Dra. Marianita Barzallo R *

Médico Postgradista R3 Postgrado Dermatología, Universidad Central Del Ecuador

Dra. Marlene Legña Z**

Médico Tratante de Dermatología Hospital Dermatológico Gonzalo González. Tutora del Postgrado Dermatología Universidad Central del Ecuador

Resumen
El Pseudoxantoma elástico es un raro desorden caracterizado por degeneración de las fibras elásticas, con áreas de calcificación en la piel, retina y el sistema cardiovascular. La causa mas frecuente de morbilidad es la disminución de agudeza visual ocasionado generalmente por hemorragia macular. Presenta dos tipos de trasmisión hereditaria, usualmente autosomica  recesiva y autosomica dominante con manifestación menos frecuente. Reportamos el caso de una mujer de 21  años, quien presenta placas formadas por pápulas amarillentas en  cuello y axilas. En el examen histopatológico se observa fragmentación de  fibras elásticas y depósitos calcáreos a nivel de dermis reticular, cuadro sugestivo de Pseudoxantoma elástico.
 

Palabras Claves: Pseudoxantoma elástico; pápulas amarillentas; estrías angioides.

Summary
Pseudoxanthoma elasticum (PXE) is a rare disorder of degeneration of the elastic fibers with tiny areas of calcification in the skin, the retina, and the cardiovascular system. The most frequent cause of morbidity and disability in PXE is reduced vision from macular hemorrhage. It presents in two types of inheritance: the recesive  autosomic one being the most common and the dominant autosomic, less frequent.We report a case of 21-yearold woman, who presented  yellow plaques in neck and axillary folds. Skin biopsy showed fragmented elastic fibers and masses of calcified elastic fibers in the mid-to lower dermis suggestive of Pseudoxanthoma elasticum.
 

Key Words: Pseudoxantoma elasticum; yellowish papules; angioid streaks.

Introducción

El Pseudoxantoma elástico (PXE) es un desorden heredado del tejido fino conectivo en el cual las fibras elásticos presentes en la piel, los ojos, y el sistema cardiovascular llegan a ser gradualmente calcificadas e inelásticas [1,2]. También conocido con los siguientes sinónimos  Síndrome Gronblad-Strandberg, Elastorrexis sistémica y Síndrome de elastolisis distrófica estos dos  últimos considerados en la actualidad como obsoletos [2].

Este síndrome se lo describió hace aproximadamente unos cien años, como un cuadro de alteraciones dermatológicas que se pensaba eran depósitos de colesterol llamados xantomas [3].

Se estima una frecuencia de 1 en 100.000. Afecta a todas las razas, con predominio en el sexo femenino. La herencia es generalmente autosomica recesiva pero puede ser dominante  [2, 3].

Los cambios cutáneos en PXE se distribuyen en las áreas intertriginosas del cuerpo, como a nivel de pliegues de las extremidades, lados del cuello, axila, ingle, y del área periumbilical [2].

Esta entidad es necesario diagnosticarla tempranamente para disminuir los problemas a nivel ocular, gastrointestinal, además de ciertas complicaciones  cardiovasculares, urinarias y pulmonares que pueden desarrollar en el futuro estos pacientes [6].

Caso Clínico
Se detalla el caso de una paciente de 21 años de edad, sin antecedentes patológicos personales y familiares de importancia, que consulta por presentar  desde hace 8 años aproximadamente placas de aspecto reticular formada por varias pápulas amarillentas  de  forma irregular, con piel laxa y redundante, localizadas en cuello y axilas. Fotos 1,2,3.

Foto 1. Placas formadas por pápulas amarillentas “peau d´orange” en cuello y axilas.		Foto 2. Placas formadas por pápulas amarillentas “peau  d´orange” en cuello y axilas.
Foto 3. Detalle de la lesión a mayor aproximación.

Con este cuadro clínico se realizo el estudio histopatológico en el que se observa degeneración de las fibras elásticas a nivel de la dermis reticular, además presencia de depósitos calcáreos. Fotos 4 y 5.

