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Tics y Trastorno de Tourette

Importancia y enfoque práctico de un trastorno que generalmente se inicia en la infancia con el fin de protocolizar su tratamiento

 

Dra. Rocío Álvarez

Psiquiatra

E-mail: roalfer@ecua.net.ec

Dra. Rocío Álvarez F.

Ex jefe  del Pabellón Infanto Juvenil

Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce

RESUMEN 

El Trastorno de Tics es una patología neuropsiquiàtrica que generalmente se inicia en la infancia, y que en la mayoría de casos es transitoria por lo que puede desaparecer espontáneamente, sin embargo hay individuos en los que se vuelve un trastorno crónico, necesitando descartar o confirmar un Trastorno de Tourette, es importante hacer un buen diagnóstico para proceder a su correcto tratamiento. Además se releva la necesidad de diferenciar el Trastorno de Tics de otras patologías psiquiàtricas con las que podría haber alguna confusión, ya que esto incide a la hora de armar un plan terapéutico adecuado para el trastorno. El objetivo de la presente revisión, con un enfoque práctico, es recopilar los aspectos importantes del trastorno para realizar un protocolo de tratamiento lo más completo posible como ayuda a los médicos que se enfrentan a ésta patología, de tal manera que pueda servir además de guía terapéutica como una guía con puntos referenciales muy específicos para coordinar una investigación del tema.

 

Palabras clave: Tics; Trast. de Tourette; Diagnóstico de Tics; Aspectos importantes; Protocolo de Tratamiento.

 

ABSTRACT.-

Tics' disorder is a neuropsychiatric pathology that generally begins during childhood and that is transitory in the majority of cases; therefore it can vanish spontaneously.  However, there are individuals who develop a chronic disorder, that needs to be categorized as Tourette's or not, in order to give proper treatment.  Furthermore, it reveals the need to differentiate Tics' disorder from other psychiatric entities with which might create confusion, since it influences both, therapeutic approach and planning.  The object of this revision is to gather the most relevant aspects of the disorder in order to present a treatment protocol as complete as possible, so it can become a valuable tool for those physicians facing this pathology.  It is our hope it can also provide a therapeutic guide with very specific reference points in order to coordinate an investigation of this matter. 

 

KEY WORDS: Tics; Tourette's syndrome; Tics diagnosis; relevant aspects; treatment protocol. 

 INTRODUCCION 

La mayoría de los tics en los niños de edad escolar son transitorios, afectando alrededor del 15% de la población infantil (2), y se presentan como una respuesta de liberación en épocas de gran estrés, o ante una fuerte tensión interna o externa de tipo familiar o social, percibida por ellos como intolerable. Vemos que puede ser frecuente que los tics aparezcan ante grandes cambios en la vida de éstos pacientes, y que ellos tengan pocos mecanismos para afrontar tales cambios. 

Los tics pueden ser vocales o motores dependiendo si se trata de sonidos o movimientos; los tics también en ambos grupos pueden ser simples o complejos (estos últimos involucran varios grupos musculares). Se los diagnostica según el DSM IV y o el CIE 10 en transitorios si duran semanas o varios meses, pero no más de un año, pasado este tiempo ya el trastorno pasa a ser un problema de tics crónico, y según su severidad y complicaciones puede darse el diagnóstico de Trastorno de Tourette. Teóricamente es muy fácil definirlos pero en la práctica médica la línea que divide uno de otro trastorno de tics suele ser de difícil dilucidación, por lo que se requiere  de mucha paciencia y pericia. El Trastorno de Tourette afecta al 1% de la población. 

Para el grupo de estudio sobre el Trastorno de Tourette los tics son movimientos breves (tics motores) o sonidos (tics vocales) que ocurren intermitentemente y de modo imprevisible fuera del trasfondo de la actividad motora normal (10). Los movimientos son rápidos (a veces pasan desapercibidos), no rítmicos, oscilantes (se incrementan o disminuyen por épocas), son repetitivos, y generalmente cambiantes (esto se ve más en los tics transitorios), su reproducción es irresistible, aunque es posible suspenderlo a través de la voluntad, por un limitado tiempo, demanda gran energía psíquica por parte del individuo que lo padece (9). 

