Alimentaci�n parenteral

Generalidades e Indicaciones

La Alimentaci�n Parenteral (AP) constituye una forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el estado nutricional, a trav�s de la administraci�n de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal.

Esta terapia lleg� a ser aplicable a partir de 1968, cuando Dudrick y sus colaboradores demostraron que la administraci�n de todos los nutrientes a nivel de la vena cava superior era factible, permitiendo mantener el buen estado nutricional y el crecimiento de infantes sin necesidad de utilizar el tubo digestivo. A partir de este espectacular logro de la medicina moderna su uso se generaliz� y fue el punto de partida para m�ltiples investigaciones en el campo del metabolismo.

Ya en 1971 el mismo Dudrick propuso utilizar la alimentaci�n parenteral (en forma exclusiva o como complemento) en los pacientes que no pueden, no deben o no quieren alimentarse por v�a oral/enteral o cuando �stas v�as resulten insuficientes; en otras palabras todo paciente que no cubra sus requerimientos de energ�a y prote�nas por v�a digestiva es un candidato a recibir AP. Actualmente �ste concepto ha sido modificado sobre la base de los resultados cl�nicos de la AP. As� la Asociaci�n Norteamericana de Nutrici�n Enteral y Parenteral (ASPEN) defini� una serie de lineamientos, entre los cuales clasific� las indicaciones de la AP en cuatro grupos:

1.- Situaciones cl�nicas en las cuales la AP debe ser parte de los cuidados rutinarios terap�uticos:

Pacientes incapaces de absorber nutrientes a trav�s del tracto gastrointestinal (por ejemplo resecci�n masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiaci�n, diarrea severa o v�mito intratable).

Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiaci�n o transplante de m�dula �sea.

Pancreatitis aguda grave.

Desnutrici�n severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante.

Pacientes severamente catab�licos con o sin malnutrici�n cuyo intestino no podr� ser utilizado por al menos 5 d�as.

2.- Situaciones cl�nicas en las cuales la AP usualmente es �til:

Cirug�a mayor.

Estr�s moderado.

F�stulas enterocut�neas.

Enfermedad inflamatoria intestinal.

Hiper�mesis grav�dica.

Desnutrici�n moderada en pacientes que requieren cirug�a o tratamientos m�dicos intensivos.

Incapacidad para usar la v�a digestiva por 7 a 10 d�as.

Obstrucci�n del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias.

3.- Situaciones cl�nicas en las cuales la AP es de valor limitado:

Injuria leve en un paciente bien nutrido cuyo intestino podr� ser utilizado en menos de siete d�as.

Postoperatorio inmediato o posterior a un per�odo de estr�s.

4.- Situaciones cl�nicas en las cuales la AP no debe utilizarse:

Pacientes con una funci�n del tubo digestivo normal, capaz de consumir los nutrientes requeridos diariamente, ya sea por v�a oral o enteral.

Pacientes con una disfunci�n limitada del intestino, en quienes la duraci�n prevista de AP sea menor de 5 d�as.

Si bien la mayor parte de las indicaciones de la AP son por sustituci�n de la v�a digestiva (cuando su uso es imposible, no aconsejable o dificultoso), tambi�n hay otras indicaciones en donde su finalidad es el complemento de la v�a digestiva, como en casos de aporte insuficiente por v�a ora o enteral, intolerancia o malabsorci�n. La AP complementaria de la v�a digestiva puede realizarse por v�a venosa central o perif�rica, en general es de corta duraci�n y dura mientras persista la imposibilidad digestiva de cubrir los requerimientos nutricionales.

Hay varios factores que influyen en el tiempo que un individuo puede tolerar una ingesta nutricional inadecuada. Estos son: la edad, las enfermedades previas, el grado de catabolismo causado por la enfermedad actual y el tiempo de evoluci�n de �sta. El inicio de la AP deber� ser m�s precoz cuanto mayor sea la depleci�n proteica (mayor grado de desnutrici�n) y el grado de hipercatabolismo (sepsis grave, politraumatizado severo); pero en ning�n caso se la debe iniciar hasta que el paciente haya logrado una estabilidad hemodin�mica, estabilidad respiratoria, del estado �cido-base y de la glucosa y se hayan corregido los desequilibrios de agua y electr�litos. La evidencia actual sugiere que el inicio precoz de la AP, cuando est� indicada, es beneficioso, sobretodo en el paciente gravemente enfermo. Esto es as� porque resulta m�s sencillo preservar la masa proteica de un paciente injuriado, antes de que �sta disminuya, que replecionarla cuando �sta ya ha sido consumida por el hipercatabolismo. Hay que tener en consideraci�n que inicio precoz significa poco tiempo despu�s de lograr la estabilidad cl�nica y hemodin�mica.

C�lculo de los requerimientos cal�ricos.-

La determinaci�n de las necesidades de calor�as es un paso simple pero muy importante en la provisi�n del soporte nutricional parenteral. Los requerimientos cal�ricos var�an en funci�n de la masa corporal, de los objetivos nutricionales (repleci�n, mantenimiento de la prote�na corporal o soporte metab�lico), de las alteraciones metab�licas presentes y de la insuficiencia de �rganos.

Las necesidades de calor�as o gasto energ�tico se expresan habitualmente en forma de Kcal/d�a. La forma m�s confiable de medir �ste gasto energ�tico es la calorimetr�a indirecta. Este m�todo realizado a partir de la medici�n del intercambio respiratorio de gases, expresa el total de las calor�as producidas por la utilizaci�n end�gena de hidratos de carbono, grasas y prote�nas (gasto energ�tico); adem�s a trav�s del cociente respiratorio nos indica tambi�n el porcentaje de los sustratos utilizados. Partiendo de �ste Gasto Energ�tico en Reposo medido, se debe definir que cantidad de calor�as totales se administrar�n con la AP; por ejemplo se indicar� mayor cantidad de calor�as que las medidas por la calorimetr�a indirecta si el paciente tiene actividad f�sica (inquietud, agitaci�n) o si se requiere un balance positivo de energ�a (repleci�n). De lo contrario se indicar�n menor cantidad de calor�as que las medidas en caso de injuria severa con insuficiencia de �rganos y/o alteraciones metab�licas asociadas, en donde el soporte nutricional parenteral es aconsejable que sea levemente hipocal�rico.

Si no disponemos de la calorimetr�a indirecta, se puede utilizar el Gasto Energ�tico de Reposo (GER) calculado a trav�s de la ecuaci�n de Harris-Benedict, cuya f�rmula es la siguiente:

HOMBRES: 66.5 + (13.8 x Peso Kg) + (5 x Estatura cm.) - (6.8 x Edad en a�os)

MUJERES: 655.1 + (9.6 x Peso Kg.) + (1.8 x Estatura cm.) - (4.7 x Edad en a�os)

Al resultado del GER en kcal/d�a obtenido por la ecuaci�n, se le agrega un porcentaje de acuerdo al grado de actividad del paciente o al tipo de lesi�n que presente (4). As� por ejemplo a un post-operatorio no complicado se le agrega entre un 5 y 20%; a un traumatizado severo entre un 20 y 50%; a un paciente s�ptico entre un 40 y 60%; o a un paciente quemado hasta un 100% del GER. Actualmente se considera que la ecuaci�n de Harris-Benedict por s� misma subestima el GER en los pacientes cr�ticos, mientras que si se le agregan los factores de injuria, en la mayor parte de los casos se sobrestima el GER; observaciones que hay que tener en cuenta al momento de decidir las calor�as totales que vamos a administrar a nuestro paciente.

