CONSENSO ECUATORIANO DE ASMA BRONQUIAL
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Con la participación de:
SOCIEDAD ECUATORIANA DE TISIOLOGIA Y ENFERMEDADES DEL TORAX (SETET)
Dr. José Ulloa Correa Dr. César Bustos Cajas Dr. Oswaldo Sarmiento Sánchez Dra. Rocío De Janón Quevedo Dr. Alfredo Sierra Rabascall Dr. Leonardo Ansaldo Briones Dra. Mireya Rodas Suárez
SOCIEDAD ECUATORIANA DE NEUMOLOGIA –PICHINCHA
Dr. Fernando Moncayo Dr. Efrén Guerrero Dra. Gilda Salgado Dr. Eduardo Castro Dr. Santiago Cadena
SOCIEDAD ECUATORIANA DE NEUMOLOGIA – AZUAY
Dr. Manolo Maestre Dr. Alejandro Tenorio Dr. Hernán Abad Dr. Rubén Ordoñez Dr. José Andino
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CONSENSO ECUATORIANO PARA EL MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL
INTRODUCCIÓN:
El Asma bronquial muestra un preocupante incremento en la actualidad y se estima que alrededor de 300 millones de personas la padecen en el mundo (OMS). En los últimos 20 años su incidencia aumentó considerablemente y más del 50% corresponde a la población pediátrica.
La prevalencia en América Latina es alta y según reportes del estudio ISAAC (Internacional Study os Asthma and Allergies in Childhood), esta zona tiene uno de los mayores porcentajes de asma. Esta situación unida a la crisis económica que enfrentan los países de la región, crea un grave conflicto, ya que se debe destinar ingentes cantidades de dinero para controlar el asma bronquial.
En el Ecuador, el estudio ISAAC realizado en la ciudad de Guayaquil (2002), evidenció que un 32% de la población encuestada (3082 estudiantes entre 13 y 14 años) ha presentado sibilancias alguna vez en su vida, de los cuales el 16% las ha tenido durante los últimos doce meses; sin embargo, solamente a un 9% se le había diagnosticado asma bronquial; los datos de dicho estudio realizado en la ciudad de Quito (2003) fue de 12% (sibilancias durante el último año) y 7.3% han sido diagnosticados de Asma Bronquial, lo cual permite afirmar que existe un subdiagnóstico importante de esta enfermedad.
Conforme avanza la industrialización, la migración a las grandes ciudades y se modifican los hábitos de vida, se incrementan los factores de riesgo para padecer esta enfermedad.
El Asma bronquial es una enfermedad con carga genética importante, es decir existe una predisposición para sufrir esta enfermedad (atopia), pero es necesario que se produzca además una sensibilización a los alergenos, que son los verdaderos factores causales. Esta sensibilización puede suceder aún mientras se desarrolla la gestación y se hace más importante en los primeros meses y años de vida.
El hábito tabáquico en las madres gestantes, así como la sensibilización en este período a diversas proteínas de la leche y el huevo o a los ácaros del polvo doméstico, constituyen factores causales importantes.
El retiro temprano de la lactancia materna y la sustitución por otro tipo de leche especialmente la de vaca, favorecen la posibilidad de presentar esta enfermedad. Se ha mencionado que el excesivo cuidado de las madres en relación a no exponer a estímulos medio ambientales a sus niños (teoría de la higiene exagerada) para que exista un adecuado balance entre linfocitos TH1 y TH2, favorecerían en el futuro el aparecimiento del asma. Especial énfasis hay que poner en el hábito tabáquico de los padres, ya que este puede ser un factor causal y contribuyente para el desarrollo del Asma bronquial.
Otro punto importante que debe mencionarse es el consumo de los alimentos con preservantes y colorantes que tiene en los niños una amplia acogida y sobre los cuales no existe un verdadero control de calidad en su elaboración y expendio y no hay información adecuada. Las mascotas (perros, gatos, aves) y los peluches, son factores que deben ser mencionados. Se ha descrito como un factor causal la presencia de cucarachas y otros insectos. Algunas actividades laborales podrían desencadenar síntomas de Asma, lo que se conoce como Asma Ocupacional, que se detalla posteriormente.
Las Sociedades de Neumología del Ecuador han considerado necesario preparar este documento, que analice lo planteado por los expertos en varios consensos internacionales y sea adaptable a nuestra realidad.
VISIÓN
Lograr un adecuado manejo del Asma bronquial en el próximo decenio en todas las unidades de salud, aplicando adecuadamente este consenso de acuerdo a la realidad y disponibilidad de recursos del Ecuador.
MISIÓN
Elaborar una guía práctica de aplicación que garantice la detección, diagnóstico, tratamiento oportuno y control del Asma bronquial, con el fin de mejorar la calidad de vida, disminuir las crisis, la mortalidad, el costo, el ausentismo escolar, laboral y los conflictos familiares y sociales.
Esta guía propone utilizar la estructura implementada por los servicios de salud, para la aplicación del conjunto de medidas técnicas en el manejo del asma. El sitio de implementación es la unidad médica ambulatoria o centro de salud público, semipúblico o privado con finalidad social o pública.