Los tics suelen agravarse en situaciones de estrés, ansiedad, enfado o fatiga, pero también cuando se anticipa algo agradable. Suelen aumentar en presencia de familiares, amigos o cuando están solos, o pueden ser inducidos por ciertos estímulos: tos, gestos, la presencia de ciertas personas. Generalmente desaparecen cuando el chico o persona que los padece se encuentran absorbidos por alguna tarea que les agrade (5, 9). 

Es importante señalar que ciertos medicamentos los disparan o agravan, por ejemplo el metilfenidato, la dextroanfetamina, pemolina, agonistas noradrenèrgicos como la efedrina que contienen algunos descongestionantes, antigripales, medicamentos para el asma (2). 

Los tics pueden aparecer como resultado de un traumatismo craneal, una encefalitis, infecciones estreptocócicas, pero generalmente son idiopàticos (10). La mayoría de las investigaciones médicas se han enfocado en las alteraciones neuroquìmicas en el cerebro, principalmente del sistema dopaminèrgico, y existe la suficiente evidencia farmacológica que lo apoya (5). También hay mecanismos serotoninèrgicos involucrados por hallazgos de la reducción de metabolitos de la serotonina en éstos pacientes. Además se investiga la participación del sistema gabaèrgico y noradrenèrgico en el trastorno, así como el de los opioides endógenos (2, 5). 

En el Tourette el modelo de transmisión genética es autosòmico dominante, heredándose la vulnerabilidad a padecer el trastorno, y la expresión del trastorno es variable, con más posibilidades para los  hombres que para las mujeres (2, 5). Sin embargo el cuadro clínico no siempre se presenta con las mismas características, las múltiples variantes clínicas podrían reflejar cierta complejidad etiológica subyacente (1).

 

1.- Tabla de la clasificación de los tics motores y vocales 

Tics motores simples

Parpadear, guiñar los ojos, sacudir el cuello, levantar los hombros, hacer muecas o gestos con la boca, morderse los labios, sacar la lengua, torcerse

Tics motores complejos

Movimientos de acicalamiento, gestos relacionados con el aseo, saltar, tocar, pisotear, olfatear objetos, ecopraxia, peculiaridades en la marcha

Tics vocales simples

Aclarar la garganta, gruñir, inspirar, resoplar, ladrar, toser, succiones, chasquidos

Tics vocales complejos

Repetir palabras o frases fuera de contexto, coprolalia, palilalia, ecolalia

 

2.- Tabla  del Diagnóstico de los Trastornos de Tics según el DSM IV, y acorde con el CIE 10 

Trastorno de Tics Transitorio  :  A.- Hay la presencia de tics motores y/ o vocales 

                                                               simples o múltiples

                                                         B.- Se presentan varias veces al día, por lo menos

                                                                4 semanas, pero no más de 12 meses (el episo-

                                                                dio puede ser único o recurrente)

                                                         C.- Causa notable malestar o deterioro funcional

                                                         D.- Se inicia antes de los   18 años

                                                         E.- No se debe al uso de sustancia química alguna

                                                                o a enfermedad médica.

                                                         F.- No cumple criterios para el Trast. de Tourette        

                                  

Trastorno de Tics Crònico         :  A.- En algún momento a lo largo de la enfermedad

                                                               ha habido tics motores o vocales simples o

                                                               múltiples, pero no ambos

                                                         B.- Se presentan varias veces al día, casi cada día, o

                                                               de manera intermitente, a lo largo de un perìo-

                                                               do de más de un año, y durante éste no hay un

                                                               período de remisión de tres meses consecutivos.                                                    

                                                         C.- Causa notable malestar o deterioro funcional

                                                         D.- Se inicia antes de los   18 años

                                                         E.- No se debe al uso de sustancia química alguna

                                                                o a enfermedad médica.

                                                         F.- No cumple criterios para el Trast. de Tourette     

 

 

 

 

 

                                   

Trastorno de Tourette                   A.- En algún momento a lo largo de la enfermedad

                                                               ha habido tics motores múltiples y uno o más tics

                                                               vocales , aunque no necesariamente de un modo

                                                               simultáneo

                                                         B.- Se presentan varias veces al día, casi cada día, o

                                                               de manera intermitente, a lo largo de un perìo-

                                                               do de más de un año, y durante éste no hay un

                                                               período de remisión de tres meses consecutivos.                                                     

                                                         C.- Causa notable malestar o deterioro funcional

                                                         D.- Se inicia antes de los   18 años

                                                         E.- No se debe al uso de sustancia química alguna

                                                                o a enfermedad médica.