Si no se desea medir o calcular el GER se puede indicar una cantidad fija de calor�as totales en relaci�n con el peso corporal y los objetivos nutricionales. As� se calculan entre 25 a 30 Kcal/Kg/d�a en los pacientes con injuria y/o sepsis severa y falla parenquimatosa m�ltiple; entre 30 y 35 Kcal/Kg/d�a en los pacientes con injuria moderada o con pocas alteraciones metab�licas y hasta 40 Kcal/Kg/d�a si la injuria es leve y se requiere repleci�n nutricional. Cualquiera que sea el m�todo escogido para estimar la cantidad de calor�as que ser�n administradas, se debe tener en cuenta que este aporte inicial se modificar� de acuerdo con la respuesta o tolerancia del paciente y el logro de los objetivos nutricionales. Es conveniente iniciar la AP con el 50% de las calor�as estimadas, evaluar la tolerancia e incrementar progresivamente hasta llegar al total de las calor�as que se administrar�n, en un plazo de 48 a 72 horas.

Aunque los valores estimados anteriormente se refieren a las calor�as totales, en la formulaci�n de la alimentaci�n parenteral se diferencia el aporte de energ�a o calor�as no proteicas, del aporte proteico (gramos de prote�nas o de nitr�geno). Las prote�nas o amino�cidos administrados durante la alimentaci�n parenteral no son considerados como fuente de calor�as; esto est� basado en el hecho de que �stas deben ser incorporadas para la s�ntesis de nuevas prote�nas y no utilizadas como fuente de energ�a. Los sustratos energ�ticos habitualmente utilizados con la glucosa y los l�pidos.

Fuentes de calor�as durante la alimentaci�n perenteral Glucosa.

La glucosa es el hidrato de carbono utilizado con mayor frecuencia en la AP y es hoy en d�a la principal fuente de aporte energ�tico. Los requerimientos energ�ticos de un individuo normal se dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de grasas y 10% en forma de prote�nas.

Pr�cticamente todas la c�lulas del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa; pero en algunos tejidos es de particular importancia. Por ejemplo el cerebro la utiliza como fuente energ�tica y esta funci�n no puede ser sustituida por otro carbohidrato; a�n en los estados de ayuno, el cerebro debe recibir entre el 20 al 30% de las calor�as totales que necesita en forma de glucosa. De igual manera los gl�bulos rojos tienen un requerimiento de 30 a 40 g. de glucosa/d�a.

La dextrosa de uso parenteral, es glucosa monohidratada, por lo cual aporta 3.4 Kcal por cada gramo administrado y se presenta en concentraciones de 5, 10, 20 y 50% en nuestro medio.

Tabla 1.

Osmolaridad y contenido cal�rico de las soluciones de dextrosa.

* Basado en el valor cal�rico de la dextrosa monohidratada (3.4 kcal/g).

En pacientes injuriados, el suministro de dosis superiores a 4 o 5 mg de glucosa/Kg/min (flujo de glucosa) no aumenta la oxidaci�n de �sta ni mejora la s�ntesis de prote�nas. Por el contrario los aportes mayores pueden asociarse con complicaciones relacionadas con la lipog�nesis y con la mayor producci�n de CO2. Debido a ello el m�ximo de glucosa a utilizar no deber�a sobrepasar lo 5 mg/Kg/min., qu� es la tasa m�xima a la cual el cuerpo puede metabolizar la glucosa sin presentar hiperglucemia; aunque en pacientes injuriados o con fallas parenquimatosas, la dosis habitual total es de alrededor de 5 g. de glucosa /Kg/d�a.

cal�rica �nica puede estar contraindicada en pacientes con deficiencia de �cidos grasos esenciales, sobrecarga de l�quidos, diabetes de dif�cil manejo y/o insuficiencia respiratoria con hipercapnia.

Grasas.

Las emulsiones de l�pidos se utilizan en la AP para prevenir la deficiencia de �cidos grasos esenciales y como fuente de kilocalor�as no proteicas, en particular en pacientes con tolerancia anormal a la glucosa o disfunci�n pulmonar. Los l�pidos pueden proporcionar entre el 25 y 50% de las kilocalor�as no proteicas (25 % en pacientes con falla parenquimatosa o 50% en pacientes diab�ticos o con intolerancia a la glucosa), con la glucosa que suministra el porcentaje restante. Lo cierto es que para un eficiente metabolismo de la grasa es necesario un m�nimo del 30% de kilocalor�as proporcionadas por la dextrosa.

Las emulsiones de l�pidos en nuestro medio se encuentran en concentraciones del 10 y 20% y proveen 1.1 y 2 Kcal/ml, respectivamente. Existen emulsiones que proporcionan �nicamente �cidos grasos de cadena larga (Intralipid y Liposyn) y otras que contienen una combinaci�n de �cidos grasos de cadena larga y �cidos grasos de cadena media ((Lipo-fund�n); todas son una fuente rica en �cidos grasos esenciales (�cido linoleico y linol�nico). Estos �cidos grasos son extra�dos y purificados de aceites vegetales; no son sintetizados artificialmente como los amino�cidos cristalinos que se usan tambi�n en la AP. Las emulsiones incluyen adem�s la lecitina de la yema del huevo como un agente emulsificante y el glicerol hipert�nico, para prevenir que la soluci�n final sea hipot�nica.

Las emulsiones de l�pidos son m�s o menos isot�nicas y por su baja osmolaridad, ambas concentraciones (10 y 20%) pueden administrarse tanto por v�a central como perif�rica (Tabla 2).

Cuando se utilizan las emulsiones de l�pidos para satisfacer las necesidades de �cidos grasos esenciales, s�lo un 4 a 5% del total de kilocalor�as proporcionados por los l�pidos bastar�n para cubrir �stas demandas. Debido a que una deficiencia de �cidos grasos esenciales tarda aproximadamente 3 semanas en aparecer, algunos m�dicos aplazan la administraci�n de l�pidos hasta la tercera semana de la terapia. De cualquier manera, cuando la AP se realiza s�lo con glucosa/amino�cidos, se deben administrar l�pidos cada 4 a 7 d�as para evitar la deficiencia de �cidos grasos esenciales (50 a 100g de l�pidos cada 7 d�as).

Los reg�menes de AP que incluyen emulsiones grasas, est�n asociados con menor frecuencia a hiperglucemia, niveles inferiores de insulinemia y menor riesgo de da�o hep�tico que los reg�menes en los cuales la glucosa es la �nica fuente de calor�as no proteicas. En los casos en los que se las utilicen como fuente cal�rica, la cantidad no debe pasar de 1 g/Kg/d�a, para minimizar las complicaciones. La infusi�n r�pida de grandes cantidades de l�pidos est� asociada con el deterioro de la funci�n de los granulocitos, leucocitos, neutr�filos y fagocitos y una disminuci�n celular de la relaci�n de T4:T8. Es por esto que cuando se administran en goteo paralelo al resto de la AP, la infusi�n no debe durar de m�s de 12 horas (para no aumentar el riesgo de contaminaci�n de la emulsi�n) ni menos de 6-8 horas (por la mayor probabilidad de complicaciones pulmonares y de inmunidad). Cuando son infundidos mezclados en una bolsa de alimentaci�n parenteral (sistema 3 en 1), se infunden durante 24 horas, pero en este caso no aumenta el riesgo de contaminaci�n y facilita su metabolismo en pacientes severamente injuriados.

Hay evidencia de que los �cidos grasos de cadena larga pueden no ser utilizados de manera �ptima por los pacientes con sepsis. Por otra parte en pacientes hipercatab�licos , los triglic�ridos de cadena media tienen ciertas ventajas sobre los de cadena larga:

Menor bloqueo del sistema inmunol�gico en �ste grupo de pacientes que �st� m�s predispuesto a la infecci�n.