OBJETIVOS
DEFINICIÓN
El Asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción reversible (espasmo bronquial o broncoconstricción), que cede con o sin tratamiento; hiperreactividad bronquial y cambios inflamatorios ocasionados por la intervención de células tales como linfocitos T, eosinófilos, mastocitos y otras.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES
Existe una amplia variedad de estímulos capaces de desencadenar la reacción inflamatoria del árbol bronquial
La atopia o alergia es uno de los factores predisponentes y se caracteriza por una producción mayor de Ig E como respuesta a exposición a diferentes factores ambientales. Suele existir una historia familiar de asma. Es más común en el sexo masculino en la edad pediátrica, se iguala durante la adolescencia y en la edad adulta predomina en el sexo femenino. Se observa con mayor frecuencia en zonas a nivel del mar, por las condiciones climáticas propias de la región (clima cálido y húmedo).
ALGUNOS FACTORES DESENCADENANTES
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El asma se caracteriza por la aparición esporádica o frecuente de tos seca (a veces expectoración de difícil expulsión), dificultad respiratoria, opresión torácica y sibilancias, síntomas que aparecen generalmente en la noche o después del ejercicio, que pueden persistir y agravarse. Uno o varios de estos síntomas pueden aparecer cuando hay exposición a alguno de los factores desencadenantes. El examen físico puede ser normal pero frecuentemente también se puede escuchar sibilancias al final de la espiración.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa en
una historia clínica detallada y dirigida sobre todo a
la investigación de los factores que empeoran o alivian
los síntomas. La espirometría es la prueba
fundamental para la demostración objetiva de la
reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea. Se
realiza el examen en reposo y después de administrarse
un broncodilatador aerosolizado, considerándose una
prueba positiva, si se observa un incremento del
Una vez hecho el diagnóstico espirométrico, se puede monitorear el curso de la enfermedad a través de la medición del Pico Flujo Espiratorio (PFE), recalcándose que este último método no sustituye a la espirometría.
Cuando la historia clínica es sugestiva de asma y la espirometría es normal, puede recurrirse a realizar pruebas de provocación con Metacolina o con ejercicio. Todas las pruebas de función pulmonar deben ser ejecutadas por personal entrenado y su interpretación hecha por un neumólogo.
En los niños menores de 5 años el diagnóstico de Asma bronquial es eminentemente clínico, debiendo considerarse ese diagnóstico, ante una historia de 3 o más episodios de sibilantes durantes los últimos 6 meses, sibilantes que se presentan fuera de los resfriados, con buena respuesta al broncodilatador e historia de asma en los padres. Es necesario señalar que un porcentaje de niños asmáticos (5%) presentan como único síntoma tos nocturna.
Existen otras pruebas de tipo inmunológico, que si bien pueden demostrar la presencia de atopia, NO SON DIAGNÓSTICAS DE ASMA BRONQUIAL.
Tabla 1: CLASIFICACIÓN DEL ASMA DE ACUERDO A LA SEVERIDAD *
* Adaptado de GINA revisión 2004
Asma resistente a esteroides o esteroides dependiente: Se conoce con este término a aquellos pacientes que a pesar de tener dentro de su esquema terapéutico fármacos inhalados controladores a dosis óptimas, requieren dosis moderadas o altas de corticoides orales y en ocasiones a pesar de esto no logran controlar los síntomas. Por lo general se considera un paciente asmático corticorresistente, cuando no se obtiene un incremento mayor al 15% de FEV1 matinal luego de la ingesta de 40 mg/día de Prednisona, administrados durante 14 días.
TRATAMIENTO DEL ASMA EN INTERCRISIS: OBJETIVOS.- Los objetivos del tratamiento del asma bronquial son:
Para lograr estos objetivos contamos con medidas farmacológicas y no farmacológicas, tales como:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Agrupamos en dos grandes grupos a estos medicamentos: Controladores y Aliviadores.
Es necesario recalcar que la administración de cualquier medicamento inhalado se la realice con la ayuda de los espaciadores o inhalocámaras, dispositivos cuya finalidad es la de permitir una mejor vehiculización y en consecuencia una mayor respuesta del producto.
CONTROLADORES
Previenen los síntomas controlando la inflamación y evitando la remodelación de la vía aérea. Estos medicamentos son:
Corticoides.- Son los más potentes y efectivos antiinflamatorios, siendo sus vías de administración la inhalatoria y la sistémica, pudiendo esta última ser oral o parenteral. La más utilizada es la vía inhalatoria, reservando la sistémica para el manejo de la crisis por no más de 10 días, pudiendo prolongarse solo en casos de asma severa.
Disponibles en nuestro medio tenemos:
Fluticasona, Budesonida , Beclometasona y Ciclosenide por vía inhalatoria. Metilprednisolona, Prednisona, Deflazacort, Hidrocortisona, Dexametasona, Betametasona por vía sistémica
Tabla 2.- TABLA DE EQUIVALENCIA DE CORTICOIDES SISTEMICOS
Beta 2 Agonistas de Acción Prolongada (B2A AP).- Utilizados en asociación con antiinflamatorios para el control a largo plazo fundamentalmente de síntomas nocturnos y variaciones diurnas de flujometría, que no las controlan los esteroides inhalados. Disponemos de Salmeterol y Formoterol, ambos por vía inhalada.