                                                                                                    

Trastorno de Tics no especificado     Tics que no cumplen los criterios para un trastorno

                                                              de tics específico. Los ejemplos incluyen tics que

                                                              duran menos de cuatro semanas, o tics que se inician

                                                              después de los 18 años.

Ref. Bibliográfica (11, 12)

 

IMPORTANCIA DEL TEMA (DIAGNOSTICO DIFERENCIAL) 

El motivo por el que me pareció importante abordar este tema en Psiquiatría es por lo bizarro que puede aparecer el trastorno, pudiéndose confundir muchas veces con los pródromos de una esquizofrenia donde aparecen conductas extrañas y estereotipadas antes de desencadenarse una verdadera crisis psicòtica (2).  Otro trastorno con el que se puede hacer muy difícil su diferenciación es con el Trastorno Obsesivo Compulsivo (2, 4, 5) (aunque se estima que son dos patologías muy relacionadas, y que comparten genética), y se describe en la literatura médica que muchos pacientes con Trast. de Tics o Tourette pueden exhibir éstas obsesiones y compulsiones (8). Además hay que hacer un buen diferencial con los Trastornos de Ansiedad, y/o ADHD severos. La importancia de una buena diferenciación a tiempo es evitar dar medicaciones o emplear esquemas terapéuticos inadecuados, ya que al darse esto no sólo podría empeorar la condición del paciente sino también desesperanzarlo en su tratamiento. Hay que tener en cuenta que muchas condiciones psiquiàtricas requieren la utilización de dosis farmacológicas elevadas, mientras que los Trastornos de Tics y el Tourette generalmente se manejan con dosis bajas.

Otras condiciones que son de rutina descartar en el diferencial de Tics son: reacciones inmunes por estreptococia; epilepsia (por sus automatismos); la Corea de Sydenham; la enfermedad de Wilson; el abuso crónico de anfetaminas; disquinesias tardías y otros trastornos del movimiento que hacen imperiosa una buena evaluación médica general y neurológica (2, 5). 

 

EVOLUCION, COMPLICACIONES Y SINTOMATOLOGIA DEL TOURETTE

(CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO) 

Previo a establecer cualquier esquema de tratamiento hay que enfocar todo lo referente al cuadro sintomatològico que acompaña la evolución de los tics, si se trata de un Trastorno de Tics Transitorio  podría pasar como un episodio difícil en la vida del niño, sin mayores consecuencias, dependiendo claro está, del entorno y del apoyo social que éste reciba. Pero vemos que muchas veces durante la época de los tics el paciente se torna irritable, agresivo, se le dificulta la concentración, y puede exhibir ciertas conductas ritualistas como parte del cuadro de tics (2), que son dificultades que necesitan de una intervención psicoterapéutica. Estas condiciones se ven con mayor representación en el Tourette.

 

3.- Cuadro de la sintomatología y complicaciones del Tourette

 

Síntomas clásicos:

Evolución o complicaciones:

Tics motores simples y/o motores complejos

Tics vocales simples y/o complejos

ADHD (50%) rango entre 40 y 70%

Obsesiones y/o compulsiones (30%) rango entre 20 y 60%

Labilidad emocional

Irritabilidad, agresividad, impulsividad

Lesiones autoinflingidas

Problemas de aprendizaje

Depresión, ansiedad, fobia social (como consecuencia del trastorno o de la medicación)

 

 

Ref. Bibliográfica (1, 2, 5, 8)

Los criterios no son absolutos en cuanto a los trastornos por Tics o a su evolución, y en los casos prácticos vemos las excepciones (2), como en el cuadro que expondré a continuación. Pero todo chico con múltiples tics motores y fonéticos, aunque sean supresibles o mínimos, y que su condición permanezca por al menos un año se le debe diagnosticar de Trastorno de Tourette, y para medicarlo hay que evaluar la severidad, su funcionamiento escolar y social, complicaciones y síntomas asociados. 