Oxidaci�n m�s r�pida y completa, lo que los hace una excelente fuente energ�tica.

Independencia del sistema de transporte en la mitocondria, que se ha encontrado deficiente en sepsis.

Menor esteatosis.

Mejor efecto de ahorro nitrogenado y est�mulo de la s�ntesis proteica.

Es por eso que hay que tener en cuenta estas consideraciones al momento de indicar una emulsi�n lip�dica en un paciente determinado.

La utilizaci�n de los l�pidos se monitorea con el dosaje de triglic�ridos plasm�ticos; cuando la infusi�n es continua se tolera una trigliceridemia de hasta 250 mg/dl; con infusi�n intermitente el dosaje debe ser normal luego de 12 horas de finalizado el aporte. Se ha visto que la heparina mejora la clarificaci�n plasm�tica de los triglic�ridos por aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa, pero su uso no se justifica en los adultos (aumenta la concentraci�n plasm�tica de los �cidos grasos pero no mejora la tasa de oxidaci�n de �stos).

Aunque poco frecuente, la administraci�n de l�pidos endovenosos puede asociarse a reacciones inmediatas que obligan a discontinuar la infusi�n. Estas son: disnea, cianosis, reacciones al�rgicas, hiperlipemia, hipercoagulabilidad, diaforesis, escalofr�os, somnolencia y dolor tor�cico. Pors esto en muchas instituciones exigen que se haga una dosis de prueba de los l�pidos antes de administrarlos. Adem�s existen situaciones en las que est�n contraindicadas: disturbios del metabolismo lip�dico tales como hiperlipidemia patol�gica y nefrosis lipoidea; da�o hep�tico grave; diabetes descompensada; acidosis metab�lica o cetosis para los triglic�ridos.

Fuentes Cal�ricas Alternativas.

Se han empleado otras fuentes cal�ricas, diferentes de la glucosa y las grasas en la nutrici�n parenteral. Las que han sido ensayadas incluyen la fructosa, la maltosa, el sorbitol, el xilitol, el glicerol, el etanol y los �cidos grasos de cadena corta. En algunos pa�ses se los utiliza (sobretodo fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol) con el objeto de disminuir las complicaciones o mejorar la eficiencia de la glucosa, especialmente en pacientes diab�ticos, con traumatismo de cr�neo o con injuria y/o sepsis grave.

Estos sustratos son metabolizados por algunos tejidos en forma pr�cticamente independiente de la insulina, producen cierto est�mulo de la secreci�n de insulina, son convertidos en glucosa por el h�gado y s�lo pueden formar gluc�geno en presencia de insulina. Se los puede administrar como sustitutos de la glucosa en forma independiente o combinada (en algunos pa�ses europeos se usan mezclas de glucosa/fructosa/xilitol en proporci�n 1:2:1).

Las dosis habituales son: para la fructosa, el glicerol y el sorbitol 0.5 g/Kg/hora; y para el xilitol de 0.25 g/Kg/hora. Los efectos colaterales son dosis-dependiente y poco comunes en las dosis mencionadas. Estos incluyen acidosis l�ctica (fructosa), hem�lisis e insuficiencia renal (glicerol), dep�sitos renales de oxalatos (xilitol), aumento de la bilirrubina y el �cido �irico, etc.

Requerimientos proteicos y soluciones de amino�cidos

Las soluciones de amino�cidos para AP se usan desde 1937, cuando por primera vez se us� con �xito un hidrolizado de case�na por v�a endovenosa. Posteriormente fueron reemplazados por soluciones de amino�cidos cristalinos de la forma L, que son los que se usan en la actualidad y que han mostrado ventajas en cuanto a la flexibilidad en su composici�n y a su pureza. Existe una extensa experiencia cl�nica que demuestra la bondad de �ste tipo de soluciones en el mantenimiento o repleci�n del estado nutricional proteico de los pacientes sometidos a AP.

Las soluciones est�ndar de amino�cidos est�n disponibles en nuestro medio en concentraciones que van del 3.5% al 15%. Normalmente est�n compuestas en un 40-50% por amino�cidos esenciales y en un 50-60% por amino�cidos no esenciales. Pero a pesar de esto, no todos los amino�cidos est�n presentes en las soluciones, debido principalmente a la inestabilidad en soluciones acuosas de ciertos amino�cidos, especialmente de ciste�na, glutamina y tirosina. As� los bajos contenidos de ciste�na y tirosina fueron compensados con altos contenidos de metionina y fenilalanina y la glutamina simplemente no fue a�adida a las soluciones actuales de amino�cidos por considerar que era un amino�cido no esencial y que el organismo podr�a sintetizarlo seg�n su necesidad. Pero los conocimientos actuales nos indican que la glutamina es de vital importancia en el mantenimiento de la integridad anat�mica y funcional del intestino y su adici�n a las soluciones de amino�cidos parenterales se traduce en mejor balance de nitr�geno y s�ntesis proteica, mejor funci�n inmunol�gica del intestino y menor incidencia de translocaci�n bacteriana; por lo que se est� evaluando la forma de suministrar glutamina o an�logos a las soluciones de amino�cidos parenterales, pero desgraciadamente los productos de degradaci�n de la glutamina parenteral son potencialmente hepatot�xicos. En la actualidad ninguna de las soluciones de amino�cidos para nutrici�n parenteral disponibles contiene glutamina.

Los amino�cidos de las soluciones proporcionan 4 Kcal/g. Estas kilocalor�as, por lo general no est�n incluidas como parte de la energ�a total o calor�as no proteicas entregadas durante la AP, porque se considera que los amino�cidos ser�n incorporados a la prote�na en vez de ser catabolizados para producir energ�a.

Es importante determinar el contenido de nitr�geno de las soluciones de amino�cidos, para poder realizar el c�lculo del balance nitrogenado (ver m�s adelante) y as� poder optimizar el aporte proteico en nuestro paciente. Este contenido de nitr�geno var�a seg�n los fabricantes. Dado que el nitr�geno representa el 16% del peso de la prote�na, se puede calcular el nitr�geno en una soluci�n de nutrici�n parenteral dividiendo por 6.25 (100/16 = 6.25) los gramos de prote�na que tenga la soluci�n. As� por ejemplo una soluci�n de amino�cidos de 500 ml al 10%, contiene 50 gramos de prote�nas, que dividido para 6.25, nos indica que �sta soluci�n tiene 8 gramos de nitr�geno (Tabla 3).

Para la utilizaci�n efectiva del nitr�geno se deben administrar cantidades adecuadas de kilocalor�as no proteicas. Sin un suministro adecuado de energ�a procedente de la dextrosa o de los l�pidos, los amino�cidos ser�n catabolizados para que suministren carbono para la oxidaci�n y la mitad del nitr�geno ser� excretada en vez de ser utilizada para la s�ntesis de los tejidos. Aunque la relaci�n �ptima entre kilocalor�as no proteicas y nitr�geno (calor�as / g. de nitr�geno) var�a dependiendo de cada caso individual, una relaci�n de 150:1 satisface las necesidades de la mayor�a de los pacientes estables; pero en los pacientes hipercatab�licos la relaci�n puede variar de 120:1 hasta 80:1. De cualquier forma �sta relaci�n entre calor�as y prote�nas s�lo sirve a los fines indicativos de iniciar una plan de AP y luego debe adaptarse de acuerdo con el balance nitrogenado y la respuesta cl�nica.