En la valoración cardiológica y oftalmológica se reporto normalidad. Se solicito también endoscopia digestiva en la misma que se encontró fondo gástrico con puntilleo hemorrágico  subepitelial leve, realizándose biopsia gástrica que fue reportada como gastritis crónica no  atrófica. Finalmente se concluye que nuestra paciente es portadora de Pseudoxantoma  elástico.

Discusión
El Pseudoxantoma Elástico es un raro desorden genético caracterizado por la fragmentación y calcificación de las fibras elásticas de la piel y túnica media de las  arterias. Descrito por primera vez en 1884.  Su etiología es desconocida, aunque se hallan implicados factores  genéticos con herencia autosomica recesiva, y ciertas formas autosómicas dominantes. Se  han descrito cuatro tipos así: dos autosómicos dominantes y dos recesivos. Considerándose  como de mayor gravedad a la autosomica dominante tipo I que produce  cambios cutáneos y complicaciones vasculares; la autosómica  dominante tipo II menos severa, tiene síntomas  vasculares mínimos y a veces no posee manifestaciones cutáneas. El tipo I recesivo se  parece al tipo I dominante pero con cambios vasculares y retinianos  más moderados, y el tipo II recesivo es una variante rara sin complicaciones sistémicas [7].

Sin embargo recientemente se ha descubierto el gen llamado ABCC6, responsable de está patología a nivel de 16p13.1 [8, 9]. Este gen codifica una súper familia de proteínas conocidas como MRPS, que influyen en la  composición molecular de la matriz extracelular [10].

Clínicamente dependiendo de su grado de afectación, puede afectar a diferentes órganos. Así por lo general, las primeras manifestaciones son usualmente las dermatológicas, que se presentan como pápulas pequeñas,  circunscritas, de coloración amarillentas a parduzcas que  al confluir forman placas, con piel laxa redundante en áreas: cuello, axilas, periumbilical,  periauricular y región inguinal; y en menor proporción en mucosa oral,  paladar blando, recto y vagina [11,12,13].

En ocasiones se pueden observar comedones y placas miliares, además de cierta exageración de los pliegues nasolabiales. En el 85% de los pacientes se  observa a nivel ocular las estrías angioides, que son secundarias a la rotura de la membrana elástica de  Bruch, y son responsables de la ceguera producto de la esclerosis de la retina y degeneración  macular, observándose además hemorragias retinianas. La  asociación de estrías angioides y las lesiones cutáneas se conoce como síndrome de Gronblad-Strandberg  [8,14, 15]. En el aparato cardiovascular se manifiesta una franca predisposición a la  hemorragia, ocasionado por la degeneración del tejido conjuntivo de la  túnica media de los  vasos, válvulas y miocardio, pero respetando los vasos coronarios [2,11,14]. Estos cambios provocan calcificaciones de los vasos, con signos de  arteriopatía como son la claudicación intermitente, hipertensión  [16, 17]. También se han mencionado complicaciones  neurológicas que incluyen infarto lacunar  múltiples, los aneurismas, accidentes cerebrovascular, hemorragias subaracnoideas e intracerebrales, con el consiguiente deterioro intelectual  progresivo, y disturbio  psíquico mental [18]. A nivel de tracto gastrointestinal se manifiesta con hemorragias a distintos niveles, hasta  en un 10% de los pacientes [7]. En el sistema urológico, poco se conoce sobre las manifestaciones, pero se reportan algunos casos en los que se observan focos hiperecogénicos en el parénquima renal, explicado por el fenómeno de la calcifilaxis, descrito en pacientes con este síndrome [5]. También la presencia de microlitiasis demostrada por medio de ultrasonido a nivel testicular debería ser considerado predictor de  está patología [18]. Se confirma el diagnóstico mediante biopsia de piel o de paredes vasculares, detectándose fibras elásticas distorsionadas fragmentadas, depósitos de calcio a nivel de dermis reticular media y profunda. Para su manejo adecuado se requiere un abordaje multidisciplinario. Las alteraciones cutáneas constituyen un problema estético pero hasta el momento no existe un tratamiento específico, pero como la afectación cutánea es el por lo general la primera manifestación de está enfermedad se debe tomar a estás como  base para iniciar un monitoreo general y detectar lascomplicaciones [18]. Todos los signos clínicos descritos en nuestra paciente nos permiten catalogarla como PSX autosomico recesivo tipo I. Lastimosamente dentro del campo dermatológico no se le puede ofrecer mayores posibilidades de tratamiento, sin embargo es importante resaltar que una vez determinado el  diagnóstico se le indicó la necesidad prioritaria de controles subsecuentes para verificar posibles complicaciones en el futuro.