El trastorno puede ser muy variable durante períodos cortos o largos de tiempo, además que dentro del mismo hay varios grados: leve, moderado y severo (2), tomando como base la frecuencia y complejidad de los tics y el grado de discapacidad. Mucho tiene que influir el niño en sí mismo, y los cambios que se den en su vida y cómo los afronte, sobre el trastorno. 

Hay que recalcar que muchos de los pacientes con tics severos pueden alcanzar un adecuado ajuste social en la adultez, claro está, con su considerable dolor emocional. En la evolución y adaptación social se consideran factores importantes la inteligencia del individuo, los problemas atencionales y de aprendizaje, el grado de aceptación y apoyo familiar, y la fuerza interna, más que la severidad de los tics (2).

 

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

(CONSIDERACIONES PRÁCTICAS)

 

Previo al tratamiento hay que diseñar un esquema o plan para el mismo basado en la siguiente guía:

 

·            Evaluación del o los tics dentro del contexto del historial clínico

Anotando: características, frecuencia, intensidad, fluctuación y factores que inciden en los tics, así como las complicaciones y/o comorbilidad. Historial del problema

Dificultades y fortalezas del niño, motivación al tratamiento y expectativas

Antecedentes personales (principalmente perinatales y de medicamentos recibidos)

Antecedentes familiares de Tics o TOC

·            Diagnóstico del Trastorno de Tics, Transitorio, Crónico o Tourette y grado

·            Descartar patología médica y/o neurológica (Exámenes de laboratorio, EEG)

·            Describir el medio social (entorno familiar y escolar)

·            Detectar el nivel de estrés del chico o cambios difíciles de afrontar

·            Señalar el nivel de funcionamiento del chico (a nivel social, familiar y escolar)

 

Con base a todo lo anterior se deciden los pasos que se van a dar en el tratamiento de los Tics, se recomienda en los casos de Tics Transitorios y Crónicos utilizar únicamente Psicoterapia individual y Familiar (exceptuando los casos complicados), y en cuanto al Tourette, la Asociación en Ohio para el estudio del mismo reporta que sólo el 70% de los pacientes reportan intervención psicofarmacològica (2).

De cualquier modo en todo Trastorno por Tics es mejor comenzar con psicoterapia y esperar a ver la progresión de síntomas.

4.- Psicoterapia individual, de tipo cognitivo-conductual.

 

Puntos de trabajo en la psicoterapia

·             Autorregistros para la evaluación y control de los tics

·             Detección y control de ideas y emociones negativas

·             Disminución de la ansiedad anticipatorio al tic

·             Relajación progresiva

·             Afrontamiento de problemas

·             Técnicas de inversión del síntoma

·             Saturación por cansancio del tic (con Práctica Masiva, o Práctica Negativa Contingente)

 

 

Ref. Bibliográfica (5, 9)

 

El apoyo psicopedagógico, la Terapia familiar son recursos que en gran cantidad de casos se necesita como requerimiento para la mejoría del chico, así como la intervención del terapeuta en el medio escolar del chico (2). El trabajo con los padres mayormente va dirigido a la aceptación del niño por él mismo, esto le otorgará la seguridad que necesita para desarrollar un sano acercamiento al mundo que lo circunda. 

5.- Cuadro de los psicofármacos  recomendados  para el tratamiento del Tourette 

Fármaco

Tipo

Dosis inicial

Amplitud de dosis

Dosis por peso

Haloperidol *

Neuroléptico

0,25-0,5 mg/d

1,5-10 mg/d

0,01-0,2mg/Kg/d

Risperidona

Neuroléptico

0,5 mg/d

1-3 mg/d

 

Pimozide *

Neuroléptico

0,5-1 mg/d

1-10 mg/d

0,2 mg/kg/d

Flufenacina

Neuroléptico

0,25-0,5 mg/d

2-15 mg/d

 

Trifluoperacina

Neuroléptico

1-2 mg/d

1-15 mg/d

 

Clonazepam *

Benzodiacepina

0,5-2 mg/d

2-15 mg/d

 

Clonidina *

Antihipertensivo

0,05 mg/d

0,15-0,30 mg/d

 