Los requerimientos proteicos de los pacientes hipercatab�licos est�n marcadamente aumentados en relaci�n con los de los no injuriados. El aporte ex�geno de calor�as y amino�cidos no disminuye el hipercatabolismo pero aumenta la s�ntesis proteica en los tejidos que est�n en s�ntesis activa; por lo tanto es posible, cuando la injuria es moderada, lograr un balance equilibrado de nitr�geno aumentando la s�ntesis. El aporte ex�geno de prote�nas no evita la degradaci�n de la prote�na muscular o la disminuci�n de la masa magra, pero mantiene una adecuada disponibilidad de amino�cidos (pool libre o l�bil de amino�cidos) para mantener sin limitaciones la s�ntesis proteica en varios sectores importantes: el h�gado (prote�nas reactantes inespec�ficas de fase aguda), las c�lulas del sistema inflamatorio e inmunol�gico y los tejidos de reparaci�n.

En condiciones de salud se requiere alrededor de 0.5 g de prote�na /Kg/d�a para mantener el balance nitrogenado; por lo tanto los requerimientos proteicos para adultos sanos son de 0.75 a 0.8 g/Kg/d�a. Las recomendaciones actuales de prote�nas o amino�cidos para pacientes s�pticos y/o injuriados oscilan de 1.2 a 2.5 g/Kg/d�a, con la finalidad de positivizar el balance de nitr�geno o al menos minimizar su d�ficit, evitando la sobrecarga proteica que no implica beneficios y aumenta la uremia (Tabla 4).

Existen varias formulaciones de amino�cidos especiales que se utilizan en ciertas patolog�as espec�ficas; por ejemplo las formulaciones enriquecidas con amino�cidos de cadena ramificada que parecen mejorar el balance de nitr�geno y disminuir la producci�n de urea, utilizadas en pacientes con sepsis. Otras soluciones son indicadas espec�ficamente para pacientes con falla hep�tica o falla renal; o para pacientes con falla inmunol�gica (enriquecida con arginina y nucle�tidos) o falla gastrointestinal (adicionadas con glutamina). Los estudios comparativos de �stas formulaciones no han demostrado beneficios significativos en la morbilidad y mortalidad de los pacientes, por lo cual su uso rutinario no est� justificado.

Balance Nitrogenado.

En los pacientes injuriados y/o s�pticos la p�rdida urinaria de nitr�geno es proporcional al catabolismo proteico; por lo tanto el nitr�geno urinario es un buen indicador del nivel de hipercatabolismo. Los amino�cidos liberados por el catabolismo se utilizan en primer lugar para la s�ntesis proteica del compartimiento visceral, otra parte en la s�ntesis de glucosa por la gluconeog�nesis y el resto en la oxidaci�n tisular directa para producir energ�a; en �stos dos �ltimos casos el nitr�geno residual es excretado en forma de urea urinaria. Normalmente la urea representa alrededor del 80% del nitr�geno urinario, el amonio el 7.4%, la creatinina el 6.4%, el �cido �rico del 2 al 3% y el resto de los compuestos nitrogenados del 1 al 2 %.

El mejor m�todo para el medir el nitr�geno total urinario es el de Kjeldahl y actualmente se acepta como igualmente confiable el de piroquimioluminiscencia. Dado que en la pr�ctica en nuestro medio no disponemos de �stos m�todos, habitualmente estimamos el nitr�geno urinario total (NUT) a partir de la urea urinaria (UU) con el siguiente m�todo. Se mide el volumen de la diuresis de 24 horas y se toma una al�cuota que es enviada al laboratorio para medir la urea urinaria en orina de 24 horas. El resultado generalmente lo reportan en gramos de urea por litro de orina (g/L), por lo que para saber la urea urinaria total, se multiplica los gramos de urea urinaria reportados por el volumen total de orina. Por ej.: si la urea urinaria fue de 15 g/L y la diuresis total medida fue de 2 L, la urea urinaria total (15 x 2) es de 30 g/d�a. Para calcular cuanto fue la p�rdida de nitr�geno en forma de urea urinaria, multiplico la urea urinaria total por 0.467 (factor de conversi�n de urea a nitr�geno). As� en nuestro ejemplo multiplico 30 g/d�a x 0.467 = 14.01 g/d�a de nitr�geno (N) derivado de la urea urinaria. Finalmente para calcular la eliminaci�n total de nitr�geno por la orina (nitr�geno urinario total), sumo las p�rdidas de nitr�geno provenientes de la urea urinaria m�s las p�rdidas de nitr�geno provenientes de otros compuestos no ureicos que tambi�n se eliminan por la orina (amonio, creatinina, �cido �rico, etc.). Se considera que debe a�adirse un factor fijo de 2 g de N/d�a al nitr�geno de la urea urinaria ya calculado. Entonces 14.01 + 2 = 16.01 de N urinario total.

Pero para calcular el balance nitrogenado se deben tener en cuenta no s�lo las distintas v�as de ingreso de nitr�geno (prote�nas por v�a oral, enteral o parenteral) sino tambi�n las distintas v�as de egreso de N del organismo. As� la f�rmula del balance de N es la siguiente:

Balance de N = Ingreso de N - (N urinario + N fecal + N tegumentario y miscel�neas).

Como vemos los egresos de nitr�geno no son exclusivamente por la v�a urinaria, por lo que al nitr�geno urinario total ya calculado hay que sumar las p�rdidas a nivel de la materia fecal y a nivel tegumentario. El N fecal est� compuesto de c�lulas descamadas, bacterias, y prote�nas no absorbidas de la dieta, lo cual implica un espectro de excreci�n de 0.2 a 3.5 g/N/d�a. La excreci�n fecal de N aumenta con la menor digestibilidad de las prote�nas, con la diarrea, en las enfermedades inflamatorias del intestino y en las enteropat�as perdedoras de prote�nas. El N fecal de pacientes sin enfermedad intestinal y con AP es de 0.3 a 0.5 g/N/d�a. De cualquier forma, Blackburn propone estimar el N fecal en 1.5 g/N/d�a en condiciones habituales.

Las p�rdidas tegumentarias y miscel�neas corresponden a sudor, descamaci�n de la piel, pelos, u�as, secreciones nasales, semen, menstruaci�n y sangre para estudios bioqu�micos; �stas p�rdidas var�an con la temperatura ambiente y la ingesta proteica y aumentan en las quemaduras o enfermedades exfoliativas cut�neas. Dado que �stas p�rdidas son imposibles de medir en la pr�ctica cl�nica, se estiman en 7 mg/Kg/d�a en los hombres y 8 mg/Kg/d�a en las mujeres ( 0.49 g/N en un hombre y 0.44 g/N en una mujer de 55 Kg.).

En cuanto a los ingresos de N, �stos se calculan como ya hemos visto dividiendo la cantidad de prote�nas administradas, ya sea por v�a oral, enteral o parenteral (amino�cidos) para 6.25, obteniendo as� la cantidad de nitr�geno que ingresa al organismo. La idea es tratar de mantener este balance lo m�s cercano posible a la neutralidad, aumentando el aporte proteico en la AP si el balance nitrogenado es persistentemente negativo, para as� evitar o minimizar el consumo catab�lico de las prote�nas end�genas, que a la larga disminuyen la masa magra corporal, con el compromiso subsiguiente de las funciones org�nicas indispensables para la vida.

El c�lculo del balance nitrogenado es una herramienta �til no s�lo para evaluar si la ingesta de prote�nas es adecuada , sino tambi�n para determinar el grado de catabolismo inducido por la enfermedad. Por ejemplo, se estima que si la p�rdida de nitr�geno urinario total est� entre 10 y 15 g/d�a se trata de un catabolismo moderado; pero si es mayor de 15 g/d�a estamos ante un paciente con catabolismo severo, en quienes el mantener un balance nitrogenado neutro puede llegar a ser dif�cil de conseguir. En un estudio de pacientes cr�ticos se encontr� que los pacientes s�pticos ten�an una p�rdida urinaria de N total de 17.6 g/N/d�a; los post-quir�rgicos 15 g/N/d�a; y los politraumatizados fueron unos de los m�s hipercatab�licos con una p�rdida de 21.7 g/N/d�a, aunque hubo pacientes con una p�rdida de hasta 30 g/N/d�a.