Antileucotrienos.- Intervienen en la cascada de la inflamación y por lo tanto actúan en el control del asma; son alternativos cuando el requerimiento de corticoides inhalados es alto, en asma inducida por el ejercicio, asma más rinitis o por asma debido a intolerancia a la aspirina. Disponemos de Montelukast sódico (una vez al día) y Pranlukast (dos veces al día) por vía oral.
Cromonas.- Antiinflamatorios de menor potencia que los corticoides. Su administración es por vía inhalatoria y su efecto benéfico se observa de 4 a 6 semanas luego del inicio de su administración. Indicado en el tratamiento a largo plazo del asma leve o asma inducida por el ejercicio.
Metilxantinas.- Broncodilatadores de menor potencia que los B 2 adrenérgicos y leve efecto antiinflamatorio. Debido a su estrecho margen terapéutico y numerosas interacciones farmacológicas se recomienda monitorización periódica de niveles séricos.
Su acción broncodilatadora se basa en la inhibición de la enzima fosfodiesterasa, que permite la acumulación del AMPc intracelular y la acción antiinflamatoria esta dada por la inhibición de liberación de mediadores de la inflamación.
ALIVIADORES
Beta 2 Agonistas de Acción Rápida (B2A AR) Son broncodilatadores de primera elección para el alivio de síntomas agudos. Se debe evitar la administración por vía oral ya que la vía inhalada tiene acción más rápida y menos efectos colaterales. En el mercado disponemos de: Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol y Formoterol.
El uso frecuente de B2A AR es indicativo de control inadecuado del asma bronquial, por lo que el paciente ameritará la administración de medicamentos preventivos.
Anticolinérgicos.- Son broncodilatadores de menor potencia que los B 2 agonistas y de inicio de acción más lento. Constituyen una alternativa de tratamiento cuando el paciente presenta intolerancia o contraindicación a los B 2 agonistas. Se recomienda utilizarlos asociados a los B 2 agonistas de acción rápida en el manejo de la crisis. Disponemos al momento en nuestro país del Bromuro de Ipratropio sólo o en combinación con Salbutamol.
OTROS GRUPOS DE FARMACOS:
SULFATO DE MAGNESIO: Es utilizado en Asma Aguda Severa, como terapia adjunta al plan preestablecido. Se administra en dosis única por infusión endovenosa de 2 gramos, diluídos en 100 cc de Dextrosa al 5% en agua en bolo (pulso), a pasar en 30 a 60 minutos, asociado a monitoreo constante en la unidad de emergencia o de cuidados intensivos. Para una respuesta adecuada se deben tener niveles de magnesemia de 4 a 6 mg por decilitro.
Este producto actúa promoviendo la relajación del músculo liso bronquial, al antagonizar la traslocación del calcio a través de las membranas celulares, disminuyendo la cantidad de acetilcolina liberada en los terminales nerviosos e inhibiendo la degranulación del mastocito; ha demostrando además una leve acción sedante.
Vías de administración: intravenosa e inhalatoria.
EPINEFRINA RACEMICA: Nebulizaciones con este producto pueden emplearse como medida temporal y coadyuvante. La dosis es de 0,05 ml/Kg hasta un máximo de 1,5 ml diluidos en Solución Salina normal a un volumen de 5 ml.
ANTIHISTAMINICOS: No tienen efecto en la terapia del Asma Bronquial.
INMUNOSUPRESORES: En este grupo se mencionan una serie de fármacos que se han utilizado como “ahorradores de esteroides”, en aquellos pacientes con asma resistente a corticoides, quienes a pesar de estar empleando dosis altas de estos fármacos por vía oral, no logran controlar sus síntomas. Dentro de estos tenemos: Azatioprina, Ciclofosfamida, Ciclosporina A, Sales de Oro, Metotrexate; este último es el que mejores resultados ha brindado y administrado a dosis bajas de 15 mg/semana, ha demostrado en algunos estudios que los pacientes han logrado disminuir la dosis de Prednisona, siendo más evidente este efecto cuando el paciente ha estado usando hasta 20 mg/día de esta última droga. No se conoce a ciencia cierta el mecanismo de acción de estos fármacos; lo que se ha podido comprobar es que actúan inhibiendo algunas células como neutrófilos o la liberación de algunos mediadores como IL-1.
ACUPUNTURA, HOMEOPATIA, HIPNOSIS: No se ha demostrado su utilidad en el control de esta enfermedad. Si bien por lo general todas estas terapéuticas son inocuas, el médico está en la obligación de informar al paciente sobre los riesgos de abandonar su medicación habitual.
Tabla 3.- ESQUEMA DE TRATAMIENTO SEGUN LA SEVERIDAD DEL ASMA
Adaptado del GINA 2004
Tabla 4.- Dosis comparativas de corticoides inhalados en adultos
Tabla 5.- Dosis comparativas de corticoides inhalados en niños
Adaptado del GINA 2004
Se debe establecer el control de los síntomas lo antes posible mediante terapia agresiva y mantenerla por un lapso mínimo de doce semanas una vez que los síntomas hayan sido controlados. De haberse comprobado la mejoría funcional pulmonar, se disminuirá la dosis de glucocorticoide en forma escalonada y se valorará la suspensión de otros medicamentos.