 

* los medicamentos más utilizados, Ref. Bibliográfica con adaptaciones (2, 6, 7, 9)

 

PRINCIPIOS BASICOS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TAURETTE

 

·       Elaborar un plan terapéutico con base a los síntomas del paciente,  “Hay que analizar bien un caso antes de recetar” Dr. Grau (3)

·       Ajustar el plan terapéutico al estilo de vida del paciente

·       Comenzar con las dosis mínimas posibles,  “Hay que empezar lento y avanzar lento” Dr. Kurlan (7)

·       Se aumentan las dosis gradualmente (atentos a la reducción de síntomas y a los efectos secundarios), el incremento lento disminuye la posibilidad de efectos indeseables

·       Se espera la disminución de síntomas a un nivel tolerable

·       Mantener el medicamento el tiempo adecuado a una dosis efectiva (evitar retiradas bruscas o prematuras, que podrían agravar los síntomas y desesperanzar al paciente)

·       Mantener las dosis mínimas efectivas, las dosis bajas son excelentes en éste trastorno

·       La discontinuación de medicamentos debe ser cuidadosa (2)

·       Al usar varios fármacos es mejor ir paso a paso, instalando un fármaco a la vez para ver sus efectos.

 

PRACTICA: OBSERVACION Y COMPARACION DE DOS CASOS CON TICS 

Niño de 9 años con tics

Niña de 7 años con tics

4 grado/ buen nivel socio-cultural/ procedencia: Guayaquil

2 grado/ buen nivel socio-cultural / procedencia: Guayaquil, padres extranjeros

MC: Múltiples tics motores simples y complejos (coprolalia); tics vocales simples y complejos. Baja su rendimiento escolar, presenta inquietud psicomotora

Nerviosismo (tics vocales-disfemia) ocasional, y no quiere dormir sola.

Tics motores simples y complejos, tics vocales simples e irritabilidad

Niño de 9 años con tics

Niña de 7 años con tics

dificultades en la concentración, y problemas en la socialización con los profesores y compañeros

 

Tics al inicio: tics motores simples (muecas faciales) y motores complejos (se retuerce los dedos)

Tics al inicio: vocales simples, tartamudeo (disfemia), carraspeo

* Los tics y síntomas se van instalando     progresivamente 

* Los tics y síntomas se van instalando progresivamente

Evolución: 7 meses antes de la primera consulta presenta muecas faciales repetidas, 4-5 a la vez , delante de otros o a escondidas . Aparecen a raíz de un viaje al extranjero, duran tres meses y ceden espontáneamente, a los 7 meses reaparecen y por ése motivo consultan, además presenta autolesiones (se retuerce los dedos hasta lastimarse y comienza a presentar problemas en la concentración, se muestra irritable, oposicionista y baja su rendimiento escolar

Evolución: 2 años antes de la primera consulta presenta tartamudeo (disfemia)  ocasional que compensa hablando rápidamente.

A veces presenta carraspeo ( aclara su garganta) que dura semanas

Características del niño: estudiante promedio, despierto, inteligente, de rápida captación, dominante

Características de la niña: buena estudiante, vivaz, chistosa, inteligente, su única dificultad en los estudios es el cálculo mental, ordenada, colaboradora, dominante

En antecedentes de importancia: Hogar desestructurado; es el segundo de 5 hermanos; no hay antecedentes perinatales o en su desarrollo que llamen la atención. En sus antecedentes familiares se anotan trastornos depresivos, TOC y tics (padre con tics ocasionales)

En antecedentes de importancia: Hogar con problemas de pareja, madre con depresión reactiva; es la tercera de 3 hermanos; no hay antecedentes perinatales o en su desarrollo que llamen la atención. Sufre de procesos alérgicos. En sus antecedentes familiares se anotan trastornos depresivos y tics (padre con tics)

Examen neurológico, exámenes de laboratorio y EEG normales

Examen neurológico y exámenes de laboratorio normales

Se trata con Psicoterapia Lúdica y para Tics e Hidoxicina en una primera fase mejorando los síntomas

Se trata con Psicoterapia Lúdica e Hidroxicina en una primera fase mejorando los síntomas