Para concluir, cuando la AP se indica para la repleci�n proteica en pacientes poco o nada injuriados, el objetivo es lograr un balance positivo de nitr�geno m�ximo de 4 a 6 g/d�a; si el paciente presenta una injuria moderada a severa el objetivo es un balance de nitr�geno de -2 a +2 g/d�a. En los pacientes severamente injuriados el objetivo es disminuir todo lo posible el balance negativo de nitr�geno (lo m�s cercano a cero que sea posible).

Recientemente se est� promulgando la utilizaci�n de dietas hipocal�ricas- hiperproteicas en los pacientes gravemente enfermos, basados en el hecho de que las altas provisiones de glucosa durante la fase inicial de los pacientes gravemente injuriados puede resultar en un estr�s metab�lico adicional, con la consecuente repercusi�n cardiorrespiratoria, hiperdin�mica, elevada producci�n de CO2 y frecuentemente esteatosis hep�tica. Pati�o y colaboradores utilizan una provisi�n diaria de 100 a 200 g de glucosa y 1.5 a 2 g/kg/d�a de prote�nas (amino�cidos cristalinos) durante los primeros tres d�as de �ste estado, lo que parece ser beneficioso, obteniendo resultados favorables al conseguir una evoluci�n cl�nica m�s fisiol�gica y una considerable reducci�n de costos.

Requerimientos de agua

Las necesidades basales de agua de un paciente adulto promedio oscilan entre 2000 y 3000 ml/d�a o 30 ml/kg/d�a o de 1.2 a 1.5 ml de agua por cada kilocalor�a infundida. Este volumen cubre los egresos de diuresis, materia fecal y p�rdidas insensibles.

Para calcular el volumen total de la AP se deben tener el cuenta las necesidades basales de agua, los d�ficit o excesos previos, las limitaciones impuestas por las fallas de �rganos (ri��n, coraz�n, etc.) y las p�rdidas anormales debidas a la enfermedad de base (f�stulas, quemaduras, etc.); a �ste c�lculo de requerimientos se le debe descontar el agua end�gena liberada por degradaci�n tisular (200 a 300 ml/d�a) y el agua producida por la oxidaci�n de los alimentos administrados ( 20 a 25 ml de agua por cada 100 kilocalor�as de sustratos energ�ticos metabolizados), adem�s de los l�quidos infundidos fuera de la AP (diluci�n de medicamentos, l�quidos para mantener una v�a venosa, etc.).

Requerimientos de electrolitos

La alimentaci�n parenteral que se administre siempre debe incluir el aporte de sodio, potasio, calcio, f�sforo y magnesio, salvo que el paciente tenga niveles plasm�ticos elevados o exceso de alguno de ellos. La forma y la cantidad de cada electr�lito adicionado se basa en la situaci�n metab�lica, las p�rdidas de l�quidos no renales, la funci�n renal, el balance de electrolitos y l�quidos, el equilibrio �cido-base y la necesidad de compensar el d�ficit ya existente.

Para facilitar el suministro de los electrolitos, el sodio y el potasio est�n disponibles como derivados de cloruro y acetato ( en nuestro medio s�lo cloruro); el fosfato est� disponible como derivado del sodio o del potasio (en nuestro medio s�lo existe fosfato de potasio); el magnesio se suministra normalmente como sulfato de magnesio; y el calcio est� disponible como gluconato de calcio. Las necesidades de electr�litos son din�micas y la dosificaci�n se ajusta frecuentemente durante la terapia de nutrici�n parenteral, de acuerdo a las mediciones s�ricas regulares y al volumen de p�rdida de los fluidos corporales, especialmente durante los primeros d�as de la AP. Los rangos sugeridos para los electr�litos han sido publicados y se enumeran en la tabla 5.

Una consideraci�n importante al agregar los electrolitos a la AP es la presencia de incompatibilidades qu�micas de ciertas sales, como por ejemplo calcio y f�sforo, cloruro de calcio y sulfato de magnesio, bicarbonato de sodio y calcio (aunque pasen por goteos en paralelo). Estos electrolitos pueden causar precipitados en la soluci�n preparada que pueden causar incluso la muerte. La administraci�n conjunta de calcio y f�sforo puede tener �xito si se agregan no m�s de 15 mmoles de f�sforo (como fosfato de sodio o de potasio) a un litro de soluci�n que contiene 4.6 mEq de calcio.

Requerimientos de oligoelementos

Las necesidades de oligoelementos se relacionan con la edad, la situaci�n cl�nico-metab�lica y el grado de deficiencia de �stos. A su vez el grado de deficiencia depende de las reservas tisulares previas, de los ingresos insuficientes para cubrir las p�rdidas adicionales y de los requerimientos para formar nuevos tejidos.

Los requerimientos de oligoelementos para los pacientes hipercatab�licos son pr�cticamente desconocidos; la Asociaci�n M�dica Americana ha establecido rangos recomendados, que son los que se utilizan y se encuentran en la tabla 7.

En la AP relativamente breve no es indispensable la administraci�n sistem�tica de todos los oligoelementos desde el comienzo; la indicaci�n se realiza seg�n las necesidades del paciente y la duraci�n de la AP, salvo en lo concerniente al cinc que debe administrarse siempre desde el comienzo, debido a que los pacientes hipercatab�licos tienen grandes p�rdidas urinarias de cinc al igual que los pacientes con p�rdidas de l�quidos digestivos (10 a 17 mg por litro de l�quidos de ostom�as, diarrea, etc.); adem�s de que el cinc es importante para la s�ntesis proteica, la cicatrizaci�n de heridas, la funci�n inmunol�gica, etc.

En t�rminos generales, el cobre debe incorporarse a partir de la segunda semana de AP, el cromo y el selenio a partir de la quinta a sexta semana y el manganeso y el molibdeno luego de varios meses de AP. Debe disminuirse el aporte de cinc y cromo en presencia de insuficiencia renal y el de cobre y manganeso en la obstrucci�n biliar. En nuestro medio existen �nicamente viales que contienen cloruro de cinc, cloruro de cobre, manganeso y cloruro de cromo (MT4), que pueden adicionarse a la preparaci�n de AP; no tenemos disponibilidad de preparaciones �nicas de oligoelementos.

En cuanto al aporte de hierro, �ste no se agrega rutinariamente a las soluciones de nutrici�n parenteral y no es un componente de las preparaciones de los elementos traza (oligoelementos). Los pacientes que necesitan AP a largo plazo, deben evaluarse en cuanto a las necesidades del mismo. Lo cierto es que en los pacientes gravemente enfermos la utilizaci�n de hierro puede aumentar la posibilidad de crecimiento bacteriano, sobretodo en pacientes infectados.