Lo más importante en la dosificación del tratamiento, estará dado por el criterio médico en relación a la respuesta clínico funcional del paciente, recordando siempre los posibles efectos colaterales en relación a las dosis altas.
Hiposensibilización (Inmunoterapia) La inmunoterapia específica es una de las alternativas terapéuticas más controversiales en el tratamiento del asma bronquial y su utilización no es inocua. Actualmente se puede decir que su eficacia en general es ligera o moderada y no ha demostrado ser un tratamiento curativo; en algunos estudios a doble ciego se ha encontrado su efecto benéfico en el Asma Polínica y por el contrario su uso puede ocasionar reacciones adversas graves que en algunos casos han provocado la muerte del paciente; además es costosa, lo cual no justifica su uso sistemático en los países en vías de desarrollo.
Por lo tanto solo se considerará su utilización, si:
Para su administración es necesario cumplir con las siguientes condiciones:
Tabla 5.- CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA CRISIS ASMÁTICA
La presencia de varios parámetros pero no necesariamente de todos indicarían la clasificación de la severidad de la crisis.
* Oximetría: Valores a nivel del mar ** Valores Normales de Gasometría Arterial a 2800 mts de altura
***Frecuencia respiratoria en niños:
**** Guía de límites de frecuencia cardiaca en niños
Una vez establecido el criterio de Crisis Leve, se iniciará el tratamiento con beta2 agonistas de acción rápida (B2A AR) y corticoides sistémicos.
Si es Crisis Moderada o Severa, el tratamiento se realizará con beta2 agonistas de acción rápida (B2A AR) y anticolinérgicos de la siguiente manera: 4 puff de B2A AR + 4 puff de Bromuro de Ipratropio, administrados cada 20 minutos por 4 ocasiones; luego de cada dosis se efectuará la medición de Pico Flujo y se deberá llevar un registro del protocolo instaurado; además se utilizarán los corticoides sistémicos.
Los corticoides inhalados se utilizarán en dosis altas desde el inicio del tratamiento de la crisis (ver tabla 3), simultáneamente con los corticoides sistémicos. Al utilizar la vía parenteral, se prefiere la Metilprednisolona a dosis de 125 mg o su dosis equivalente de Hidrocortisona intravenosa. Por vía oral, se recomienda la Prednisona de 1 a 2 mg/Kg en dosis única (ver tabla).
De considerarse usar la Aminofilina, ésta se administrará en infusión de 5 a 6 mg/Kg de peso, diluídos en 30 a 50 cc. de solución de cloruro de sodio al 0.9%, debiendo pasar en 30 a 60 minutos como dosis de inicio; la dosis de mantenimiento será de 0.2 a 0.9 mg/kg/hora en infusión continua, teniendo en cuenta los antecedentes del paciente y las interacciones con fármacos que éste se encuentre tomando. La antibioticoterapia estará indicada en caso de comprobarse una infección bacteriana.
Si luego de una hora de tratamiento el paciente no obtiene un PEF superior al 75% de su valor predictivo, este se hospitalizará en sala general. Si por el contrario, el PEF obtenido por el paciente luego de este lapso es igual o menor al inicial, su internación será en una unidad de cuidados intensivos.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN EN UCI :
EFECTOS COLATERALES E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
MEDICAMENTOS ALIVIADORES
BETA 2 AGONISTAS
En general, los agonistas beta 2 adrenérgicos, son broncodilatadores seguros y eficaces cuando se administran por vía inhalatoria, siendo esta la única vía recomendada. Sin embargo pueden presentar los siguientes efectos colaterales:
Musculoesqueléticos: Temblor del músculo estriado
Cardiovasculares: Taquicardia por estimulación de receptores beta 1 en el corazón, sobre todo en administración parenteral, y probablemente como efecto reflejo secundario a vasodilatación. Elevación de la tensión arterial (posibilidad de hemorragia cerebral o edema pulmonar) Aumento del trabajo cardíaco (posibilidad de cardiopatía isquémica)
Trastornos de la Ventilación - Perfusión La PaO2 puede disminuir al inicio del tratamiento en reagudización asmática, debido a dilatación del territorio vascular pulmonar.
Trastornos Metabólicos Especialmente cuando se utiliza la vía parenteral. Hiperglucemia, aumento de ácidos grasos y lactato. En diabéticos dicha hiperglucemia puede necesitar ajuste de tratamiento.
Trastornos Electrolíticos Hipokalemia de importancia en pacientes cardiópatas, particularmente los que utilizan digitálicos y diuréticos.
Trastornos del Sistema Nervioso Central Irritabilidad, inquietud, ansiedad, aprehensión, cefalea.
Tolerancia e Hiperreactividad BronquialLa administración prolongada de beta 2 adrenérgicos, genera regulación decreciente de los receptores beta en algunos tejidos y disminución de reacciones farmacológicas. Estudios evidencian aumento de hiperreactividad bronquial y deterioro de la enfermedad.
ANTICOLINERGICOS
Reacciones adversas: Acción bloqueante muscarínica. Efectos adversos atropino similares: taquicardia, xerostomía, visión borrosa, constipación, retención urinaria, etc. Efectos poco frecuentes por su absorción sistémica muy limitada (menos del 1 %)
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ADENOSINA (METILXANTINAS)
Teofilina y aminofilina son los medicamentos más utilizados dentro de este grupo. Tienen acción broncodilatadora y antiinflamatoria leve.