Referencias

1. Papa, F. Michael. Pseudoxanthoma Elasticum, cutis Laxa, y otros desórdenes del tejido fino elástico. En: Rimoin D, Connor J, Pyeritz C. Principios y práctica de Rimoin de la genética médica. Nueva York: Ed Esmeril; 1997: 51 – 54.
    

2. Fogelman J. Elasticum de Pseudoxanthoma. Dermatology online Journal. 2001; 7 (1): 16.
    

3. Viljoen D. Pseudoxanthoma elasticum (Gronblad-Strandberg syndrome). J Med Genet. 1988; 25: 488-490.
    

4. Ortiz M, Casares A, Tallada M, Vicente F, Honrubia B, Fernández A. Manifestaciones urológicas del pseudoxantoma elástico: A propósito de un caso. Actas Urol Esp. 2005; 29 (1): 96-99.
    

5. Altman L, Fialkow P, Parker F. Pseudoxanthoma elasticum an underdiagnosed genetically heterogeneous disorder with protean manifestations. Arch Intern Med. 1974; 134(6):1048-54.
    

6. Sánchez R, Pérez J, González J. Pseudoxantoma elástico: presentación de 1 caso. Rev Cubana Med .1998;34(2)
    

7. Laube S, Moss C. Pseudoxanthoma elasticum. Arch Dis Child. 2005; 90:754 -756.
    

8. Germain D, Pardu J, Remones V, Jeunemaitre X. Homozygosity for the R1268Q mutation in MRP6 the pseudoxanthoma elasticum gene, is not disease causing. Biochem Biophys Rescom 2000; 274:297.
    

9. Díaz G, Daneri M, Salazar S, Ortiz M. Pseudoxantoma elástico. Dermatol Argent 2005; 11(4):288 – 90.
    

10. Nelden K. Pseudoxantoma elasticum. Clin Dermatol. 1988; 6:1.
     

11. De Souza F, Werner B, Cavalin L, Shigueru M, Serafín S. Caso para diagnóstico An Bras Dermatol. 2006; 81(1):91-3.
     

12. Miwa K, Higashikata T, Mabuchi H. Intravascular ultrasound findings of coronary wall morphology in a patient with pseudoxanthoma elasticum. Heart 2004; 90:1 - 2.
     

13. Agarwal A, Patel P, Adkins T, Donald J. Spectrum of Pattern Dystrophy in Pseudoxanthoma Elasticum. Arch Ophthalmol. 2005; 123:923- 28.
     

14. Wiemer M, Müller W, Heintzen M, Horstkotte D. Pseudoxanthoma Elasticum Coronary Vascular Specimen From Atherectomy. Circulation 2003; 108:19 -20.
     

15. Boutouyrie P, Germain D, Tropeano A, Laloux B, Carenzi F, Zidi M, Jeunemaitre X, Laurent S. Compressibility of the Carotid Artery in Patients With Pseudoxanthoma Elasticum. Hypertension. 2001; 38:1181-1184.
     

16. Nikko A, Dunningan M, Cockerell C. Calciphylaxis with histologic changes of pseudoxanthoma elasticum. Am J Dermatopathol 1996; 18(4): 396-399.
     

17. Pinto K, Desgracias R. Testicular calcifications in pseudoxanthoma elasticum. The journal of urology 2004; 171: 1898.
     

18. Vitto J, Ringpfeil F, Pulkkinen L. Enfermedades Hereditarias del tejido conjuntivo. Síndrome Ehlers Danlos, Pseudoxantoma Elástico y Cutis Laxa. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatología. Barcelona: ELSEVIER; 2003. p. 1524 – 526.