Requerimientos de vitaminas

El aporte de vitaminas es esencial para mantener las funciones metab�licas, la reproducci�n celular, la reparaci�n tisular, la respuesta inmunol�gica, etc. La inclusi�n de vitaminas en la nutrici�n parenteral se basa generalmente en las recomendaciones de la Asociaci�n M�dica Americana, que se enumera en la tabla 8; aunque en ciertos pacientes gravemente enfermos o injuriados los requerimientos de algunas vitaminas son mayores debido al aumento de la utilizaci�n y/o de las p�rdidas, por lo que el requerimiento real es poco conocido. Algunas patolog�as cursan con depleci�n de los dep�sitos de ciertas vitaminas; por ejemplo la desnutrici�n se asocia con d�ficit de A, B6 y folatos; el alcoholismo con d�ficit de B1, B2 y B6; los pacientes injuriados con d�ficit de �cido asc�rbico; los pacientes s�pticos con d�ficit de varias. Por otra parte las necesidades de vitaminas liposolubles tambi�n pueden aumentar por enfermedad aguda, infecci�n, balance de nitr�geno negativo, adhesi�n de las vitaminas al equipo de venoclisis y el uso de l�pidos como fuente de calor�as. De tal manera que el aporte en estas patolog�as debe ser mayor ya que las manifestaciones cl�nicas y/o bioqu�micas de deficiencias aparecen en forma relativamente r�pida.

En la pr�ctica, la administraci�n de una dosis diaria de un preparado multivitam�nico comercial cubre los requerimientos basales; aunque en nuestro medio no tenemos f�cilmente acceso a estos preparados. Pero podemos utilizar los preparados polivitam�nicos de vitaminas hidrosolubles (complejo B) en pacientes injuriados y s�pticos o monovitam�nicos como el �cido asc�rbico para pacientes quemados y traumatizados. Debe considerarse el aporte de vitamina K, ya que los preparados multivitam�nicos no la incluyen; la dosis es de 5 a 10 mg semanales o seg�n los valores del tiempo de protrombina. Todav�a no se dispone de informaci�n para recomendar el uso de algunas vitaminas en dosis terap�uticas mayores en ciertas patolog�as, como por ejemplo el uso de la vitamina C y E como antioxidantes y la A como inmumnoestimulante.

Formulaci�n y preparci�n de las mezclas de alimentaci�n parenteral

Para formular la AP en un paciente determinado, se deben considerar todos los puntos mencionados anteriormente, empezando por definir cuales son los objetivos nutricionales en nuestro paciente (repleci�n o mantenimiento de la prote�na corporal, soporte metab�lico); estimar los requerimientos cal�ricos y proteicos, manteniendo una relaci�n de calor�as no proteicas / gramo de nitr�geno que depender� del grado de catabolismo y de la enfermedad de base; realizar un incremento programado del aporte cal�rico-proteico (en lo posible 50% el primer d�a y el 100% al segundo d�a); estimar las necesidades de l�quidos del paciente y la cantidad a utilizar para la AP y luego definir las concentraciones de las soluciones de macronutrientes (dextrosa, amino�cidos y l�pidos) que se han de indicar; establecer las necesidades totales de electr�litos, teniendo en cuenta las incompatibilidades mencionadas de las mismas; incluir las vitaminas desde el comienzo de la AP, al igual que los oligoelementos, sobretodo si est� programada a largo plazo. Es preferible el uso de bombas de infusi�n que asegura la administraci�n del volumen indicado y disminuye el riesgo de complicaciones asociadas con la r�pida infusi�n de nutrientes.

Las �rdenes m�dicas para la nutrici�n parenteral deben escribirse cuidadosamente a causa de los numerosos aditivos que se necesitan a diario. Es por esto que en muchas instituciones se han desarrollado �rdenes est�ndar para AP. El uso de un fomulario est�ndar evita errores de transcripci�n y la omisi�n accidental de nutrientes importantes. Estas �rdenes facilitan adem�s la evaluaci�n diaria del suministro de nutrientes enumerando los aditivos y la composici�n de la soluci�n base en la misma p�gina.

Generalmente en nuestro medio la administraci�n de la AP se la realiza con el sistema de frascos en paralelo de las diferentes soluciones de nutrientes. Para ello se utilizan por una parte las soluciones dextrosadas en una concentraci�n adecuada para administrar las calor�as calculadas, a las que se a�aden las vitaminas, electr�litos y oligoelementos necesarios, a excepci�n del calcio. Por otra parte en paralelo ir�a la soluci�n de amino�cidos, en la concentraci�n correspondiente, en la que se prefiere agregar el calcio; y finalmente la infusi�n de l�pidos que tambi�n va en paralelo cuando sea necesaria. Otras escuelas prefieren indicar una soluci�n base, en la que se combina en un solo frasco la soluci�n de amino�cidos y dextrosa, con el agregado de vitaminas, electr�litos y oligoelementos, administrando adem�s en caso de ser necesario un frasco de l�pidos en paralelo a �sta soluci�n. Este tipo de preparados tiene el inconveniente de que dificulta el individualizar los aportes sobretodo cal�ricos(dextrosa) en un paciente determinado, al dar las combinaciones r�gidas de dextrosa y amino�cidos existentes en el mercado, permitiendo adem�s un mayor manipuleo de las soluciones, con el riesgo de contaminaci�n de la soluci�n final. Esto es evidente sobretodo en nuestro medio, en donde en la mayor�a de hospitales no existe un lugar exclusivo para la mezclas de las mismas con las t�cnicas recomendadas para su �ptima preparaci�n (c�maras de flujo laminar); al utilizar frascos en paralelo de cada soluci�n se minimiza �ste problema, adem�s de minimizar tambi�n el riesgo de incompatibilidad de soluciones al no mezclar todo en un mismo frasco. De cualquier forma, la preparaci�n de las mezclas debe ser realizada en condiciones de m�xima asepsia; y debe ser llevada a cabo en un �rea de enfermer�a especialmente destinado a ese fin y no en el mismo lugar donde llevan a cabo la preparaci�n de la medicaci�n habitual.

Por otra parte existe el sistema de bolsa �nica o 3 en 1. Para la preparaci�n de este tipo de mezclas se requiere un �rea especial, que incluye campana de flujo laminar, un sistema de filtraci�n esterilizante final, un bioqu�mico especialista, personal entrenado que cumpla una rigurosa metodolog�a as�ptica y deben usarse bolsas especiales de etilenvinilacetato que son llenadas al vac�o. Este tipo de AP tiene varias ventajas: disminuye el tiempo de enfermer�a para preparar y administrar las mezclas; menor riesgo de contaminaci�n durante el uso por menor manipulaci�n; mayor eficiencia metab�lica por administraci�n concomitante de todos los nutrientes; menores efectos adversos de la administraci�n de l�pidos por mayor diluci�n y duraci�n de la infusi�n; mayor facilidad para controlar la velocidad de infusi�n y los vol�menes totales administrados; posibilidad de administrar mezclas isot�nicas para alimentaci�n perif�rica (ver m�s adelante) o mezclas m�s concentradas en pacientes con restricci�n de volumen (insuficiencia cardiaca, renal, etc.).

En la formulaci�n de las bolsas para AP se debe tener en cuenta varios aspectos de la estabilidad/compatibilidad de las mezclas: solubilidad (relaci�n molar calcio-f�sforo o calcio-magnesio); estabilidad de los l�pidos (cationes divalentes); descomposici�n qu�mica (cobre y oxidaci�n de vitamina C). Otra ventaja de las bolsas de AP es la posibilidad de administrar ciertos medicamentos directamente en la misma mezcla. Los f�rmacos m�s utilizados y que son estables dentro de las mezclas son: ranitidina, heparina, insulina, alb�mina y vancomicina. El uso de heparina para disminuir el riesgo de obstrucci�n del cat�ter es muy controvertido, por lo que su uso rutinario no est� indicado; la insulina se adhiere en proporciones variables al pl�stico de las bolsas y tubuladuras de equipos de venoclisis; el agregado de alb�mina a la mezcla es discutible y aumenta el riesgo de crecimiento bacteriano en ellas. Por otra parte algunos f�rmacos no deben administrarse en paralelo a �sta AP por incompatibilidades: ampicilina, difenilhidanto�na, anfotericina B.