Los niveles terapéuticos óptimos corresponden a una teofilinemia de 10 a 20 mg por litro.
Reacciones adversas leves: Teofilinemia mayor de 20 mcg por dl y menor de 40 mcg por dl.
Gastrointestinales: Diarrea, náusea, vómito, molestia abdominal, irritación gástrica, relajación de esfínter gastroesofágico.
Sistema nervioso central: Vómito, intranquilidad, náusea, nerviosismo, insomnio Cardiovasculares: Taquicardia
Reacciones adversas graves: Teofilinemia mayor de 40 mcg por litro
Gastrointestinal: Deshidratación, vómito y hematemesis.
Sistema nervioso central: Cuadros maníacos, alucinaciones, convulsiones, coma, hipertermia (mielinolisis póntica)
Cardiovasculares: Arritmia, colapso circulatorio
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Tabla 6.- Disminución del metabolismo (teofilinemia aumentada)
* El uso concomitante de la Teofilina y los nuevos antagonistas de los leucotrienos, pueden disminuir la concentración sérica de estos últimos
Tabla 7.- Aumento del metabolismo (Teofilinemia disminuida)
MEDICAMENTOS ANTI INFLAMATORIOS
GLUCOCORTICOIDES
En el lapso habitual de uso en crisis asmática de 5 a 10 días por vía sistémica, podrían producir aumento del apetito, alteración en el carácter, acné en adolescentes e hiperglucemia en diabéticos.
En tratamientos a largo plazo se puede producir además:
Retardo en el crecimiento, Inmunosupresión, osteoporosis, hipertensión arterial, miopatía próximal, intolerancia a la glucosa, supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarenal, catarata, obesidad, adelgazamiento de piel y presencia de estrías, debilidad muscular, acné, hirsutismo y necrosis aséptica de la cabeza del fémur.
Efectos colaterales en administración inhalatoria: Candidiasis orofaríngea, disfonía y tos.
Los efectos sistémicos dependen de la dosis diaria igual o superior a 1000 microgramos en adultos y de 400 microgramos de Beclometasona en niños, o sus equivalentes.
Se puede presentar además: adelgazamiento de la piel con equimosis, supresión suprarrenal, alteraciones del metabolismo óseo, cataratas, hiperglicemia leve.
INHIBIDORES DE LA DEGRANULACIÓN DE CÉLULAS CEBADAS (Cromonas)
Los efectos colaterales son casi nulos debido a su mala absorción y se limitan generalmente a los sitios de deposición, entre ellos se encuentran: sequedad bucal, irritación orofaríngea, opresión torácica, broncoespasmo, tos, edema laríngeo.
Sus efectos graves son poco comunes: Dermatitis, miositis, gastroenteritis.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS C4, D4 y E4 (Pranlukast y Montelukast)
Las reacciones adversas son: Modificación del citocromo P450, alteración de pruebas funcionales hepáticas con el uso de dosis más altas de las recomendadas. Pueden causar cefaleas y reacciones gastrointestinales
El Síndrome de Churg Strauss (SCS), vasculitis necrosante hipereosinofílica que afecta a los vasos de mediano y pequeño calibre predominantemente, ha sido relacionado con los antileucotrienos, no encontrándose sin embargo relación evidente al respecto; la teoría más aceptada actualmente, es que pacientes con el SCS incipiente cuyos síntomas se encontraban enmascarados por la ingesta de dosis altas de esteroides, expresan su enfermedad en el momento en que se logra la reducción de la dosis.
INHIBIDORES DE LA 5 LIPOXIGENASAZileuton es el único medicamento de este grupo. Actualmente en desuso por anormalidades hepáticas severas, cefalea y trastornos gastrointestinales. OTROS FARMACOS UTILIZADOS
ADRENALINA: No administrar por encima de 40 años de edad, ni a pacientes con antecedentes cardiovasculares; en caso de utilizarlo, no se debe de administrar por más de 3 dosis.Este fármaco tiene alto poder arritmogénico, por su acción sobre los receptores B1 y B2, por lo que causa frecuentemente crisis hipertensiva.
SULFATO DE MAGNESIO: La dosis máxima total es de 20 gramos, sin embargo, no se han reportado efectos colaterales, probablemente debido a su poco uso. Esta terapia debe ser utilizada por gente experta.
Reacciones adversas:
Leves: Rubor facial, náuseas, vómitos, malestar general, alteraciones transitorias de pulso y tensión arterial.
Con niveles séricos de magnesio sobre 10 mg por decilitro, se puede observar, debilidad muscular, hiporeflexia, depresión respiratoria y arritmia.
Contraindicaciones de su uso:
Enfermedad renal, bloqueo cardiaco con daño miocárdico.
ASMA EN SITUACIONES ESPECIALES
ASMA LABORAL
El Asma laboral u ocupacional es aquella desencadenada por la exposición a un agente presente en el ámbito laboral del enfermo; uno de cada cinco casos de asma puede ser debido a esta eventualidad.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de asma ocupacional cuando se diagnostique asma en un paciente adulto. Ante la sospecha de este diagnóstico, se debe remitir los pacientes al neumólogo quien deberá intentar realizar un diagnóstico temprano donde la separación de la exposición es clave para su recuperación completa, aunque en ocasiones a pesar de lograrse esta separación los síntomas pueden persistir, tal como sucede con la exposición a Diisocianatos.
