metab?ico. Puerto Rico. Adgm.org/desordenes.htm.

7. Jesús Guizar Víaquez., zafra dela Rosa. Diagnóstico de Síndrome Gen?icos. Manual Moderno. 1999. Aplicaciones metodol?icas en los errores innatos del Metabolismo. Pg. 16.

8.- R E Behrman, V Vaughan. Nelson Tratado de Pediatrí­o. 9na. Edici?. Tomo II. Alteraciones de los defectos de aminoácidos. 434 ? 436.

9. Marcondes. Claudette Hajai. Principios B?icos de Gen?ica. P?. 573.

10. Duery Neonatolog? 3era. Edici? 1990, pag. 742.