V�as de Administraci�n.

Es posible administrar la AP por una v�a venosa perif�rica si se la formula con la metodolog�a adecuada como se describir� m�s adelante. La forma m�s frecuente de administraci�n es mediante un cat�ter venoso central en la cava superior (menos frecuente en la cava inferior), por punci�n percut�nea directa a nivel de la vena yugular interna o subclavia; o por punci�n de una vena perif�rica o disecci�n quir�rgica de la misma (bas�lica o cef�lica), utilizando un cat�ter que llegue hasta una vena central. Los cat�teres para punciones directas pueden ser de una s�la luz, que son los de uso m�s habitual, o de doble o triple lumen; generalmente est�n hechos de PVC o poliuretano. Para la AP de uso semiprolongado, el material debe ser de silastic o poliuretano; y los de uso prolongado son los denominados tipo Hickman o Broviac.

Las infecciones relacionadas a cat�teres son frecuentes, sobretodo cuando se administra nutrici�n parenteral (entre 3 y 12 % seg�n diferentes autores). La incidencia de las mismas es mayor cuando el paciente se encuentra en terapia intensiva (puede llegar hasta el 27%). El riesgo de infecciones disminuye de manera significativa cuando se utilizan protocolos de colocaci�n y mantenimiento de cat�teres para alimentaci�n parenteral. Algunas pautas generales que deben observarse son las siguientes:

Debe utilizarse un cat�ter �nico, exclusivo para AP, colocado por punci�n percut�nea. Los cat�teres colocados por venodisecci�n tienen mayor riesgo de contaminarse e infectarse m�s r�pidamente. El uso de cat�teres de doble o triple luz para administrar AP est� indicado en pacientes gravemente enfermos, en donde los accesos vasculares son dif�ciles o riesgosos, teniendo en cuenta que existe la posibilidad de que a mayor n�mero de v�as, mayor riesgo de infecci�n del cat�ter, aunque esto es controvertido.

Colocar el cat�ter en una zona alejada de sitios de supuraci�n.

Es preferible iniciar una AP con un cat�ter de reciente colocaci�n. Si se dispone de un cat�ter ya en uso y hay dificultades o riesgos para colocar otro, se deben analizar varios factores: tiempo que lleva colocado, cantidad de manipulaciones efectuadas (medici�n de presi�n venosa central, extracci�n de sangre a trav�s del cat�ter, m�ltiples medicaciones, etc.), presencia de fiebre de causa no aclarada, tiempo probable de uso de la AP. Sobre la base de �stos datos se decide recambiar el cat�ter a trav�s de una cuerda de alambre, esperar para iniciar la AP o hacerlo por un tiempo breve con el cat�ter en uso. Cuando se utilizan cat�teres de doble o triple luz, la AP debe ser administrada por el lumen distal.

Evitar la manipulaci�n del cat�ter de AP para m�ltiples usos: medici�n de presi�n venosa central, administraci�n de sangre o derivados, goteos paralelos de medicaciones, extracci�n de sangre para laboratorio, etc.

Curar el sitio de entrada del cat�ter en la piel cada 48 horas, salvo que haya necesidad de hacerlo en un lapso menor (sudoraci�n excesiva del paciente, contaminaci�n con saliva o secreciones). La limpieza de la piel debe hacerse con yodo-povidona y la cura oclusiva debe hac�rsela con gasa seca; los beneficios de utilizar pel�culas autoadhesivas semipermeables son menores y en todo caso discutibles. Evaluar la aparici�n de flogosis y/o supuraci�n del sitio de entrada y signos indirectos de trombosis venosa cada vez que se realiza la curaci�n.

Cambiar los equipos de venoclisis cada 48 horas si se utiliza bolsa de AP y cada 24 horas cuando la AP se realiza con frascos en paralelo. Proteger los sitios de conexi�n del equipo de venoclisis con los frascos y con el cat�ter, con gasa est�ril. Es preferible emplear el menor n�mero de llaves de tres v�as unidas al cat�ter, para disminuir el riesgo de contaminaci�n.

Realizar lavado de manos con soluciones antis�pticas para realizar la conexi�n de los frascos de AP y para curar el cat�ter; es recomendable el uso de mascarilla.

El tiempo que debe permanecer el cat�ter de AP es variable y controvertido. Algunos autores indican cambiarlo �nicamente cuando hay signos de complicaci�n del mismo y otros indican cambiarlo cada siete a diez d�as. Esto depender� de la experiencia de cada centro en cuanto a la incidencia de infecciones relacionadas a cat�teres que presenten; pero en el paciente con AP que se encuentre en terapia intensiva, es preferible hacer el cambio cada 7 d�as.

El cat�ter debe ser cambiado en caso de supuraci�n del sitio de entrada o ante la presencia de fiebre sumada a signos de hipotensi�n cuyo origen probable sea el cat�ter. En ambos casos se realiza cultivo de la punta del cat�ter y hemocultivos perif�ricos.

Recientemente se est�n utilizando cat�teres centrales insertados perif�ricamente para administrar AP. Estos parecen disminuir el riesgo de complicaciones mec�nicas tales, como neumot�rax, trombosis y el riesgo de infecciones asociadas a cat�teres, adem�s de ser menos costosos y de poder ser colocados por el personal de enfermer�a; aunque tambi�n se acompa�an de complicaciones, pero menores, tales como flebitis, mala posici�n del cat�ter y agujeros en el mismo. Su empleo parece ser beneficioso.

Alimentaci�n parenteral perif�rica

Consiste en la administraci�n de nutrientes a trav�s de una vena peque�a, usualmente en el antebrazo o la mano. Es una buena alternativa en pacientes no deplecionados y poco injuriados que requieren AP por un tiempo relativamente corto y en quienes no se puede o no conviene colocar un cat�ter venoso central. Puede usarse para los siguientes prop�sitos: a) para disminuir el balance negativo de nitr�geno;

b) para administrar los requerimientos de calor�as y prote�nas en forma parcial, lo cual en combinaci�n con la v�a oral o enteral, puede llegar a suministrar el total de requerimientos de nutrientes; c) ocasionalmente se la utiliza para administrar la totalidad de requerimientos nutricionales.

Las venas perif�ricas no toleran soluciones hipert�nicas concentradas, por esto tiene ciertas limitaciones con el fin de disminuir la incidencia de flebitis: la osmolaridad final de la soluci�n no debe ser mayor de 600 a 700 mOsm/L (ver osmolaridad de las distintas soluciones de la AP en las tablas respectivas); el pH debe ser de 5 o mayor; existe un l�mite m�ximo de electr�litos que pueden a�adirse a la soluci�n (sobretodo del potasio). Todo lo anterior implica un bajo aporte de nutrientes por litro de soluci�n preparado, lo que determinar�a un mayor volumen a administrar si quisi�ramos administrar la totalidad de requerimientos.

Podemos administrar soluciones de s�lo amino�cidos en concentraciones del 3.5 al 5% como m�ximo, sin calor�as acompa�antes, lo cual servir�a para reducir el balance negativo de nitr�geno en los pacientes que se encuentran en ayunas, especialmente en los que se encuentran con injurias leves. Lo mismo podemos conseguir con la administraci�n de calor�as tan bajas como 400 a 500 Kcal con soluciones dextrosadas. Cuando queremos administrar todos los nutrientes de una AP por v�a perif�rica, los l�mites de concentraci�n ser�an: glucosa al 10%; amino�cidos al 4.5%; 40 mEq de potasio; 50 mEq de sodio; 9 mEq de calcio; 15 mEq de magnesio y 30 mEq de f�sforo por cada litro de soluci�n preparada. No hay inconvenientes con el aporte de l�pidos que pueden usarse ya sea en concentraciones al 10 o 20% por v�a perif�rica.