Se estima que la prevalencia de asma en la población general está entre 5 a 10%; de este porcentaje, un 5% puede ser de origen laboral. Debido a su insidioso comienzo puede confundirse con EPOC y por lo tanto puede ser tratada de forma inadecuada.
Numerosos productos químicos inhalados pueden producir asma en el ámbito profesional, al momento se conocen alrededor de 200 substancias, las cuales van desde productos altamente reactivos de bajo peso molecular como Isocianatos hasta sales de platino y productos biológicos derivados de plantas y animales. En ocasiones la inhalación de irritantes químicos, gases y humos en altas concentraciones actúan directamente sobre el bronquio (asma inducido por irritantes).
Para su diagnóstico se requiere historia laboral, especialmente con exposición a agentes sensibilizantes, así como relación documentada entre el desarrollo de los síntomas en el lugar de trabajo y su mejoría al abandonar el mismo, por ejemplo los días de descanso.
Los síntomas suelen presentarse después de un período de latencia tras la primera exposición del trabajador, el mismo que puede durar meses o años; este factor, duración total de la exposición, duración y severidad de los síntomas son importantes en el pronóstico del cuadro.
Ante la sospecha, es útil realizar un registro seriado del pico flujo en el trabajo y fuera de él. Se debe remitir el paciente al especialista para realizar pruebas específicas.
El tratamiento farmacológico no difiere de los otros tipos de asma, el uso de protectores respiratorios.
Tabla 8.- Causas y mecanismos del asma ocupacional
Tomado y modificado de: Diagnostico de Enfermedades del Tórax: Fraser y Paré. Ed. 2.
ASMA Y EMBARAZO
El embarazo puede afectar la gravedad del asma. Un estudio demostró que los síntomas de asma empeoraban en el 35% de las embarazadas, mejoraba en el 28% y se mantenía inalterado en el 33% de ellas. Estas variaciones de gravedad son otra razón para mantener un contacto estrecho entre el neumólogo y el ginecoobstetra para poder vigilar su evolución y modificar su tratamiento si es necesario. Las metas del control y tratamiento del asma durante el embarazo son las mismas que para otros pacientes, evitar la hospitalización, las visitas a salas de urgencia, la pérdida de días de trabajo y la discapacidad. De manera general los síntomas del asma suelen agravarse entre las semanas 29 y 36 de la gestación; entre los mecanismos involucrados se menciona al reflujo gastroesofágico condicionado por el crecimiento uterino; así mismo, es muy poco frecuente que la mujer embarazada asmática presente una crisis durante el último mes de embarazo debido al descenso del contenido uterino, y a los cambios hormonales. El control del asma es vital debido a que el asma bronquial no controlada puede ocasionar riesgos para la culminación exitosa del embarazo, la hipoxemia puede producir trastornos en el Recién Nacido como son: retraso del crecimiento intrauterino, bajo peso del recién nacido, hipoxia cerebral, anomalías congénitas e incluso la muerte fetal; de igual manera, trastornos en la salud de la madre como por ejemplo: parto prematuro, placenta previa, eclampsia, entre otras complicaciones.
El abordaje terapéutico de la paciente embarazada debe considerar aspectos generales así como farmacológicos; en relación con lo primero, deben evitar los factores desencadenantes incluídos los alergenos específicos como los ácaros del polvo casero y la caspa animal, así como los irritantes polucionales como el humo de cigarrillo. Desde el punto de vista farmacológico, la medicación antiasmática utilizada en la actualidad es considerada segura, sin embargo, la FDA, clasifica estos medicamentos en su gran mayoría como de clase C, dado que solamente existen estudios observacionales y ante la falta de estudios de investigación, por ser considerados “no éticos”.
Medicamentos categoría B: Son aquellos fármacos que durante los estudios en animales no han demostrado alteración en el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en embarazadas.
Medicamentos clase C: Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas. La droga puede ser útil en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales
Entre los medicamentos considerados como clase B, tenemos: Terbutalina, Bromuro de Ipratropio, Budesonida, Montelukast.
La vía inhalada es de elección en el manejo de la embarazada asmática, manteniéndose el principio de la medicación controladora como la base para el tratamiento, siendo los corticoides inhalados los de primera línea.
En caso de crisis se debe indicar medicamentos de acción rápida o “aliviadores” entre los que tenemos los beta 2agonistas de acción corta y anticolinérgicos; de ser necesario se emplearán corticoides por vía sistémica por lapsos cortos; a las dosis establecidas, han demostrado ser inocuos tanto para la madre como para el feto.
ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO (AIE)
Definición y Consideraciones Clínicas: Es el estrechamiento de las vías aéreas que aparece entre 5 a 10 minutos después de la terminación de un ejercicio moderado o enérgico y que remite de manera espontánea después de 30 a 60 minutos. Si bien es cierto hay pacientes en los cuales el ejercicio es el único desencadenante de su cuadro asmático, el 70 a 80% de los pacientes que tienen asma y hacen ejercicio presentan síntomas, de ahí que se considere que el AIE no es una forma especial de asma, sino una expresión de Hiperreactividad Bronquial. Algunos pacientes presentan una respuesta retardada, 4 a 12 horas después del ejercicio.