Tras nueve meses reaparecen los síntomas con mayor fuerza por cambios en el ambiente familiar (múltiples tics motores simples y complejos como muecas faciales, encoge los hombros, da besos, hace malas señas, y tics vocales simples: repite AhAhAh! Y tics vocales complejos (coprolalia). Además hay complicaciones tales como depresión por lo que se utiliza la Paroxetina y el chico mejora tics pero

Tras seis meses reaparecen los síntomas con mayor fuerza, ladea la cabeza, encoge los hombros y da un brinco. O parpadea múltiples veces, se pellizca el brazo, ocasionalmente o suspira. Esto se da tras su viaje de vacaciones  y ella se complicó con sus procesos alérgicos, los médicos que la trataron  utilizaron fármacos para éstos procesos  e Imipramina. Los tics persisten más de cuatro semanas.

Niño de 9 años con tics

Niña de 7 años con tics

Poco a poco se vuelve impulsivo casi desbordante, por lo que se va retirando el medicamento y se instala carbamacepina y tioridazina, beneficiando mucho al paciente por buen tiempo. Hay que anotar que los tics no desaparecen por completo

Evalúo a la niña y descontinúo la medicación recibida, se vuelve a instalar la Hidroxicina  y la Psicoterapia para tics, mejorando su caso. Hay que anotar que los tics no desaparecen por completo.

DIAGNÒSTICO:  F 95.2 Trastorno de Tourette

DIAGNÒSTICO: F 95.1  Trastorno de Tics Crónicos (Posible Tourette)

 

CONCLUSIÓN 

Lo importante del trabajo es la recopilación de material sobre la experiencia en la progresión y evolución de los pacientes con tics, y la protocolización que se fue haciendo al investigar dos casos. Hay que anotar que en ambos casos el uso de antidepresivos complicó la evolución de los mismos (pues en el primer caso se exacerbó la impulsividad (con conductas maniformes), y en el segundo se exacerbaron los tics), sin embargo es un tema que merece investigarse mejor, ya que las complicaciones fueron diferentes, y la literatura médica revisada apoya el uso de antidepresivos en pacientes con Tics y otras patologías sobreañadidas o como complicación. Algunos autores consideran la posibilidad de fracasos con cualquier medicación, por lo que se concluye que el uso  de tal en éstos pacientes debe manejarse con especial cuidado con las indicaciones protocolizadas a fin de salvaguardar la bondad de sus efectos y el crédito social por éstos en los pacientes que sí los necesitan.

 

 

BIBLIOGRAFIA 

(1) Alsobrook J. : A factor analysis of tic symptoms in Gilles de La Tourette Syndrome, Am. Journal of Psychiatry. 2002 Feb; 159 (2) 

(2)  Dowling R. et al : Guide to the diagnosis and treatment of Tourette (Tourette Syndrome Association) 1984

(3)  Grau A.: TOC y Síndrome de La Tourette, Conferencia en el VI Congreso Colombiano de Neuropsicofarmacologìa,  Feb. 2002

(4)  O`Connor : Clinical and psychological features distinguishing Obsessive-Compulsive and Chronic Tic Disorders, Clin. Psychol. Rev. 20001 Jun; 21 (4): 631-60

(5)  Kaplan H.: Sinopsis de Psiquiatría. ED Panamericana, séptima ed., Madrid 1996

(6)  Keltner N. et al: Psychotropic Drugs, Ed. Mosby,  St. Louis, Missouri 1997

(7)  Kurlan R.: Tratamiento de los Tics, Clinics of North America. Art. Del Boletín 15 (1999) de la Asociación Española para pacientes con Tics y Síndrome de Tourette

(8)  Kurlan R.: The behavioral spectrum of tics disorders. A community-based study. Neurology 2002 ; 59 :414-420 

(9) Salas Pamela: Tratamiento del Trastorno de Tics con Terapia Cognitivo Conductual. Comportamental.com 2002

(10)  Stanley F et al : Definitions and Classification of Tics Disorders, Archives of neurology. 1993; 50

(11) Varios: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (APA), Ed. Masson, Barcelona 1995

(12)  Varios: CIE 10 Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales y Conductuales, OMS, Meditor, Madrid, 1992

 

Dra. Rocío Álvarez F.

 

 

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