La alimentaci�n parenteral parcial complementaria se basa en un concepto �til: la administraci�n de calor�as y/o prote�nas y/o electr�litos como complemento de las v�as oral y/o enteral, con el objetivo de cubrir requerimientos nutricionales aumentados o especiales, sobretodo en pacientes cr�ticos. Especialmente se la utiliza cuando queremos aumentar el aporte proteico, con amino�cidos por v�a parenteral, en pacientes hipercatab�licos que est�n siendo nutridos enteralmente y que no alcanzan a cubrir sus requerimientos proteicos por �sta v�a.

Alimentaci�n Parenteral en situaciones especiales

Alimentaci�n Parenteral en la Insuficiencia Renal Aguda (IRA).

La mayor�a de los pacientes que desarrollan IRA cursan con grados variables de hipercatabolismo, causado tanto por la enfermedad de base como por la misma IRA. Cuando el catabolismo es mayor, tambi�n es mayor el aumento de la urea, el potasio y el f�sforo plasm�tico y la disminuci�n del pH; en �stas circunstancias el soporte nutricional se dificulta por la restricci�n de l�quidos y las alteraciones de electr�litos y del �cido-base. El hipercatabolismo y la restricci�n proteica aumentan el riesgo de desnutrici�n proteica debido a un sostenido balance negativo de nitr�geno. Si bien el soporte nutricional en �ste tipo de pacientes no ha demostrado que mejore la recuperaci�n de la funci�n renal, es aceptado que los que si lo reciben evolucionan mejor, en especial aquellos pacientes catab�licos y previamente desnutridos.

El objetivo del soporte nutricional en la IRA es el aporte de una cantidad suficiente de nutrientes, para disminuir el catabolismo proteico y mantener el equilibrio del balance nitrogenado, sin aumentar los s�ntomas ur�micos. Para �ste prop�sito existen soluciones de amino�cidos que contienen s�lo los 8 amino�cidos esenciales (Aminosyn RF y Nefroamino), en dosis bajas, que reducen los niveles de urea sangu�nea. Pero en cambio �stas soluciones tienen un efecto negativo en la curaci�n de las heridas y en el estado inmune, por ser dosis insuficientes; y cuando las dosis se aumentan m�s bien producen toxicidad por amonio. Por �stas razones las soluciones para falla renal han ca�do en desuso. En general se recomiendan las soluciones de amino�cidos est�ndar en dosis de 0.6 g/kg/d�a con la finalidad de lograr un balance nitrogenado neutro o ligeramente negativo para minimizar la retenci�n nitrogenada. Este r�gimen se puede utilizar por 1 o 2 semanas; pero si la necesidad del soporte nutricional se prolonga por m�s tiempo o si el estado catab�lico del paciente es mayor, se debe administrar mayor cantidad de prote�nas (alrededor de 1g/kg/d�a), lo cual probablemente induzca la necesidad de di�lisis, que en �stos casos es lo aconsejable para tratar de mantener el estado nutricional del paciente. En cuanto al requerimiento cal�rico promedio se estima que oscila entre 32 a 35 kcal/kg/d�a.

Alimentaci�n Parenteral en la Insuficiencia Hep�tica.

A partir de la teor�a de que existe un imbalance de amino�cidos (exceso de amino�cidos arom�ticos y metionina y baja concentraci�n de amino�cidos de cadena ramificada) como la causa de los trastornos en los neurotransmisores que produce la encefalopat�a hep�tica, se dise�aron las soluciones para falla hep�tica. Estas soluciones contienen alta concentraci�n de amino�cidos de cadena ramificada (AACR) y baja de amino�cidos arom�ticos y metionina. En teor�a los efectos esperados con �stas soluciones son:

Utilizaci�n de los AACR como fuente de energ�a.

Aumento de la s�ntesis proteica muscular y hep�tica.

Competici�n con los amino�cidos arom�ticos para atravesar la barrera hematoencef�lica, con reducci�n de �stos en el sistema nervioso central y correcci�n de la encefalopat�a.

S�ntesis optimizada de catecolaminas en la periferia.

Son pocos los estudios cl�nicos randomizados y prospectivos realizados con �stas soluciones. De �stos, algunos consideran �stas soluciones eficaces y otros no. De cualquier forma, algunos de los puntos establecidos hasta el momento son:

El empleo de soluciones est�ndar de amino�cidos en falla hep�tica conduce a concentraciones anormalmente altas de metionina y amino�cidos arom�ticos (tirosina, fenilalanina y tript�fano).

La administraci�n de soluciones para falla hep�tica normaliza el amino�cidograma y puede revertir la encefalopat�a.

No se ha establecido una clara eviencia en la reducci�n de la mortalidad en �stos pacientes.

La administraci�n prolongada de soluciones para insuficiencia hep�tica como �nica fuente de amino�cidos puede reducir la s�ntesis proteica por deficiencia en el suministro de metionina y amino�cidos arom�ticos, lo que las convierte en prote�nas de bajo valor biol�gico.

En un ensayo cl�nico se encontr� que el cambio de soluciones est�ndar a soluciones para falla hep�tica en un paciente cirr�tico con estr�s hipermetab�lico, se tradujo en disminuci�n de los niveles plasm�ticos de prote�nas de fase aguda (disminuci�n de la s�ntesis proteica). As� pues, la indicaci�n para el uso de soluciones para falla hep�tica, se reduce al manejo de la encefalopat�a hep�tica aguda. Los pacientes que deber�an ser seleccionados para recibir este tipo de soluciones son:

Pacientes con encefalopat�a hep�tica grado II o mayor.

Los pacientes que ven�an tratados con amino�cidos est�ndar en dosis necesarias para mantener los requerimientos nutricionales, pero que desarrollan encefalopat�a.

Los pacientes con encefalopat�a grado I en general toleran bien entre 60 a 80 g de soluciones de amino�cidos est�ndar por d�a. La dosis para la encefalopat�a grado II de las soluciones para falla hep�tica es: 0.75 g/kg/d�a con incremento diario de 0.125 - 0.25 g/kg/d�a hasta 1 - 1.5 g/kg/d�a. Obtenida la resoluci�n de la encefalopat�a se retornar� a las soluciones o a las dietas con amino�cidos est�ndar. Los resultados m�s beneficiosos con �stas formulaciones, se han obtenido en los preparados que existen para nutrici�n enteral. En cuanto al aporte cal�rico, �ste debe estar alrededor de 25 a 30 g/kg/d�a, con un 70% en forma de glucosa.

La decisi�n de iniciar una nutrici�n parenteral nunca es una urgencia. Deber�a inici�rsela en condiciones controladas y seg�n un protocolo definido, despu�s de que el paciente haya sido estabilizado desde el punto de vista hemodin�mico, teniendo siempre en cuenta los beneficios de la misma. Un reciente meta-an�lisis en el que se compararon 26 estudios randomizados con un total de 2211 pacientes concluy� que la AP administrada en pacientes quir�rgicos o cr�ticamente enfermos, no influenci� en la frecuencia de mortalidad de los mismos, pero si redujo la frecuencia de complicaciones, especialmente en pacientes malnutridos, por lo que se est� postulando que el uso de la AP perioperatoria debe limitarse a los pacientes que est�n severamente desnutridos, a menos que haya otra indicaci�n espec�fica. De cualquier manera siempre hay que tener en mente que la ruta preferida para la administraci�n de nutrientes es la enteral.

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