La crisis de asma ocasionada por el ejercicio es indistinguible de aquella precipitada por otro estímulo y suele manifestarse con tos, sibilancias, dolor torácico o sensación de opresión torácica y grado variable de dificultad respiratoria.
La intensidad y el tipo de esfuerzo que desencadena el AIE, varía de un paciente a otro. Hay pacientes en los cuales el ejercicio puede desencadenar una respuesta severa y en el otro extremo hay formas menos evidentes de AIE que se manifiestan especialmente en niños pequeños, con tos espasmódica después del esfuerzo físico.
Diagnóstico: Se considera diagnóstico de Asma Inducida por el Ejercicio (AIE), una caída o disminución del Volumen Espiratorio Forzado en el 1er. Segundo (FEV 1) o del Pico Flujo Espiratorio (PFE) de 10% al 15%, o un descenso de 35% o más del Flujo Espiratorio Medio Forzado (FEF 25 – 75%), inmediatamente después del ejercicio.
Existen varios tipos de pruebas para detectar el AIE desde la más sencilla y usada como la carrera libre que puede ser de 12 minutos, o la versión abreviada de 6 minutos, la banda estática para correr o cinta rodante y la bicicleta ergométrica.
Tratamiento: El mejor tratamiento es la Prevención, para ello contamos con medidas Farmacológicas y No Farmacológicas.
Medidas No Farmacológicas:
Medidas Farmacológicas:
El AIE es menos frecuente en asmáticos bien controlados, por lo cual lo ideal sería estabilizar la enfermedad con un tratamiento antiinflamatorio. El tratamiento farmacológico preventivo deberá individualizarse de acuerdo a cada paciente (según la duración y repetición del esfuerzo a realizar) y deberá ser independiente del tratamiento de base del asma.
Los beta 2 agonistas tanto de acción corta: Salbutamol y Fenoterol, como prologada: Salmeterol y Formoterol, son los más utilizados. Es frecuente también utilizar las cromonas por vía inhalada, 10 a 15 minutos antes del ejercicio, así como la asociación de B2 agonistas y anticolinérgicos. Los Inhibidores de los receptores de los leucotrienos como el Montelukast, parecen ofrecer ventajas en el tratamiento para estos pacientes, sobre todo en niños, quienes tienen una actividad física contínua y de forma no programada.
Con menor frecuencia, se utilizan también sustancias como Teofilinas, que pueden ser útiles aunque difíciles de alcanzar su nivel terapeútico sanguíneo al momento de realizar el ejercicio. Los Corticoides Inhalados, administrados a largo plazo, disminuyen la hiperrreactividad bronquial. Cabe mencionar que la inmunoterapia está contraindicada.
ASMA Y CIRUGIA
El paciente asmático puede presentar complicaciones respiratorias tanto en el periodo intraoperatorio, así como en el postoperatorio, especialmente si no está controlado. Las complicaciones más frecuentes son: Taponamiento mucoso, broncoespasmo durante la extubación o infecciones.
La probabilidad de que se presenten estas complicaciones depende de factores como:
Si el paciente va a ser sometido a una cirugía electiva, debe realizarse una valoración prequirúrgica neumológica, que incluya la Prueba de Función Pulmonar simple y postbroncodilatación, evaluándose la necesidad, se deberá postergar la cirugía hasta lograr el control de la enfermedad.
Cuando se realiza una cirugía de urgencia a un paciente asmático no controlado, puede indicarse corticoide sistémico en una dosis previa al acto quirúrgico, sin que esto ocasione trastornos en la cicatrización; de los corticoides sistémicos más utilizados, la Metilprednisolona a dosis de 125 mg. Por vía endovenosa suele ser suficiente.
Además, pacientes que durante los últimos seis meses tuvieron que recibir corticoides, deben recibirlos durante el periodo transquirúrgico y continuarlos hasta las primeras 24 horas posteriores a la cirugía.
ASMA Y RINITIS, SINUSITIS Y POLIPOSIS NASAL
Se encuentra establecida la relación de asma y rinitis, considerándose que cerca del 80% de los pacientes con asma bronquial presentan concomitantemente rinitis y que aproximadamente el 50% de pacientes con rinitis presentan asma a lo largo de su vida.
La inflamación de la vía aérea y el concepto de que la vía aérea superior e inferior funcionan como un todo, es la teoría propuesta para esta relación. Si bien la inflamación es común a estas dos entidades, el mecanismo de obstrucción establece diferencias entre ambas; así, en la Rinitis la obstrucción es debido a hiperemia de los vasos sanguíneos, en tanto que en el Asma Bronquial esta es producida por la broncoconstricción del músculo liso.
Es importante tratar de establecer esta relación cuando estamos frente a un paciente asmático, por lo que se debe efectuar un interrogatorio dirigido y en caso de encontrar datos positivos se debe completar el tratamiento con fármacos que controlen la Rinitis como son los corticoides nasales, antihistamínicos (efectivos en el tratamiento de la rinitis) y Montelukast sódico, ya que nuevos estudios avalan su uso en el tratamiento de vía aérea superior. Otras drogas que pueden ser de utilidad cuando se usan por corto lapso son los descongestinantes nasales. Se debe considerar el efecto aditivo de las dosis de corticoides nasales e inahalados especialmente en niños.
Entre los estudios complementarios solicitados a un paciente asmático no controlado debe figurar el estudio imagenológico de Senos Paranasales por la coexistencia frecuente de Sinusitis.
La poliposis nasal está asociada a rinitis, asma e hipersensibilidad a la Aspirina. Algunos estudios muestran que entre 36 a 96% de pacientes con intolerancia a la aspirina tienen pólipos; y que, del 29 al 70% de pacientes con Poliposis nasal tienen Asma. Niños con poliposis nasal deben ser investigados por Fibrosis Quística y Disquinesia ciliar.
Los pacientes con pólipos nasales se benefician del uso de corticoides nasales. El tratamiento quirúrgico es efectivo pero no definitivo.
ASMA Y REFLUJO GASTROESOFAGICO
El Reflujo gastroesofágico (RGE) y Asma Bronquial frecuentemente coexisten, llegando a establecerse que hasta el 80% de asmáticos tienen trastornos en el Esfínter Esofágico Inferior.
Se debe sospechar esta asociación cuando: El paciente inicia su cuadro asmático en la edad adulta El paciente empeora su sintomatología luego de las comidas o durante la noche A pesar de tener un tratamiento eficaz, no se logra controlar la enfermedad.
Entre los mecanismos propuestos, se menciona a las microaspiraciones del contenido gástrico hacia la vía aérea, así como, la estimulación de los receptores de la mucosa esofágica que por vía vagal produce broncoconstricción.
Es necesario realizar un interrogatorio dirigido para tratar de establecer esta relación cuando se presenta alguna de las situaciones antes mencionadas, recomendándose la valoración y seguimiento a nivel especializado para su manejo y control.
ASMA EN EL ANCIANO
El Asma Bronquial afecta entre el 5 y 8 % de la población sobre los 65 años de edad. La mitad de los ancianos asmáticos desarrollan su enfermedad durante su vida de adulto joven, solamente el 2 % tiene un inicio tardío, siendo necesario en estos casos, establecer un adecuado diagnóstico diferencial con enfermedades tales como la EPOC.
Los síntomas pueden agravarse por el uso de fármacos usados para patologías asociadas como aspirina, AINEs, antiinflamatorio de uso tópico (oftalmológicos), el uso de medicación sistémica tipo betabloqueantes.
Para establecer su diagnóstico se debe efectuar una historia clínica detallada, que incluya: historia de enfermedades familiares, historia de tabaquismo activo y pasivo, otras enfermedades concomitantes junto con la terapéutica para cada una de ellas.
Dentro de la investigación, en ocasiones cuando existen datos que nos hacen sospechar esta patología, pero de igual manera existen factores que pueden dificultar su diagnóstico, se recomienda realizar en aquellos pacientes con un FEV1 dentro de la normalidad, un ensayo con corticoides por vía oral durante 15 días y posteriormente se efectúa una nueva espirometría esperando un incremento mayor al 12% o 200 ml. de FEV1, lo que confirmaría el diagnóstico.
Siempre se recomendará el uso de Inhalador de dosis medida (IDM) o polvo seco así como el uso de espaciadores o inhalocámaras.
Un punto importante que hay que señalar es que en el anciano existe disfunción de los receptores B2 en especial en asmáticos severos, sin embargo los B2A AR son bien tolerados. En caso de intolerancia o contraindicación del uso de los B2 A AR la terapia de reemplazo es el bromuro de ipratropio.
Finalmente, se debe tener en cuenta las patologías asociadas para un manejo integral del paciente, evitar efectos indeseables por interacción de ciertos fármacos; de igual manera, es recomendable llevar un control adecuado, preferentemente por escrito, de la administración de los medicamentos para evitar la sobredosificación
EDUCACIÓN EN ASMA
La Educación en el paciente asmático forma parte del tratamiento integral del mismo. Al igual que la selección de la medicación apropiada y medidas de control ambiental para evitar desencadenantes, la Educación constituye uno de los pilares fundamentales sobre los cuales se basa el manejo del asma bronquial.
El objetivo fundamental de la educación es alcanzar una óptima calidad de vida en el paciente asmático y su grupo familiar, haciendo protagonista al individuo y no a la enfermedad; privilegiando la capacitación y el automanejo dirigido.
OBJETIVO GENERAL:
METODOLOGÍA: Se trata de educar en la concordancia, aceptando sus puntos de vista y avanzando en la toma de las decisiones que más les benefician, y cada vez más acordes con el estado actual de la ciencia.
La concordancia es una estrategia metodológica que implica aceptar en ocasiones y de forma temporal, mientras avanza el proceso educativo, actitudes o tratamientos subóptimos. La concordancia es un proceso flexible y debe ser la base del educador sanitario.
La Educación debe ser planificada en tiempo y contenido, progresiva, secuenciada y recordatoria, evitando el olvido, siempre en lenguaje comprensible por el paciente y su familia.
CONTENIDO:
ESTRATEGIAS:
La Educación al paciente la desarrollaremos mediante:
LOGROS
RECOMENDACIONES
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